GANGGUAN PERFUSI JARINGAN

FAKTOR YANG BERHUBNGAN

Perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen

Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
Keracunan enzim
Masalah pertukaran
Hypervolemia
Hiperventilasi
Hipovolemia
Kerusakan transport oksigen melalui membrane alveolar dan atau membrane kapiler
Gangguan aliran arteri
Gangguan aliran vena
Ketidaksebandingan ventilasi dengan aliran darah

BATASAN KARAKTERISTIK

Subjektif

Perubahan sensasi

Objektif

Perubahan karakteristik kulit (rambut,kuku, dan kelembapan)

Bruit
Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
Klaudikasi
Kelambatan penyembuhan
Nadi arteri lemah
Edema
Tanda human positif
Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan
Diskolorasi kulit
Perubahan suhu kulit
Nadi lemah atau tidak teraba

HASIL & NOC

NOC:
 Status sirkulasi; aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah, pada tekanan yang sesuai
melalui pembuluh darah besar sirkulasi pulmonal dan sistemik
Keparahan kelebihan beban cairan; keparahan kelebihan cairan didalam kompartemen
intrasel dan ekstrasel tubuh
Fungsi sensori kutaneus; tingkat stimulasi kulit dirasakan denga tepat
Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; keutuhan structural dan fungsi fisiologis
normal kulit dan membrane mukosa
Perfusi jaringan: perifer; keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil
ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan

Tujuan dan criteria hasil

Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa dan
perfusi jaringan perifer yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1. Gangguan eksterm
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan darah
Nadi perifer
Turgor kulit
Suhu, sensasi, elastisitas, hidrasi, keutuhan, dan ketebalan
kulit
Pengisian ulang kapiler
Warna kulit
Integritas kulit

Pasien akan mendeskripsikan rencana perawatan dirumah

Ekstremitas bebas dari lesi

INTERVENSI NIC

Pengkajian
Kaji ulkus statis dan gejala selulitis (nyeri, kemerahan, dan pembekakan pada
ekstermitas)
Perawatan sirkulasi (Insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC):
1. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer
 2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik
3. Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran
Manajemen sensasi perifer (NIC):
1. Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan, panas atau dingin
2. Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia
3. Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda
4. Pantau kesesuaian alat penyangga, prosthesis, sepatu dan pakaian

PENULUHAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA

Ajarkan pasien dan keluarga tentang:
Menghindari suhu yang eksterm pada ekstremitas
Pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan
Tanda dan gejala yang dapat dilaporkan pada dokter
Perawatan sirkulasi (NIC): ajarkan pasien untuk melakukan perawatan kaki yang tepat
Pentingnya pencegahan ststis vena
Manajemen sensasi perifer (NIC):
1. Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat pasien
mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisi.
2. Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit

AKTIVITAS KOLABORATIF
Beri obat nyeri, beritahu dokter jika neri tidak kunjung reda
Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat antitrombosit atau antikoagulan, jika perlu

AKTIVITAS LAIN
Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang melibatkan ekstremitas
Kurangi rokok dan penggunaan stimulan
Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri (NIC): letakkan ekstremitas pada posisi
menggantung, jika perlu
Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena (NIC):
1. Lakukan modaitas terapi kompresi, jika perlu
2. Evaluasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih diatas jantung jika perlu
3. Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan pasif, terutama pada ekstremitas
bawah, saat tirah baring

PENATALAKSANAAN SENSASI PERIFER (NIC):

1. Hindari atau pantau penggunaan alat yang panas atau dingin
2. Letakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena dan tidak menyentuh linen tempat
tidur
3. Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal atau perubahan sensasi
 KONSTIPASI

Defenisi: Penurunan frekuensi normal yang disertai dengan kesulitan atau keluarnya feses tidak
lengkap dan/ atau keluarnya feses yang sangat keras dan kering.

BATASAN KARAKTERISTIK

Subyektif

Nyeri perut
Nyeri tekan pada abdomen dengan atau tanpa disertai dengan resistensi otot yang dapat
dipalpasi
Anoreksia
Tampilan atipikal pada lansia (misal perubahan status mental, inkontiinensia urin, jatuh
yang tidak dapat dijelaskan dan peningkatan suhu tubuh
Perubahan pada suara abdomen (borborigmi)
Darah merah segar dalam feses
Perubahan pola defekasi
Penurunan frekuensi
Penurunan volume feses
Perasaan penuh pada rektal
Perasaan tekan pada rektal
Kelelahan umum
Feses yang kering, keras dan berbentuk
Sakit kepala
Bising usus hiperaktif
Bising usus hipoaktif
Peningkatan tekanan abdomen
Nausea
Pengeluaran cairan feses lambat
Massa abdomen yang dapat dipalpasi
Massa rektal yang dapat dipalpasi
Adanya feses seperti pastel lembut dalam rektum
Bunyi pekak pada perkusi abdomen
Nyeri saat defekasi
Flatus berat
Mengejan saat defekasi
Tidak mampu mengeluarkan feses
Mual
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN:

