Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer - Diagnosa Nanda

NIC NOC
Ana Nurkhasanah Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC

Definisi

Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi kejaringan

pada tingkat kapiler

Faktor yang berubungan

 Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen
 Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
 Keracunan enzim
 Gangguan pertukaran
 Hipervolemia
 Hipoventilasi
 Hipovolemia
 Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membrane kapiler
 Gangguan aliran arteri atau vena
 Ketidak sesuaian antara ventilasi dan alirn darah

Batasan karakteristik

Subjektif
Perubahan sensasi

Objektif
 Perubahan karakteristik kulit
 Bruit
 Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
 Klaudikasi
  Kelambatan penyembuhan
 Nadi arteri lemah
 Edema
 Tanda human positif
 Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan
 Diskolorasi kulit
 Perubahan suhu kulit
 Nadi lemah atau tidak teraba

Saran penggunaan

Karena bebrapa intervensi keperawatan berbeda, biasanya penting untuk

menentukan apakah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berasal dari arteri atau
vena.

Intervensi Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan:
Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa
dan perfusi jaringan perifer yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 gangguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan darah
Nadi perifer
Turgor kulit
Suhu, sensasi, elastisitas,
hidrasi, keutuhan, dan
ketebalan kulit
Pengisian ulang kapiler
Warna kulit
Integritas kulit
Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian
 Kaji ulkus statis dan gejala selulitis
Perawatan sirkulasi (NIC):
 Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer
 Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik
 Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran
Manajemen sensasi perifer (NIC):
 Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan, panas atau dingin
 Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia
 Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda
 Pantau kesesuaian alat penyangga, prosthesis, sepatu dan pakaian

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

Ajarkan pasien dan keluarga tentang:
 Menghindari suhu yang eksterm pada ekstremitas
 Pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan
 Tanda dan gejala yang dapat dilaporkan pada dokter
 Perawatan sirkulasi (NIC): ajarkan pasien untuk melakukan perawatan kaki
yang tepat
 Pentingnya pencegahan ststis vena
Manajemen sensasi perifer (NIC):
 Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat
pasien mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisi
 Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk
mengetahui perubahan integritas kulit

Aktivitas kolaboratif
 Beri obat nyeri, beritahu dokter jika neri tidak kunjung reda
 Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat antitrombosit atau antikoagulan, jika perlu

Aktivitas lain
 Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang melibatkan ekstremitas
 Kurangi rokok dan penggunaan stimulan
 Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri (NIC): letakkan ekstremitas pada posisi
menggantung, jika perlu
Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena (NIC):
 Lakukan modaitas terapi kompresi, jika perlu
 Evaluasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih diatas jantung jika
perlu
 Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan pasif, terutama pada
ekstremitas bawah, saat tirah baring
Penatalaksanaan sensasi perifer (NIC):
 Hindari atau pantau penggunaan alat yang panas atau dingin
 Letakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena dan tidak menyentuh
linen tempat tidur
 Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal atau perubahan
sensasi

Perawatan dirumah
Tindakan diatas dapat digunakan atau diadaptasikan untuk perawatan dirumah

Untuk lansia
Waspadai gejala terutama emboli paru pada lansia