STASE PRIMARY HEALTH CARE

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

BRONCOPNEUMONIA DI POLI UMUM PUSKESMAS KALASAN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Primary Health Care (PHC)

Disusun oleh :
Mifta Fatimah
203203047

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
YOGYAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

BRONCOPNEUMONIA DI POLI UMUM PUSKESMAS KALASAN

Disusun oleh :
Mifta Fatimah
203203047

Telah disetujui pada

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Agus Warseno) (Mifta)

 RESUME KEPERAWATAN INDIVIDU

DI POLI UMUM PUSKESMAS KALASAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Kalasan No. Register 12xxxxx
Nama Perawat Mifta Nama Penanggung jawab/ KK -
Nama Individu/ An. A Alamat Kalasan
Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah Broncopneumonia
Kesehatan

Keadaan Umum  Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

Kesadaran : - Edema (-)  - Pola BAK  5-7 (-) Sianosis            
GCS:  E 4 V 5 M 6 - Asites   (-)   x/hr,vol  Sekret / Slym  
TD   :  130/80 mmHg 1000.ml/hr 
- Akral dingin  (-) (-) Irama ireguler 
RR   :   36 X/menit (-)  Hematuri        
(-) Wheezing         
N     :    114 X/menit   - Konjungtiva pucat (-) Poliuria  
 Ronki
S     :   37,8ºC     - Tanda Dehidrasi:  (-) Oliguria           
Takikardia  (-) (-) Disuria    Otot bantu napas 
    mata cekung /
Bradikardia (-) (-)  Inkontinensia (-) Alat bantu nafas
turgor kulit (-)
Tubuh teraba hangat (+) (-) Retensi  (-) Dispnea
(-) Pusing           
Menggigil    (-) (-) Nyeri saat BAK  Sesak
(-) Kesemutan
(- )Berkeringat   (-) Stridor
Kemampuan BAK
(-) Rasa Haus (-) repirasi
: Mandiri 
 Pengisian kapiler < 3
 Alat bantu:
detik ✔Tidak
Gunakan Obat :
Tidak
 Kemampuan BAB :
Mandiri
Alat bantu: Tidak
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
(-) Mual (-) Muntah (-) Tonus otot   Fungsi Penglihatan : 
(-) Kembung (-) Kontraktur    (-) Buram                (-) Tak bisa melihat  
 Nafsu Makan :  (-)  Fraktur Fungsi perabaan :
Berkurang (-) Nyeri otot/tulang* (-) Kesemutan          (-) Kebas pada
(-) Sulit Menelan   (-) Drop Foot  Lokasi Fungsi Perasa       
(-) Disphagia   (-) Tremor Baik                  
(-) Bau Nafas   (-) Malaise / fatique     
(-) Kerusakan gigi/gusi/ (-) Atropi Kulit
lidah/ geraham/rahang/pal ✔ Kekuatan otot :5 (-) Jaringan parut     (-) Memar  (-) Laserasi      
atum extremitas atas (-) Ulserasi  (-) Pus ………  
(-) Distensi Abdomen   bawah   (-) Bulae/lepuh          (-) Perdarahan bawah  
✔ Bising Usus: + (-) Postur tidak normal (-) Krustae  
(-) Konstipasi  ✔RPS Atas : bebas (-) Luka bakar   Kulit tdak ada  
(-) Diare .......x/hr ✔RPS Bawah :bebas Tidur dan Istirahat
(-) Hemoroid, grade ✔Berdiri : Mandiri •✔ Pola Tidur Baik     
(-)Teraba Masa abdomen  Berjalan : Mandiri/ • Waktu tidur 5-6 jam/hari
(-) Stomatitis (-) Warna Alat Bantu : Tidak
(-) Riwayat obat pencahar Nyeri : Tidak
(-) Maag  
(-) Konsistensi
Kebiasaan makan-minum
: Mandiri
Alergi makanan/minuman
: Tidak
Alat bantu : Tidak
Mental Komunikasi dan Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-
(-) Cemas  (-) Denial         Budaya (-)Gigi-Mulut hari
(-)Marah   Interaksi dengan kotor   • Mandi : Mandiri
(-) Takut     (-) Putus asa   Keluarga : (-) Mata kotor  • Berpakaian : Mandir
(-) Depresi       Baik (-) Kulit kotor   • Menyisir Rambut :
(-) Rendah diri          • Berkomunikasi  :  (-) Perineal/genital Mandiri
(-) Menarik diri       Lancar kotor  
(-) Agresif      • Kegiatan sosial (-) Hidung kotor 
(-) Perilaku kekerasan  sehari-hari : (-) Kuku kotor  
(-) Respon pasca trauma  sekolah, menonton tv (-) Telinga kotor
(-)Tidak mau melihat (-) Rambut-Kepala
bagian tubuh yang rusak  kotor    

