NAMA : SITI NURBAITI

NIM : 2015201033

TUGAS ASKEB PERSALINAN DAN BBL

A. RESUME MANAJEMEN ASUHAN PERSALINAN KALA II ENGAN

MANAJEMEN VARNEY
Manajemen kebidanan adalah sebuah metode dengan pengorganisasian, pemikiran
dan tindakan-tindakan denga urutan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien
maupun bagi tenaga kesehatan. Proses ini menguraikan bagaimana perilaku yang
diharapkan dari pemberi asuhan. Proses manajemen ini bukan hanya terdiri dari
pemikiran dan tindakan saja, melainkan juga perilaku pada setiap langkah agar
pelayanan yang komprehensif dan aman dapat tercapai.

Tujuh Langkah Manajemen Kebidanan Menurut Varney Terdapat 7 langkah

manajemen kebidanna menurut Varney yang meliputi langkah I pengumpuan data
dasar, langkah II interpretasi data dasar, langkah III mengidentifikasi diagnosa atau
masalah potensial, langkah IV identifikasi kebutuhan yang memerlukan
penanganan segera, langkah V merencanakan asuhan yang menyeluruh, langkah VI
melaksanakan perencanaan, dan langkah VII evaluasi.
a. Langkah I : Pengumpulan data dasar Dilakukan pengkajian dengan
pengumpulan semua data yang diperlukan untuk megevaluasi keadaan klien
secara lengkap. Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari sumber yang
berkaitan dengan kondisi klien.

b. Langkah II: Interpretasi data dasar Dilakukan identifikasi yang benar terhadap
diagnosa atau masalah klien atau kebutuhan berdasarkan interpretasi yang
benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Kata “masalah dan diagnose”
keduanya digunakan karena beberapa masalah tidak dapat diselesaikan seperti
diagnosa tetapi membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam rencana
asuhan kebidanan terhadap klien. Masalah bisa menyertai diagnose. Kebutuhan
adalah suatu bentuk asuhan yang harus diberikan kepada klien, baik klien tahu
ataupun tidak tahu.

c. Langkah III: mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial

Mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian
masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Membutuhkan antisipasi, bila
mungkin dilakukan pencegahan. Penting untuk melakukan asuhan yang aman.

d. Langkah IV: Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera.

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau
untuk dikonsultaikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan
yang lain sesuai dengan kondisi klien.
 e. Langkah V: Merencanakan asuhan yang menyeluruh Merencanakan asuhan
yang menyeluruh, ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Rencana
asuhan yg menyeluruh meliputi apa yang sudah diidentifikasi dari klien dan
dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang
diperkirakan akan terjadi berikutnya.

f. Langkah VI: Melaksanakan perencanaan Melaksanakan rencana asuhan pada

langkah ke lima secara efisien dan aman. Jika bidan tidak melakukannya
sendiri ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaanya.

g. Langkah VII: Evaluasi Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah
diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar
telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasikan
didalam masalah dan diagnosa.

Manajemen Varney Kala II

I. Pengumpulan data dasar

1) data subjektif

Nama

Umur

Suku/bangsa

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

2) anamnesa

a. alasan ibu berkunjung

b. riwayat menstruasi

menarche

siklus

banyaknya

lamanya
 sifat darah

teratur/ tidak

dismenore

fluor albus

HPHT

3) riwayat obstetric yang lalu (kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu)

4) riwayat kehamilan sekarang

a. keluhan

b. pergerakan anak pertama kali (quickening) yang dirasakan pada umur kehamilan
apakah ibu merasa ]kan gerakan janinnya?

c. penyuluhan yang sudah di dapat yaitu

5) riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :

