DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PCES BLOK 4.

6
2019/2020

Nama : Febri Ngestiutama

NPM : 2215052
Soal :
Tn. T (50) dirawat di ruang Mawar dengan diagnosa medis bilateral Renal Colic.
Hasil pengkajian didapatkan nyeri terasa di area pinggang secara terus menerus terutama
ketika akan BAK dengan jumlah urin yang sedikit-sedikit namun jumlahnya normal. Kadang
pasien mengeluh kebelet sehingga urine menetes dengan sendirinya. Nyeri dirasakan
menyebar ke bagian atas Simphisis Pubis dengan skala nyeri 6. Kadang tampak urine
berwarna kemerahan. Tanda-tanda vital menunjukan TD 140/90 mmHg, Nadi 98x/menit, RR
24 x/menit, Suhu 38,7ºC. Hasil pengkajian lain akral teraba hangat. Hasil pemeriksaan urin
rutin eritrosit++, luekosit++, USG didapatkan uretrolithiasis.

ANALISA DATA
N DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
O
1. DS : Nyeri Akut Agen Cidera
- Biologis

DO :
Pada saat pengkajian didapatkan
nyeri terasa di area pinggang.
Nyeri dirasakan menyebar ke bagian
atas Simphisis Pubis.
Skala nyeri 6.

2. DS : Inkontinesia Urinarius Kelemahan Struktur

 Pasien mengeluh kebelet sehingga Fungsional Pinggul
urine menetes deengan sendirinya

DO :
TD 140/90 mmHg
Nadi 98x/menit
RR 24 x/menit
Suhu 38,7ºC
Akral teraba hangat
Urin rutin eritrosit++, luekosit++,
USG didapatkan uretrolithiasis

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN (2 diagnosa)

1. Nyeri akut b/d agen cidera biologis.
2. Inkontinesia urinarius fungsional b/d kelemahan struktur pinggul.

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
NOC NIC TTD
DX
1. Kontrol Nyeri (1605) Manajemen Nyeri (1400)
Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan informasi mengenai nyeri,
keperawatan selama 3x24 seperti penyebab nyeri berapa lama
jam nyeri akut b/d agen nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
cidera biologis diharapkan ketidaknyaman akibat prosedur
masalah pasien dapat 2. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
teratasi dengan kriteria nyeri.
hasil sebagai berikut ; 3. Dorong pasien untuk memonitor nyeri
1. Mengenali kapan dan menangani nyerinya dengan tetap.
nyeri terjadi dari 4. Gali penggunaan metode farmakalogi
sering menunjukan yang dipakai pasien saat ini untuk
4 menjadi tidak menurunkan nyeri.
menunjukan pernah 5. Ajarkan metode farmakologi untuk
 1. menurunkan nyeri.
2. Menggambarkan 6. Mulai dan modifikasi tindakan
faktor penyebab dari pengontrol nyeri berdasarkan respon
sering menunjukan pasien.
4 menjadi tidak 7. Dukung istirahat/tidur yang untuk
pernah menunjukan membantu penurunan nyeri.
1.
3. Menggunakan
tindakan
pencegahan dari
sering menunjukan
4 menjadi tidak
pernah menunjukan
1.
4. Mengenali apa yang
terkait dengan
gejala nyeri dari
sering menunjukan
4 menjadi tidak
pernah menunjukan
1.
5. Melaporkan nyeri
yang terkontol dari
sering menunjukan
4 menjadi tidak
pernah menunjukan
1.

2. Kontinensia Urin (0502) Bantuan Berkemih (0640)

Setelah dilakukan tindakan 1. Pertimbangkan kemampuan dalam
keperawatan sealama 3x24 rangka mengenal keingingan untuk
jam Inkontinesia urinarius BAK.
fungsional b.d kelemahan 2. Lakukan pencatatan mengenai
struktur pinggul diharapkan spesifikasi kontinesia selama 3 hari
masalah pasien dapat untuk mendapatkan pola pengeluaran
teratasi dengan kriteria (urin).
hasil sebagai berikut ; 3. Tetapkan waktu untuk melalui dan
1. Menjaga pola mengakhiri (berkemih) dalam jadwal
berkemih yang bantuan berkemih jika tidak (berkemih)
teratur dari sering dalam 24 jam.
menunjukan 4 4. Berikam umpan balik dengan
menjadi tidak memberikan pujian perilaku BAK dan
pernah menunjukan BAB (pasien).
1. 5. Ajarkan pasien untuk secara sengaja
2. Respon berkemih menahan urin diantara sesi eliminasi,
sudah tepat waktu jika secara (kondisi) kognitif (pasien)
dari sering tidak terganggu.
menunjukan 4
menjadi tidak
pernah menunjukan
1.
3. Menuju toilet
diantara waktu ingin
berkemih dan benar-
benar ingin segera
berkemih dari sering
menunjukan 4
menjadi tidak
pernah menunjukan
1.
4. Mengosongkan
kantong kemih
sepenuhnya dari
sering menunjukan
4 menjadi tidak
pernah menunjukan
1.
 5. Memulai dan
menghentikan aliran
urine dari sering
menunjukan 4
menjadi tidak
pernah menunjukan
1.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI TTD
DX
1. 07 Juli 2020, jam 08:00 Tindakan ROP dilakukan untuk membantu
menurukan ketegangan sehingga otot tubuh
menjadi rilek.
1. Duduk di ruangan yang nyaman.
2. Kencangkan otot-otot kaki.
3. Lemaskan otot-otot tangan dengan
mengepalkan tangan dan melepaskan
kepalan tangan.
4. Lemaskan otot-otot wajah
5. Mengencangkan otot-otot wajah
6. Kencangkan otot-otot bahu
7. Kencangkan dan lemaskan otot-otot
pinggul dan bokong
 EVALUASI KEPERAWATAN
NO
TANGGAL/JAM EVALUASI TTD
DX
1. 07 Juli 2020, jam 08:00 Setelah dilakukan tindakan ROP pasien
mengatakan bahwa telah merasakan bahwa
sudah nyaman dan tidak ada kecemasan lagi.