ANALISA DATA

No Tanggal / Data Masalah Etiologi TTD

Jam Perawat
1. 02-06-2021 Ds : Nyeri Agen Cedera Febri
Jam 11.20  Pasien mengeluhkan Biologis
nyeri di luka operasi
 Pasien mengatakan
mual
 Pasien mengatakan
pusing

Do :
 P: Post operasi batu
ureter, terpasang DC
dan drain
 Q: Senut- senut
 R: Perut kanan bawah
hingga pinggang
 S: 4
 T: Merasakan nyeri
tiba-tiba pada saat
BAK

2. 02-06-2021 Ds : Kerusakan Prosedur

Jam 11.20  Pasien mengatakan integritas bedah
nyeri di area luka jaringan
operasi
 Post operasi hari-0
URS bilateral

Do :
 K : kulit sekitar luka
tidak teraba hangat
 D : Pasien
mengatakan nyeri
pada area luka
operasi di perut
kanan bagian bawah
 R : luka berwarna
merah, dengan
ukuran luka ±7 cm
 T : luka tidak
mengalami
pembengkaan
  F : pasien
mengatakan lukanya
membuat susah
berjalan dan
melakukan aktivitas
3. 02-06-2021 Ds : Hambatan Intoleran
Jam 11.20  Pasien mengatakan mobilitas aktivitas
tiak bisa melakukan fisik
aktivitas seperti
biasanya dikarenakan
ada luka operasi di
ginjalnya
 Pasien mengatakan
tidak nyaman dengan
kondisinya karena
nyeri luka operasi
Do :
 Post operasi hari-0
URS bilateral
 Rentang gerak
terbatas
 Pasien terlihat lemah
dan hanya berbaring
di kasur
 Pasien kesulitan
membolak-balik
posisi

Diagnosa Prioritas Keperawatan :

1. Nyeri berhubungan dengan Agen Cedera Biologis
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Prosedur bedah
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri

Rencana Keperawatan
 No Diagnosa NOC NIC Paraf
. Keperawatan Perawat
Dx
1. Nyeri b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Febri
Agen Cedera keperawatan selama 3x24
1. Observasi adanya
Biologis jam diharapkan nyeri pada
tanda dan gejala
pasien berkurang dengan
nonverbal mengenai
kriteria hasil :
ketidaknyamanan
Kontrol Nyeri
pasien
1. Pasien dapat
2. Lakukan pengkajian
menggambarkan faktor
nyeri yang meliputi
penyebab nyeri
lokasi, karakteristik,
2. Pasien dapat
durasi, kualitas dan
mengenali kapan nyeri
beratnya nyeri
terjadi
3. Ajarkan prinsip-
3. Pasien dapat
prinsip manajemen
menggunakan tindakan
nyeri seperti tarik
pengurangan nyeri
nafas dalam dan
dengan tarik nafas
distraksi
dalam
4. Ajarkan metode
4. Pasien dapat
farmakologi untuk
mengenali apa yang
menurunkan nyeri
terkait dengan gejala
nyeri
Tingkat Nyeri
1. Skala nyeri berkurang
dari skala 4 menjadi
skala 3
2. Mual pada pasien
berkurang
3. Pusing berkurang

2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka

integritas keperawatan selama 3x7 1. Observasi
jaringan b/d jam diharapkan integritas karakteristik luka
Prosedur jaringan meningkat dengan (warna, ukuran, bau
pembedahan kriteria hasil : dan drinase)
Integritas jaringan : kulit 2. Angkat balutan dan
dan membran mukosa plester perekat
1. Integritas jaringan dari 3. Ukur luas luka
banyak terganggu 4. Bersihkan dengan
menjadi cukup normal saline
terganggu 5. Berikan perawatan
2. Ukuran luka berkurang pada luka
Penyembuhan luka 6. Berikasn salep yang
sekunder sesuai dengan kulit
 1. Pembentukan bekas dan luka
luka dari rentang 7. Perkuat balutan
terbatas menjadi 8. Anjurkan pasien dan
sedang keluarga untuk
2. Ukuran luka berkurang mengenal tanda dan
3. Kemerahan di sekitar gejala infeksi
luka dari rentang 9. Anjurkan pasien dan
terbatas menjadi keluarga utnuk
sedang perawatan luka yang
benar
3. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan: ambulasi
mobilitas fisik keperawatan selama 3x7 1. Anjurkan pasien
b/d Nyeri jam diharapkan mobilitas untuk duduk dengan
fisik meningkat dengan menjuntai/ disamping
kriteria hasil : tempat tidur
Pergerakan 2. Dorong pasien untuk
1. Keseimbangan dari melakukan ambulasi
cukup terganggu secara independen
menjadi sedikit 3. Bantu pasien dalam
terganggu melakukan ambulasi
2. Cara berjalan dari
cukup terganggu
menjadi sedikit
terganggu
3. Rentang gerak otot
meningkat
4. Rentang gerak sendi
meningkat
5. Bergerak dengan
mudah

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 No Tangga Implementasi Evaluasi Paraf
Dx l / Jam
1. 03-06-  Mengobservasi 03-06-2021 14.00
KU Febri
2021 dan keluhan: Pasien Diagnosa 1
11.20 mengeluhkan S :Pasien mengatakan nyeri
nyeri,
mual dan pusing pada luka operasi
11.20  Mengobservasi adanya O:
tanda dan gejala Post operasi-0 URS
11.30 nonverbal mengenai bilateral
ketidaknyamanan  KU pasien sedang
pasien  GCS : 15
 Melakukan pengkajian  P: Post operasi batu
11.32 nyeri yang meliputi ureter dan terpasang DC
lokasi, karakteristik, dan kateter
durasi, kualitas dan  Q: Senut- senut
11.35 beratnya nyeri  R: Perut kanan bawah
 Mengajarkan prinsip- hingga pinggang
prinsip manajemen  S: 5
11.38 nyeri seperti tarik nafas T: Merasakan nyeri tiba-
dalam dan distraksi tiba pada saat BAK
 Mengajarkan metode 
farmakologi untuk
A : Nyeri akut belum teratasi
menurunkan nyeri P : Lanjutkan Intervensi
 Evaluasi tindakan  Observasi adanya tanda
dan gejala nonverbal
mengenai
ketidaknyamanan pasien
 Lakukan pengkajian
nyeri yang meliputi
lokasi, karakteristik,
durasi, kualitas dan
beratnya nyeri
 Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri seperti
tarik nafas dalam dan
distraksi
 Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri
 Berikan obat anti
analgesik (injeksi
paracetamol 250 mg)
2. 03-06-  Anjurkan pasien untuk 03-06-2021 /14.00
2021 duduk dengan menjuntai/ Diagnosa 3
11.40 disamping tempat tidur S : Pasien mengatakan sakit di
 11.45  Dorong pasien untuk bagian luka operasi dan susah
melakukan ambulasi secara untuk melakukan aktivitas
11.48 independen seperti biasanya
 Evaluasi tindakan O : Pasien terlihat lemas, pucat
dan berbaring di kasur karena
belum mampu melakukan
aktivitas ringan
TD : 110/70 mmHg
N : 70x/menit
A : Hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Anjurkan pasien untuk
duduk dengan menjuntai/
disamping tempat tidur
 Dorong pasien untuk
melakukan ambulasi
secara independen
 Bnatu pasien dalam
melakukan
ambulasi/perpindahan
3. 03-06-  Mengobservasi 03-06-2021 / 20.00
2021 keadaan pasien dan Diagnosa 1
keluhan pasien: pasien S : Pasien mengatakan pusing
14.30 mengeluhkan nyeri berkurang, nyeri berkuang dan
14.30  Mengobservasi adanya sudah tidak mual
tanda dan gejala O : KU sedang
14.35 nonverbal mengenai  P: Post operasi batu
ketidaknyamanan ureter, terpasang DC dan
pasien drain
 Melakukan pengkajian  Q: Senut- senut
14.45 nyeri yang meliputi  R: Perut kanan bawah
lokasi, karakteristik, hingga pinggang
durasi, kualitas dan  S: 3
14.50 beratnya nyeri  T: Merasakan nyeri tiba-
 Mengajarkan prinsip- tiba pada saat BAK
prinsip manajemen A : Nyeri akut belum teratasi
14.52 nyeri seperti tarik nafas P : Lanjutkan Intervensi
dalam dan distraksi  Lakukan pengkajian
 Mengajarkan metode nyeri yang meliputi
farmakologi untuk lokasi, karakteristik,
menurunkan nyeri durasi, kualitas dan
 Evaluasi tindakan beratnya nyeri
 Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri seperti
 tarik nafas dalam dan
distraksi
 Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri
 Berikan obat anti
analgesik
4. 03-06-  Mengobservasi 03-06-2021 /20.00
2021 keadaan pasien dan Diagnosa 3
keluhan pasien S : Pasien mengatakan sudah
14.40  Anjurkan pasien untuk dapat melakukan aktivitas ringan
14.45 berpindah posisi seperti bangun dan duduk
seperti duduk dengan O : KU baik
14.55 menjuntai/ disamping TD : 100/70 mmHg
tempat tidur N : 78x/menit
 Dorong pasien untuk A : Hambatan mobilitas fisik
14.55 melakukan ambulasi teratasi
secara independen P : Lanjutkan Intervensi
 Evaluasi tindakan  Anjurkan pasien untuk
duduk dengan menjuntai/
disamping tempat tidur
 Dorong pasien untuk
melakukan ambulasi
secara independen
 Bnatu pasien dalam
melakukan
ambulasi/perpindahan
5 03-06-  Mengobservasi KU 03-06-2021 / 20.00
2021 dan keluhan: Diagnosa 2
terdapat luka diperut S : Pasien mengatakan nyeri
10.20 bawah kakan berkuang
10.25  Mengobservasi adanya O : KU baik
tanda dan gejala  K : kulit sekitar luka
nonverbal mengenai tidak teraba hangat
10.27 ketidaknyamanan  D: Pasien mengatakan
pasien nyeri pada area luka
 Mengobservasi operasi di perut kanan
10.30 karakteristik luka bagian bawah
(warna, ukuran, bau  R : luka berwarna merah,
10.35 dan drinase) dengan ukuran luka ±7
 Mengangkat balutan cm
luka dan plester  T : luka tidak mengalami
10.37 perekat pembengkaan
10.38  Membersihkan luka  F : pasien mengatakan
dengan normal saline lukanya membuat susah
10.40  Memperkuat balutan berjalan dan melakukan
pada luka aktivitas
 Mengajarkan prinsip- A : Kerusakan integritas
10.43 prinsip manajemen jaringan belum teratasi
nyeri seperti tarik nafas P : Lanjutkan Intervensi
dalam  Observasi karakteristik
10.45  Mengajarkan metode luka (warna, ukuran, bau
farmakologi untuk dan drinase)
menurunkan nyeri  Bersihkan luka dengan
 Menganjurkan pasien menggunakan normal
dan keluarga dalam saline
perawatan luka yang  Berikan perawatan luka
benar pada kulit dan jaringan
 Evaluasi tindakan  Berikan salep yang
sesuai dengan kulit dan
luka
 Anjurkan pasien dan
keluarga untuk
mengenali tanda dan
gejala infeksi
 Anjurkan pasien dan
dalam perawatan luka
yang benar keluarga
dalam perawatan luka
keluarga mengenai
perawatan yang benar