Jantung

DM

Asma

TBC

Hepatitis

Hipertensi

6) riwayat kesehatan dan penyakit keluarga :

jantung

DM

Asma

Gemelli

TBC

Hepatitis

Hipertensi

7) pola aktivitas sehari-hari

 a. pola nutrisi
saat hamil
makan dan minum terakhir
b. pola istirahat dan tidur
saat hamil : siang hari... dan malam hari…
istirahat dan tidur terakhir : …
c. pola eliminasi
saat hamil : BAK  Frekuensi.. warna.. keluhan
BAB  Frekuensi..warna..konsistensi
Keluhan
Eliminasi terakhir
d. pola kebiasaan
merokok
minum alkohol
obat-obatan
konsumsi jamu
e. riwayat sosial budaya
perkawinan

kehamilan ini

tradisi yang mempengaruhi kehamilan

status spiritual

8) data objektif
a. pemeriksaan umum
 keadaan umum
 kesadaran
 tanda-tanda vital :
TD
Nadi
Pernapasan
Suhu
 pengukuran
BB sebelum hamil :
TB :
BB sekarang
HPL :
LILA :
TP :
b. pemeriksaan fisik
 inspeksi
 dada : payudara, areola, papilla, dan hiperpigmentasi
abdomen : ada linea alba/tidak, striae/ tidak, bekas SC/ tidak
genetalia : ada/tidak (luka, oedema, varikositas vulva atau rectum, PMS),
pengeluaran darah dan lender ya/tidak
anus : tampak. Tidak hemoroid
 palpasi
leher : teraba/ tidak pembesaran kelenjar tiroid maupun limfe serta pembesaran vena
jagularis
dada : teraba/tidak massa, apakah nyeri tekan pada payudara, kolostrum telah
keluar/belum saat dipencet
genitalia : teraba/tidak pembengkakan kelenjar bartolini dan skene
 auskultasi
DJJ : frekuensi
Irama
Intensitas
Puntum maxsimun
9) pemeriksaan khusus
a. pemeriksaan laboratorium
 darah
kadar hemoglobin
golongan darah
 urine
urine reduksi
b. pemeriksaan dalam
tanggal
jam
dinding vagina
elastisitas perineum
pembukaan
penipisan(effacement)
ketuban
presentai
denominatorUUK
moulase
bagian terendah di Hodge
II. Interpretasi Data Dasar
Dx : G.. .. A.. H..
Inpartu kala II Persalinan dengan keadaan umum ibu baik.
a. Data subjektif
 Ibu mengatakan ingin meneran
 Ibu mengatakan kontraksi semakin sering dan lama
b. Data objektif
 Pembukan telah lengkap (10 cm)
 Vulva-vagina membuka
 Perineum menonjol
 Sfingter ani membuka
c. Masalah
 Ibu merasa haus dan lelah
 Ibu merasa sakit dibagian pinggang dan vagina
 Ibu takut dan khawatir
d. Kebutuhan
 Ibu membutuhkan tambahan cairan
 Ibu membutuhkan dukungan psikis dari bidan dan keluarga serta suami
 Ibu butuh posisi yang nyaman untuk melahirkan
 Ibu membutuhkan asupan nutrisi

III. Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial

 Gawat janin
 Persalinan macet
 Dehudrasi berat
 Presentasi muka
 Distosia bahu
IV. : Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera.

 Gejala atau tenda syok : rujuk

 Dehidrasi berat : apabila klien sudah diberi minum ataupun telah dilakukan
penambahan cairan namun dalam waktu 30 menit kondisi belum pulih maka lakukan
rujukan ke rumah sakit yang memiliki fasilitas yang lengkap
 Infeksi : segera rujuk ke dokter atau rumah sakit, biasanya infeksi ini ditandia dengan
nadi yang cepat, suhu 38 derajat, menggigil, dan disertai dengan air ketuban berbau
 Gejala preklamsi ringan : ditandia dengan tekanan darah yang tinggi dan terjadi
proteinurin 2++ maka lakukan rujukan segera
 Preklampsi berat : ditandai dengan kejang, nyeri kepala, gangguan penglihatan, maka
segeralah lakukan rujukan jika 2 jam tidak lahir bayi
 Kepala janin tidak turun : dapat kita ketahui melalui pemantauan pada partograf, jika
grafik penurunan melewati garis waspada
V. Merencanakan asuhan yang menyeluruh

 Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

 Pimpin persalinan saat ada his maksimal 2 jam dari pembukaan lengkap pada
primigravida
 Beri dukungan dan damping ibu
 Beri ibu makan atau minum diantara 2 his
 Ajarkan cara meneran yang baik dan efisien, mengikuti dorongan yang alamiah
 Anjurkan ibu untuk istirahat saat tidak ada kontraksi atau his (relaksasi pernapasan)
 Observasi djj dan his

VI. Melaksanakan perencanaan

 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu

 Mempersiapkan alat partus utnuk emnolong persalinan
 Mempersiapkan tempat dan lingkungan yang nyaman dan hangat untuk melahirkan
bayi
 Mempersiapkan ibu dan keluarga
 Melakukan amniotomi jika air ketuban belum pecah saat pembukaan telah lengkap
 Memberi ibu makan dan minum untuk menambah tenaga ibu saat meneran
 Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan efisien
 Memberi ibu dukungan dan motivasi
 Menganjurkan ibu untuk istirahat diantara dua kontraksi
 Mencegah laserasi perineum dengan cara melakukan episiotomi
 Mengobservasi djj dan his uterus

VII. Evaluasi

 Ibu telah mengetahui keadaannya

 Alat partus telah disiapkan oleh bidan, baik itu APD ataupun alat partus, amniotomi,
dan heacting set jika dilakukan episiotomi
 Tempat telah disiapkan agar ibu merasa nyaman dan cocok untuk bayi baru lahir
(ruangan yang hangat)
 Ibu dan keluarga telah siap untuk menghadapi persalinan kala II
 Amniotomi telah dilakukan karena ketuban belum pecah saat pembukaan telah
lengkap
 Ibu telah diberi air minum dan biscuit agar ibu memiliki tenaga saat meneran
 Ibu telah diajarkan dan paham cara meneran yang baik dan efisien
 Bidan, suami, dan keluarga telah memberi dukungan kepada klien
 Ibu telah melakukan relaksasi pernapasan diantara dua kontraksi
 Telah dilakukan episiotomi karena perineum ibu kaku dan telah dilakukan oenjaihat
perineum kembali dengan derajat robekan yaitu derajat 1
 Djb 14x/menit dan his masih berlangsung

B. MANAJEMEN ASUHAN PERSALINAN KALA II DENGAN SOAP

Metode pendokumentasian yang dilakukan dalam asuhan kebidanan adalah SOAP,

yang merupakan salah satu pendokumentasian yang ada. SOAP adalah catatan yang
bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Seorang bidan hendaknya menggunakan
SOAP setiap kali bertemu dengan klienya dalam masa antenatal. Seorang bidan dapat
menuliskan satu catatan SOAP untuk setiap kali kunjungan.

SOAP sebagai suatu metode pendokumentasian asuhan kebidanan, metode ini

disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan  kebidanan. Dipakai untuk
mendokumentasikan hasil asuhan klien dalam rekam medis klien sebagai catatan
perkembangan/kemajuan (progress note) yaitu:

A. Subyektif (S)    
Subyektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesa sebagai langkah 1 Varney. Data subyektif yang dikumpulkan adalah
sebagai berikut:

a. Biodata (Kalau tidak ANC)

b. Keluhan utama
B. Obyektif (O)  
Obyektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
laboratorium dan tes diagnosis lain yang dirumuskan dalam data fokus yang mendukung
asuhan, sebagai langkah 1 Varney.

C. Assessment (A) 
Assesment yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpetasi
data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi atau masalah potensial, sebagai
langkah 2, 3 dan 4 Varney.

D. Planing (P)
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri,
kolaborasi tes diagnosis atau laboratorium, serta konseling untuk tindak lanjut. sebagai
langkah 5, 6, dan 7 Varney.

