1.

Retensi urine
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Gangguan pola tidur
4. Intoleransi aktivitas
5. Risiko perfusi serebral tidak efektif

PERENCANAAN KEPERAWATAN

DATA DIAGNOSA KRITERIA HASIL ( NOC ) INTERVENSI ( NIC )

Gejala dan tanda mayor (D.0050) Retensi urine Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama
Subjektif : Berhubungan dengan : selama 1 x 24 jam (I.04148) Katerisasi urine
1. Sensasi penuh pada 1. Peningkatan tekanan Luaran utama Observasi
kandung kemih uretra (L03019) Eliminasi urine 1. Periksa kondisi pasien (mis, kesadaran,
Objektif : 2. Kerusakan arkus membaik dengan kriteria hasil : tanda-tanda vital, daerah perineal, distensi
1. Disuria/anuria refleks 1. Sensasi berkemih meningkat kandung kemih, inkontinensia urine, refleks
2. Distensi kandung 3. Blok spingter 2. Desakan berkemih menurun berkemih)
kemih 4. Disfungsi neurologis 3. Tidak ada distensi kandung Terapeutik
Gejala dan tanda minor 5. Efek agen kemih 1. Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruang
Subjektif : farmakologis 4. Tidak merasa berkemih tindakan
1. Dribbling tidak tuntas 2. Siapkan pasien
Objektif : 5. Tidak ada dribbling 3. Pasang sarung tangan
2. Inkontinensia berlebih 6. Tidak ada anuria 4. Bersihkan daerah perineal atau preposium
3. Residu urine 150ml 7. Tidak ada disuria dengan cairan NaCl atau aquades
atau lebih 8. Volume residu urine 5. Lakukan insersi kateter urine dengan
menurun menerapkan prinsip aseptik
Luaran tambahan 6. Sambungkan kateter urine dengan urine bag
(L04036) Kontinensia urine 7. Isi balon dengan NaCl sesuai anjuran
membaik dengan kriteria hasil : 8. Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di
1. Kemampuan berkemih paha
meningkat 9. Pastikan kantung urine ditempatkan lebih
2. Nokturia menurun rendah dari kandung kemih
3. Residu volume urine setelah 10. Berikan label waktu pemasangan
berkemih berkurang Edukasi
4. Enurisis menurun 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
5. Tidak ada dribbling kateter urine
6. Verbalisasi pengeluaran 2. Anjurkan menarik napas saat insersi selang
urine tidak tuntas menurun kateter

Intervensi pendukung
 (I.03121) Pemantauan cairan
Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi napas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor elastisitas atau turgor kulit
6. Monitor jumlah, warna dan vulome urine
7. Monitor kadar albumin dan protein total
8. Monitor intake-output cairan
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasikan pemberian obat diuretik,
jika perlu

DATA DIAGNOSA KRITERIA HASIL ( NOC ) INTERVENSI ( NIC )

Gejala dan tanda mayor (D.0054) Gangguan Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama
Subjektif : mobilitas fisik selama 1 x 24 jam (I.05173) Dukungan mobilisasi
1. Mengeluh sulit Berhubungan dengan : Luaran utama Observasi
menggerakkan 1. Kerusakan integritas (L.05042) Mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
ekstremitas struktur tulang pasien meningkat dengan lainnya
Objektif : 2. Perubahan kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
1. Kekuatan otot metabolisme 1. Pergerakan ekstremitas pergerakan
menurun 3. Penurunan kekuatan meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
2. Rentang gerak (ROM) otot 2. Kekuatan otot meningkat darah sebelum memulai mobilisasi
menurun 4. Keterlambatan 3. Rentang gerak meningkat 4. Monitor kondisi umum selama melakukan
Gejala dan tanda minor perkembangan 4. Tidak mengeluh nyeri pergerakan
Subjektif : 5. Kekakuan sendi 5. Kecemasan menurun Terapeutik
1. Nyeri saat bergerak 6. Malnutrisi 6. Kaku sendi menurun 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
2. Enggan melakukan 7. Gangguan 7. Tidak ada gerakan tidak bantu (mis. Pagar tempat tidur)
pergerakan muskuloskeletal terkoordinasi 2. Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
3. Merasa cemas saat 8. Gangguan 8. Tidak ada keterbatasan 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
bergerak neuromuskular gerakan dalam meningkatkan pergerakan
Objektif: 9. IMT di atas persentil 9. Tidak ada kelemahan fisik Edukasi
1. Sendi kaku ke-75 sesuai usia 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Gerakan tidak 10. Nyeri 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
terkoordinasi 11. Kecemasan Luaran tambahan 3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
3. Gerakan terbatas (L.05039) keseimbangan dilakukan (mis, duduk di tempat tidur,
pasien meningkat dengan duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
kriteria hasil : tempat tidur ke kursi)
1. Mampu duduk tanpa (I.06171) Dukungan ambulasi
sandaran Observasi
2. Mampu bangkit dari posisi 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
duduk lainnya
7. Keseimbangan saat berdiri 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
8. Keseimbangan saat berjalan ambulasi
9. Keseimbangan saat berdiri 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
dengan satu kaki darah sebelum memulai ambulasi
10. Tidak mengeluh pusing 4. Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis, berjalan dari tempat tidur ke
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