1. Fungsional
Kelemahan otot perut
Pengingkaran kebiasaan/ mengabaikan keinginan untuk defekasi
Ketidakadekuatan defekasi ( misalnya tanpa mengenal waktu, posisi saat defekasi,
dan privasi)
Kebiasaan defekas tidak teratur
Aktivitas fisik tidak cukup
Perubahan lingkungan
2. Psikologis
Depresi
Status emosi
Konfusi mental
3. Farmakologis
Antasi berisi aluminium
Anti kolineegik
Anti konvulsan
Anti depresan
Agen antilipernik
Garam bismuth
Kasuim karbonat
Penghambat saluran kalsium
Diuretik
Garam besi
Penurunan laksatif berlebihan
Agen non steroid anti i flamsi
Opiat
Fnotiazid
Sedatif
Simpatomimetik
4. Mekanis
Ketidakseimbangan elektrolit
Hemoroid
Megakolon (penyakit Hisrchprung)
Gangguan neurologis
Obesitas
Obstuksi pasca operasi
Kehamilan
Pembesaran prostat
Abses rektal
Striktura anal rektal
Ulkus rektal
 Prolaps rektal
Rektokel
Tumor
5. Fisiologis
Perubahan pola makan dan kebiasaan makanan yang dikonsumsi
Dehidrasi
Penurunan motilitas saluran gastrointestinal
Kebersihan mulut dan gigi yang tidak adekuat
Asupan serat yang tidak cukup
Asupan cairan yang tidak cukup
Pola makan yang buruk

HASIL (NOC)

1. Defekasi : pembentukan dan pengeluaran feses

2. Hidrasi : kecukupan air di dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
3. Pengendalian gejala : tindakan personal untuk meminimalkan persepsi perubahan
negative pada fungsi dan emosional

KRITERIA EVALUASI (NOC):

1. Bowel elimination
2. Hidrasi

INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC):

Pengkajian

Dapatkan data dasar mengenai program defekasi, aktivitas, pengobatan, dan pola
kebiasaan pasien
Kaji dan dokumentasikan :
1. Warna dan konssitensi feses pertma pasca operasi
2. Frekuensi, warna, dan konsistensi feses
3. Keluarnya flarus
4. Adanya inpaksi
5. Ada atau tidak ada bising usus dan distensi abdomen pada keempa kuadran abdomen
Menejemen konstipasi/impaksi (NIC) :
1. Pantau tanda dan gejala rupture usus atau peritonitis
2. Identifikasi factor (misalnya, pengobatan, tirah baring,dan diet) yang dapat
menyebabkan atau berkonstribusi terhadap konstipasi.
PENYULUHAN UNTUK PASIEN/KELUARGA

Informasikan kepada pasien kemungkinan konstipasi akibat obat

Instruksikan pasien mengenai bantuan eliminasi defekasi yang dapat meningkatkan pola
defekasi yang optimal
Ajarkan kepada klien tentang efek diet pada eliminasi
Instruksikan pasien tentang konsekuensi penggunaan laksatif jangka panjang
Tekankan pentingnya menghindari mengejan selama defekasi untuk mencegah perubahan
TTV, lambung, atau perdarahan
Menejemen konstipasi/impaksi (NIC):
Jelaskan etiologi masalah dan rasional tindakan kepada pasien

AKTIVITAS KOLABORATIF

Konsultasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan serat dan cairan dalam diet
Minta program dari dokter untuk memberikan bantuan eliminasi, seperti diet tinggi serat,
pelunak feses, enema, dan laksatif.
Penatalaksanaan konstipasi/impaksi (NIC):
1. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan atau peningkatan frekuensi bising usus
2. Sarankan pasien untuk berkonsultasi dengan dokter jika konstipasi atau impaksi
terjadi

AKTIVITAS LAIN

Anjurkan pasien untuk meminta obat nyeri sebelum defekasi untuk memfasilitasi
pengeluaran feses tanpa nyeri.
Anjurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi defekasi pasien
Berikan privasi dan keamanan untuk pasien selama eliminasi defekasi
Berikan perawatan dalam sikap menerima, tidak menghakimi
Sediakan air sesuai dengan pilihan pasien.