PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN BATU URETER
DI RUANG BOUGENVILE RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Nama Mahasiswa : Febri Ngestiutama

Tempat Praktik : Bougenvile
Tanggal Praktik : 31 Mei - 05 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2021
Jam Pengkajian : 10.00 WIB
Sumber data : RM, Pasien, dan Keluarga Pasien
A. DATA UMUM KLIEN
No. RM : xxxxxxxx
Nama Klien : Ny. J
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bantul
Pendidikan :-
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tanggal masuk : 29 Mei 2021
Ruang : Bougenvile
Diagnosa Medis : Batu Ureter
B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri di perut kanan bawah, lemas (+), kemudian keluarga
membawa pasien ke IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul untuk medapatkan
penanganan yang lebih lanjut. Pasien sampai di IGD pukul 09.19 WIB, kemudian pasien
ditangani oleh petugas IGD dengan mendapatkan infus Nacl 0.9% 20 tpm dan oksigen 3
lpm.
Keluhan utama saat ini :
Pasien mengatakan lemas, nyeri pada perut bagian kanan bawah hingga pinggang dan
sakit pada saat BAK. Pasien terpasang DC dan drain.
Riwayat kesehatan masa lalu :
 Pasien mengatakan pernah melakukan belum pernah operasi.
Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga mengatakan jika orang tua laki-laki pasien mengalami hipertensi.

Genogram

Laki-laki Laki-laki meninggal

Perempuan Perempuan meninggal

Pasien Garis keturunan

Tinggal serumah Pasien tinggal dengan orang tua dan

adiknya

Penyakit keturunan :
 DM
 Asma
√ Hipertensi
 Jantung
 Lain: -

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

-
Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
C. PENGKAJIAN FISIK
Sistem Pernafasan
  Dispnea : Tidak
 Sputum : Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Tidak; Asthma: Tidak; TBC: Tidak; Emphysema:
Tidak; Pneumonia :Tidak
 Merokok : Tidak
 Respirasi : 22x/menit; Dalam;Regular; Simetris
 Penggunaan otot bantu pernapasan:Tidak
 Fremitus : Tidak
 Nasal flaring : Tidak
 Sianosis : Tidak
 Pemeriksaan Thorax (22 November 2018)
a. Inspeksi :
Tidak tampak adanya massa, tidak ada luka dan pengembangan dada simetris,
tidak terlihat bantuan otot pernafasan, retraksi dinding dada (-), tidak ada bekas
luka operasi
b. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan pergerakan dinding dada normal
c. Perkusi :
anterior : terdengar sonor
posterior : terdengar sonor
d. Auskultasi :
Terdengar suara atau bunyi nafas vesikuler (+/+), tidak terdengar rhonki (-/-),
tidak terdengar whezing (-/-)
e. Data Tambahan Lain-lain :

1. Sistem Kardiovaskular (22 November 2018)

 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Tidak; Penyakit gangguan jantung: tidak ada
 Edema kaki : Tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Tidak
 Dysreflexia : Tidak
 Palpitasi : Tidak; Sinkop: Tidak
 Rasa kebas/kesemutan/kaku: /di leher
 Batuk darah : Tidak
 TD : 110/70 mmHg, pengukuran di: brachialis.; Posisi pengukuran:
Berdiri
 Nadi : 70x/menit diukur di radial
 Kualitas nadi : Kuat
 CRT : < 2 detik.
 Homans sign : Tidak dilakukan
 Abnormalitas kuku: Tidak ada keabnormalitasan pada kuku
 Perubahan kulit : Tidak ada perubahan warna kulit
 Membran mukosa: Pucat
 Pemeriksaan Kardiovaskuler
a. Inspeksi :
Tidak tampak adanya massa, tidak ada bekas luka operasi, tidak terlihat ictus
cordis
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada massa/benjolan
c. Perkusi :
batas kiri jantung : normal pada batas kiri jantung
batas kanan jantung : normal pada batas kanan jantung
d. Auskultasi :
bunyi S1 dan S2 reguler
e. Lain-lain :

