PENDOKUMENTASIAN ASUHAN REMAJA SECARA

KOMPREHENSIF DAN SESUAI STANDAR

Ai Rima Fitriani
Fadila Putri
Melati Nursuci
Rahmalia Salsadilla
Rimba
Definisi Pendokumentasian Asuhan Remaja dalam Praktek Kebidanan

Pendokumentasian asuhan remaja dalam praktek kebidanan adalah suatu penerapan

fungsi dan kegiatan yang menjadi tanggung jawab seorang bidan dimana bidan
tersebut melakukan pendokumentasian pada saat melakukan asuhan kepada remaja.
Dimana didalamnya terdapat pengolahan, pengumpulan, dan penyimpanan data
pasien yang bersifat objektif yang diperoleh dari sebuah kegiatan atau asuhan guna
untuk mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian yang bersifat penting dan
mempunyai nilai hukum dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan kebidanan.
Konsep Asuhan Kebidanan

Asuhan kebidanan adalah bantuan yang diberikan oleh bidan kepada individu pasien
atau klien yang pelaksanaannya dilakukan dengan cara bertahap dan sistematis,
melalui suatu proses yang disebut manajemen kebidanan. Manajemen Kebidanan
menurut Varney (1997) merupakan suatu proses pemecahan masalah, digunakan
sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah, penemuan-penemuan keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis,
dan berfokus pada klien.
Konsep Asuhan Kebidanan

Tahap-Tahap Manajemen Kebidanan menurut Varney

Pengumpulan Interpretasi Identifikasi

Data Dasar Data Dasar Diagnosis

Identifikasi
Perencanaan
Pelaksanaan Perlunya
Asuhan
Rencana Penanganan
Menyeluruh
Segera

Evaluasi
Konsep Asuhan Kebidanan

Penjelasan Tahap-Tahap Manajemen Kebidanan menurut Varney

• Tahap 1 : Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien
secara seluruhan.
• Tahap 2 : Menginterpretasikan data untuk mengidentifikasi diagnosa atau masalah.
• Tahap 3 : Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial dan mengantisipasi
penanganannya.
• Tahap 4 : Menetapkan kebutuhan akan tindakan segera, konsultasi, kolaborasi,
dengan tenaga kesehatan lain, serta rujukan berdasarkan kondisi klien.
• Tahap 5 : Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional
berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya.
• Tahap 6 : Melaksanakan langsung asuhan secara efisien dan aman.
• Tahap 7 : Mengevaluasi keefektifan asuhan yang diberikan dengan mengulang
kembali manajemen proses untuk aspek-aspek asuhan yang tidak efektif.
Manajemen Kebidanan SOAP

Pada implementasinya metode SOAP merupakan metode yang digunakan

bidan dalam mendokumentasikan asuhannya. Bidan dalam melaksanakan
asuhan harus berpedoman pada pola pikir manajemen kebidanan atau
proses penatalaksanaan kebidanan, SOAP digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan pasien dalam rekam medis pasien sebagai
catatan kemajuan.
Manajemen Kebidanan SOAP

SOAP meruapakan bentuk catatan yang bersifat sederhana, tertulis, jelas, dan log
is. Metode SOAP juga dikenal dengan metode 4 langkah yang terdiri dari : 
• S : Data Subjektif 
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Mimik pasien
mengenai keluhan dan kekhawatirannya dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di bagian
data di belakang “S” diberi tanda “O” atau “X” ini berarti sebuah kode yang
menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan
dibuat. 
Contoh: hasil anamnesa dari ibu : “merasa hamil. Sering pusing, haid terakhir
tanggal 05-01-2003. Kehamilan yang kedua, dan tidak pernah keguguran”. 
Manajemen Kebidanan SOAP