Langkah pendokumentasian SOAP Kala II

A. Subjektif
Ibu mengatakan mules-mules yang sering dan selalu ingin meneran, tekanan pada
anus. perineum menonjol, vulva membuka, his semakin sering dan kuat.
 B. Objektif

Dilakukan pemeriksaan:

 Kesadaran umum dan tanda-tanda vital

 Pemeriksaan kebidanan:
a. Kontraksi
b. Denyut jantung janin
 Pemeriksaan dalam. Yang dinilai antara lain dinding vagina, portio,
pembukaan, ketuban, presentasi, penurunan, posisi.
C. Assessment

Ibu GIP0A0 (aterm, preterm, posterm) inpartu kala II

Janin presentasi kepala, tunggal, intra uterine, denyut jantung janin positif atau
negatif, frekuensi berapa kali dalam satu menit, teratur atau tidak, keadaan ibu saat ini
baik.

D. Planning

Menginformasikan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada ibu dan janin

 Mengatur posisi yang nyaman

 berikan support mental, pimpin ibu mengedan jika ada kontraksi
 anjurkan ibu untuk minum dan mengumpulkan tenaga diantara kontraksi
 lahirkan bayi pervaginam spontan
 Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan
C.CONTOH DOKUMENTASI MANAJEMEN ASUHAN PERSALINAN KALA
II MANAJEMEN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. E UMUR 22 TAHUN G1P0A0  HAMIL 38

MINGGU 3 HARI (HPHT) KALA II LAMA

DI RUANG IGD RSUD CIAMIS

No. Register/Rekam Medik    : 233085

Tanggal masuk                        : 10 Mei 2011 jam 10.30 WIB

Tanggal Pengkajian                 : 10 Mei 2011 jam 10.30 WIB

Pengkaji                                  : Ayu Marthasari

Tempat                                    : DI RUANG IGD RSUD CIAMIS

A. DATA SUBJEKTIF

Identitas klien dan suami

Ibu                               : Ny. E                           Suami           :  Tn. A

Umur                           : 22 tahun                       Umur            :  34 tahun

Pendidikan                  : SMP                             Pendidikan   :  SMP

Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga      Pekerjaan      :  Buruh

Agama                         : Islam                            Agama          :  Islam

Suku                            : Sunda                           Suku             :  Sunda

Alamat                        : RT/RW 03/07 Panumbangan Ciamis

Keluhan utama

Ibu mengatakan merasa hamil 9 bulan, ibu mengeluh mules-mules sejak kemarin taggal
9 mei 2011dan keluar air-air dari tanggal 10 mei 2011 pukul 06.30 WIB,jam 07.00 di
lakukan  pemeriksaan dalam oleh bidan pembukaan lengkap dan di pimpin mengedan
oleh bidan sejak jam 08.00 tanggal 10 mei 2011.

Riwayat perkawinan

Kawin umur    : 21 tahun

Suami umur     : 23 tahun

Lamanya         : 1 tahun

Riwayat  menstruasi

Menarche umur  : 13 tahun

Siklus                 : 28 hari

Lamanya            : 6-7 hari

Sifat darah cair  : cair

Teratur/tidak      : teratur

Dysmenorhoe    : tidak ada

Bau                    : Khas

Riwayat kehamilan sekarang

HPHT                : 13-08-2010                                       

TP                      : 20-05-2011

Umur kehamilan: 9 bulan

ANC                  : teratur

Sejak hamil        : 3 bulan

Pergerakan janin pertama kali    : 5 bulan

Frekuensi                                   : lebih dari 15 kali dalam 24 jam

Imunisasi TT                              : 1 kali pada usia kehamilan 5 bulan

Obat-obatan yang di minum      : ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-      obatan

kecuali obat dari bidan seperti obat penambah darah.

Jamu yang di minum                 : Ibu mengtakan  tidak pernah minum jamu

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan ini anak pertamanya.

Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang berhubungan dengan alat
reproduksinya seperti kista ovarium, kanker serviks, myoma uteri dll.
Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi metode apapun

Riwayat Psikososial

Ibu mengatakan takut dan cemas dengan kehamilan pertamanya. Ibu terlihat gelisah.
Keluarga memberi dukungan kepada ibu. Dan yang mengambil segala keputusan adalah
suami.

Riwayat Kesehatan

Dahulu      : ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit berat

apapun seperti hypertensi, jantung, asma, DM dll.

Sekarang   : ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit berat apapun

seperti hypertensi, jantung, asma, DM dll.

Keluarga   : ibu mengatakan keluarganya tidak mempunyai  penyakit

keturunan maupun menular seperti hypertensi, jantung, asma,
DM, IMS dll.

Pola Kebiasaan sehari- hari

Nutrisi ibu mengatakan biasa makan 2 x dalam sehari

dengan porsi sedang, ibu tidak suka makan sayur-
sayuran dan kurang mengkonsumsi susu, ibu biasa
minum 5-6 gelas/ hari.

Eliminasi ibu mengatakan biasa BAB 1 x sehari dan BAK 4-5

x sehari, tidak ada keluhan.

Personal hygiene ibu mengatakan biasa mandi 2 x sehari dan

menggosok  gigi setiap mandi serta mengganti
pakaian dalam sehabis mandi tetapi selama ibu di
rumah sakit ibu hanya di washlap karena
dianjurkan untuk bedrest.

Istirahat dan tidur ibu mengatakan biasa tidur malam 7-8 jam dan
tidur siang kadang- kadang.

Aktivitas ibu mengatakan aktifitas sehari-harinya adalah

sebagai ibu rumah tangga yang biasa mengerjakan
 pekerjaan rumah tangga sendiri.

Hubungan seksual ibu mengatakan sudah tidak melakukan hubungan

seksual semenjak umur kehamilan 6 bulan.

Perilaku Kesehatan

- Obat-obatan yang di minum: ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-      obatan

kecuali obat dari bidan seperti obat penambah darah.

- Jamu yang di minum       : Ibu mengtakan  tidak pernah minum jamu

A.    DATA OBJEKTIF

a.       Pemeriksaan Umum

Keadaan umum     : sakit sedang

Kesadaran                         : composmentis

b.      Tanda-tanda vital

TD                         : 90/80 mmhg

Pernapasan            : 23x/menit

Nadi                      : 84 x/menit

Suhu                      : 360 C

c.       Antropometri

d.      BB terakhir                       : 67 kg

e.       BB sebelum hamil : 51 kg

f.       Kenaikan BB        :16 kg

g.      Pemeriksaan fisik

1. Kepala                     : Kulit kepala  bersih, tidak berketombe,

rambut tidak mudah dicabut, tidak ada
benjolan dan tidak nyeri tekan.

2. Muka                         : Bentuk simetris, tidak terdapat chloasma

gravidarum.

3. Mata                         : Simetris, konjungtiva merah muda,sklera

putih, tidak mengalami gangguan
 fungsi penglihatan.

4. Hidung                     : Simetris, tidak ada pengeluaran sekret,tidak

terdapat polip, tidak ada gangguan
fungsi penciuman .

5. Telinga                       : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran

baik.

6. Mulut                        : Lembab, warna merah muda, tidak ada

stomatisis.

7. Gigi                          : Tidak berlubang dan tidak ada cariesdentis.

8. Leher                        : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan

limfe serta tidak ada pembesaranvena
jugularis.

9. Dada                         : Mamae simetris, puting susu menonjol,

bersih, aerola mamae mengalami
hiperpigmentasi dan colostrum sudah
keluar.

10. Abdomen

- inspeksi                   : Tidak ada luka bekas operasi, Membesar

sesuai dengan usia kehamilan, simetris, ada
striae gravidarum.

- Palpasi

Leopold I                 : Di bagian fundus teraba kurang bulat, lunak

tidak melenting, TFU 34 cm,3 jari di di
bawah px.

Leopold I                 : Sebelah kiri teraba panjang mendatar

seperti ada tahanan, dan sebelah
kananteraba bagian-bagian kecil dan tidak
rata(ekstremitas)

Leopold III              : Di bagian bawah teraba bulat, keras dan

melenting, bagian bawah sudah masuk
PAP.
Leopold IV               : Divergen Penurunan kepala 3/5
 TFU                          : 34 cm

TBJ                           : 3105 – 3565 gram

His                             : 4 x 10’ x >40”

- Auskultasi

DJJ                            : 138 x/menit

11. Ekstrimitas atas         : Tidak ada oedema/varises, bentuk simetris,

tidak ada gangguan fungsi, jari lengkap.

12. Ekstrimitas bawah   : Tidak ada oedema/varises, bentuk simetris,

tidak ada gangguan fungsi, jari lengkap

Reflek pattela kanan kiri (+)/(+)

Perkusi                    :

13. Genetalia                  : Tidak oedema/varises, perineum tidak ada

bekas luka

- Pemeriksaan dalam

Vulva/Vagina    : tidak ada kelainan,tidak

oedema, tidak varises, ada pengeluaran
blood slym

Portio                : tidak teraba

Pembukaan        : lengkap

Ketuban            : (-)tidak ada

Presentasi          : Kepala

Penurunan       : Hodge II, Ubun-ubun kecil

kanan melintang, sisa cairan ketuban jernih.

14. Anus                          : Tidak ada haemoroid

h.      Pemeriksaan penunjang

i.        Therapy

Infus RL terpasang di tambah Phitogyn 1 ampul 20 tetes/menit

Cefotaxime 1mg IV bolus

C.                ANALISA

1.      Diagnosa

Ny. E umur 22 tahun G1P0A0 Usia kehamilan 38 minggu 3 hari (HPHT) Infartu Kala II

lama

2.      Masalah potensial :

gawat janin

3.      Kebutuhan segera :

Episiotomi untuk segera mengeluarkan janin, Kolaborasi dangan dr. Sp.OG

D.                PENATALAKSANAAN

1.      Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.→ Ibu mengerti atas
penjelasan yang telah disampaikan.

2.      Mengobservasi keadaan umum, TTV, HIS, BJF. → hasil terlampir

3.      Observasi tetesan infus. → Infus RL terpasang di tambah Phitogyn 1 ampul 20

tetes/menit

4.      Memposisikan ibu senyaman mungkin untuk mengedan→ ibu memilih posisi

litotomi

5.      Jam 10.40 WIB, kolaborasi dengan dr. Sp.OG

Advis :

-          Cefotaxime 3x1mg IV selang

-          RL 500ml di tambah oksitosin 1 ampul 20 tetes/menit

6.      Memimpin ibu mengedan yang baik ketika ada his kuat dan menganjurkan ibu
istirahat jika tidak ada his

7.      Memastikan kandung kemih kosong→ kandung kemih kosong

8.      Mengganti kain ibu yang basah dengan kain kering

9.      Memberi dorongan semangat kepada ibu→ibu terlihat tetap semangat

10.  Menganjurkan anggota keluarga menemani ibu selama proses persalinan

D.CONTOH DOKUMENTASI MANAJEMEN ASUHAN PERSALINAN KALA
II MANAJEMEN VARNEY

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Ny. C Umur 26 Tahun P0A0

Umur Kehamilan 38 Minggu

Di Klinik Kasih Sayang

Tanggal Pengkajian : 28 September 2015, 08.00 WIB

Nama Pengkaji : Bidan A

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
2. Ibu mengatakan ada rasa seperti ingin BAB.

B. DATA OBYEKTIF
1. KU : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Perineum menonjol
4. Vulva- vagina dan spingter ani membuka
5. Keluarnya lendir dan darah yang semakin banyak
6. Vt : Pembukaan serviks lengkap, Terlihatnya bagian
kepala bayi pada introitus vagina

II. INTERPRESTASI DATA

A. Diagnosa : Ibu dengan P0A0 26 tahun 38 minggu inpartu kala II (pembukaan 10
cm).
B. Masalah : Ibu mengalami tanda- tanda fisiologis dalam persalinan.
C. Kebutuhan : Mulai dipimpin untuk meneran.
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI
Tidak Ada

V. PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Lakukan pemeriksaan dalam.
2. Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan
kelahiran bayinya.
3. Anjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan.
4. Berikan dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota keluarganya.
5. Tentramkan hati ibu dalam mengahadapi dan menjalani kala ll persalinan.
6. Lakukan bimbingan dan tawarkan bantuan bila diperlukan.
7. Bantu ibu memilih posisi yang nyaman saat meneran.
8. Setelah pembukaan lengkap, anjurkan ibu untuk meneran.
9. Berikan rasa aman dan semangat serta tentramkan hatinya selama proses persalinan
berlangsung.
10. Berikan penjelasan tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan setiap kali akan
melakukan tindakan.
11. Diagnosis kala II dan mulai meneran.
12. Pemantauan ibu pada kala II.
13. Pemantauan janin sebelum bayi lahir.
14. Pemantauan saat bayi lahir.
15. Langkah IMD (Inisiasi Menyusu Dini).

VI. PELAKSANAAN
1. Melakukan pemeriksaan dalam, meliputi :
a. Perineum
b. Porsio
c. Pembukaan
d. Ketuban
e. Presentasi
 f. Penurunan
2. Menganjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses
persalinan dan kelahiran bayinya.
3. Menganjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan, diantaranya membantu ibu
mengganti posisi, melakukan rangsangan taktil, memberikan makanan dan
minuman, teman bicara, dan memberikan dukungan serta semangat selama
persalinan.
4. Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota keluarganya dengan
menjelaskan tahapan kemajuan persalinan.
5. Menentramkan hati ibu dalam mengahadapi dan menjalani kala II persalinan.
6. Melakukan bimbingan dan menawarkan bantuan bila diperlukan.
7. Membantu ibu memilih posisi yang nyaman saat meneran.
8. Setelah pembukaan lengkap, menganjurkan ibu untuk meneran apabila ada
dorongan kuat dan spontan untuk meneran. Jangan menganjurkan untuk meneran
panjang dan menahan nafas. Menganjurkan ibu beristirahat diantara kontraksi.
9. Memberikan rasa aman dan semangat serta menentramkan hatinya selama proses
persalinan berlangsung.
10. Memberikan penjelasan tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan setiap kali akan
melakukan tindakan, menjawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu, menjelaskan
apa yang dialami ibu dan bayinya serta hasil dari pemeriksaan.
11. Mendiagnosis kala II dan mulai meneran, dengan cara :
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir.
b. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada tangan yang akan melakukan
pemeriksaan dalam.
c. Menjelaskan pada ibu bahwa akan dilakukan pemeriksaan dalam.
d. Melakukan pemeriksaan dalam secara hati- hati untuk memastikan
pembukaan sudah lengkap.
e. Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran maka
membantu ibu untuk mengambil posisi yang nyaman untuk meneran.
f. Memberikan ibu minum dan memantau DJJ setiap 5 menit.
g. Memastikan ibu bisa beristirahat diantara kontraksi.
12. Memantau ibu pada kala II, meliputi :
a. Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit.
b. Suhu, nadi, dan respirasi ibu setiap 30 menit.
c. DJJ setiap 5- 10 menit.
 d. Memastikan ibu sudah berkemih dalam 2 jam terakhir.
e. Memeriksa apakah ada kehamilan kembar yang tidak diketahui sebelumnya
(setelah bayi lahir).