Keterangan Tambahan terkait Individu

1. Ibu klien mengatakan anaknya sudah 3 hari demam, batuk dan dahaknya susah keluar
2. Klien mengatakan batuk berdahak dan sulit membuang dahak

Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1 Ds : Ketidakefektifan bersihan jalan Penumpukan sekret

 - Ibu klien mengatakan napas
anaknya sudah 3 hari
demam, batuk dan
dahaknya susah keluar
- Klien mengatakan batuk
berdahak dan sulit
membuang dahak
Do:
- Terdengar suara ronchi
- Klien tampak menggunakan
otot bantu pernapasan
- TD : 130/80 mmHg
- RR : 36 X/menit
- N : 114 X/menit
2 Ds: Hipertermia Proses infeksi
- Ibu klien mengatakan
demam sejak 3 hari yang
lalu
Do:
- Klien tampak lemah
- Badan klien teraba hangat
- S: 37,80C
Rencana Keperawatan (NOC dan NIC)

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management
bersihan jalan napas b/d selama 2 x 24 jam dharapkan masalah 1. Posisikan pasien untuk
produksi sputum Ketidakefektifan bersihan jalan napas memaksimalkan ventilasi
klien dapat teratasi dengan kriteria 2. Anjurkan pasien untk tarik
hasil : napas dalam
Status pernafasan : kepatenan jalan 3. Buang sekret dengan
nafas memotivasi pasien untuk
1. Frekuensi pernapasan dalam rentang melakukan batuk atau
normal 20-25 ×/menit menyedot lendir
2. Irama pernapasan teratur 4. Instrusikan bagaimana agar bisa
3. Kedalaman inspirasi melakukan batuk efektif
4. Kemampuan untuk mengeluarkan 5. Auskultasi suara nafas, catat
sekret adanya suara tambahan
5. Suara nafas tambahan tidak ada 6. Lakukan fisioterapi dada jka
6. Pernafasan cuping hidung tidak ada perlu
7. Batuk ringan 7. Kelola pemberian
8. Akumulasi sputum ringan bronkodilator, sebagaimana
9. Dispnea saat istirahat ringan mestinya
8. Posisikan untuk meringankan
 sesak nafas

