KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KETOASIDOSIS DIABETIK

3.1 PENGKAJIAN

3.1.1 Identitas (Data Biografi)

Nama : Tn. I

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

3.1.2 Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Polidipsia (rasa haus meningkat).

2. Riwayat kesehatan sekarang

Datang dengan pernafasan kusmaul, hiperglikemia, nadi cepat/lemah, bau napas

menyengat, minum alcohol saat menghadiri pesta ultah satu hari yang lalu.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien pernah mempunyai riwayat DM 5 tahun yang lalu

4. Riwayat penyakit keluarga.

Penyakit diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter) walaupun

gejala tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbul sejak kecil (kongenital).
Genogram mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis.
3.1.3 Pengkajian Berdasarkan pola Gordon

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan.

Biasanya klien mengetahui tentang faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke,
hipertensi. Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat seperti steroid, diuretik
(thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).
Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana pemulangan :
Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri,
pemantauan terhadap glukosa darah.

2. Pola nutrisi dan metabolic.

Biasanya hilang nafsu makan, mual / muntah, tidak mematuhi diet, peningkattan
masukan glukosa / karbohidrat, Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari /
minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid). Yang ditandai kulit kering / bersisik,
turgor jelek, kekakuan / distensi abdomen, muntah, Pembesaran tiroid (peningkatan
kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis / manis, bau
buah (napas aseton).

3. Pola eliminasi.

Biasanya sebelum sakit pola eleminasi teratur setiap pagi hari namun setelah sakit
terjadi perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, Rasa nyeri/terbakar, kesulitan
berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang, Nyeri tekan abdomen, Diare. Yang ditandai
urine encer, pucat, kuning, poliuri (dapat berkembang menjadi oliguria / anuria, jika
terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), Abdomen keras,
adanya asites, Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare).

4. Pola aktivitas dan latihan.

Biasanya sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas seperti biasa (bekerja,
berolahraga, melakukan hal mandiri) namun setelah sakit klien mengalami penurunan
aktivitas, lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, Kram otot, tonus otot menurun, letargi
/ disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot

5. Pola istirahat dan tidur.

Klien mengalami gangguan istirahat / tidur, takikardia dan takipnea pada keadaan
istirahat atau aktifitas.
6. Pola kognitif dan persepsi.

Adanya kekhawatiran karena adanya nyeri pada daerah abdomen (mungkin parah).

7. Pola persepsi dan konsep diri.

Gangguan citra diri akibat dari perubahan fungsional KDM.

8. Pola peran dan hubungan.

Biasanya Klien gelisah, cemas, mudah tersinggung. Bila bisa menyesuaikan tidak
akan menjadi masalah dalam hubungannya dengan anggota keluarganya.

9. Pola seksualitas dan produksi.

Biasanya rabas vagina (cenderung infeksi), masalah impoten pada pria, kesulitan
orgasme pada wanita.

10. Pola koping dan toleransi stress.

Biasanya timbul stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi. Yang ditandai ansietas, peka rangsang.

11. Pola nilai dan keyakinan.

Biasanya tergantung pada kebiasaan, ajaran dan aturan dari agama yang dianut oleh
individu tersebut.

3.1.4 Pemeriksaan fisik

1. TTV (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu )

a. Suhu biasanya meningkat (infeksi) atau menurun : normal : 36-37 0C

Oral : dikatakan normal apabila suhu tubuh 37,0°C

Rectal : dikatakan normal apabila suhu 37,5°C

Aksila : dikatakan normal apabila suhu 36,7°C

Esophagus : dikatakan normal apabila suhu 37,3°C

b. Nadi biasanya takikardi/bradikardi (normal 60-100x/menit)

c. RR biasanya takipnea (normal 16-24 x/menit)

Keadaan umum : Composmentis atau apatis

Kesadaran : Biasanya mungkin sadar, sementara lainnya letargik,

atau normal

d. Tekanan darah biasanya hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat
berdiri) = (normal : sistolik = 90-120 dan diastolic =60-79 mmHg).

2. Head To Toe

1. Pemeriksaan kepala dan leher:

a. Kepala dan rambut

a) Tulang tengkorak

· Inspeksi : ukuran cranium, deformitas, benjolan. Pembesaran kepala pada

hidrosefalus.

· Palpasi : keseluruhan kepala, adakah nyeri tekan.

b) Wajah

· Perhatikan ekspresi wajah dan konturnya.

· Perhatikan keadaan asimetris, edema, dan massa

c) Rambut

· Inspeksi: kuantitas, distribusi, tekstur, ketombe atau kutu.

· Rambut yg halus èhipertiroidisme

· Rambut kasarèhipotiroidisme
d) Kulit kepala

· Apakah ada skuama, benjolan, nevus, atau lesi

· Kemerahan & skuama ditemukan pd dermatitis seboroika.

b. Mata (penglihatan):

a) Inspeksi

· Penglihatan kabur

· Amati letak kesimetrisan mata, gerakan mata, lapang pandang, & visus

· Amati kelopak mata (palpebra)èLebar fisura palpebra, edema, warna, lesi, keadaan
& arah bulu mata, kemampuan mengatup.

· Amati konjungtivaèwarna (anemis, ikterik,merah), infeksi, atau pus

· Amati skeleraèwarna (ikterik, merah)

· Amati warna iris, ukuran & bentuk pupil.

· Amati reaksi pupil thdp cahaya. N= isokor. Bila mengecil disebut miosis, melebar
disebut midriasis, sangat kecil disebut pin point.