2. Sistem Gastrointestinal (22 November 2018)

 Antropometri
a. BB : 45 kg TB : 155 cm IMT : 18,75 LLA :
 Gizi kurang
√ Gizi cukup
 Gizi lebih
b. Berat badan: 45 Kg, ada perubahan BB: BB tetap

 Biokimia
Hb : 13.5 gr/dl
Hmt : 39.3 %
Albumin :-
Serum glukosa: -
 Clinical sign
a. Turgor kulit : Lembab
b. Membran mukosa: Pucat
c. Edema : Tidak
d. Ascites : Tidak; Derajat: -
e. Pembesaran tiroid: Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut: Kondisi gigi dan mulut bersih
g. Kondisi lidah: Berwarna pink
h. Halitosis:Tidak
i. Hernia: Tidak
j. Massa abdomen: Tidak
k. Bising usus: 12.x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi: Tidak ada massa di abdomen, supel (+)
Auskultasi: Bising usus sebanyak 12 x/menit
Perkusi: Tidak terdapat pembesaran hepar, lambung tympani, hati redup
Palpasi: Ada nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah

 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat: 3x/sehari; waktu: pagi, siang , dan sore
b. Ada larangan/pantangan makanan:Tidak; Sebutkan:Pasien mengatakan tidak
ada pantangan dalam makan
c. Penggunaan suplemen makanan: Tidak;
d. Kehilangan nafsu makan: Ya; alasan: Pasien kurang nafsu makan karena
merasakan nyeri pada bagian pinggang dan bagian perut kanan bawah
e. Mual/Muntah: tidak; Frekuensi: -
f. Alergi makanan: Tidak;
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak
 h. Masalah dalam menelan:Tidak
i. Gigi Palsu:Tidak
j. Penggunaan diuretik: Tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat: 3x/sehari; waktu: pagi, siang dan sore
l. Kebutuhan cairan selama sakit:
Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral:1000 cc Urine : 800 cc Input – output :
Makan + minum : 1250cc IWL : 675 cc 225 cc
Feses : 100 cc
Muntah : cc
Drain : 150cc
Darah : 300 cc
Total :2250cc Total : 2025 cc

m. Data tambahan: -

3. Sistem Neurosensori (22 November 2018)

 Merasa pusing/mau pingsan: Tidak
 Sakit kepala : Tidak, Lokasi: -
 Kesemutan/Kebas/lemah : Tidak, Lokasi: -
 Riwayat stroke : Tidak
 Kejang : Tidak,
 Kehilangan daya penglihatan : Tidak,Penglihatan pasien masih baik pemeriksaan
visus: tidak dilakukan karena pasien mengatakan jika penglihatannya masih baik
 Glaukoma : Tidak; Katarak: Tidak; Alat bantu pengelihatan: Tidak ada alat bantu
penglihatan
 Kehilangan daya pendengaran: Tidak, pendengaran pasien masih baik
 Alat bantu dengar: Tidak ada alat bantu pendengaran
 Pengecap : Baik
 Pengidu : Baik
 Peraba : Baik
 Status mental Pasien dalam keadaan baik dan tidak menunjukan
perubahan status mental.
 Orientasi : Waktu:Normal/Tidak; Waktu: Normal/Tidak; Tempat: Normal/Tidak;
Orang: Normal/Tidak; Situasi: Normal/Tidak (semua dalam keadaan baik)
 Tingkat kesadaran : Compos mentis
 GCS : E = 4 M = 6 V = 5 Total: 15
 Afek (gambarkan) : Afek baik
 Memori : saat ini; pasien dapat mengingat bahwa pasien telah selesai di
operasi; masa lalu: Pasien dapat mengingat terakhir kali di operasi pada tahun
2016
 Pupil : Isokor; ukuran(5mm/5mm), reaksi cahaya: R reaksi (+)./L
reaksi (+)
 Facial droop : Tidak
 Postur tubuh : Tegak
 Reflek tendon : Baik
 Paralisis: Tidak
  Nyeri: Ya
P : Operasi batu ureter
Q : Senut- senut
R: Perut kanan bawah hingga pinggang
S: 4
T: Merasakan nyeri tiba-tiba dan pada saat BAK

