HAND OUT

Mata Kuliah : DOKUMENTASI KEBIDANAN

Semester/SKS : III/ 3 SKS
Pokok Bahasan : Pendokumentasian pada Ibu Hamil
Waktu : 2 x 50 menit
Dosen : Dovi Dwi Mardiyah Ningsih, SST, S.Sos.,MPH

Kompetensi yang diharapkan :

Mampu menyusun makalah tentang ibu hamil

DAFTAR PUSTAKA :

Nurwiandani, widy. 2018. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta. Pustaka Baru

PressSusanti, (2015), Etikolegal dalam Praktik Kebidanan, Trans Info Media, Jakarta
 MATERI

A. Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil

Asuhan kebidanan pada ibu hamil dilakukan selama masa kehamilanya. Asuhan
kebidanan ini dilakukan sesuai dengan standar yang berlaku di Indonesia, yaitu
keputusan menteri kesehatan (Kepmenkes) Nomor 938/Menkes/SK/VIII/2007.
Asuhan kebidanan terhadap ibu hamil, harus memenuhi enam langkah dasar yaitu
pengkajian, perumusan diagnosis/masalah kebidanan, perencanaan,
implementasi, evaluasi dan pencatatan asuhan kebidanan.

Terkait waktu, asuhan kebidanan pada ibu hamil dilakukan dalam waktu kurang
lebih 280 hari (40 Minggu) atau setara dengan 9 bulan 7 hari. Asuhan kebidanan
ini di bagi ke dalam tiga trimester ;

I. Trimester Pertama (I) terjadi pada awal kehamilan hingga usia 14 Minggu
II. Trimester kedua (II) terjadi pada usia kehamilan 14 MInggu hingga 28
MInggu

III. Trimester ketiga (III) di lakukan dari usia kehamilan 28 Minggu sampai 36
Minggu, atau sesudahnya

Asuhan kebidanan pada ibu hamil memiliki beberapa tujuan. Yang paling utama
adalah memantau perkembangan kehamilan. Dengan demikian, ibu dapat selalu
dipastikan dalam keadaan sehat dan tumbuh kembang janin juga dapat selalu di
pantau.

1. Tujuan asuhan kebidanan untuk ibu hamil

a. Memantau perkembangan kehamilan, dengan demikian ibu di pastikan

dalam keadaan sehat dan tumbuh kembang janin juga dapat selalu terpantau

b. Mengenali masalah atau penyulit yang mungkin terjadi selama kehamilan,

sedini mungkin. Dengan demikian, aka nada penanganan yang lebih cepat
pula untuk ibu dan janin. Selain itu, bidan juga dapat menyampaikan
 gambaran menyeluruh tentang kemungkinan yang akan terjadi pada proses
kehamilan, persalinan dan nifas di kemudian hari.

c. Mempersiapkan ibu agar persalinan berjalan lancer, masa nifas berlangsung

normal, dan ibu mampu memberikan ASI Eksklusif kepada bayi selama enam
bulan penuh.

d. Menurunkan angka morbiditas (kesakitan) dan mortalitas (kematian) ibu

dan bayi. Hingga tahun 2015, Indonesia memiliki tingkat kematian bayi 34
berbanding 1.000. targetnya adalah 19/1000. Indonesia mempunyai tingkat
kematian ibu 307 berbanding 100.000 pada tahun 2015 pula. Targetnya
adalah 110/100.000.

e. Memberikan nasihat cara hidup sehat sehari-hari ke pada ibu, terkait

keluarga berencana, kehamilan, persalinan dan laktasi.

2. Pengaturan frekuensi kunjungan ibu hamil

Dalam asuhan kebidanan kepada ibu hamil, bidan di tuntut untuk

mendokumentasikan laporan perkembangan ibu hamil hingga usia
melahirkan. Oleh karena itu, bidan juga harus memberikan informasi dan
membuka kesadaran ibu hamil tentang frekuensi kunjungan antenatal ke
layanan kesehatan yang tersedia.

Menurut Sudarti dan Fauziah (2010), pengaturan frekuensi kunjungan ibu

hamil adalah sebagai berikut :

a. Pada usia kehamilan 12 minggu hingga 28 minggu, kunjungan di

lakukan setiap bulan (1x/bulan)
b. Pada usia kehamilan 18 minggu, di lakukan kunjungan ekstra untuk
USG

c. Pada usia kehamilan 28 minggu hingga 36 minggu, kunjungan di

lakukan 2 minggu sekali (2x/bulan)
 d. Pada usia kehamilan setelah 36 minggu, kunjungan di lakukan setiap
minggu hingga melahirkan.

