ASUHAN

KEPERAWATAN
DENGAN KASUS SEPSIS DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 7
BAMBANG MAULANA 1610913310005
D E V Y AY U K A RY M 1610913320007
HENNI DEVIONI 1610913120006
ILHAM BUDI PRAWIRA 1610913310014
M I F TA K H U L J A N N A H 1 6 1 0 9 1 3 3 2 0 0 1 9
R I S M AYA N T I M A I M U N A H 1610913220018
R I Z K I T H AY I B A H 1610913220019
Y U L I A R A H AY U 1610913120017
 DEFINISI DAN ETIOLOGI
Definisi
Sepsis merupakan suatu kondisi kerusakan sistem imun akibat infeksi. Syok
septic adalah shock yang disebabkan adanya infeksi yang menyebar luas
sehingga merupakan bentuk paling umum terjadinya shock distribute
Etiologi
Penyebab terbesar terjadinya syok sepsis adalah bakteri gram negative. Produk
yang berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS) yang
merupakan komponen terluar dari bakteri gram negative. LPS merupakan
penyebab sepsis terbanyak , dapat langsung mengaktifkan imun seluler dan
humoral, yang dapat menimbulkan gejala septicemia. LPS tidak toksis, namun
merangsang pengeluaran mediator inflamasi yang bertanggung jawab terhadap
sepsis. Bakteri gram positif , jamur, dan virus dapat juga menyebabkan sepsis
dengan presentaseyang lebih sedikit. Peptidoglikan yang merupakan komponen
dinding sel dari semua kuman dapat menyebabkan agregasi trombosit.
Eksotoksin dapat merusak integritas membrane sel imun secara langsung.
NURSING PATHWAY
 MANIFESTASI KLINIS
Tanda-tanda dari sepsis sangat bervariasi. Berdasarkan studi, demam
(70%), syok (40%), hipotermia (4%), ruam makulopapular, petekie,
nodular, vesikular dengan nekrosis sentral (70% dengan
meningococcemia), dan artritis (8%). Demam terjadi pada <60% dari
bayi dibawah 3 bulan dan pada orang dewasa diatas 65 tahun, Infeksi
menjadi keluhan utama pada pasien. Adanya tanda dan gejala
disseminated intravascular coagulation (DIC) meningkatkankan angka
mortalitas. Pada sepsis berat muncul dampak dari penurunan perfusi
mempengaruhi setidaknya satu organ dengan gangguan kesadaran,
hipoksemia (PO2 <75 mmHg),. Peningkatan laktat plasma, atau
oliguria (≤30 ml / jam meskipun sudah diberikan cairan). Sekitar satu
perempat dari pasien mengalami sindrom gangguan pernapasan akut
(ARDS) dengan infiltrat paru bilateral, hipoksemia (PO2 <70 mmHg,
FiO2 >0,4), dan kapiler paru tekanan <18 mmHg.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
1. Hitung leukosit Leukositosis atau leukopenia Endotoxemia menyebabkan
leukopenia
2.Hitung trombosit Trombositosis atau trombositopenia. Peningkatan jumlahnya
diawal menunjukkan respon fase akut; penurunan jumlah trombosit menunjukkan
DIC
3. Kaskade koagulasi. Defisiensi protein C; defisiensi antitrombin; peningkatan D-
dimer; pemanjangan PT dan PTT Abnormalitas dapat diamati sebelum kegagalan
organ dan tanpa pendarahan
4. Kreatinin Peningkatan kreatinin Indikasi gagal ginjal akut
5.Asam laktat As.laktat>4mmol/L(36mg/dl) Hipoksia jaringan
6. Enzim hati Peningkatan alkaline phosphatase, AST
7. Serum fosfat Hipofosfatemia Berhubungan dengan level cytokin proinflammatory
8. C-reaktif protein (CRP). Meningkat Respon fase akut
9.Procalcitonin Meningkat Membedakan SIRS dengan
 PENATALAKSANAAN SEPSIS
Penatalaksanaan Sepsis/Syok Septik karena kerusakan
endotel pembuluh darah pada sepsis merupakan proses
inflamasi imunologi, maka penatalaksanaan sepsis adalah
dengan
1. pengobatan dasar (basic support),
2. pemberian antibiotika
3. serta terapi suportif lainnya (misalkan : mempertahankan
sirkulasi dan hemodinamik/perfusi jaringan agar
didapatkan oksigenasi jaringan yang cukup).
No Batasan karakteristik Etiologi Diagnosis

1 DS :
Agen cedera biologis Nyeri Akut (00132)
 Pasien mengeluhkan nyeri
perut sejak 4 hari sebelum
masuk RS
 Nyeri muncul mendadak
seperti diremas
 Nyeri dirasakan dibawah
perut
DO :
2 DODiagnosa
: Peritonitis   Disfungsi Motilitas
 Skor CPOT
Distensi 5
abdomen Gastrointstinal (00196)
 Bising usus 1x/menit
 
DS :
 Pasien mengeluh fesesnya
bentuk bulat warna hitam
 Pasien mengeluh nyeri
perut
3 DS : - Ketidakseimbangan ventilasi Gangguan Pertukaran Gas
DO : perfusi (00030)
 PH 7,25 (rendah)
 PCO2 63,7 (tinggi)
 Pola nafas abnormal RR
27x/menit

4 DO : Mukus berlebihan Ketidakefektifan Bersihan

 Ronchi + Jalan Nafas (00031)
 Terlihat sekret disekitar
ETT
DS : -
5 DO : Kegagalan mekanisme regulasi Kekurangan Volume Cairan
 HR 173x/menit (00027)
 Suhu tubuh 38,3
 TD 70/47 mmHg
 MAP 54 mmHg
 Albumin 2,1 gr/dL
 Hemoglobin 10,7 gr/dL
 Leukosit 85,6 ribu/ul
 Hematokrit 34,0 vol%
 SGOT 82 U/I
 
DS : -
No Diagnosa NOC NIC

Keperawat Kode Hasil Kode Intervensi

an

1. Nyeri Akut 1605 Setelah dilakukan tindakan 2210 Pemberian analgesik

(00132) keperawatan diharapkan nyeri pasien - Tentukan lokasi,
teratasi dengan kriteria hasil : karakteristik, kualitas
- Mengenali kapan nyeri terjadi dari dan keparahan nyeri
skala (1) tidak pernah menunjukan sebelum mengobati
menjadi sering menunjukan (4) pasien
- Menggunakan analgesik yang - Tentukan pilihan
direkomendasikan dari skala (1) analgesik berdasarkan
tidak pernah menunjukan menjadi yipe dan keparahan
sering menunjukan (4) nyeri
- Mengenali apa yang terkait Berikan kebutuhan
dengan gejala nyeri dari skala (1) kenyamanan dan aktivitas
tidak pernah menunjukan menjadi lain yang dapt membantu
sering menunjukan (4) relaksasi untuk
- Melaporkan perubahan terhadap memfasilitasi penurunan
2. Disfungsi 1015 Setelah dilakukan tindakan  
Motilitas keperawatan diharapkan
Gastrointstinal fungsi gastrointestinal
(00196) pasien membaik dengan
kriteria hasil :
- Warna Feses dari banyak
terganggu (2) menjadi
sedikit terganggu (4)
- Bising usus dari cukup
terganggu (3) menjadi
sedikit terganggu (2)
- Nyeri Perut dari banyak
terganggu (4) menjadi
sedikit terganggu (2)
Manajemen Saluran
Cerna :
- Monitor buang air
besar termasuk
frekuensi,
konsistensi, bentuk,
volume, dan warna
dengan cara yang
tepat.
- Monitor bising usus
- Intruksi pasien
makanan yang
tinggi serat,dengan
cara yang tepat
- Berikan cairan
hangat setelah
makan dengan cara
3. Gangguan 0411 Setelah dilakukan tindakan 1910 Manajemen Asam Basa :
Pertukaran Gas keprawatan diharapkan respon - Pertahankan kepatenan
(00030) ventilasi mekanik: dewasa pasien jalan nafas
teratasi dengan kriteria hasil : - Monitor kecenderungan
- PaO2 (Tekanan parsial oksigen Ph arteri, PaCO, dalam
dalam darah arteri) dari deviasi rangka
yang cukup besar dari kisaran mempertimbangkan jenis
normal (2) menjadi deviasi ringan ketidakseimbangan yang
dari kisaran normal (4). terjadi dan kompensasi
mekanisme fisiologis yang
- PaCO2 (tekanan parsial karbon
terjadi
dioksida dalam darah arteri) dari
- Monitor adanya gejala
deviasi yang cukup besar dari
kegagalan pernafasan
kisaran normal (2) menjadi
(misalnya rendahnya PaO2
deviasi ringan dari kisaran normal
dan meningkatnya level
(4).
PaCO2 dan kelelahan otot
- Perfusi jaringan perifer dari pernafasan).
deviasi yang cukup besar dari  
kisaran normal (2) menjadi
deviasi ringan dari kisaran normal
(4).
4. Ketidakefektifa 0410 Setelah dilakukan tindakan 3140 Manajemen Jalan
n Bersihan keperawatan diharapkan Nafas :
Jalan Nafas status pernafasan kepatenan - Lakukan fisioterapi
(00031) jalan nafas pasien teratasi dada, sebagaimana
dengan kriteria hasil : mestinya
- Frekuensi pernafasan dari - Buang sekret
skala cukup berat (2) dengan memotivasi
menjadi ringan (4) pasien untuk
- Kemampuan untuk melakukan batuk
mengeluarkan sekret dari atau menyedot
skala sedang (3) menjadi lendir
ringan (4) - Motivasi pasien
untuk bernafas
pelan dalam
berputar dan batuk
Kekurangan Volume 0602 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4130 Monitor Cairan :
Cairan (00027) diharapkan kekurangan volume cairan - Tentukan jumlah dan jenis
pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil intake/asupan cairan serta
: kebiasaan eliminasi
- Perfusi jaringan dari cukup terganggu
- Tentukan faktor-faktor yang
(3) menjadi sedikit terganggu (4)
mungkin menyebabkan
- Penurunan tekanan darah dari cukup ketidakseimbangan cairan.
terganggu (3) menjadi tidak
- Monitor berat badan
terganggu (5)
- Monitor asupan dan
- Nadi cepat dan lemah dari cukup
pengeluaran
terganggu (3) menjadi tidak
terganggu (5) - Monitor nilai kadar serum dan
elektrolit urin
- Peningakatan suhu tubuh dari cukup
terganggu (3) menjadi tidak - Monitor kadar serum albumin

terganggu (5) dan protein total

- Monitor tekanan darah denyut

jantung dan status
pernafasan

- Monitor tekanan darah

ortostatik dan perubahan