• O: Data Objektif
Data tersebut menunjukkan bahwa bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur,
informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,USG, dan lain-lain) dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori in
i. Telah dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti
dari diagnosa yang akan ditegakkan. 
Contoh: hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium : TFU 34 cm, letak janin
memanjang, punggung kanan, letak kepala. DJJ 120 x/menit, tekanan darah
150/90 mmHg, Hb. 11 gr %, protein urin positif. 
Manajemen Kebidanan SOAP
• A : Analisa/Assessment 
Pada tahap ini identifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan
Diagnosa yang sudah diidentifikasi. Pilihan ini di butuh antisipasi, mungkin perlunya dilakukan tindakan
pencegahan oleh bidan, sambil mengamati pasien/ klien tersebut, bidan/ petugas kesehatan diharapkan dapa
t bersiap-siap bila diagnosa masalah potensial ini benar-benar terjadi. Pada langkah 3 ini petugas
kesehatan/ bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi jika masalah potensial tidak hanya merumuskan mas
alah potensial yang akan terjaditetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau
diagnosa potensial tidak terjadi. Sehingga langkah ini benar merupakan langkah yang bersifat antisipasi
yang rasional/logis. Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau untuk
dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
 
Contoh: Diagnosa: Ibu G2P1A0 gravida 36 minggu, janin tunggal hidup intrauterin dengan preeklamsi
ringan
Masalah potensial : pre-eklamsi berat. 
Antisipasi masalah potensial : observasi tanda dan gejala PEB 
Kebutuhan tindakan segera : tidak ada 
Manajemen Kebidanan SOAP
• P : Plan/Planning = perencanaan 
Tindakan atau usaha waktu itu atau yang akan datang, untuk mengusahakan tercapainya keadaan klien
yang sebaik mungkin atau mempertahankan/menjaga kesejahteraannya. Langka ini termasuk dalam kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan klien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang
diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana
dokter jika melakukan kolaborasi. Strategi asuhan yang menyeluruh tak hanya meliputi yang sudah
teridentifikasi dari kondisi pasien/ klien atau dari setiap kendala atau permasalahan yang terkaitan akan
tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan
akan terjadi berikutnya. 
Contoh Perencanaan: Menjelaskan tentang keadaan kehamilan dan bahaya pre eklamsi ringan terhadap
ibu dan bayinya Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan tindakan yang harus segera dilakukan bila
terdapat tanda tersebut Menganjurkan ibu untuk kontrol TD dan antenatal setiap 1 minggu sekali : 
Minggu I : G2P1A0 usia kehamilan 37 minggu, keadaan ibu dan janin baik; TD 140/90 mmHg, protein
urin(-)
Minggu II: G2P1A0 usia kehamilan 38 minggu, keadaan ibu dan janin baik, TD 130/90 mmHg, protein
urin (-)
Minggu III: GZPlAO usia kehamilan 39 minggu, keadaan ibu dan janin / baik, TD 120/80 mmHg,
Contoh Kasus
Studi Kasus

Kunjungan ini dilakukan pada hari Rabu tanggal 03 Juli 2019 pukul 15.20 WIB
1. Data Subjektif
• Mengalami keputihan sejak 3 bulan yang lalu, keputihan yang dialami yaitu sebelum
menstruasi dan saat stress. Keputihannya berbentuk bening dan encer, keputihannya tidak
berbau dan tidak gatal.
• Menarche pada usia 10 tahun
• Haid atau menstruasi bulan sebelumnya tanggal 08 juni 2019, biasanya menstruasi kadang
maju kadang mundur 2-3 hari.
• Merasa khawatir dengan keadaannya. Klien juga mengatakan sebelumnya ia tidak mengetahui apa itu keputihan. Tidak pernah
mengeringkan vagina setelah BAB/ BAK sebelum memakai
celana dalam.
• Tidak mengetahui bahwa bahan dari celana dalam sangat berpengaruh dengan keputihan.
Menggunakan celana dalam bahan jersey.
• Tidak memiliki riwayat penyakit kronis yang akan mempengaruhi timbulnya keputihan
• Semenjak libur sekolah klien juga sering bergadang, disebabkan kurangnya aktivitas diluar
rumah.
• Suka makan sayur dan kadang-kadang suka ngemil, seminggu terakhir kadang makan sayur,
kadang kadang makan gorengan
Studi Kasus

2. Data Objektif
K/U baik, kesadaran compos mentis, TD : 120/80 mmHg, N : 76 x/i, P : 20 x/i,
S : 36,1˚C, BB : 58 Kg, TB : 154 Cm. Tampak keputihan dicelana dalam klien tampak
seperti susu dan berlendir.
3. Analisa/Assesment
Nn. S umur 17 tahun dengan keputihan
4. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dilakukan pada studi kasus ini sesuai dengan teori yang ada
disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
Pembahasan
1. Data Subjektif