4. Sistem Muskuloskeletal (22 November 2018)

 Kegiatan utama sebelum sakit: pasien kuliah
 Kegiatan senggang: mengikuti kegiatan yang ada dan mengerjakan tugas kuliah
 Kondisi keterbatasan: tidak ada kondisi keterbatasan pada muskuloskeletal pasien
 Tidur malam: Ya 7.jam, Tidur siang: Ya, selama 2 jam
 Kesulitan untuk tidur: Tidak; Insomnia: Tidak
 Sulit bangun tidur: Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Ya, alasan: karena merasakan sakit dan
nyeri
 Rentang gerak : baik
 Kekuatan otot :5
 Deformitas : tidak ada perubahan bentuk
 Postur : baik
 Gaya Berjalan : tegak
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 2 = independen, 1 = butuh bantuan, 0 = dependen)
0 1 2
Buang air besar √
Buang air kecil √
Menggunakan toilet √
Berdandan
Makan √
Berpakaian √
Berpindah tempat √
Mobilisasi √
Naik tangga
Mandi √
Ket : skor 13 (kemampuan ADL’S pasien butuh bantuan dalam melakukan aktivitas)
5. Sistem Integumen (22 November 2018)
 Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
 Riwayat imunisasi: pasien mengatakan sudah lengkap dalam melakukan
imunisasi
 Perubahan sistem imun: tidak ada
 Transfusi darah : tidak
 Temperatur kulit : hangat
 Diaphoresis : tidak
 Integritas kulit: kurang; Scar: Tidak, Rash: Tidak, Laserasi: tidak,
 Ulcer : tidak
 Luka bakar : tidak
 Pressure Ulcer : tidak
  Edema : tidak
 Lain – lain : -

6. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 1x/hari
 Konstipasi
 Diare
b) Karakteristik feses
 Konsistensi : padat
 Warna : kuning
 Bau : berbau
c) Penggunaan laxative : tidak
d) Perdarahan per anus : tidak
e) Hemoroid : tidak
b. Bladder
a. Inkotinensia:tidak
b. Urgensi: tidak
c. Retensi urin: tidak
d. Frekuensi BAK: 5-6x/hari
e. Karakteristik Urin : kuning jernih
f. Volume urin :800cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : nyeri dan merasakan panas pada
saat BAK
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada

7. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: Pasien mengatakan ntidak ada keluhan pada sistem
reproduksi
 Akseptor KB : ( Tidak ) ; Jenis: - ( Jika Ya tulislah alat KB yang digunakan dan
berapa lama)
 Kegiatan sexual teratur : Tidak, karena pasien masih perawan dan belum menikah
 Perempuan:
a. Usia menarkhe: 13 tahun
b. Durasi menstruasi:5-6 .hari
c. Periode menstruasi: 6 .hari
d. Waktu menstruasi terakhir: pada saat dikaji pasien mengatakan jika
mengalami menstruasi pada hari ke 2
e. Hamil: Tidak
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi? Tidak, seberapa sering? -
g. Menopouse: tidak , sudah berapa lama: -
h. Vaginal discharge:-
i. Pemeriksaan payudara sendiri: Tidak, hasil:-
j. Pemeriksaan lain: -
k. Terapi hormonal: Tidak
 Laki Laki
a. Penis discharge: -
 b. Gangguan prostat: -
c. Sirkumsisi: -
d. Vasektomi: -
e. Gangguan pada alat kelamin: -
 Lain – lain : -

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut: islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : berdoa, sholat dan kegiatan keagamaan maupun
kegiatan sosial yang lain
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
Gaya hidup: Pasien biasanya dapat melakukan kegiatannya dengan bebas tetapi ketika
merasakan sakit pasien harus beristirahat
Perubahan gaya hidup: pasien mengatakan tidak bisa lagi melakukan kegiatan seperti
biasanya dikarenakan sakit
2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Tidak
Faktor penyebab stres: Pasien mangatakan tidak merasa cemas dengan keadaannya
karena harus menjalani pengobatan agar cepat sembuh
Cara mengatasi permasalahan : -
Status emosional : Pasien merasa tenang dengan kondisi dan penyakitnya karena
keluarga selalu memberikan dukungan dan semangat
Lain – lain : -
3. Hubungan
Tinggal dengan: Pasien kos di jogja dan keluarga di banyuwangi
Orang yang mendukung : keluarga dan teman-temannya
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: -
Kegiatan di masyarakat : mengikuti kegiatan di kampus
Lain – lain : -
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : pasien merasa tenang dan psrah dengan kondisi
penyakitnya
Perilaku klien sesuai dengan situasi : pasien terlihat tenang dan sabar
Lain – lain :-

E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

 Bahasa utama:jawa dan indonesia
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat :
 Pendidikan mengenai penyakit batu ureter

F. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

 Pengetahuan mengenai perawatan luka operasi
 Motivasi banyak minum air putih
 Manajemen diit yang sesuai untuk mempercepat penyembuhan luka
 Manajemen pengelolan aktivitas yang sesuai

G. Data Penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm Interpretasi
satuan

Pemeriksaan darah

- Hemoglobin 13.5 12.00-16.00 g/dl normal

-
- Lekosit 9.49 4.00-11 10ˆ3/uL normal

- Eritrosit 4.69 4.00-5.00 10ˆ6/uL normal

- Trombosit 388 150-450 10ˆ3/uL normal

- Hematokrit 39.3 36.0-46.0 vol% normal

Hitung Jenis

- Eosinofil 1 2-4 % rendah

- Basofil 1 1.1 % normal

- Batang 0 2-5% rendah

- Segmen 68 51-67% tinggi

- Limfosit 25 20-35% normal

- Monosit 5 4-8% normal

Kimia klinik

Hemostasis

- PPT 13.3 12.6-16.0 normal

- APTT 31 28.0-38.0 normal

- Control PTT 14.8 11.0-16.0 normal

- Control APTT 30.7 28.0-36.5 normal

Fungsi ginjal

- Ureum 17 normal

- Creatinin 0.69 normal

- Asam urat 4.58

- GDS 93 80-200 mg/dl normal

Elektrolit

- Natrium 138.8 137.0-145.0 mmol/l normal

- Kalium 4.12 3.50-5.10 mmol/l normal

- Klorida 105.6 98.0 – 107.0 mmol/l normal

Sero-Imuolgi

Hepatitis

HBSAg Negatip

CR Thorax pa dewasa CR Ab.Ap Normal Negatip

Pulmo di cor
normal

Tak tampak
jelas adanya
batu opaque di
proyeksi
tractus
urinarius

Tak tampak
tanda
peritonitis

HR: 70 Bpm
Pemeriksaan ECG Synus Rhtym
PR interval:
142 ms

QRS : 102 ms

QT/QTC:
 390/419 ms

P-R-T axes :
42-53-23 ms

Sybus rhytm

Normal axis

H. Terapi Yang Diberikan

Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

inj. Ceftriaxone IV 2x1 g Antibiotik

Ketorolac IV 2x 30 g Analgesik

Ranitidin IV 2x50 g Obat gastrointestinal

terkait produksi asam
lambung

Furosemid IV 2x 1 Ampul Anti diuretik