FORMAT PENGKAJIAN DATA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Siti Nurkholisah

Tempat Praktek : RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tanggal Praktek : 19 April – 3 Mei 2021

I. PENGKAJIAN
(Isi kapan pengkajian dilakukan, jam berapa, siapa yang melakukan,
serta data diperoleh dari pasien, keluarga, catatan medika, perawat,
dokter atau tim kesehatan lain)

Hari/Tanggal: Senin, 19 April 2021 Oleh: Siti Nurkholisah

Jam: 14.00 WIB Sumber data: Keluarga, Rekam medis

A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama : An. L
Umur : 5 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Bawah umur
Suku/Kebangsaan : Indonesia
Tgl. Masuk RS : 19 April 2021
Diagnosa Medis : Vomitus dan Febris
No. CM : 7774xx
Alamat :Wirobrajan
 2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)
Nama : Tn. F
Umur :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Wirobrajan
Hub. dgn Pasien : Ayah
Keadaan Umum : ( ) sakit
ringan ( ) sakit sedang ( ) sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Alergi : ( ) tidak ( ) ya, sebutkan
Berat Badan...............................................: 10 kg
Tinggi Badan : 70 cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu 37,9 oC Nadi: - Respirasi: - TD: -
Spo2: 98%
Pengukuran Antropometri : -

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
Sejak sore hari pasien BAB cair 2x, lender (-), darah (-),
muntah setiap diberi minum, demam (+), BAK terakhir
sebelum pukul 6 sore, sudah 6 jam tidak BAB
 Lama Keluhan
Sejak sore hari
 Faktor pencetus
Tidak ada
  Sifat serangan (kronis atau akut)
Bertahap, Mendadak
 Faktor yang memperberat
Tidak ada
 Pengobatan yang telah diperoleh
Lacto B, paracetamol, cefotaxime, RL, ondasentron
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
 Penyakit yang pernah dialami :
a) Kanak kanak :-
b) Kecelakaan :-
c) Pernah dirawat : -
d) Operasi : -
 Alergi (tanyakan apakah pasien mempunyai
riwayat terhadap alergi: makanan, obat obatan
dll) tidak ada
 Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain
 Obat obatan (tanyakan obat obatan yang pernah
dikonsumsi oleh klien dan berapa lama
mengkonsumsi) tidak ada
2. Riwayat Immunisasi (sesuai dengan usia anak)
Hepatitis B:
Polio:
DPT:
BCG:
Campak:
Lain-lain: ……..
3. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
(menggunakan instrument Denver)
 Pemeriksaan antropometri (BB, TB, LK)
 Perhitungan Z score:
 Aspek perkembangan (secara singkat)
 Personal social
Motoric halus
Motoric kasar
bahasa
4. Riwayat keluarga
(Adakan riwayat penyakit yang sama diderita oleh
anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain
baik yang bersifat genetis maupun tidak)

GENOGRAM

5. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : ASI dan susu formula
 Berat badan/tinggi badan : 10kg/70cm
 BB dalam 1 bln terakhir : ( ) menetap
 ( ) meningkat :.....kg, alasan : .
 ( ) menurun : . . .kg, Alasan : . .
 Jenis makanan : ASI
 Makanan yang disukai ; -
 Makanan pantangan : tidak ada
 Alergi makanan : Tidak ada
 Nafsu makan : () baik () Kurang, alasan : . . . . . . . . . . . . . .
 Masalah pencernaan : (+) mual
(+) muntah
(-) kesulitan menelan
(-) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : Tidak ada
Diit RS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( ) habis
( ) 1/2 porsi
( ) ¾ porsi
( ) tidak habis, alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantung / dg
bantuan
 Adakah terjadi perubahan BB selama 1 bulan terakhir ini?
BB dan TB sebelum
sakit…………………………………………………………
BB dan TB setelah sakit…………………………………………..
………………
IMT pasien :
6. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : - Penggunaan pencahar : tidak ada
Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : - Darah :- Konsistensi :padat
Gangguan eliminasi
bowel:-
pasien mengatakan tidak ada gangguan saat eliminasi bowel
Kebutuhan
Pemenuhan ADL
Bowel : Mandiri /
Tergantung / dg
bantuan.
 b. Eliminasi Bladder
Frekuensi :-
Warna :- Darah : -
Ggn. Eliminasi Bladder: tidak ada gangguan
Riwayat dahulu:
tidak ada
Penggunaan kateter : ya / Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / dg
Bantuan

7. Pola Aktifitas dan latihan

Pekerjaan: bawah umur
Olah raga rutin: - Frekuensi :-
Alat bantu: ( ) walker ( ) krek
( ) kursi roda ( ) tongkat
Terapi : ( ) traksi, di . . . . . . . . . .
( ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : Pasif /Aktif
Kemampuan Ambulasi : Mandiri / tergantung / dg bantuan

