STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek

Profesi Ners Stase KMB

Di Susun Oleh:

ASTRINA NURIHASTUTI
203203100

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
A. KASUS
Seorang pasien wanita 24 tahun datang dengan keluhan peningkatan keputihan
selama 4 hari. Suaminya memiliki riwayat melakukan hubungan seksual dengan
pekerja seks 8 hari sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik di temukan eksudat
mukopurulen pada genetalia dan saluran endoserviks. Pewarnaan gram
menunjukan banyak leukosit dan diplokokus intraseluler gram-nefatif,sedangkan
hasil pemeriksan polymerese chain reaction (PCR) untuk Chlamydia trachomatis
adalah negative. Pasien dirawat dengan dosis tunggal 400 mg peroral dan
doksisiklin 100 mg peroral dua kali sehari selama 7 hari.

B. ANALISA DATA

No Tgl/Jam DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Selasa, DO: Nyeri akut Agen cidera
06/07/2 1. Keluarnya nanah biologis
1
DS:
1. Paseien mengatakan
gatal
2. Nyeri pada bagian
perut
3. Nyeri pada saat
berkemih
2 Selasa, DO: Resiko infeksi Peningkatan
06/07/2 1. Keluarnya nanah pada paparan
1 bagian genetalia dan lingkungan
endo serviks
DS:
1. Pasien mengatakan
keputihan sejak 4 hari
yang lalu
3 Selasa, DO: Deficit Seksual
06/07/2 1. Suami klien pengetahuan
1 mengatakan tidak
mengetahui tentang
pengetahuan seksual
(data tambahan, alasan
di berikan data
tambahan ini karena
jika seorang sudah
mengetahui bahaya
seks bebas tentunya
tidak akan melakukan
seks bebas)
 DS:

1. Suami klien
mengatakan setelah
berhubungan seksual
dengan pekerja seksual
2. 8 hari yang lalu

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan lingkungan
3. Deficit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber-sumber
informasi (tentang seksual)

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA NOC NIC

1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Pain management
agen cidera keperawatan selama 2x24 (1400)
biologis jam diharapkan masalah 1. Melakukan
klien dengan nyeri akut pengkajian nyeri
dapat teratasi dengan secara
kreteria hasil: koomperhensif
Pain Control (1605) termasuk lokasi,
1. Mampu mengontrol karakteristik,dura
nyeri(tahu penyebab si, frekuensi
nyeri, mampu kualitas dan
menngunakan teknik faktor presipitasi
non farmakologi 2. Observasi teknik
untuk mengurangi komunikasi
nyeri) terapetik untuk
2. Melaporkan bahwa mengetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri
dengan manajement pasien
nyeri 3. Control
3. Mampu mengenali lingkungan yang
nyeri dapat mengetahui
(skala,frekuensi nyeri seperti suhu
nyeri) ruangan,pencaha
4. Menyatakan nyaman yan, dan
setelah nyeri kebisingan
berkurang 4. Anjurkan pasien
 untuk mengontrol
nyeri sendiri
5. Ajarkan teknik
non farmakologi
6. Berikan analgesic
untuk mrngurangi
nyeri
2 Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan Infection protection
peningkatan keperawatan selama 2x7 1. Kaji tanda tanda
paparan jam diharapkan masalah infeksi: suhu
lingkungan klien dengan resiko infeksi tubuh, nyeri,
dapat teratasi dengan perdarahan,
kreteria hasil: pemeriksaan lab
Knowledge: Infection dan radiologi
Management 2. Monitor tanda
1. Mengenali tanda dan dan gejala infeksi
gejala yang secara sistematik
mengindikasikan dan local
risiko dalam 3. Memiliki asupan
penyebaran infeksi gizi yang cukup
2. Menethaui cara dan cairan yang
penularan infeksi sesuai
3. Mengentahui 4. Pertahankan
aktivitas yang dapat teknik asepsis
mengakibatkan pada pasien yang
infeksi beresiko
5. Berikan antibiotic
yang sesuai
3 Deficit Setelah dilakukan tindakan Teaching : disease
pengetahuan b/d keperawatan selama 2x7jam process
tidak mengetahui diharapkan masalah klien 1. Kaji tingkat
sumber sumber dengan deficit pengetahuan pengetahuan
informasi (tentang dapat teratasi dengan pasien
seks bebas) kreteria hasil: 2. Jelaskan tentang
Knowledge: Disease penyakit yang
Process dialami pasien
1. Mengetahui (penyebab, faktor
penyebab dan faktor resiko dampak
yng berkontribusi yang
terhadap terjadinya ditimbulkan,
penyakit gejla dan tanda
2. Mengetahui tanda penyakit)
dan gejala penyakit 3. Jelaskan pada
3. Mengetahui faktor pasien gaya
resiko hidup yang baik
4. Dapat mengetahui 4. Jelaskan pilihan
 dampak psikososial terapi yang dapat
penyakit pada diri pasien pilih
sendiri dan keluarga

E. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tgl/jam IMPLEMENTASI EVALUASI

dx
1 Selasa, Pain management (1400) S:
06/07/2 1. Mengkaji nyeri secara Pasien mengatakan nyeri
1 koomperhensif berkurang setelah di berikan obat
termasuk lokasi,
karakteristik,durasi, O:
frekuensi kualitas dan Pasien Nampak tenang dan tidak
faktor presipitasi gelisah
2. Observasi teknik
komunikasi terapetik A:
untuk mengetahui Masalah teratasi sebagian (nyeri
pengalaman nyeri akut)
pasien
3. Mengontrol P:
lingkungan yang Melanjutkan intervensi
dapat mengetahui
nyeri seperti suhu
ruangan,pencahayaan,
dan kebisingan
4. Mengajarkan pasien
mengontrol nyeri dan
mengajarkan secara
non farmakologi
seperi nafas dalam,
guided
imageri,genggam jari
5. Memberikan obat
analgesic untuk nyeri
2 Selasa, Infection protection S:
06/07/2 1. Kaji tanda tanda Pasien mengatakan sudah rutin
1 infeksi: suhu tubuh, meminum obat yang di berikan
nyeri, perdarahan,
pemeriksaan lab dan O:
radiologi Pasien sudah di berikan obat
2. Monitor tanda dan antibiotic seperti doksisiklin
 gejala infeksi secara 2x100mg dan obat cefixime
sistematik dan local 1x400 mg peroral
3. Berikan asupan gizi A:
yang cukup dan Masalah klien teratasi
cairan yang sesuai
4. Mempertahankan P:
kondisi kesehatan Melanjutkan intervensi dan
klien berikan obat secara kontinew
5. Sudah diberikan obat
doksisiklin 2x100mg
dan obat cefixime
1x400 mg peroral
3 Selasa, Teaching : disease process S:
06/07/2 1. Kaji tingkat Pasien dan suami sudah
1 pengetahuan pasien mengetahui bahaya melakukan
2. Berikan pendidikan seks bebas setelah di edukasi
kesehatan tentang perihal seks bebas
bahaya seks bebas
dan tanda gejala O:
melakukan seks bebas Suami dank lien Nampak
serta penularan kooperatif saat di edukasi seks
penyakit seksual bebas
menular
A:
Masalah klien teratasi

P:
Hentikan tindakan