Nama Mahasiswa : Nilam Anggi Ashari

NIM : 071201017

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S (L)
Tempat & Tgl Lahir : Ungaran, 8 Juli 1956
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : wiraswasta
TB/BB : 165 cm/ 59 Kg
Golongan Darah :A
Diagnosa Medis :Stroke
Gangguan KDM : aktivitas dan latihan
Alamat : Ambarawa

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.B (P)
Umur : 45 thn
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn Pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Alamat :Ambarawa

28 | Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar

 B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
klien mengatakan anggota gerak sebelah kiri tidak bisa digerakan
2. Riwayat Kesehatan Saat ini Alasan masuk rumah sakit :
Klien dibawa ke IGD rsud Ambarawa dengan keadaan lemah pada anggota gerak
kiri, mengeuh nyeri dibagian tubuh kiri
Timbulnya keluhan ( ) bertahap (√) mendadak
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga mengatakan klien pernah dirawat di rumah sakit satu tahun yang lalu
karena hipertensi dan DM klien tidak memiliki alergi terhadap makanan ataupun
obat-obatan dll.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi
dan menular
Genogram : (beserta keterangannya)

= Perempuan

= Laki – Laki

= Klien

= Meninggal

= tinggal Serumah

28 | Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Persepsi terhadap kesehatan
Ds : klien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang sangat penting dan
hal yang sangat dijaga
Do : klien koperatif menjalankan pengobatan
2. Pola Bernafas Sebelum sakit
Ds : sebelum sakit kelien mengatakan tidak mengeluh tentang pernafasan
Do : klien tidak terlihat sesak nafasa, tidak terpasang terapi oksigen
Saat di cek Saturasi / SPO2 masih dibatas normal 95%
3. Kebutuhan Cairan & elektrolit Sebelum sakit
Ds : sebelum sakit klien mengatakan minum air putih kurang lebih 8 gelas/hari
Do : terasang infus asering dengan terai 20tpm terasang di tangan kanan , mukosa
bibir klien tampak lembab
4. Pola Nutrisi-Metabolik Sebelum sakit
Ds : sebelum sakit klien mengakatan makan 1x sehari porsi sedang dengan
komosisi nasi,sayur,tempe terkadang ikan dll, minum 8 gelas air putih perhari
Do : klien hanya menghabiskan ½ porsi makan RS.
5. Pola Eliminasi BAK dan BAB Sebelum sakit
Ds : sebelum sakit klien mengatakan BAK dan BAB normal, tidak ada masalah.
Selama di rawat klien mengatakan BAK dan BAB menggunkan pempers dan
mandi disibin
Do : terpasang pemers pada klien untuk BAK dan BAB
6. Pola aktivitas dan Latihan Sebelum sakit
Ds : sebelum sakit klien mengatakan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Do : klien beristirahat ditempat tidur dan dalam pemenuha aktivitas dibantu
keluarga
7. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit
Ds : klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam/hari selama sakit klien
mengatakan susah tidur
Do : tempak kantung mata pada klien, klien terlihat pucat tidur klien 6 jam/hari dan
sering terbangun

Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar | 29

 8. Pola Konsep Diri
Ds : sebelum sakit klien mengatakan dirinya kuat, selama sakit klien mengtakan
kalau dirinya merepotkan keluarga
Do : klien tampak pucat lemah, lesu wajah tidak terlihat fresh dan terlihat
lingkaran hitam pada mata
9. Pola Seksual-Reproduksi Sebelum sakit
Ds : klien mangatakan tidak mengalami gangguan seksual tempat produksi
Do : tidak ada masalah pada seksual produksi
10. Pola Peran-Berhubungan
Ds : klien mengatakan memunyai hubungan baikdengan kerabat mauun tetangga
Do : banyak tetangga dan keluarga yang menjenguk
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Ds : klien mengatakan bahwa agama adalah hal yang paling penting dan klien
Do : sering berdoa dan sholat 5 waktu
12. Kebutuhan Rasa aman dan Nyaman
Ds : klien mengatakan tidak nyaman di rumah sakit karena lingkungan tidak tenang
dan beda saat di rumah sendiri
Do : klien tampak lemah
13. Kebutuhan Personal Hygiene Sebelum sakit
Ds : sebelum sakit klien mengatakan mandi 2 kali sehari dan sebelum sakit klien
mandi 1 kali sehari dibantu keluarga
Do : klien hanya disibin oleh keluarga