8. Pola Tidur dan istirahat

Lama tidur : - Tidur siang : Ya /
Tidak Kesulitan tidur di RS : Ya /
Tidak
Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( ) mudah sering terbangun
( ) merasa tidak segar saat bangun
9. Pola kognitif dan perseptual
a. Apakah pasien mengalami masalah dalam merespon stimulus?
Jelaskan
Tidak ada
 b. Apakah pasien memiliki penurunan kesadaran? Jelaskan
Tidak ada
c. Apakah pasien memiliki masalah dalam mengambil keputusan
mengenai pilihan terapi?
Keluarga mengatakan mampu mengambil keputusan mengenai
pilihan terapi
d. Apakah pasien mengalami masalah disorientasi orang, tempat
dan waktu selama lebih dari 3 bulan?

e. Apakah pasien mengalami kesulitan dalam merespon instruksi?

f. Apakah pasien mengalami masalah memori atau dalam mengingat
sesuatu?
Tidak ada
g. Apakah pasien mampu mengingat kejadian yang terjadi 4 jam lalu?

10. Pola persepsi konsep diri

a. Berikan deskripsi diri anda, bagaimana anda menggambarkan diri
anda

b. Bagaimanakan efek penyakit yang saat ini anda alami terhadap

gambaran diri anda

11. Pola pertahanan diri atau koping

a. Apakah anda mengalami tekanan psikis yang cukup banyak
akhir-akhir ini? Adakah yang dapat meringankan tekanan
anda? Dan apakah anda menggunakan obat-obatan, alkohol,
rokok untuk mengurangi tekanan tersebut?

b. Apakah anda memiliki seseorang yang dapat anda ajak

bercerita mengenai masalah anda?
 c. Adakah kondisi yang menimpa anda akhir-akhir ini, yg merubah
hidup anda?

d. Bagaimanakah teknik pemecahan masalah yang biasa anda

lakukan? Apakah teknik tersebut efektif dalam menyelesaikan
masalah

12. Pola peran hubungan

a. Apakah anda tinggal sendiri atau bersama keluaga?
Bersama keluarga
b. Apakah anda baru saja pindah rumah dalam 6 bulan terakhir?
Tidak
c. Apakah ada anggota keluarga yang rutin mengunjungi pasien
atau menemani pasien di rumah sakit?
Iya, bapak dan ibu pasien
d. Apakah terjadi perubahan pada keluarga yang diakibatkan
dari proses hospitalisasi? (perubahan pekerjaan, perubahan
finansial?)

e. Apakah proses hospitalisasi mempengaruhi peran anggota

keluarga yang lain? (dalam bekerja, mengasuh anak)
Tidak ada
f. Apakah terdapat problem yang dialami keluarga dalam mengasuh
anak?
Tidak ada
g. Apakah keluarga mengalami kesulitan dalam membina
hubungan dengan anak atau memenuhi kebutuhuan anak?
Tidak ada
 h. Apakah terdapat kesulitan finansial yang dialami oleh keluarga?

13. Pola reproduksi dan seksual

a. Apakah terdapat perubahan dalam hubungan sexual dengan
pasangan yang anda alami?
Tidak ada masalah
b. Apakah kondisi sakit saat ini merubah pola hubungan seksual anda
dengan pasangan?
Tidak ada masalah
c. Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi? Adakah masalah?

d. Apakah terdapat efek yang muncul dari pengobatan atau

treatment yang anda jalani terhadap pola hubungan seksual?
Tidak ada masalah
e. Apakah klien mengalami perubahan perilaku seksual akhir-akhir
ini?
Tidak ada masalah

14. Pola nilai dan keyakinan

a. Apa nilai, keyakinan dan agama yang dianut pasien?
Keluarga pasien mengatakan beragama islam dan tidak menganut
nilai, keyakinan/budaya lain.
b. Apakah pasien merasakan kemarahan terhadap Tuhan akibat
dari penyakit yang dia alami?
Keluarga pasien mengatakan ikhlas
c. Apakah pasien merasa puas terhadap hidupnya? Atau merasa gagal
terhadap hidupnya?

d. Apakah pasien memiliki harapan sembuh dan tujuan hidup yang

kuat?
 Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran Compos mentis dengan
GCS = E4.M6V5 = 15
2. Tanda vital
a. Pernafasan : -
b. Nadi :-
c. Suhu : 37,9 0C
d. Tekanan darah: -

ANALISIS DATA
Hari/ Data Masalah Etiologi
Tanggal
Senin Ds: - Hipertermia Penyakit
19/04/2021 Do:
- Suhu: 37,9 0C
- Akral: hangan dan
kering
- Demam (+)
- Injeksi obat
paracetamol
Senin Ds: Diare Infeksi
19/04/2021 - Keluarga pasien
mengatakan sejak sore
hari BAB cair 2x
- Keluarga pasien
mengatakan sudah 6
jam tidak BAB
Do:
- Obat oral lacto B
Senin Ds: Risiko defisien Kehilangan
19/04/2021 - Keluarga pasien volume cairan cairan aktif
 mengatakan muntah
setiap diberi minum
Do:
- Ubun-ubun mulai
cekung
- Injeksi ondasentron

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Hipertermia dengan kondisi terkait penyakit
2. Diare dengan kondisi terkait infeksi
3. Risiko defisien volume cairan dengan kondisi terkait kehilangan cairan aktif

