DIAGNOSA

KEPERAWATAN

OLEH : IDA SUSILOWATI,S.Kep.Ns

PENGERTIAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Carpenito, 2000: suatu pernyataan yang menjelaskan
respons manusia(status kesehatan atau resiko
perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana
perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah,
dan merubah.
NANDA: keputusan klinik tentang respon individu, keluarga
dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan
potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan
untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai
dengan kewenangan perawat.
 Perbedaan diagnosa keperawatan dan
diagnosa medis
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

Fokus : fakto pengob Fokus : reaksi/respon klien terhadap

penyakit tindakan keperawatan dan tindakan
medis/lainnya
Orientasi: keadaan patologis Orientasi : kebutuhan dasar manusia

Cenderung tetap mulai sakit Berubah sesuai perubahan respon klien

sampai sembuh

Mengarah tindakan medis yang Mengarah pada fungsi mandiri perawat

sebagian dilimpahkan kepada dalam melaksanakan tindakan dan
perawat evaluasinya
Diagnosa medis melengkapi Diagnosa keperawatan melengkapi
diagnosa keperawatan diagnosa medis
Tujuan Diagnosa keperawatan
Untuk mengidentifikasi:
1. Masalah dimana adanya respon klien
terhadap status kesehatan atau
penyakit
2. Faktor-faktor yang menunjang atau
menyebabkan suatu masalah(etiologi)
3. Kemampuan klien untuk mencegah
atau menyelesaikan masalah
Langkah-langkah menentukan
Diagnosa keperawatan

1. Klasifikasi dan analisa data

2. Mengidentifikasi masalah klien
3. Validasi data
4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai
dengan prioritasnya
1. Klasifikasi dan analisa data
“Pola respon manusia “pola fungsi kesehatan (Gordon)”
(taksonomi NANDA)” 1. Persepsi kesehatan:pola
penatalaksanaan kesehatan
1. Pertukaran
2. Nutrisi:metab
2. Komunikasi
3. Pola eliminasi
3. Berhubungan 4. Aktifitas:pola latihan
4. Nilai nilai 5. Tidur:istirahat
5. Pilihan 6. Kognitif:konseptual
6. Bergerak 7. Persepsi diri:konsep diri
8. Peran : pola berhubungan
7. Penafsiran
9. Seksualitas:pola reproduktif
8. Pengetahuan
10. Koping: pola toleransi stress
9. Perasaan 11. Nilai : pola keyakinan
 2. Mengidentifikasi masalah
klien
1. Menentukan kelebihan klien
2. Menentukan masalah klien
3. Menentukan masalah klien yang
pernah dialami
4. Penentuan keputusan
( no problem”peningkatan”, possible
problem, aktual/resiko/sindrom,
kolaboratif)
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi :
pasien tidak bermasalah, pasien yang
kemungkinan mempunyai masalah, pasien
yang mempunyai masalah potensial sehingga
kemungkinan besar mempunyai masalah dan
pasien yang mempunyai masalah aktual.
3. Validasi data
Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala
dan tanda-tanda yang kemudian merujuk
kepada kelengkapan dan ketepatan data
Validasi dilakukan dengan mengajukan pertanyaan
dan pernyataan reflektif kepada klien/keluarga
tentang kejelasan interpretasi data
“ menurut saya minum kopi bermasalah buat saya,
karena saya jadi tidak bisa tidur. Bagaimana
menurut pendapat anda?”.
4. Menyusun diagnosis keperawatan
sesuai dengan prioritasnya

Dibedakan menjadi 5 kategori:

1) Aktual : menjelaskan masalah nyata+data
2) Resiko : nyata akan terjadi jk tidak dilakukan intervensi.
3) Kemungkinan : perlu data tambahan untuk memastikan
masalah keperawatan.
4) Wellness : sejahtera: tingkat sejahtera ttt ke tingkat
yang lebih tinggi.
5) Syndrome : kelompok diagnosa keperawaan aktual dan
resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul karena
kejadian tertentu.
 Berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis,
aman-nyaman-keselamatan, mencintai dan
memiliki, harga diri dan aktualisasi diri
 Griffith-Kenney Christensen : ancaman
kehidupan dan kesehatan, sumber daya dan
dana yang tersedia, peran serta klien, dan
prinsip ilmiah dan praktik keperawatan.
KATEGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.      Diagnosis Keperawatan Aktual

Diagnosis keperawatan aktual (NANDA) adalah
diagnosis yang menyajikan keadaan klinis
yang telah divalidasikan melalui batasan
karakteristik mayor yang diidentifikasi.
Diagnosis keperawatan mempunyai empat
komponen : label, definisi, batasan
karakteristik, dan faktor yang berhubungan.
Contoh :

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

penurunan transport oksigen, sekunder
terhadap tirah baring lama, ditandai dengan
nafas pendek, frekuensi nafas 30 x/mnt, nadi
62/mnt-lemah, pucat, sianosis.
 2.Diagnosis Keperawatan Resiko
 Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan
klinis tentang individu, keluarga atau komunitas
yang sangat rentan untuk mengalami masalah
dibanding individu atau kelompok lain pada situasi
yang sama atau hampir sama.
 Contoh : Resiko penularan TB paru berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko
penularan TB Paru, ditandai dengan keluarga klien
sering menanyakan penyakit klien itu apa dan
tidak ada upaya dari keluarga untuk menghindari
resiko penularan (membiarkan klien batuk
dihadapannya tanpa menutup mulut dan hidung).
3.Diagnosis Keperawatan
Kemungkinan
 Merupakan pernyataan tentang masalah
yang diduga masih memerlukan data
tambahan dengan harapan masih diperlukan
untuk memastikan adanya tanda dan gejala
utama adanya faktor resiko.
 Contoh : Kemungkinan gangguan konsep
diri : gambaran diri berhubungan dengan
tindakan mastektomi.
4.Diagnosis Keperawatan
Sejahtera
 Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan
klinis mengenai individu, kelompok, atau
masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan
khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik.
 Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian
menjadi orangtua telah melaprkan fungsi positif
dalam peran pola hubungan. Perawat dapat
memakai informasi dan lahirnya bayi baru sebagai
tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu
keluarga mempertahankan pola hubungan yang
efektif.
 Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan
berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
peran sebagai orangtua baru.
5.Diagnosis Keperawatan
Sindrom
 Diagnosis keperawatan sindrom merupakan
diagnosis keperawatan yang terdiri dari
sekelompok diagnosis keperawatan aktual
atau resiko, yang diduga akan muncul karena
suatu kejadian atau situasi tertentu.
 Contoh : sindrom kurang perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan fisik.
Data : muntah, diare, turgor jelek selama 3 hari.
Aktual : “ kekurangan volume cairan tubuh berhubungan
dengan kehilangan cairan secara abnormal”
Resiko : “ resiko gangguan integritas kulit berhubungan
dengan diare yang terus menerus”
Kemungkinan : “ kemungkinan gangguan konsep diri :
rendah diri/terisolasi berhubungan dengan diare”
Wellness:“Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga“
Syndrome : “cemas, takut , sedih, gangguan istirahat tidur,
dan resiko jatuh berhubungan dengan sering ke kamar
mandi”
Unsur diagnosa keperawatan
1. Masalah (problem) P: menjelaskan status
kesehatan atau masalah kesehatan klien secara
jelas dan sesingkat mungkin.
2. Etiologi (penyebab) E: faktor klinik dan personal
yang dapat merubah status kesehatan atau
mempengaruhi perkembangan masalah.
P: patofisiologi dari penyakit
S: situasional (keadaan lingk perawatan)
M: medication( pengobatan yang diberikan )
M: maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan
klien)
3. Tanda dan gejala: data subyektif dan obyektif
Contoh kasus…

Tn A dirawat diruang Edelweis dengan Dx medis

hipertensi Pulmonal dengan keluhan : sesak
nafas, RR:26x/mnt, bunyi paru ronchi, pusing,
skala 4, lemes, oedem pada ektremitas,
terpasang kateter.
Tuliskan diagnosa keperawatan yang muncul!...
Diagnosa keperawatan yang muncul:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
penumpukan sekret.
2. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vasculer
serebral
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan secara
umum
4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme
pengaturan yang melemah
Contoh kasus…

An B umur 2 tahun datang dari IGD dengan

keluhan sudah 3 hari BAB mencret
4x/hari, tampak haus, turgor kulit
berkurang, suhu tubuh 38º c, akral
hangat, anak gelisah/rewel, anus tampak
kemerahan.
Diagnosa keperawatan yang muncul:
1. Kekurangan volume cairan b.d frekuensi BAB
meningkat
2. Hipertermi b.d proses peradangan
3. Gangguan integritas kulit b.d iritasi karena
diare.
Kriteria petunjuk penulisan diagnosa
keperawatan

1. Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan

klien.
2. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya
penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata
sehubungan dengan…
3. Jika diikuti penyebab kemudian dihubungkan
dengan kata “ditandai dengan”
4. Tulis istilah yang umum digunakan
5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis
6. Pernyataan masalah menandakan apakah keadaan
yang tidak sehat dari klien atau apa yang
diharapkan klien bisa dirubah.
7. Hindari diagnosa medis
8. Masalah bisa dicapai dan penyebab bisa diukur
MENCEGAH KESALAHAN DALAM
MEMBUAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.       Tidak menggunakan istilah medis. Jika harus,
hanya sebatas memperjelas, dengan diberi
pernyataan `sekunder terhadap`.
 Ex : mastektomi b.d kanker
2.      Tidak merumuskan diagnosis keperawatan
sebagai suatu diagnosa medis
 Ex : Resiko pneumonia
3.      Jangan merumuskan diagnosis keperawatan
sebagai suatu intervensi keperawatan
 Ex : Menggunakan pispot sesering mungkin b.d
dorongan ingin berkemih
4.      Jangan menggunakan istilah yang tidak jelas.
Gunakan istilah / pernyataan yang lebih spesifik.
 Ex : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d
kesulitan bernafas
5.      Jangan menulis diagnosis keperawatan yang
mengulangi instruksi dokter
 Ex : Instruksi untuk puasa
6.      Jangan merumuskan dua masalah pada saat yang
sama
 Ex : Nyeri dan takut b.d prosedur operasi
7.      Jangan menghubungkan masalah dengan situasi
yang tidak dapat diubah
 Ex : Resiko cedera b.d kebutaan
8.      Jangan menuliskan etiologi atau tanda/gejala
untuk masalah
 Ex : Kongesti paru b.d tirah baring lama
9.      Jangan membuat asumsi
 Ex : Resiko perubahan peran b.d tidak
berpengalaman menjadi ibu baru.
10.   Jangan menulis pernyataan yang tidak
bijaksana secara hukum
 Ex : Kerusakan integritas kulit b.d posisi klien
tidak diubah setiap 2 jam.
PROSES KEPERAWATAN
NANDA NIC NOC

NANDA :
suatu organisasi profesional dibidang
keperawatan yang membuat
standarisasi terminologi/istilah
keperawatan, merupakan assosiasi
keperawatan di Amerika utara yang
didirikan tahun 1982 yang menyusun
klasifikasi, kriteria, dan taksonomi dari
diagnosa keperawatan
NANDA (North American Nursing
Diagnoses Assosiation)
•Terdiri dari 13 domain 47 kelas, hampir 130
an diagnosa keperawatan yang terus
dikembangkan.
•Domain : ruang lingkup studi/ketertarikan
•Kelas : subdivisi kelompok besar
•Diagnosa keperawatan : keputusan klinis
terhadap individu, keluarga atau komunitas
yang merupakan respon terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan baik aktual
atau potensial dan memberikan dasar terapi
dalam pencapaian tujuan dan dapat
dipertanggung-jawabkan (NANDA, 1991).
NANDA 2007
 187 diagnosa keperawatan
 25 diagnosa baru
 16 revisi diagnosa sebelumnya

NANDA 2009-2011
 13 domain
 47 kelas
 21 diagnosa baru
 8 revisi diagnosa
DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA DALAM 9 POLA
KEBUTUHAN KESEHATAN DASAR MANUSIA

NYERI
a.   Dx : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
b.    Dx: Nyeri b.d spasme otot , pergeseran fragmen tulang
c.     Dx: Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
d.      Dx : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
e.       Dx: gangguan rasa nyaman nyeri b/d tidak pantasnya kontaminitas jaringan
akibat trauma pada jalan lahir Karen alat
f.        Dx: Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung (gaster).
g.      Dx: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera.
h.      Dx: Nyeri yang berhubungan dengan kondisi pasca operasi
i.        Dx: Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan insisi bedah
sekunder
2.NUTRISI
a.      Dx: Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.
b.      Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan (resiko)
berhubungan dengan masukan nutrient yang tidak adekuat
c.       Dx: Nutrisi,kurang dari kebutuhan tubuh
d.      Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
gangguan absorbsi nutrien, status hipermetabolik sekunder
terhadap proses keganasan usus.
e.       Dx: Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
3.ELIMINASI
a.      Dx: Diare
b.      Dx: gangguan eliminasi BAB, konstipasi sampai dengan nyeri
rektand atau penrema
c.       Dx: Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan
gangguan persarafan pada usus dan rectum.
d.      Dx: Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan drainase
urin.
e.       Dx: gangguan eliminasi BAK sampai dengan trauma akibat p’
saluran
f.        Dx: Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan
kelumpuhan syarat perkemihan.
g.      Dx: Konstipasi
4.OKSIGENASI

a.      Dx : Pola napas tidak efektif

berhubungan dengan kelumpuhan otot
diafragma
b.      Dx: Resiko bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan produksi sekret
berlebih
5. ISTIRAHAT/TIDUR