Data subjektif menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui

anamnesa. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, peneliti menemukan beberapa data
subjektif yang dapat secara langsung dari pasien diantaranya adalah klien mengatakan
sudah terjadi keputihan selama 3 bulan terakhir, warnanya bening, cair atau encer tidak
berbau dan tidak gatal. Keputihannya sebelum menstruasi atau pada saat stress. Merasa
sangat khawatir dengan keadaannya. Pada saat BAB/BAK tidak dikeringkan setelah cebok
langsung menggunakan celana dalam. Tidak pernah mendapatkan informasi tentang
kesehatan reproduksi dan personal hygiene. Menurut (Katharini, 2009) dalam (Tustiyani,
2015) penyebab keputihan yaitu kurangnya menjaga kebersihan genitalia yang
menimbulkan keputihan, serta pada saat mereka dalam keadaan stress, kelelahan dan
kurang tidur juga dapat menyebabkan keputihan. Keputihan ada 2 macam fisiologis dan patologis. Keputihan
fisiologis terjadi pada saat subur, serta saat sesudah dan sebelum menstruasi yang
memiliki ciri-ciri: keputihan encer, bening, tidak berbau dan tidak gatal (Nadesul, 2010)
Pembahasan
2. Data Objektif

Data objektif menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium, dan tes dia
gnostik lainnya yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan (Sondakh, 2013). Pada
teori asuhan kebidanan keputihan meliputi pemeriksaan keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan dalam
seperti pemeriksaan inspekulo dan pemeriksaan laboratorium. Adapun pemeriksaan dalam dilakukan
terhadap wanita yang sudah menikah (Manuaba, 2010).

3. Assasment

Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan
memenuhi standar nomenklatur diagnose kebidanan (Essawibawa, 2011) dalam (Tustiyani, 2015). Diagnosa ke
bidanan sendiri didapat dari data dasar yang terdiri dari data subjektif dan data objektif. Diagnosa yang diteg
akkan adalah Nn.”S” dengan keputihan.Dari data yang diperoleh, dapat ditarik kesimpulan bahwa
Nona S sedang mengalami keputihan fisiologis yang disebabkan oleh faktor kebersihan.
Pembahasan
4. Penatalaksanaan

Menurut (Sondakh, 2013) planning menggambarkan pendokumentasian tindakan dan evaluasi perencanaan,
implementasi berdasarkan pengumpulan data subjektif, objektif dan assasment sesuai kebutuhan pasien. Planning pada kasus
ini penulis memberikan pendidikan kesehatan tentang keputihan, dimana pendidikan kesehatan ini
untuk meningkatkan pengetahuan sehingga mampu memelihara serta meningkatkan kesehatannya sendiri, dalam mengubah,
menumbuhkan dan mengembangkan perilaku positif. Pendidikan kesehatan bermanfaat untuk
membantu orangorang mengontrol kesehatan mereka sendiri dengan cara memengaruhi, memungkinkan dan
menguatkan keputusan atau tindakan sesuai dengan nilai dan tujuan mereka sendiri (Maulana, 2009). Menurut
Army (2007) dalam (Johar et al., 2013), hal yang dapat dilakukan dalam mencegah keputihan antara lain menjaga
kebersihan daerah vagina. Mencuci bagian vulva (bagian luar vagina) setiap hari dan menjaga agar tetap kering
harus dilakukan untuk mencegah tumbuhnya bakteri dan jamur. Remaja juga sebaiknya menggunakan sabun non
parfum saat mandi untuk mencegah timbulnya iritasi pada vagina. Menghindari penggunaan cairan pembersih
kewanitaan yang mengandung deodoran dan bahan kimia terlalu berlebihan, karena hal itu dapat mengganggu pH cairan kew
anitaan dan dapat merangsang munculnya jamur atau bakteri. Menjaga kuku tetap bersih dan pendek
merupakan salah satu cara untuk mencegah keputihan pada remaja. Kuku dapat terinfeksi Candida akibat garukan pada kulit y
ang terinfeksi. Candida yang tertimbun dibawah kuku tersebut dapat menular ke vagina saat mandi
atau cebok (Army, 2007) dalam (Johar et al., 2013).
Terima Kasih