LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI: GANGGUAN VENTILASI SPONTAN

A. Pengertian
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme
untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh (Tarwoto dan
Wartonah, 2006). Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolism sel tubuh, mempertahankan, dan aktvitas berbagai organ atau
sel (Carpenito, Lynda Juall 2012). Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar
manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan
hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Seseorang biasanya mengalami masalah
oksigenasi disebabkan oleh :
- Gangguan ventilasi spontan adalah penurunan cadangan enegi yang mengakibatkan
individu tidak mampu bernapas secara adekuat
B. Tanda dan Gejala
1. Gangguan ventilasi spontan
a. Gejala dan Tanda Mayor
- Data Subjektif
1. Dispnea
- Data Objektif
1. Pengunaan otot bantu napas meningkat
2. Volume tifak menurun
3. PCO2 Meningkat
4. PO2 Menurun
5. SaO2 Menurun
b. Gejala dan Tanda Minor
- Data Subjektif
1. –
 - Data Objektif
1. Gelisah
2. Takikardia
C. Pohon Masalah

Gangguan Metabolisme, kelelahan otot pernapasan

Penunrunan Cadangan Energi sehingga susah

bernapas secara adekuat

Asma

Penggunaan Otot Bantu Meningkat

Volume Tidal Menurun

PCO2 Meningkat

PO Menurun

SaO2 Menurun

Gangguan Ventilasi Spontan

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemapuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien.
2. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kailer alveolar dan
keadekuatan oksigen.
3. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
4. Pemeriksaan sinar x dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses
abnormal.Pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi paru pada penyakit
TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan paru, penyakit jantung dan untuk
melihat struktur abnormal.
5. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang
menghambat jalan nafas.Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual bronkus
sampai dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan bronkus atau kasus
displacement dari bronkus.
6. Endoskopi
Pemeriksaan ini untuk melakukan diagnostik dengan cara mengambil sekret untuk
pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, untuk pemeriksaan sitologi,
mengetahui adanya tumor, melihat letak terjadinya pendarahan; untuk terapeutik,
misalnya mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang menutupi lesi.
7. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal : kerja jantung dan kontraksi paru.
8. CT – Scan
Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal.
9. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung. Pemeriksaan ini
mencangkup permeriksaan dengan menggunakan elektrokardiogram, monitor holter,
pemeriksaan stress latihan, dan pemeriksaan elektrofisiologi.
 a. Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung,
mendeteksi transmisi impuls,dan posisi listrik jantung ( aksis jantung).
b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portabel) dan berfungsi
merekam aktivitas listrik jantung dan meghasilkan EKG yang terus menerus selama
priode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih lama.
c. Pemeriksaan stress latihan digunakan untuk mengevaluasi respon jantung terhadap
stress fisik.
d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasif aktivitas listrik.
E. Penatalaksanaan Medis
1. Kolaborasi perawat dengan dokter dalam pemberian oksigen.
2. Monitoring kebutuhan oksigenasi pasien oleh perawat.
3. Aktivitas independen perawat dalam mempertahankan keefektifan jalan napas.
4. Pemantauan hemodinamika
5. Pengobatan bronkodilator
6. Melakukan tindakan nebulizer untuk membantu mengencerkan secret
7. Pemberian oksigen
Merupakan tindakan keperawatan dengan cara memberikan oksigen kedalam paru,
melalui saluran pernafasan dengan menggunakan alat bantu oksigen dengan emberikan
kanula nasal dan masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan.
8. Penggunaan ventilator mekanik
9. Fisoterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan cara postural
drinase, clapping dan vibrating pada pasien dengan gangguan system pernafasan.
10. Latihan batuk efektif
Merupakan cara untuk melihat pasien yang tdak memiliki kemampuan batuk secara
efektif dengan tujuan  untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus, dari sekret
atau benda asing di jalan nafas
F. Pengkajian keperawatan
1. Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik
maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui
 hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit dan tiingkat
pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengutahuan klien tentang
masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien
pada saat perawat mengkajii, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya
mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time).
3. Riwayat perkembangan
a. Neonates : 30-60 x/mnt
b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 – 25 x/mnt
d. Dewasa : 15 – 20 x/mnt
e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami
masalah/penyakit yang sama.
5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan – kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok,
pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor- faktor allergen dan lain-lain.
6. Riwayat keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi : ada
atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan), seperti
epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut,
hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), obstruksi nasal (akibat
polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang
menyebabkan gangguan pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal –
hal yang perlu diperhatikan adallah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah
sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar
38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah – muntah (pada anak – anak),
faring berwarna merah dan adanaya edema.
7. Pola batuk dan produksi sputum
Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk
termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah –
ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian
apakah pasien mengalami sakit pada tenggorokan pada saat batuk kronis dan produktif
serta saat di mana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian
terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan adanya
kecenderungan menyebabkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan
dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap
sputum yang dikeluarkan oleh pasien.
8. Sakit dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit,
luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi
pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi
dengan rasa sakit.
9. Pengkajian fisik
a. Inspeksi, pengkajian ini meliputi :
1. Pertama, penentuan tipe jalan nafas, seperti menilai apakah nafas spontan
melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal atau
trachcostomi, kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau
tidaknya secret, pendarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik.
2. Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit ( umumnya
wanita bernapas lebih cepat ) yaitu, 20 kali per menit orang dewasa, kurang dari
30 kali per menit oada anak-anak, pada bayi pernapasan kurang dari 50 kali per
menit.
3. Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal, dan kombinasi
dari keduanya.
4. Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah , masa inspirasi dan
ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi yaitu 2 : 1
pada orang sesak napas ekpirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal
perbandingan frekuensi pernapasan dan frekuensi nadi adalah 1 : 1 sedangkan
 pada orang yang keracunan berbiturat perbandingannya adalah 1 : 6. Kaji
ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah regular atau irregular.
- Cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan
kadang diselingi apnea.
- Kusmaul yaitu pernapsan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu
pernapasan yang ritme maupun amplitudonya tidak teratur dan diselingi
periode apnea.
5. Kelima, pengkajian terhadap dalam/dangkalnya pernapasan. Pada pernapasan
dangkal dinding toraks hamper kelihatan tidak bergerak ini biasanya dijumpai
pada pasien penderita emfisema.
b. Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang
dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis,
atau pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan
dinding toraks pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti
getaran suara atau fremitus vocal, dapat dideteksi bila terdapat getaran sewaktu
pemeriksaan meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara. Getaran yang terasa
oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang
bergetar pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara membrane
pleura pada pleuritis.
c. Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru.
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di
sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua
jenis yaitu :
1. Suara perkusi normal
- Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya
bergaung dan bersuara rendah.
- Dullness : dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
- Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat
musical.
 2. Suara perkusi abnormal
- Hiperresonor : bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan
timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.
- Flatness : nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat di dengar pada perkusi
daerah paha, di mana seluruh areanya berisi jaringan.
d. Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkupp
mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal). Suara napas normal
dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan
bersifat bersih.
1. Jenis suara napas normal adalah :
- Bronchial : sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh
udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring,
dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada
inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal
terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal.
- Bronkovesikular : merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan
vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi
sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada di
mana bronkus tertutup oleh dinding dada.
- Vesicular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspiras lebih
panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I)
2. Jenis suara napas tambahan adalah :
- Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara
nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui
napas yang menyempit.
- Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara
terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus – menerus.
Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.
 - Pleural fiction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara
kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah
pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.
- Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu :
a. Fine crackles : setiap fase lebh sering terdengar saat inspirasi. Karakter
suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab
di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
b. Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah,
kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi
pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.
G. Diagnosa keperawatan
Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan asma ditandai dengan dispnea
Objektif : penggunaan otot bantu napas menningkat, volume tidal menurun, PCO2
meningkat, P02 menurun, SaO2 menurun, gelisah, dan takikardia
H. Intervensi keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
Gangguan Setelah diberikan SIKI Observsi
ventilasi asuhan Dukungan ventilasi 1. Untuk
spontan keperawatan Observasi mengetahui
selama . . . x 24 1. Identifikasi adanya kekuatan dari
jam diharapkan kelelahan otot bantu otot bantu
gangguan napas napas
ventilasi spontan 2. Identifikasi efek 2. Untuk
teratasi dengan perubahan posisi mengetahui
kriteria : terhadap status adanya
SLKI pernapasan perubahan
- Dispnea 3. Monitor status pada status
menurun respirasi dan pernapasan
- Penggunaan oksigen (mis, 3. Untuk
otot bantu frekuensi dan mengetahui
napas kedalaman napas, perkembangan
menurun penggunaan otot status respirasi
- Takikardia bantu napas, bunyi dan oksigen
menurun napas tambahan, Terapeutik
- Gelisah saturasi oksigen 1. Untuk
menurun Terapeutik mertahankan
- Volume tidal 1. Pertahankan kepatenan
 membaik kepatenan jalan jalan napas.
- PCO2 napas. 2. Untuk
membaik 2. Berikan posisi semi menyiapkan
- PO2 fowler atau fowler posisi
membaik 3. Fasilitas mengubah 3. Untuk
posissi senyaman memberikan
mungkin posisi nyaman
4. Berikan oksigen 4. Untuk
sesuai kebutuhan memenuhi
(mis, nasal kanul, kebutuhan
masker wajah, oksigen
masker rebreathing 5. Untuk memom
atau non rebreating) pa oksigen
5. Gunakan bag-valve Edukasi
mask, jika perlu 1. Agar pasien
Edukasi dapat
1. Ajarkan melakukan melakukan
teknik relaksasi napas teknik
dalam relaksasi napas
2. Ajarkan mengubah posisi dalam
secara mandiri 2. Agar pasien
3. Ajarkan teknik batuk dapat
efektif mengubah
Kolaborasi posisi secara
1. Kolaborasi mandiri
pemberian 4. Agar pasien dapat
bronkhodilator, jika melakukan teknik
perlu batuk efektif
D Kolaborasi
1. Untuk
melancarkan
pernapasan
pasien

I. Referensi
Alimul, Aziz.2015.Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika
Asmadi.2012.Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis KeperawatanEdisi 13. Jakarta:
EGC.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku 2. Jakarta:
Salemba Medika.
Potter, Patricia A. Perry, Anne Griffin. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Tarwonto dan Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : definisi
dan indikator diagnostik. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : definisi dan
tindakan keperawatan.Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : definisi dan
kriteria hasil keperawatan. Jakarta Selatan : DPP PPNI