30 | Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : lemah
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 59 kg
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M5V5
GDS : 189
2. TTV
Tekanan Darah : 214 / 110 mmHg
Nadi : 110x/Menit
Suhu :36oC
Pernafasan : 98 x/Menit
3. Kulit dan Kuku
Warna kulit sawo matang, kulit teraba kerinngat, kuku bersih pendek CTR < 3
detik, turgor kulit sedang terdapat kemerahan di punggung bawah
4. Kepala dan Rambut
Kepala normal tidak ada pembesaran kepala/ hidrosefalus, tidak ada lesi pada kulit
kepala, pertumbuhan rambut merata tidak ada kerontokan dan rambut yang
berlebihan, kulit kepala juga bersih.
5. Mata
Mata tidak ada masalah pengelihatan, konjungtiva tidak anemis dan pupil normal
>2 mm kiri dan kanan, sklera ikterus
6. Hidung
Simetris, tidak ada lesi dan tidak ada sinusitis, hembusan dari kedua lubang ,
hidung sama bentuk
7. Telinga
Simetris, fungsi endengaran normal tidak ada serum yang keluar dari telinga
8. Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)
Simetris, mukosa bibir lembab dan tidak ada sianosis
9. Dada
a. Paru-paru :
I : dada kanan dan kiri simetris, pengembangan dada simetris

Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar | 31

 P : tidak ada nyeri tekan pada lapang paru
P : sonor
A : Vasikuler
b. Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : tidak ada nyeri tekan pada dada
P : bunyi jantung redup
A : S1 dan S2 normal tidak ada bunyi tambahan
10. Genetalia (anus dan alat kelamin)
Bersih tidak ada kelainan dan berjenis kelamin laki-laki
11. Ektremitas
Ekstremitas Atas
Bagian kiri terdapat kelemahan terpasang infus sebelah kiri
Ekstremitas Bawah
Tidak ada edema atau lesi ekstremitas kiri mengalami kelemahan
5 4
5 4
Keterangan :
1 = Lumpuh
2 = Melawan gravitasi dengan sokongan
3 = Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 = Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 = melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar | 31

 Ektremitas
a. Ektremitas atas :
…………………………………………………………………………
b. Ekstremitas bawah :
…………………………………………………………………………

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Pemeriksaan diagnostik :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Terapi :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

F. Analisis Data
No Hari Data Kemungkinan Penyebab Masalah
Tanggal Keperawatan
1 DS : aliran darah ke otak menurun Gangguan
- Klien mengatakan Mobilitas Fisik
mengeluh anggota suplai O2 dan glukosa ke otan
gerak sebelah kiri menurun
tidak dapat
digerakkan hipoksia jaringan
DO :
32 | Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar
 - Kekuatan otot iskemi
5 4
5 4 nekrosis
-
kerusakan sel menurun

penurunan fungsi saraf

kelemahan/kelumpuhan

gangguan mobilitas fisik

2. DS : Gangguan pola
- Klien mengatakan tidur
sulit tidur
- Klien mengatakan
tidur 6jam dan
sering terbangun
DO :
- Terlihat kantung
mata panda pada
sekitar mata klien
- Klien tampak
pucat

32 | Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar

Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar | 33
 I. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas:
1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan

II. Rencana Keperawatan

No. Hari SDKI SLKI SIKI TTD
Dp. Tanggal
1 Gangguan Mobilitas Fisik Tehnik Latihan
mobilitas fisik (L.05042) Penguatan Otot
b.d penurunan Setelah dilakukan (I.05184)
kekuatan otot tindakan keperawatan Observasi
selama 2x24 jam
(D.0054) - Identfikasi
diharapkan dengan
kriteria hasil : tingkat
Definisi : - Pergerakan kebugaran otot
Keterbatasan ekstremitas - Identifikasi jenis
dalam gerakan (ditingkatkan dan durasi
fisik dari satu atau dari skala 1 ke aktivitas
lebih ekstremitas skala 3) pemanasan/pendi
secara mandiri - Kekuatan otot nginan
(ditingkatkan - Monitor
dari skala 1 ke efektivitas
skala 3) latihan
- Gerakan terbatas Terapeutik
(ditingkatkan - Lakukan latihan
dari skala 4 ke sesuai program
skala 2) yang ditentukan
- Fasilitasi
mengembangkan
program latihan
yang sesuai
deengan tingkat
kebugaran otot,
34 | Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar
 kendala
muskuloeskeletal
, tujuan
fungsional
kesehatan,
sumberdaya
peralatan
olahraga dan
dukungan sosial
- Berikan instruksi
tertulis tentang
pedoman dan
bentuk gerakan
untuk setiap
gerakan otot
Edukasi
- Jelaskan fungsi
otot, fisiologi
olahraga, dan
konsekuensi
tidak
digunakannya
otot
- Anjurkan
menghindari
latihan selama
suhu ekstrem
Kolaborasi
- Terapkan jadwal
tindak lanjut
untuk
memperthankan
motivasi,
34 | Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar
 memfasilitas
pemecahan.
Gangguan pola Pola Tidur Manajemen
tidur b.d (L.05045) Lingkungan
hambatan Setelah dilakukan (I.14514)
lngkungan (mis, tindakan keperawatan Observasi
selama 2x24 jam
kelembapan - Identifikasi
diharapkan dengan
lingkungan kriteria hasil : keamanan dan
sekitar, suhu kenyamanan
lingkungan, - Keluhan sulit lingkungan
pencahayaan, tidur Terapeutik
kebisingan, bau (ditingkatkan - Atur posisi
tidak sedap, dari skala 4 ke furniture dengan
jadwal skala 2) rapi dan
pemantauan/pe - Keluhan sering terjangkau
meriksaan/ terjaga - Atur suhu
tindakan. (ditingkatkan lingkungan yang
D.0055 dari skala 4 ke sesuai
skla 2) - Sediakan tempat
Definisi : - Keluhan tidak tidur yang aman
Gangguan puas tidur dan nyaman
kualitas dan (ditingkatkan - Hindari
kuantitas waktu dari skala 4 ke pemandangan
tidur akibat faktor skala 2) langsug ke
eksternal - Keluhan pola kamar mandi,
tidur berubah toilet atau
(ditingkatkan peralatan untuk
dari skala 4 ke eliminasi
skala 2) - Ganti pakaian
- Keluhan istirahat secara berkala
tidak cukup - Izinkan keluarga
(ditingkatkan tinggal
dari skala 4 ke mendampingi
34 | Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar
 skala 2). pasien
- Pertahankan
konsistensi
tenaga kesehatan
Edukasi
- jelaskan cara
membuat
lingkungan yang
aman

III. Catatan Keperawatan

No. Hari/Tanggal/ Tindakan Respon & TTD
Dp. Jam Hasil
1 1. Mengobservasi kondisi DS :
paisen - Klien mengatakanan
aggota gerak sebelah kiri
tidak bisa di gerakkan.
- Klien mengatakan tidur 6
jam sehari dan sering
terbangun
DO:
- Kekuatan otot klien
menurun
- Terlihat mata panda di
sekitas mata klien
2. Mengajarkan klien DS :
tehnik ROM - Klien mengatakan
bersedia diberikan tehnik
relaksasi ROM
DO :
- Klien tampak mengikuti
perintah dari perawat
2. 1. Memodivikasi DS :

34 | Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar

 lingkungan sesuai - Klien mengatakan ingin
yang diinginkan berpindah ke tempat yang
klien (mis, dekat dengan jendela
mengganti letak - Klien mengatakan ingin
tempat tidur dekat di ganti sepreynya setiap
dengan jendela, pagi
mengganti seprey DO :
setiap pagi) - Klien tampak nyaman
setelah dipindah ke
tempat yang dekat dengan
jendela
- Klien terlihat nyaman
setelah setiap di ganti
seprey.

34 | Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar

IV. Catatan Perkembangan
No. Hari/Tanggal/ Perkembangan Pasien Tanda
Dp. Jam Tangan
S:
- Klien mengatakan setelah
diberikan ROM anggota gerak
yang lemah menjadi sedikit
nyaman sesikit dapat digerakkan
O:
- Klien tampak senang sudah
diberikan tindakan ROM
- Klien tampak megikuti perintah
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Modivikasi lingkungan yang
diinginkan klien
S:
- Klien mengatkan setelah tempat
tidur dimodivikasi, kualitas
tidurnya sedikit meningkat
- Klien mengatakan nyaman setiap
setelah d ganti sprey.
O:
- Mata panda klien sedikit
berkurang
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- mengganti sprey setia hari

Buku Panduan Provesi Ners Keperawatan Dasar | 35