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DX
NOC NIC
DX
1. Hipertermia Setelah dilakukan Perawatan demam
dengan tindakan keperawatan (3740)
kondisi selama 3x24 jam - Pantau suhu dan
terkait diharapkan hipertermia tanda-tanda vital
penyakit klien dapat teratasi lainnya
dengan kriteria hasil: - Monitor warna kulit
Termoregulasi (0800) dan suhu
- Peningkatan suhu - Beri obat atau cairan
kulit dari banyak IV
terganggu (2) - Pantau komplikasi-
menjadi tidak komplikasi yang
terganggu (5) berhubungan dengan
- Hipertermia dari demam serta tanda
 banyak terganggu (2) gejala kondisi
menjadi tidak penyebab demam
terganggu (5)
Tanda-tanda vital
(0802)

- Suhu tubuh dari

deviasi yang cukup
besar dari kisaran
normal (2) menjadi
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
2. Diare Setelah dilakukan Manajemen diare
dengan tindakan keperawatan (0460)
kondisi selama 3x24 jam - Identifikasi faktor
terkait diharapkan diare klien yang bisa
infeksi dapat teratasi dengan menyebabkan diare
kriteria hasil: - Monitor tanda dan
gejala diare
Eliminasi usus (0501)
- Instruksikan pasien
- Pola eliminasi dari
atau keluarga untuk
banyak terganggu (2)
mencatat warna,
menjadi tidak
volume, frekuensi,
terganggu (5)
dan konsistensi tinja
- Diare dari banyak
- Konsultasikan dengan
terganggu (2) menjadi
dokter jika tanda dan
tidak terganggu (5)
gejala diare menetap
3 Risiko Setelah dilakukan Manajemen muntah
defisien tindakan keperawatan (1570)
volume selama 3x24 jam
- Kaji terkait
cairan diharapkan risiko
konsistensi, frekuensi
dengan defisien volume cairan
dan durasi muntah
 kondisi klien dapat teratasi - Identifikasi faktor-
terkait dengan kriteria hasil: faktor yang dapat
kehilangan menyebabkan atau
Keparahan mual &
cairan aktif berkontribusi
muntah (2107)
terhadap muntah
- Frekuensi muntah - Monitor efek
dari berat (1) menjadi manajemen muntah
tidak ada (5) secara menyeluruh
- Intensitas muntah dari
berat (1) menjadi
Manajemen cairan
tidak ada (5)
(4120)

- Jaga intake/asupan
yang akurat dan catat
output
- Berikan terapi IV,
seperti yang
ditentukan
- Berikan cairan IV
sesuai suhu kamar
- Konsultasikan dengan
dokter jika tanda-
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan menetap atau
memburuk

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
1. 19/04/202 - Memantau suhu dan S: Siti
111.00 tanda-tanda vital Ibu pasien Nurkholisah
WIB lainnya mengatakan
- Memonitor warna badan anaknya
kulit dan suhu masih teraba
- Memberikan obat atau hangat
cairan IV O:
- Memantau - Akral teraba
komplikasi- hangat
komplikasi yang - Suhu dari
0
berhubungan dengan 37,9 C
demam serta tanda menjadi 37,3
0
gejala kondisi C
penyebab demam A:
Masalah klien
teratasi sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan yaitu
monitor suhu dan
pemberian obat
paracetamol
2. 20/04/202 - Mengidentifikasi S: Siti
1 16.00 faktor yang bisa - Keluarga Nurkholisah
WIB menyebabkan diare pasien
- Memonitor tanda dan mengatakan
gejala diare anaknya
- Menginstruksikan sudah
pasien atau keluarga membaik dari
untuk mencatat warna, hasri
 volume, frekuensi, dan sebelumnya
konsistensi tinja terkait
- Mengkonsultasikan dengan BAB
dengan dokter jika O:
tanda dan gejala diare - Suhu pasien
menetap dari 37,3 0C
- Memonitor warna menjadi 36,7
0
kulit dan suhu C
A:
Masalah pada
klien sudah
teratasi
P:
Intervensi
dihentikan
3 21/04/202 - Mengkaji terkait S: Siti
1 08.00 konsistensi, frekuensi - Keluarga Nurkholisah
dan durasi muntah pasien
- Mengidentifikasi mengatakan
faktor-faktor yang anakanya
dapat menyebabkan sudah mulai
atau berkontribusi baik dan
terhadap muntah tidak muntah
- Memonitor efek lagi saat di
manajemen muntah berikan
secara menyeluruh minum
- Menjaga O:
intake/asupan yang Pasien sudah
akurat dan catat output mulai aktif dan
- Memberikan terapi membaik
IV, seperti yang A:
 ditentukan Masalah pasien
- Memberikan cairan IV teratasi dengan
sesuai suhu kamar pemberian cairan
- Mengkonsultasikan RL
dengan dokter jika P:
tanda-tanda dan gejala Monitoring
kelebihan volume cairan pasien di
cairan menetap atau rumah
memburuk