a.      Dx: Ketidak keseimbangan istirahat/tidur

b.      Dx: Gangguan pola tidur
6.AKTIVITAS

a.      Dx: Takikardia sebagai respons terhadap

aktivitas
b.     Dx: Kelelahan umum ,penurunan
kekuatan/ketahanan: mengalami
keterbatasan aktivitas: depresi.
c.       Dx : Kurang mampu merawat diri
7.PERSONAL HYGIENE

a.       Dx: Defisit perawatan diri b.d

kelemahan secara umum
8.PSIKOSOSIAL

a.   Dx: Risiko terhadap penyiksaan pada diri

sendiri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan berespon pada pikiran
delusi dan halusinasi.
b.      Dx: Kurangnya interaksi sosial (isolasi
sosial) berhubungan dengan sistem
pendukung yang tidak adequat.
c.   Dx: Gangguan konsep diri berhubungan
dengan perubahan citra tubuh sekunder
terhadap amputasi
9.CAIRAN DAN ELETROLIT

a.      Dx: Defisit volume cairan dan elektrolit

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan output cairan yang berlebihan.
b.     Dx: Resiko terjadinya kekurangan volume
cairan berhubungan dengan masukan cairan
yang tidak cukup, pengeluaran cairan yang
berlebihan (muntah/mual)
Pasien datang di IGD tanggal 17 Januari 2012
dengan membawa rujukan dari RS Nirmala
dengan post WSD tanggal 7 Januari 2012
dengan keluhan nyeri daerah operasi, susah
untuk bergerak, lemes, aktivitas higiene
dibantu oleh keluarga, leukosit 15,7 gr%. TD
130/80mmHg, N:84x/mnt, RR:23x/mnt, s:37C.
DX yang muncul????
 Nyeri akut b.d agen injuri fisik
 Defisit perawatan diri b.d nyeri
 Kelemahan fisik b.d proses
penyakitnya
 Resiko infeksi b.d prosedur invasif
 Pasien datang ke RSUD Purbalingga tanggal 11
Januari 2012, dengan keluhan kurang lebih
sudah 10 hari pasien mengalami keluhan sulit
menggerakkan tangan dan kaki, dan kesulitan
bicara. Selama 10 hari tersebut pasien berobat
dimantri, lalu tidak ada perkembangan. Di RS
diberikan terapi Infus RL 20tpm, Inj Cefriaxon
1x1 gr, Piracetam 1x3 gr, Citikolin 2x250 mg. TD
200/90mmHg, N:84x/mnt,
DX yang muncul, NIC, NOC ???
 Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d
gangguan transport O2 melalui alveoli dan
membrane kapiler
 Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan
neuromuskuler
 Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan
sirkulasi ke otak
 Defisit perawatan diri b.d gangguan
neuromuskuler
 Klien datang ke RSMS pada tanggal 24
Desember 2012 jam 08.00 dengan keluhan
sudah 3 hari batuk berdahak, sesak nafas, badan
panas, dan sulit menelan, pasien terpasang NGT,
ada penurunan BB. BB awal: 60 Kg, BB setelah
sakit: 55 Kg. Pasien sulit tidur, ada lingkar hitam
dimata. Keluhan Utama pasien sesak nafas.
Tanda Vital TD: 110/70 mmHg N:105x/menit
RR: 32x/menit Suhu: 38,2 celsius. Terapi: IUFD
RL 20 tpm, Cefotaxim 2x1gr, Radin 2x1 tab, NB
5000 1x1, Inpepsa 3x1tab. Pasien didiagnosis
medis TB Paru.
 Tn S umur 35 Tahun dengan dx medis CRF (Gagal Ginjal
Kronis) dengan Kel utama Pasien mengeluh sesak nafas,
Pasien mengeluh kedua kaki bengkak sehingga sulit
bergerak dan pegel-pegel pada pinggangnya terutama
jika banyak untuk diduduk. Nyeri pinggang dengan skala
6, tidak dapat tidur di malam hari karena sesak nafas,
BAK sedikit, mual-mual, perut asites dan agak batuk.
 Sejak 2 minggu yang lalu pasien sakit, dengan keluhan
BAK sedikit dan kedua kaki bengkak. Sudah berobat ke
dokter dua kali tetapi belum sembuh, lalu disarankan
dokter untuk berobat ke rumah sakit, pada hari sabtu, 09
Desember 2012 pagi ke RSUD Purbalingga. Di RSU
Purbalingga didiagnosa insufisiensi renal dan
mendapatkan terapi IVFD RL, injeksi Neurotam 3 x 1 gr,
Captopril 3 x 25 mg, Aminoral 2 x 1 tab dan Furosemid 1-
0-0 serta dipasang cateter. Tanda-tanda vital : TD: 190 /
140 mmHg, N: 92 x/menit, R: 32 x/menit, S: 36,1 C