Monitor pernapasan
1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman, dan kesulitan
bernafas
2. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksemetrisan, pengunaan
otot bantu napas
3. Monitor suara napas tambahan
seperti ngorok, atau mengi
4. Kaji perlunya penyedotan jalan
napas dengan auskultasi suara
nafas ronki di paru
5. Catat onset, karakteristik, dan
lamanya batuk
6. Monitor sekresi pernapasan
pasien
7. Monitor keluhan sesak napas
pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak napas
 tersebut
8. Berikan bantuan terapi nafas
jika diperlukan (misalnya :
nebulizer)
Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Temperature Regulation
berhubungan dengan selama 1x24 jam, diharapkan masalah 1. Monitor TTV
proses infeksi hipertermi dapat teratasi dengan criteria 2. Monitor warna dan suhu kulit
hasil: 3. Monitor penurunan tingkat
Thermoregulation kesadaran
1. Klien dapat berkeringat saat suhu 4. Monitor intak dan output
panas 5. Monitor hidrasi seperti turgor
2. Tidak ada peningkatan suhu pada kulit, kelembapan dan
kulit membrane mukosa
3. Klien tidak gelisah 6. Melakukan terapi non
4. Tidak ada hipertermia farmakologi (kompres air
Vital Sign Status hangat)
1. Tanda-tanda vital dalam rentang 7. Kolaborasi pemberian cairan
normal intravena
TD: 120/80 mmHg 8. Kolaborasi pemberian
RR: 16-24x/menit antibiotik
HR: 60-100x/menit
T: 36,5-37,50C
 Tgl Data Fokus dan Diagnosis Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi Ttd
Penunjang Keperawatan
19/07/2021 Ds: Ketidakefektifan Airway 1. Mengobservasi S:
- Ibu klien Bersihan Jalan Management keadaan umum - Keluarga mengatakan Mifta
mengatakan anaknya Napas b/d 1. Posisikan pasien pasien anaknya masih batuk
batuk tapi tdak Penumpukan Sekret untuk 2. Mengukur dan dahak susah
keluar dahak memaksimalkan TTV keluar
- Ibu klien ventilasi 3. Melakukan O:
mengatakan anaknya 2. Anjurkan pasien auskultasi - Suara nafas rhonki
batuk sudah 3 hari untk tarik napas suara paru (+)
yang lalu dalam (ronki +) - Batuk (+)
DO: 3. Buang sekret 4. Melakukan dan - TTV
- Suara nafas rhonki dengan mengajarkan TD: 120/80 mmHg,
(+) memotivasi kepada RR: 34 x/mnt, N: 106
- Batuk (+) pasien untuk keluarga x/mnt, S: 37,7ºC
- TTV= R: 36x/menit, melakukan batuk fisioterapi dada A: Ketidakefektifan
S: 37.8oC, N: atau menyedot 5. Berkolaborasi Bersihan Jalan Napas
114x/menit. lendir memberikan belum teratasi ditandai
Pemeriksaan 4. Instrusikan injeksi dengan:
Penunjang bagaimana agar ampicilin 500 - Suara nafas Rhonki
Hasil Laboratorium bisa melakukan mg IV - Anak masih batuk
- Leukosit 21,1 batuk efektif 6. Berkolaborasi - Dahak susah keluar
ribu/UL (Normal) 5. Auskultasi suara memberikan P: Discharger Planing
- Hematokrit 33.7 vol nafas, catat terapi nebulizer - Edukasi keluarga
% (Rendah) adanya suara ½ A Vulmikot posisi semi fowler
- Trombosit 292 tambahan + NaCl 2cc bila anak sesak
10^3/UL (Normal) 6. Lakukan 7. Mengevaluasi - Edukasi keluarga
Hasil Rongen Thorax fisioterapi dada dan mengukur untuk melakukan
Broncopneumonia jka perlu pernapasan fisioterapi dada
7. Kelola apabila dahak masih
pemberian belum keluar
bronkodilator, - Anjurkan
sebagaimana menghindari pajanan
mestinya penyebab batuk
8. Posisikan untuk
meringankan
sesak nafas

Monitor
pernapasan
9. Monitor
kecepatan, irama,
kedalaman, dan
kesulitan
bernafas
10. Catat pergerakan
dada, catat
ketidaksemetrisa
n, pengunaan
otot bantu napas
11. Monitor suara
napas tambahan
seperti ngorok,
atau mengi
12. Kaji perlunya
penyedotan jalan
 napas dengan
auskultasi suara
nafas ronki di
paru
13. Catat onset,
karakteristik, dan
lamanya batuk
14. Monitor sekresi
pernapasan
pasien
15. Monitor keluhan
sesak napas
pasien, termasuk
kegiatan yang
meningkatkan
atau
memperburuk
sesak napas
tersebut
16. Berikan bantuan
terapi nafas jika
diperlukan
 (misalnya :
nebulizer)
19/07/2021 DO: Hipertermia B.d Temperature 1. Monitor TTV S: Mifta
- Ibu klien Proses Infeksi Regulation 2. Monitor warna
- Klien mengatakan
mengatakan anaknya 1. Monitor TTV kulit klien
masih terasa
batuk tapi tdak 2. Monitor warna 3. Monitor
panas dan masih
keluar dahak dan suhu kulit penurunan
lemas
DS: 3. Monitor tingkat
O:
- Kult teraba hangat penurunan kesadaran
- S: 37,8ºC tingkat 4. Monitor - Badan klien
kesadaran hidrasi seperti masih teraba
4. Monitor intak turgor kulit, panas
dan output kelembapan - Kesadaran klien:
5. Monitor hidrasi dan membran composmetis
seperti turgor mukosa - turgor kulit klien
kulit, 5. Melakukan baik dan kulit
kelembapan dan terapi non pasien sedikit
membrane farmakologi kering
mukosa (kompres air - TTV klien
6. Melakukan hangat)
TD: 120/80
terapi non 6. Kolaborasi
mmHg, RR: 34
farmakologi pemberian
x/mnt, N: 106
(kompres air cairan
 hangat) intravena x/mnt, S: 37,7ºC
7. Kolaborasi 7. Kolaborasi A: Hipertermi
pemberian cairan pemberian berhubungan dengan
intravena antibiotik proses infeksi belum
8. Kolaborasi teratasi ditandai dengan
pemberian suhu klien masih diatas
antibiotik normal
P: Lanjutkan Intervensi

- Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
paracetamol jika
masih demam
- Lakukan kompres
hangat