Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer :

Nanda-NIC-NOC 2014
Factor yang berubungan

 Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen

 Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
 Keracunan enzim
 Gangguan pertukaran
 Hipervolemia
 Hipoventilasi
 Hipovolemia
 Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membrane kapiler
 Gangguan aliran arteri atau vena
 Ketidak sesuaian antara ventilasi dan alirn darah

Batasan karakteristik

Subjektif

 Perubahan sensasi

Objektif

 Perubahan karakteristik kulit

 Bruit
 Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
 Klaudikasi
 Kelambatan penyembuhan
 Nadi arteri lemah
 Edema
 Tanda human positif
 Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan
 Diskolorasi kulit
 Perubahan suhu kulit
 Nadi lemah atau tidak teraba
Hasil & NOC

NOC:

 Status sirkulasi; aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah, pada tekanan yang sesuai
melalui pembuluh darah besar sirkulasi pulmonal dan sistemik
 Keparahan kelebihan beban cairan; keparahan kelebihan cairan didalam kompartemen
intrasel dan ekstrasel tubuh
 Fungsi sensori kutaneus; tingkat stimulasi kulit dirasakan denga tepat
 Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; keutuhan structural dan fungsi fisiologis
normal kulit dan membrane mukosa
 Perfusi jaringan: perifer; keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil
ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan

Tujuan dan criteria hasil

 Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa dan
perfusi jaringan perifer yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan darah
Nadi perifer
Turgor kulit
Suhu, sensasi, elastisitas, hidrasi, keutuhan, dan ketebalan
kulit
Pengisian ulang kapiler
Warna kulit
Integritas kulit
  pasien akan mendeskripsikan rencana perawatan dirumah
 ekstremitas bebas dari lesi

Intervensi NIC

Pengkajian

 Kaji ulkus statis dan gejala selulitis

 Perawatan sirkulasi (NIC):

1. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer

2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik
3. Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran

 Manajemen sensasi perifer (NIC):

1. Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan, panas atau dingin

2. Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia
3. Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda
4. Pantau kesesuaian alat penyangga, prosthesis, sepatu dan pakaian

Penuluhan untuk pasien dan keluarga

 Ajarkan pasien dan keluarga tentang:

 Menghindari suhu yang eksterm pada ekstremitas
 Pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan
 Tanda dan gejala yang dapat dilaporkan pada dokter
 Perawatan sirkulasi (NIC): ajarkan pasien untuk melakukan perawatan kaki yang tepat
 Pentingnya pencegahan ststis vena
 Manajemen sensasi perifer (NIC):
 1. Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat pasien mandi,
duduk, berbaring atau mengubah posisi
2. Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit

Aktivitas kolaboratif

 Beri obat nyeri, beritahu dokter jika neri tidak kunjung reda
 Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat antitrombosit atau antikoagulan, jika perlu

Aktivitas lain

 Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang melibatkan ekstremitas

 Kurangi rokok dan penggunaan stimulan
 Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri (NIC): letakkan ekstremitas pada posisi
menggantung, jika perlu
 Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena (NIC):

1. Lakukan modaitas terapi kompresi, jika perlu

2. Evaluasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih diatas jantung jika perlu
3. Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan pasif, terutama pada ekstremitas bawah,
saat tirah baring

 Penatalaksanaan sensasi perifer (NIC):

1. Hindari atau pantau penggunaan alat yang panas atau dingin

2. Letakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena dan tidak menyentuh linen tempat
tidur
3. Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal atau perubahan sensasi