3. Teknik penulisan dokumentasi asuhan kebidanan ibu hamil

a. Pengkajian ( mengumpulkan data)

Langkah pertama asuhan kebidanan adalah mengumpulkan data. Data yang di

dapatkan dari pasien di bagi menjadi dua, yaitu data subjektif dan data
objektif.

Data subjektif dapat diketahui dengan melakukan anamnesis kepada ibu

hamil. Dan ini tidak hanya meliputi hal-hal umum saja, seperti identitas.
Bidan dapat mencari informasi lebih dari ibu hamil, misalnya keluhan utama
dalam kehamilan, detail riwayat pernikahanya, riwayat menstruasi, dan
riwayat obstetric (kehamilan, persalinan dan nifas terdahulu).

Bidan juga dapat menanyakan riwayat kehamilan sekarang, termasuk di

dalamnya jumlah gerak janin dalam kandungan, imunisasi yang sudah di
lakukan, dan permasalahan lain yang terjadi selama kehamilan. Bidan juga
bisa bertanya tentang riwayat psikososial ibu hamil, misalnya respons
keluarga terhadap kehamilan, jenin kelamin yang di harapkan, dan rencana
persalinan. Selain itu, dari anamnesis, juga bisa diketahui pola
kebutuhan/aktivitas ibu hamil sehari-hari, terkait pemenuhan nutrisi,
eliminasi (BAB dan BAK), dan pola istirahat serta tidurnya.

Berikutnya, bidan juga di tuntut untuk mendapatkan data objektif dari ibu
hamil. Data ini di mulai dari pemeriksaan umum tentang kesadaran pasien.
Selain itu, data ini dilengkapi dengan antropometri (tinggi badan, berat badan
sebelum dan sesudah hamil), tanda-tanda vital, dan pemeriksaan fisik. Bidan
juga melanjutkan pengisian data objektif dengan pemeriksaan obstetric
(palpasi, auskultasi, dan perkusi) di tambah pemeriksaan penunjang seperti
hasil laboratorium (kadar hemoglobin, protein urine, glukosa), dan USG.

b. Perumusan diagnosis/masalah kebidanan

 Setelah data objektif dan subjektif terkumpul, bidan melanjutkanya dengan
melakukan interpretasi. Bidan memutuskan diagnosis dan masalah kebutuhan
ibu hamil. Interpretasi data dilakukan sebatas lingkup praktik kebidanan
semata, yang di atur dalam Kepmenkes Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002.
Adapun diagnosis di lakukan dengan mengacu pada nomenklatur kebidanan.

Setelah diagnosis atau masalah di tetapkan, bidan juga melakukan identifikasi

masalah potensial yang mungkin muncul pada ibu hamil. Bidan juga di tuntut
untuk menyiapkan langkah antisipasi penanganan masalah potensial tersebut.

Langkah berikutnya adalah menetapkan kebutuhan ibu hamil atas masalah

yang ada, dalam hal ini bidan bisa melakukan konsultasi atau koordinasi
dengan tenaga kesehatan lain untuk mendapatkan data yang lebih akurat
tentang pasien. Bidan melakukan tiga langkah manajemen varney yang
diringkas menjadi satu sesuai standar asuhan kebidanan.

c. Perencanaan

Langkag berikutnya adalah perencanaan. Bidan menganalisis hasil kajian pada

tahap interpretasi data. Jika diketahui ada data yang kurang lengkap, bidan
dapat melengkapinya sebelum memasuki tahp perencanaan asuhan
kebidanan pada pasien.

Dalam menyusun perencanaan, bidan bertumpu pada tujuan utama asuhan

kebidanan pada ibu hamil, yaitu memantau perkembangan ibu dan janinya
hingga menjelang persalinan. Bidan juga mempertimbangkan jika terjadi
ketidaknormalan dalam kehamilan pasien. Selain itu, perencanaan juga
mencakup gambaran ke depan, agar masa nifas ibu normal, dan ia mempu
memberikan ASI eksklusif kepada bayinya.

d. Implementasi

Implementasi atau pelaksanaan rencana dilakukan pada tahap berikutnya.