· Amati kornea dan lensa. Perhatikan kekeruhan.

· Inspeksi gerakan mata : amati adakah nistagmus, strabismus ; cek fungsi 6 otot
mata.

b) Palpasi

· Tekanan bola mata : (intraokuler)èTonometer.

· Pemeriksaan dengan oftalmoskop.

c. Hidung (penciuman)

a) Inspeksi :

· Pernafasan cepat
· Tidak terdapat kelainan congenital pada hidung.

· Tidak terdapat jaringan parut dalam hidung.

· Tidak terdapat deviasi septum.

· Tampak pembengkakan dan hiperemis pada konka hidung.

· Tidak tampak udem mukosa.

· Mukosa hidung hiperemis.

· Terdapat secret.

b) Palpasi :

· Tidak terdapat nyeri tekan.

· Tidak ada krepitasi.

d. Telinga (pendengaran)

a) Inspeksi

· Pinna : ukuran, bentuk, warna, lesi, ada massa.

· Canalis : bersih, serumen ,nanah.

· Reflek cahaya politzer : tarik daun telinga ke atas & belakang (dewasa); ke bawah
(anak-anak)èmembran timpani utuh atau tidak.

b) Palpasi

· jaringan lunak, jaringan keras, tulang mastoid. Bila ada peradangan akan terasa
nyeri.

· Tes pendengaran Garpu Tala: Rinne, Webber.

e. Mulut dan gigi

a) Inspeksi

· Mukosa bibir kering

· Gigi : sisa makanan, karang, caries, gigi palsu/tdk

· Lidah : lurus, warna, ulkus, kebersihan

· Selaput Lendir : warna, bengkak, tumor, sekresi, ulkus, berdarah

· Faring : radang

· Tonsil : ukuran

· Uvula: simetris

f. Tenggorokan :

a) Inspeksi :

· Mukosa lidah dalam batas normal, tidak terdapat gambaran peta.

· Mukosa faring : hiperemis (+), granuler (+), oedem (+).

· Ovula : tidak ada kelainan.

· Tonsil : tidak membesar, tidak hiperemis.

· Detritus (-)

b) Palpasi :

· Pembesaran submandibula (-), nyeri tekan (-)

g. Leher

a) Inspeksi

· Bentuk, warna, bengkak, massa, jaringan parut

b) Palpasi

· Nodul kelenjar limfe, vena jugularis, kelenjar tiroid.

· Pemeriksaan kaku kuduk/ tengkuk ciri adanya rangsang /iritasi meningeal akibat
perdarahan/ peradangan sub arachnoid.

2. Pemeriksaan Thoraks/ dada :

a. Pemeriksaan paru:

- Inspeksi : Bentuk dinding dada simetris, adanya nafas kusmaul

- Palpasi : Bentuk normalnya tidak ada kreptasi, tidak ada nyeri tekan,
vocal fremitus kanan dan kiri sama.

- Perkusi : Tidak ada pembesaran dinding dada sonor pada kedua lapang
paru

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler atau tidak, suara nafas tambahan

tidak ada, ronci (-), wheezing (-)

b. Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

- Perkusi :

a. Batas jantung kanan atas: SIC II LPS dextra

b. Batas jantung kanan bawah : SIC V LPS dextra

c. Batas jantung kiri atas: SIC II LMC sinistra

d. Batas jantung kiri bawah: SIC VI LAA sinistra

- Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan, dan

tidak ada murmur.

3. Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : Bentuk flat dan simetris, adanya distensi abdominal

- Auskultasi : Peningkatan bising usus (>20x/mnt)

- Palpasi : Terkadang dapat nyeri abdomen

- Perkusi : Terdapat bunyi pekak.

4. Pemeriksaan Penunjang

1. Glukosa darah : Meningkat 200-100 mg/dL, atau lebih.

2. Aseton plasma ( keton ) : Positif secara mencolok.

3. Asam lemak bebas : Kadar lipid dan kolestrol meningkat.

4. Osmolalitas serum : Meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l

5. Elektrolit :

6. Natrium : mungkin normal, meningkat atau menurun.

7. Kalium : Normal atau meningkat semu ( perpindahan seluler ), selanjutnya akan

menurun.

8. Fosfor : lebih sering menurun.

9. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir (lama hidup SDM)
dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan kontrol tidak
adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden ( mis. ISK baru).

10. Gas darah arteri : Biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3
(asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.

11. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat (dehidrasi) : leukosit hemokonsentrasi,

merupakan respons terhadap stres atau infeksi.

12. Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal (dehidrasi /penurunan fungsi
ginjal).

13. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis

akut sebagai penyebab dari KDA.

14. Insulin darah : Mungkin menurun/bahkan sampai tidak ada (pada tipe I) atau
normal sampai tinggi (tipe II) yang mengindikasikan insufisiensi insulin / gangguan
dalam penggunaannya (endogen /eksogen), resisten insulin dapat berkembang
sekunder terhadap pembentukan antibodi (autoantibodi).
15. Pemeriksaan fungsi tiroid : Peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat
meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.

16. Urine : Gula dan aseton positif : berat jenis, dan osmolalitas mungkin meningkat.

17. Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi
pernafasan dan infeksi pada luka (Doengoes, 1999).

DAFTAR PUSTAKA

Stillwell, Susan B. (2011). Pedoman keperawatan kritis. Jakarta: EGC

Sudoyono, Aru W. (2006). Buku Ajar Penyakit Dalam jilid III. Jakarta: FKUI