Diagnosa keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan

alveolar kapiler. (00030)
2. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (mis. Abses, amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, plahraga berlebihan). (00132)
3. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular (00085)
4. Risiko cedera b.d gangguan sensasi (akibat dari cedera medula spinalis,DM, dll).
(00035)

Rencana Tindakan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan Monitor pernafasan (3350):
b.d ketidakseimbangan intervensi selama Monitor kecepatan
ventilasi perfusi dan 1x24 jam klien dapat: ,irama,kedalaman dan
perubahan alveolar kapiler. pertukaran kesulitan bernafas
(Domain 3. Eliminasi dan gas,gangguan: Monitor saturasi oksigen
Pertukaran. Kelas 4. Fungsi status pernafasan: pada pasien yang
respirasi 00030. NANDA pertukaran gas(0402) tersedasi(seperti,SaO2,S
2015-2017. Hlm 220) 040208 vO2, SpO2)sesuai
tekanan dengan protokol yang
Definisi : kelebihan atau parsial ada
defisit oksigenasi dan atau oksigen Monitor peningkatan
eliminasi karbon dioksida didarah kelelahan,kecemasan
pada membran alveolar- arteri(PaO2) ,dan kekurangan udara
kapiler. (dipertahankan pada pasien
pada skala 2 Catat perubahan pada
Batasan karakteristik: dan saturasi O2,volume tidal
Diaforesis ditingkatkan akhir CO2,dan
Hiperkapnia ke skala 4) perubahan nilai analisa
Hipoksemia 040209 gas darah dengan tepat
Penurunan karbon tekanan
dioksida parsial
Pola pernafasan karbondioksid
abnormal a di darah
Sakit kepala sat arteri(PaCO2)
bangun (dipertahankan
Samnolen pada skala 2
Takikardi dan
ditingkatkan
Gas darah arteri
ke skala 4)
abnormal
040211
saturasi
oksigen
(dipertahankan
pada skala 2
dan
ditingkatkan
 ke skala 4)
040214
keseimbangan
ventilasi dan
perfusi
(dipertahankan
pada skala 2
dan
ditingkatkan
ke skala 4)
040216
gangguan
kesadaran
(dipertahankan
pada skala 2
dan
ditingkatkan
ke skala 4)
2. Nyeri akut b.d agen cedera Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400)
fisik (mis. Abses, amputasi, intervensi selama Lakukan pengkajian
luka bakar, terpotong, 1x24 jam kien dapat : nyeri komprehensif yang
mengangkat berat, prosedur Nyeri akut: meliputi lokasi,
bedah, trauma, plahraga Kontrol nyeri (1605) karakteristik,durasi,
berlebihan). (Domain 12. 160502 frekuensi,kualitas,intesita
Kenyamanan. Kelas 1. mengenali s atau beratnya nyeri dan
Kenyamanan Fisik.00132 kapan nyeri faktor pencetus
NANDA 2015-2017. Hlm terjadi Obeservasi adanya
469) (dipertahankan petunjuk nonverbal
Definisi : pengalaman pada skala 4 mengenai
sensori dan emosianal tidak dan ketidaknyamanan
menyenangkan yang ditingkatkan terutama pada mereka
muncul akibat kerusakan ke skala 1) yang tidak dapat
jaringan aktual atau 160501 berkomunikasi secara
potensial atau yang mengambarka efektif
digambarkan sebagai n faktor Gali pengetahuan dan
kerusakan (internasional penyebab kepercayaan pasien
Assosiation fot the Study of (dipertahankan mengenai nyeri
pain), awitan yang tiba-tiba pada skala 5 Ajarkan prinsip prinsip
atau lambat dari intensitas dan manajemen nyeri
ringan hingga berat dengan ditingkatkan
akhir yang dapat ke skala 2)
diantisipasi atau diprediksi.
160509
Batasan karakteristik: mengenali apa
Ekspresi wajah yang terkait
nyeri dengan gejala
Sikap melindungi nyeri
area nyeri (dipertahankan
Perubahan selera pada skala 4
makan dan
 Putus asa ditingkatkan
ke skala 1)