Bidan dapat melakukan berbagai hal sesuai dengan standart asuhan
kebidanan. Di antaranya adalah menimbang berat badan ibu hamil, mengukur
 dan menganalisis tekanan darahnya, mengukur tinggi fundus uteri, atau
melakukan imunisasi TT. Bidan juga dapat melakukan tes terhadap
kemungkinan PMS (Penyakit Menular Seksual) yang di alami oleh ibu. Bidan
juga diperbolehkan untuk memberikan resep tablet zat besi untuk ibu yang
anemia. Bidan juga dapat memberikan dorongan psikologis kepada ibu hamil
untuk meningkatkan pola hidup sehat demi perkembangan janinya.
Implementasi ini di lakukan secara menyeluruh dan merujuk sepenuhnya
pada rencana yang sudah di buat sebelumnya.

e. Evaluasi

Langkah berikutnya dalam asuhan kebidanan untuk ibu hamil adalah evaluasi.
Langkah ini menganalisis kesesuaian antara implementasi dengan rencana
asuhan kebidanan. Jika terjadi perubahan atau penyesuaian, bidan dapat
menganalisis penyebab hal tersebut, dan pengaruhnya pada kesehatan ibu
hamil. Evaluasi juga dapat membandingkan data-data yang terkumpul dan
interpretasi terhadapnya, yang menjadi dasar diagnosis.

f. Pencatatan Asuhan Kebidanan

Pencatatan asuhan kebidanan dapat di lakukan dengan menggunakan metode

SOAP, SOAPIE, atau SOAPIER. Bidan menuliskan secara padat data subjektif,
data objektif, analisis, dan perencanaan dalam catatan perkembangan yang
tersedia di bagian terakhir dalam format asuhan kebidanan untuk ibu hamil,
dengan tidak lupa mencantumkan nama terang dan paraf.

4. Contoh format dokumentasi asuhan kebidanan ibu hamil

Contoh format dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil dapat dilihat
sebagai berikut. Dalam format di bawah, terkait interpretasi data, bidan
dapat mengisikanya dalam tiga kolom berbeda sesuai dengan konsep
manajemen kebidanan varney, dkk., (2003), yaitu analisis data (diagnosis
kebidanan dan/ atau masalah), diagnosis potensial, antisipasi masalah/
tindakan segera. Selain itu, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi asuhan
kebidanan juga diberi keterangan kala waktu dan tempat.
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NORMAL Ny ''….'' USIA …Tahun G..P…A…

PADA TRIMESTER … DI RSUD JOMBANG

A. PENGKAJIAN

Nomor Rekam Medis :

Tanggal Pengkajian :
Pengkaji :
Jam Pengkajian :

B. DATA SUBJEKTIF

a. Identitas

Istri Suami

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Suku / Bangsa : Suku / Bangsa :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Penghasilan : Penghasilan :

Alamat :

No. Hp :

b. Anamnesis

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Pernikahan :
 Nikah : Iya / Tidak Nikah : …………..Kali

Pernikahan ke ............ Menikah sejak umur.......(tahun)

Lama pernikahan...….(tahun)

c. Riwayat Menstruasi

Menarche :.............tahun lama haid............hari ;

Jumlah darah haid : ……x ganti pembalut

HPM ( hari pertama mestruasi terakhir ) :.............

( ) Teratur / tidak teratur ( ) Sakit / tidak

Siklus ....................................................

d. Riwayat Obstetrik ( kehamilan, persalinan, dan nifas terdahulu )

G...........P.............A...............
No Tanggal Jenis Umur Penolong Tempat BB Komplikasi Keterangan
Persainan Kehamilan
( tahun) Lahir (Penyulit)

e. Riwayat KB

No PASANG LEPAS
Metode Tanggal Petugas Tempat Ket. Tanggal Petugas Tempat Alasan Ket.

f. Riwayat Kesehatan / Penyakit

Riwayat Kesehatan / penyakit sekarang : ………………………………………………..

Riwayat Kesehatan / penyakit dulu : ……………………………………………….

Riwayat keturunan : ………………………………………………..

Riwayat penyakit keluarga : ………………………………………………..

g. Riwayat Kehamilan sekarang

 ANC di ……………………sejak umur kehamilan……………………..

HPL : …………………….

Gerak janin dirasakan pertama kali : …………………………………..

Gerak janin dirasakan dalam 2 jam terakhir : …………………………..

Imunisasi TT ( ) iya ( ) tidak

Imunisasi TT 1 : ………………………………………………………..

Imunisasi TT 2 : …………………………………………………………

Hamil muda ( ) Mual ( ) Muntah

( ) Pendarahan ( ) Lain-lain…………………

Hamil tua ( ) Pusing ( ) Sakit kepala

( ) Pendarahan ( ) Lain-lain …………………

Permasalahan / Keluhan Dalam Kehamilan

Trimester Masalah / Keluhan Tindakan / Terapi

II

III

h. Riwayat Psikososial

Respons ibu / keluarga atas kehamilan : …………………………………………..

Pengetahuan ibu / keluarga tentang kehamilan :

………………………………………….

Jenis kelamin bayi yang diharapkan : ………………………………………….

Dukungan keluarga : …………………………………………………………………….

Pengambil keputusan dalam keluarga : ……………………….............................

Rencana persalinan
 Tempat : ……………………………………..

Penolong persalinan : ……………………………..

Pendamping persalinan : ……………………………..

i. Pola Kebutuhan / Aktivitas Sehari-hari

1) Nutrisi

Pola makanan sehari ( frekuensi ) : …………………………..

Jenis makanan yang dikonsmsi : …………………………..

Jenis makanan pantangan : …………………………..

Perubahan porsi makanan : …………………………..

Pola minum : ……………………………………………

Masalah : ……………………………………………
2) Eliminasi

BAK ( Buang Air Kecil )

Frekuensi : ……………………Jumlah …………………..Warna ……………

Masalah / Keluhan : ……………………………………….

BAK ( Buang Air Besar )
Frekuensi : ……………………Jumlah …………………..Warna ……………

Masalah / Keluhan : ……………………………………….

3) Pola istirahat dan tidur

Tidur malam :.......................Jam

Tidur siang :.......................Jam

Masalah : ……………………..

4) Kebiasaan hidup sehari-hari

Obat-obatan / jamu

Alergi terhadap obat

Merokok ( ) iya ( ) tidak

Minuman berakohol ( ) iya ( ) tidak

 NAPZA ( ) iya ( ) tidak

5) Pola Seksual

Hubungan seks selama kehamilan : …………………………………………..

Keluhan : …………………………………………

6) Personal hygiene : ……………………………………………………………

C. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : …………………………………..

Keadaan Emosional : …………………………………..

2. Antropometri

TB : ………………………..

BB sebelum hamil : ………………

BB sekarang : ………………

Lila : ………………

3. Tanda Vital
Suhu ………oC Tekanan darah....................mmHg

Nadi ………. X per menit Pernapasan...............x per menit

4. Pemeriksaan fisik

Kepala : …………………………………………

Rambut : …………………………………………

Muka : …………………………………………

Mulut : …………………………………………

Gigi : …………………………………………

Mata : …………………………………………

Telinga : …………………………………………

Hidung : …………………………………………

Leher : …………………………………………
 Aksila : …………………………………………

Payudara : …………………………………………

5. Pemeriksaan Obstetri
Abdomen TFU : ………………..
Palpasi Leopold I : ………………..
Leopold II : ………………..
Leopold III : ………………..
Leopold IV : ………………..
TBJ : ………………..
DJJ : ………………..
Pemeriksaan Genetalia : …………………….

Ekstremitas : …………………….

6. Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin : …………………….

Golongan Darah : …………………….

Protein Urine : …………………….

Glukosa Urine : ……………………..

USG tanggal ……………… hasil …………………….

D. ANALISIS DATA

1. Diagnosis Kebidanan : ………………………

2. Masalah : ………………………

E. DIAGNOSIS POTENSIAL

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
F. ANTISIPASI MASALAH / TINDAKAN SEGERA

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

G. PERENCANAAN

Tanggal ………………….Waktu …………………

……………………………………………………………………………………………
H. PERENCANAAN
Tanggal ………………….Waktu …………………
……………………………………………………………………………………………
I. EVALUASI

Tanggal …………………Waktu ………………

………………………………………………………………………………

…………………… CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / Tanggal : …………………………

Jam : …………………………

S ( Data Subjektif ) : …………………………

O ( Data Objektif ) : ………………………...

A ( Analisis ) : ………………………..

P ( Perencanaan, termasuk Implemtasi , Evaluasi , dan Dokumentasi ) :

……………………….

……………………………………………………………………………………………
…
Dovi Dwi Mardiyah Ningsih, SST, MPH/KEWIRAUSAHAAN 18