13. Memantau janin sebelum bayi lahir, meliputi :

a. DJJ setiap selesai meneran.
b. Penurunan kepala bayi melalui memeriksa abdomen (memeriksa bagian luar)
setiap 30 menit dan memeriksa dalam setiap 60 menit atau kalau ada indikasi.
c. Memeriksa kondisi kepala janin (apa ada Caput atau Moulage).
d. Memeriksa warna cairan ketuban.
e. Memeriksa apa ada presentasi majemuk (tangan, tali pusat).
f. Melihat apa terjadi putaran paksi luar segera setelah kepala bayi lahir.
14. Memantau saat bayi lahir, meliputi :
a. Bayi menangis atau tidak (bernafas tanpa kesulitan).
b. Bayi bergerak dengan aktif atau dalam keadaan lemas.
c. Warna kulit bayi merah muda, pucat atau biru.
15. Melakukan langkah IMD (Inisiasi Menyusu Dini), dengan langkah sebagai berikut :
Langkah I
a. Mencatat waktu kelahiran bayi, tepat saat waktu bayi lahir.
b. Meletakkan bayi di atas perut bawah ibu.
c. Mengeringkan bayi, menyelimuti bayi dengan kain kering untuk
menunggu 2 menit sebelum tali pusat diklem. Mengeringkan tubuh bayi
mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya dengan halus, tanpa
membersihkan verniks.
d. Menghindari pengeringan tangan bayi.
e. Menghindari isap lendir di dalam mulut bayi.
f. Melakukan rangsangan taktil dengan menggosok punggung, perut, dada
atau tungkai kaki dengan telapak tangan.
g. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus (hamil tunggal).
h. Menyuntikkan secara IM 10 Iu Oksitosin pada ibu.
i. Membiarkan bayi berada di atas handuk atau kain bersih di perut ibu.

Langkah II
 a. Setelah 2 menit pascapersalinan, melakukan penjepitan tali pusat dengan
klem sekitar 3 cm dari dinding perut bayi. Dari titik jepitan, menekan tali
pusat dengan 2 jari, kemudian mendorong isi tali pusat kearah ibu.
Melakukan penjepitan kedua dengan jarak 2 cm dari tempat jepitan
pertama pada sisi ibu. Memotong tali pusat ditunda sampai tali pusat
berhenti berdenyut.
b. Memegang tali pusat diantara klem tersebut. Satu tangan menjadi
landasan tali pusat sambil melindungi bayi, tangan yang lain memotong
tali pusat diantara kedua klem tersebut.
c. Mengikat punting tali pusat dengan tali yang steril. Melingkarkan tali
disekeliling punting tali pusat dan mengikat untuk kedua kalinya dengan
simpul mati pada bagian yang berlawanan.
d. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu, meluruskan bahu bayi menempel
di dada ibu. Kepala bayi harus berada diantara payudara ibu, tapi lebih
rendah dari putting.
e. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi
dikepala bayi.
f. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu
paling sedikit satu jam. Meminta ibu untuk memeluk dan membelai
bayinya.
g. Menghindari kontak kulit ke kulit tersebut.

Langkah III

a. Membiarkan bayi mencari dan menemukan putting dan mulai menyusu.

b. Menganjurkan ibu dan orang lainnya untuk tidak menginterupsi
menyusui, misalnya memindahkan bayi dari satu payudara ke payudara
lain. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10- 15 menit. Bayi
cukup untuk menyusu dari satu payudara.
c. Menunda semua asuhan bayi baru lahir normal lainnya hingga bayi
selesai menyusu. Menunda pula memandikan bayi 6- 24 jam setelah bayi
lahir.
d. Mengusahakan untuk tetap menempatkan ibu dan bayi diruang bersalin
sehingga bayi selesai menyusu.
e. Segera setelah bayi baru lahir selesai menghisap , bayi akan berhenti
menelan dan melepaskan putting. Bayi dan ibu segera mengantuk.
 Membungkus bayi dengan kain bersih dan kering lalu melakukan
penimbangan dan pengukuran bayi, memberikan suntikan vit K, dan
mengoleskan salep antibiotik pada mata bayi.
f. Mengenakan pakaian pada bayi atau tetap menyelimuti. Menutup bayi
dengan topi selama beberapa hari pertama.
g. Satu jam kemudian memberikan bayi suntikan hepatitis B pertama.
h. Menempatkan ibu dan bayi di ruangan yang sama. Meletakkan kembali
bayi dekat dengan ibu sehingga mudah terjangkau dan bayi bias menyusu
sesering keinginannya.

VII. EVALUASI
Ibu dengan P0A0 26 tahun 38 minggu jam , tanggal 28 September 2015 bayi lahir
spontan segera menangis. Apgar skor 8, jenis kelamin Laki- Laki, BB 2500 gram, PB 25
cm. Tidak terjadi perobekan perineum.