160511
melaporkan
nyeri yang
terkontrol
(dipertahankan
pada skala 4
dan
ditingkatkan
ke skala 1)
3. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan Manajemen lingkungan:
b.d gangguan intervensi selama kenyamanan (6482)
neuromuskular (Domain 4. 1x24 jam klien dapat : Tentukan tujuan pasien
Aktivitas/istirahat. Kelas 2. Berjalan, hambatan: dan keluarga dalam
Aktivitas/olahraga 00085. pergerakan 0208 mengelola dan
NANDA2015-2017. Hlm 020801 kenyamanan yang
232) keseimbangan optimal
(dipertahankan Pertimbangkan
Definisi : keterbatasan pada skala 2 dan penempatan pasien di
dalam gerakan fisik atau ditingkatkan ke kamar dengan beberapa
satu atau lebih ekstremitas skala 3) tempat tidur (teman
secara mandiri dan terarah. 020809 sekamar dengan masalah
koordinasi lingkungan yang sama
Batasan karakteristik : (dipertahankan bila memungkinkan)
Gerakan lambat pada skala 3 dan Hindari gangguan yang
Keterbatasan ditingkatkan ke tidak perlu dan berikan
rentang gerak skala 5) waktu untuk istirahat
Penurunan 010810 cara Ciptakan lingkungan
kemampuan berjalan yang tenang dan
melakukan (dipertahankan mendukung
keterampilan pada skala 3 dan
motorik halus ditingkatkan ke
Penurunan skala 2)
kemampuan 020803
melakukan gerakan otot
keterampilan (dipertahankan
motorik kasar pada skala 1 dan
ditingkatkan ke
skala 4)
020804
gerakan sendi
(dipertahankan
pada skala 2 dan
ditingkatkan ke
skala 3)
020814
bergerak
dengan mudah
 (dipertahankan
pada skala 2 dan
ditingkatkan ke
skala 3)
4. Risiko cedera b.d gangguan Setelah dilakukan Manajemen lingkungan (6480)
sensasi (akibat dari cedera intervensi selama Ciptakan lingkungan
medula spinalis,DM, dll). 1x24 jam klien dapat: yang aman bagi pasien
(Domain 11. Risiko cedera: Singkirkan bahaya
Keamanan/perlindungan. kejadian jatuh (1912) lingkungan (mis, karpet
Kelas 2. Cedera 191201 jatuh yang longgar dan kecil,
fisik.00035. NANDA saat berdiri furniture yang daat
2015-2017. Hlm 412) (dipertahankan dipindahkan benda-
pada skala 1 benda berbahaya dari
Definisi : rentan ditingkatkan lingkungan
mengalami cedera fisik pada skala 3) Lindungi pasien dengan
akibat kondisi lingkungan 191202 jatuh pegangan pada
yang berinteraksi dengan saat berjalan sisi/bantalan disisi ruang
sumber adaptif dan sumber (dipertahankan yang sesuai
defensif individu, yang pada skala 2 Sediakan tempat tidur
dapat mengganggu ditingkatkan dengan ketinggian yang
kesehatan. pada skala 4) rendah yang sesuai
191203 jatuh Sediakan perangkat-
Batasan karakteristik: saat duduk perangkat adaptif (mis,
Fungsi psikomotor (dipertahankan bangku pijakan atau
Hambatan fisik pada skala 3 pegangan tangan ) yang
(mis, desain, ditingkatkan sesuai
struktur, pengaturan pada skala 4) Sediakan kasur yang
komunitas, 191204 jatuh kokoh
pembangunan, dari tempat Sediakan tempat tidur
peralatan) tidur yang bersih dan nyaman
Moda transportasi (dipertahankan Manajemen lingkungan:
tidak aman pada skala 3 keselamatan (6486)
ditingkatkan Identifikasi kebutuhan
pada skala 4) keamanan pasien
191205 jatuh berdasarkan fungsi fisik
saat dan kognitif serta riwayat
dipindahkan perilaku di masa lalu
(dipertahankan Identifikasi hal-hal yang
pada skala 3 membahayakan di
ditingkatkan lingkungan (mis, fisik,
pada skala 4) biologi, kimiawi)
191206 jatuh Sediakan alat untuk
saat naik beradaptasi (mis. Kursi
tangga untuk pijakan) edukasi
(dipertahankan individu dan kelompok
pada skala 3 yang berisiko tinggi
ditingkatkan terhadap bahan
pada skala 5) berbahaya yang ada di
Keparahan cedera lingkungan
fisik (1913)
 191301 lecet
pada kulit
(dipertahankan
pada skala 1
dan
ditingkatkan
ke skala 3)
191302
memar
(dipertahankan
pada skala 2
dan
ditingkatkan
ke skala 4)
19012303 luka
gores
(dipertahankan
pada skala 1
dan
ditingkatkan
ke skala 3)
191306 kesleo
tulang
punggung
(dipertahankan
pada skala 1
dan
ditingkatkan
ke skala 3)
191310 fraktur
tulang
punggung
(dipertahankan
pada skala 2
dan
ditingkatkan
ke skala 4)
191311 frktur
tulang
tengkorak
(dipertahankan
pada skala 2
dan
ditingkatkan
ke skala 4)
191314 cedera
kepala terbuka
(dipertahankan
pada skala 2
dan
 ditingkatkan
ke skala 4)
191315 cedera
kepala tertutup
(dipertahankan
pada skala 2
dan
ditingkatkan
ke skala 4)