Intervensi pendukung
Observasi
(I.11348) Dukungan perawatan diri
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
diri sesuai usia
2. Monitor tingkat kemandirian
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis,
suasana hangat, rileks, privasi)
2. Siapkan keperluan pribadi (mis, parfum,
sikat gigi, dan sabun mandi
3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
4. Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
 5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan

DATA DIAGNOSA KRITERIA HASIL ( NOC ) INTERVENSI ( NIC )

Gejala dan tanda mayor (D.0055) Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama
Subjektif : tidur selama 1 x 24 jam (I.05174) Dukungan tidur
1. Mengeluh sulit tidur Berhubungan dengan : Luaran utama Observasi
2. Mengeluh sering 1. Hambatan lingkungan (L.05045) Pola tidur pasien 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
terjaga (mis, kelembapan membaik dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
3. Mengeluh tidak puas lingkungan sekitar, 1. Tidak ada kesulitan untuk dan atau/psikologis
tidur suhu lingkungan, tidur 3. Identifikasi makanan/minuman yang
4. Mengeluh pola tidur pencahayaan, 2. Tidak ada keluhan sering mengganggu tidur (mis, kopi, alkohol,
berubah kebisingan, bau tidak terjaga makan mendekati waktu tidur, minum
5. Mengeluh istirahat sedap, dll) 3. Tidak ada keluhan tidak banyak air sebelum tidur)
tidak cukup 2. Kurang kontrol tidur puas tidur 4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Objektif : 3. Kurang privasi 4. Tidak ada perubahan pola Terapeutik
1. (tidak tersedia) 4. Restraint fisik tidur 1. Modifikasi lingkungan (misalnya
Gejala dan tanda minor 5. Ketiadaan teman tidur 5. Istirahat cukup pencahayaan, kebisingan, suhu)
Subjektif : 6. Tidak familiar dengan Luaran tambahan 2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
1. Mengeluh kemampuan peralatan tidur (L.08064) Status kenyamanan 3. Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
beraktivitas menurun pasien meningkat dengan 4. Tetapkan jadwal tidur rutin
Objektif : kriteria hasil : 5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
1. (tidak tersedia) 1. Kesejahteraan fisik kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan posisi,
meningkat terapi akupressur)
2. Kesejahteraan psikologis 6. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan /atau
meningkat tindakan untuk menunjang siklus tidur-
3. Dukungan sosial dari terjaga
keluarga meningkat Edukasi
4. Dukungan sosial dari teman 1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
 meningkat sakit
5. Merasa nyaman 2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
6. Tidak gelisah 3. Anjurkan menghindari makanan/minuman
7. Tidak ada kesulitan tidur yang mengganggu tidur
8. Tidak mengkonsumsi 4. Anjurkan pengunaan obat tidur yang tidak
alkohol mengandung supresor terhadap tidur REM
5. Anjurkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis.
Psikologis, gaya hidup, sering berubah shift
bekerja)
6. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya

(I.12362) Edukasi aktivitas/istirahat

Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pengaturan
 aktivitas/istirahat
2. Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara rutin
2. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
istirahat
3. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat
4. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai kemampuan

Intervensi pendukung
(I.08248) Teknik menenangkan
Observasi
1. Identifikasi masalah yang dialami
Terapeutik
1. Buat kontrak dengan pasien
 2. Ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman
Edukasi
1. Anjurkan mendengarkan musik yang lembut
atau musik yang disukai
2. Anjurkan berdoa, berdzikir, membaca kitab
suci, ibadah sesuai agama yang dianut
3. Anjurkan menggunakan teknik
menenangkan hingga perasaan menjadi
tenang

DATA DIAGNOSA KRITERIA HASIL ( NOC ) INTERVENSI ( NIC )

Gejala dan tanda mayor (D.0056) Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama
Subjektif : aktivitas selama 1 x 24 jam (I.05178) Manajemen energi
1. Mengeluh lelah Berhubungan dengan : Luaran utama Observasi
Objektif : 1. Ketidakseimbangan (L.05047) Toleransi aktivitas 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
1. Tekanan darah berubah antara suplai dan pasien meningkat dengan mengakibatkan kelelahan
>20% dari kondisi kebutuhan oksigen kriteria hasil : 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
 istirahat 2. Tirah baring 1. Frekuensi nadi dalam batas 3. Monitor pola dan jam tidur
Gejala dan tanda minor 3. Kelemahan normal 4. Monitor lokasi dan ketidaknyaman selama
Subjektif : 4. Imobilitas 2. Saturasi oksigen meingkat melakukan aktivitas
1. Dispnea saat/setelah 5. Gaya hidup monoton 3. Kemudahan dalam Terapeutik
aktivitas melakukan aktivitas sehari- 1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan
2. Merasa tidak nyaman hari meningkat rendah stimulus ( mis. Cahaya, suara
setelah beraktivitas 4. Tidak ada dispnea kunjungan)
3. Merasa lemah saat/setelah aktivitas 2. Lakukan latihan rentang gerak yang pasif
Objektif : 5. Tidak ada aritmia dan /atau aktif
1. Tekanan darah darah saat/setelah aktivitas 3. Berikan aktivitas distraksi yang
berubah >20% dari 6. EKG tidak menunjukkan menenangkan
kondisi istirahat aritmia 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
2. Gambaran EKG 7. EKG tidak menunjukkan tidak dapat berpindah atau berjalan
menunjukkan aritmia iskemia
saat/setelah aktivitas Luaran tambahan Edukasi
3. Gambaran EKG (L.05038) Ambulasi pasien 1. Anjurkan tirah baring
menunjukkan iskemia meningkat dengan kriteria hasil 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
4. Sianosis : bertahap
1. Mampu menopang berat 3. Anjurkan menghungi perawat jika tanda dan
badan gejala kelelahan tidak berkurang
2. Mampu berjalan dengan 4. Ajarkan strategi koping untuk untuk
langkah yang efektif mengurangi kelelahan
3. Mampu berjalan dengan Kolaborasi
langkah yang pelan 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
4. Mampu berjalan dengan meningkatkan asupan makan
langkah yang sedang (I.05186) Terapi aktivitas
5. Mampu berjalan dengan Observasi
langkah yang cepat 1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
6. Mampu berjalan menanjak 2. Identifikasikemampuan berpartisipasi dalam
7. Mampu berjalan menurun aktivitas tertentu
8. Mampu berjalan mengitari 3. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas
ruangan yang diinginkan
9. Mampu berjalan melewati 4. Identifikasi strategi meningkatkan
rintangan pertisipasi dalam aktivitas
10. Tidak ada keluhan
nyeri saat berjalan Terapeutik
1. Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan
defisit yang dialami
2. Sepakati komitmen untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang aktivitas
3. Fasilitasi memlih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis dan sosial
4. Koordinasikan pemilihan aktivias sesuai
 usia
5. Fasilitasi aktivitas rutin
6. Fasilitasi aktivitas pengganti
7. Libatkan keluarga dalam aktivias, jika perlu
8. Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-
hari
9. Berikan penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas

Edukasi
1. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari
2. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
3. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi
kesehatan
4. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok
atau terapi, jika sesuai
Intervensi pendukung
(I.14514) Manajemen lingkungan
Observasi
1. Identifikasi keamanan dan kenyamanan
lingkungan
Terapeutik
1. Atur posisi furniture dengan rapi dan
terjangkau
2. Atur suhu lingkungan yang sesuai
3. Sediakan ruang berjalan yang cukup dan
aman
4. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang
bersih dan aman
5. Hindari pandangan langsung ke kamar
mandi, toilet atau peralatan untuk eliminasi
6. Ganti pakaian secara berkala
7. Hindari paparan langsung dengan cahaya
matahari atau cahaya yang tidak perlu
8. Izinkan keluarga untuk tinggal
mendampingi pasien
9. Berikan bel atau alat komunikasi untuk
memanggil perawat
 Edukasi
1. Jelaskan cara membuat lingkungan rumah
yang aman
2. Jelaskan cara menghadapi bahaya
kebakaran
3. Ajarkan pasien dan keluarga/pengunjung
tentang ucapa pencegahan infeksi

DATA DIAGNOSA KRITERIA HASIL ( NOC ) INTERVENSI ( NIC )

Gejala dan tanda mayor (D.0017) Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama
Subjektif : serebral tidak efektif selama 1 x 24 jam (I.06194) Manajemen peningkatan tekanan
1. (tidak tersedia) Berhubungan dengan : Luaran utama intrkranial
Objektif : 1. Penurunan kinerja (L.02014) Perfusi serebral Observasi
1. (tidak tersedia) ventrikel kiri pasien meningkat dengan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Gejala dan tanda minor 2. Aterosklerosis aorta kriteria hasil : 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
Subjektif : 3. Fibrilasi atrium 1. Tingkat kesadaran 3. Monitor MAP
1. (tidak tersedia) 4. Tumor otak meningkat 4. Monitor CVP
Objektif : 5. Stenosis karotis 2. Kognitif meningkat 5. Monitor PAWP
1. (tidak tersedia) 6. Aneurisma serebri 3. Tekanan intra kranial 6. Monitor PAP
7. Koagulopati menurun 7. Monitor ICP
8. Embolisme 4. Tidak mengeluh cemas 8. Monitor CPP
9. Cedera kepala 5. Tidak mengeluh sakit 9. Monitor gelombang ICP
10. Hiperkolesteronemia kepala 10. Monitor status pernapasan
11. Hipertensi 6. Tidak ada demam 11. Monitor intake dan output cairan
12. Endokarditis infektif 7. Tekanan darah dalam batas 12. Monitor cairan serebrospinal
13. Stenosis mitral normal Terapeutik
14. Infark miokard akut 8. Refleks saraf membaik 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
15. Penyalahgunaan zat lingkungan yang tenang
16. Terapi tombolitik 2. Berikan posisi semi-fowler
17. Efek samping Luaran tambahan 3. Hindari manuver valsava
tindakan (L.13118) Komunikasi verbal 4. Cegah terjadinya kejang
pasien meningkat dengan 5. Hindari penggunaan PEEP
kriteria hasil : 6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
1. Mampu berbicara dengan 7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
baik 8. Pertahankan suhu tubuh normal
2. Mampu mendengar dengan Kolaborasi
baik 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
3. Kesesuaian ekspresi konvulsan, jika perlu
wajah/tubuh 2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika
4. Disfasia/afasia menurun perlu
5. Respon prilaku baik 3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu
(I.06198) Pemantauan tekanan intrkranial
Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2. Monitor peningkatan tekanan darah
3. Monitor pelebaran tekanan nadi
4. Monitor penurunan frekuensi jantung
5. Monitor ireguleritas irama napas
6. Monitor penurunan tingkat kesadaran
7. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
pupil
8. Monitor tekanan perfusi serebral
Terapeutik
1. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
2. Kalibrasi transduser
3. Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
4. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
5. Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
6. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu