A.

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
Pada pengkajian pola ini menggambarkan keadaan umum klien dengan stroke seperti
penyebab dan pencegahan yang telah dilakukan klien dan keluarganya. Biasanya klien
dengan stroke mengalami kelemahan dengan salah satu anggota tubuh atau keseluruhan
anggota tubuh yang menyebabkan terganggunya aktivitas klien sehingga memerlukan
tindakan pengobatan lebih lanjut.

2. POLA NUTRISI/METABOLISME
Pada klien dengan stroke biasanya nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut,
kehilangan sensasi (rasa kecap, cabai, garam, cuka) pada lidah, tenggorokan, pipi,
disfagia ditandai dengan klien kesulitan dalam menelan.

3. POLA ELIMINASI
Pengkajian eliminasi pada klien stroke difokuskan pada pengkajian eliminasi urine dan
eleminasi alvi. Pada eliminasi alvi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik
usus. Sedangkan pada eliminasi urine terjadi infeksi perkemihan, retensi urine, batu
ginjal.

4. POLA AKTIVITAS /OLAH RAGA

Pada klien stroke saat beraktivitas klien mengalami kesulitan melakukan gerakan karena
pada klien hemiplegia akan mengalami kelumpuhan pada salah satu anggota gerak
sedangkan pada klien hemiparesis rentang dalam bergerak karena salah satu tangan, kaki
atau wajah mengalami kelumpuhan.

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Pada pola ini dilakukan pengkajian pada klien dengan stroke yang meliputi pola tidur,
kebiasaan sebelum tidur dan masalah dalam tidur seperti terdapat nyeri, sering terbangun
karena mimpi buruk, sulit tidur, tidak merasa segar setelah bangun.
6. POLA KOGNITIF –PERSEPTUAL
Pola persepsi sensori pada klien dengan stroke meliputi pengkajian fungsi penglihatan,
pendengaran, dan kompensasinya terhadap tubuh. Pada stroke adanya gangguan
penglihatan (penglihatan kabur), dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya
sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi
yang sama di muka.

7. POLA PERSEPSI DIRI

Pengkajian pola ini menggambarkan bagaimana gambaran diri, harga diri, peran diri,
ideal diri dan identitas diri pada klien dengan stroke. Biasanya klien dengan stroke akan
mengalami perubahan peran diri karena adanya perubahan fungsi tubuh dan mengalami
gangguan ideal diri karena tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya.

8. POLA PERAN HUBUNGAN

Mengambarkan dan mengetahui hubungan peran klien dengan stroke terhadap anggota
keluarga. Pada stroke adalah gangguan dalam bicara, dan ketidakmampuan
berkomunikasi.

9. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Pengkajian ini dilakukan pada klien dengan stroke untuk mengetahui siklus haid, usia
menarche, haid terakhir, masalah dalam menstruasi, penggunaan kontrasepsi sebelumnya,
pemeriksaan payudara mandiri dan masalah seksual klien yang berhubungan dengan
penyakit

10. POLA KOPING-TOLERANSI STRES

Pengkajian ini mengambarkan kemampuan untuk mengalami stress dan penggunaan
sistem pendukung. Interaksi dengan orang terdekat, menangis, kontak mata. Biasanya
pada klien dengan stroke akan mengalami stress yang meningkat karena adanya
gangguan dari fungsi tubuh.
 11. POLA KEYAKINAN-NILAI
Pengkajian ini menggambarkan bagaimana keyakinan klien dengan stroke terhadap
agama yang dianut dan nilai-nilai dalam kesehariannya. Biasanya klien dengan stroke
akan kesulitan dalam melakukan ibadah karena adanya gangguan fungsi tubuh.

B. KEMUNGKINAN DIAGNOSA MENURUT 3N

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder
akibat peningkatan tekanan intrakranial.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Gangguan perfusi 1. Circulation status Peripheral Sensation
jaringan serebral 2. Tissue Prefusion : Management
berhubungan dengan cerebral (Manajemen sensasi
gangguan aliran darah Kriteria Hasil : perifer) :
sekunder akibat 1. mendemonstrasikan 1. Monitor adanya
peningkatan tekanan status sirkulasi yang daerah tertentu yang
intrakranial ditandai dengan : hanya peka terhadap
a. Tekanan systole dan panas/dingin/tajam/tu
diastole dalam mpul
rentang yang 2. Monitor adanya
diharapkan paretese
b. Tidak ada 3. Instruksikan keluarga
ortostatikhipertensi untuk mengobservasi
c. Tidak ada tanda kulit jika ada lsi atau
tanda peningkatan laserasi
tekanan intrakranial 4. Gunakan sarun tangan
(tidak lebih dari 15 untuk proteksi
mmHg) 5. Batasi gerakan pada
 2. mendemonstrasikan kepala, leher dan
kemampuan kognitif punggung
yang ditandai dengan: 6. Monitor kemampuan
a. berkomunikasi BAB
dengan jelas dan sesuai 7. Kolaborasi pemberian
dengan kemampuan analgetik
b. menunjukkan 8. Monitor adanya
perhatian, konsentrasi tromboplebitis
dan orientasi 9. Diskusikan menganai
c. memproses penyebab perubahan
informasi sensasi
d. membuat
keputusan dengan benar
e. menunjukkan
fungsi sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter

2 Gangguan mobilitas 1. Joint Movement : Exercise therapy :

fisik berhubungan Active ambulation
dengan kerusakan 2. Mobility Level 1. Monitoring vital sign
neuromuskular 3. Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan
4. Transfer dan lihat respon pasien
performance saat latihan
Kriteria hasil: 2. Konsultasikan dengan
1. Klien meningkat dalam terapi fisik tentang
aktivitas fisik rencana ambulasi
2. Mengerti tujuan dari sesuai dengan
 peningkatan mobilitas kebutuhan
3. Memverbalisasikan 3. Bantu klien untuk
perasaan dalam menggunakan tongkat
meningkatkan kekuatan saat berjalan dan cegah
dan kemampuan terhadap cedera
berpindah 4. Ajarkan pasien atau
4. Memperagakan tenaga kesehatan lain
penggunaan alat Bantu tentang teknik
untuk mobilisasi ambulasi
(walker) 5. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
- Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.
- Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan
jika diperlukan

3 Defisit perawatan diri 1. Activity Intolerance Self-Care Assistance:

berhubungan dengan 2. Mobility: Physical Bathing/Hygiene
hemiparese/hemiplegi impaired 1. Monitor kemampuan
3. Self Care Deficit pasien terhadap
Hygiene perawatan diri
4. Sensory perpeption, 2. Monitor kebutuhan akan
Auditory disturbed personal hygiene,
berpakaian, toileting
Kriteria Hasil:
dan makan.
1. Pasien dapat melakukan
3. Beri bantuan sampai
aktivitas sehari-hari
klien mempunyai
(makan, berpakaian,
kemapuan untuk
kebersihan, toileting,
merawat diri
ambulasi)
4. Bantu klien dalam
2. Kebersihan diri pasien
memenuhi
terpenuhi.
kebutuhannya.
3. Mengungkapkan secara
5. Anjurkan klien untuk
verbal kepuasan tentang
melakukan aktivitas
kebersihan tubuh dan
sehari-hari sesuai
hygiene oral.
kemampuannya
4. Klien terbebas dari bau
6. Pertahankan aktivitas
badan
perawatan diri secara
rutin
7. Evaluasi kemampuan
klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement
atas usaha yang
dilakukan dalam
melakukan perawatan
diri sehari hari.
C. KEMUNGKINAN DIAGNOSA MENURUT 3S

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

O
1 Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan 1. Observasi
tidak efektif dengan asuhan keperawatan
 Identifikasi
faktor risiko aneurisma 3x24 jam, perfusi penyebab peningkatan
TIK (mis. Lesi,
serebri. serebral efektif
gangguan metabolisme,
dengan kriteria hasil : edema serebral)
 Monitor
Perfusi serebral
tanda/gejala peningkatan
meningkat. TIK (mis. Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia,
pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
 Monitor
MAP (Mean Arterial
Pressure)
 Monitor
CVP (Central Venous
Pressure), jika perlu
 Monitor
PAWP, jika perlu
 Monitor PAP, jika
perlu
 Monitor ICP (Intra
Cranial Pressure), jika
tersedia
 Monitor
CPP (Cerebral Perfusion
Pressure)
 Monitor gelombang
ICP
 Monitor status
pernapasan
 Monitor intake dan
output cairan
 Monitor cairan
serebro-spinalis (mis.
Warna, konsistensi)

2. Terapeutik
  Minimalkan
stimulus dengan
menyediakan lingkungan
yang tenang
 Berikan posisi semi
fowler
 Hindari maneuver
Valsava
 Cegah terjadinya
kejang
 Hindari
penggunaan PEEP
 Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu
tubuh normal

3. Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
 Kolaborasi
pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberi
an pelunak tinja, jika
perlu

2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Observasi

 Identifikasi adanya
fisik berhubungan asuhan keperawatan
nyeri atau keluhan fisik
dengan gangguan 3x24 jam, gangguan lainnya
 Identifikasi
neuromuskular. mobilitas fisik
toleransi fisik melakukan
teratasi dengan ambulasi
 Monitor frekuensi
Gejala dan tanda mayor kriteria hasil :
jantung dan tekanan
: mobilitas fisik darah sebelum memulai
ambulasi
Subjektif : Mengeluh meningkat.
 Monitor kondisi
sulit menggerakkan umum selama melakukan
 ekstremitas. ambulasi
2. Terapeutik
Objektif : Kekuatan
 Fasilitasi aktivitas
otot menurun dan ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat,
ROM menurun.
kruk)
 Fasilitasi
melakukan mobilisasi
Gejala dan tanda minor
fisik, jika perlu
:  Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
Subjektif :
dalam meningkatkan
1. Nyeri saat ambulasi
3. Edukasi
bergerak
 Jelaskan tujuan dan
2. Enggan melakukan prosedur ambulasi
 Anjurkan
pergerakan
melakukan ambulasi dini
3. Merasa cemas saat  Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
bergerak
dilakukan (mis. berjalan
Objektif : dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari
Sendi kaku, gerakan
tempat tidur ke kamar
tidak terkoordinasi, mandi, berjalan sesuai
toleransi)
gerakan terbatas dan
fisik lemah.
3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri
berhubungan dengan asuhan keperawatan Observasi :
gangguan 3x24 jam, defisit 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
neuromuskular. perawatan diri perawatan diri sesuai usia
teratasi dengan 2. Monitor tingkat kemandirian
Gejala dan tanda mayor kriteria hasil : 3. Identifikasi kebutuhan alat
: mobilitas fisik bantu kebersihan diri,
Subjektif : Menolak meningkat. berpakaian, dan berhias
melakukan perawatan
diri Terapeutik :
Objektif : 1. Sediakan lingkungan yang
1.Tidak mampu terapeutik
mandi/mengenakkan 2. Siapkan kebutuhan pribadi
pakaian/ke toilet/ 3. Dampingi dalam melakukan
berhias secara mandiri perawatan
2. Minat melakukan 4. Fasilitasi untuk menerima
perawatan diri kurang keadaan ketergantungan

Edukasi :
Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten