3.

Intervensi Keperawatan
Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan Teoritis
Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakstabilan kadar Tingkat Glukosa Darah Manajemen Hiperglikemia
glukosa darah b.d Indikator : Aktivitas :
disfungsi pankreas, 1. Glukosa darah dalam batas normal 1. Monitor kadar glukosa darah
resistensi insulin, 2. Glukosa urin dalam batas normal 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia : poiliuri,
gangguan toleransi 3. Urin keton polidipsi, polifagi, dan kelemahan
glukosa darah, Manajemen Diabetes Secara Mandiri 3. Monitor ketonurin
gangguan glukosa darah Indikator : 4. Berikan insulin sesuai resep
puasa. 1. Memantau glukosa darah dalam batas 5. Dorong asupan cairan oral
normal 6. Monitor status cairan
2. Memantau gejala dari hiperglikemia 7. Identifikasi kemungkinan penyebab
3. Mengobati gejala dari hiperglikemia hiperglikemia
4. Memantau gula darah dan pengetahuan 8. Antisipasi situasi dalam persyaratan pemberian
diet insulin
9. Dorong pemantauan sendiri kadar glukosa darah
10. Instruksikan pada pasien dan keluarga mengenai
manajemen diabetes selama periode sakit,
termasuk penggunaan insulin dan/ atau obat oral,
sesuai kebutuhan
Terapi Relaksasi
Aktivitas :
1. Gambarkan rasional dari relaksasi dan
kegunaannya, keterbatasan dan tipe relaksasi
yang tersedia
2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

37
 3. Anjurkan pasien untuk mengatur posisi yang
nyaman bagi pasien
4. Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya
relaksasi misalnya bernafas dalam, pernafasan
perut atau menguap
5. Tunjukkan dan praktikan teknik relaksasi kepada
pasien
6. Evaluasi laporan individu terkait dengan relaksasi
yang dicapai
2 Perfusi perifer tidak Perfusi Jaringan Perifer Pemantauan Sirkulasi
efektif b.d Indikator : Aktivitas :
hiperglikemia 1. Pengisian kapiler dan jari < 3 detik 1. Lakukan pengkajian sirkulasi perifer secara
2. Suhu kulit kaki dan tangan tidak teraba komprehensif (konjungtiva, mukosa bibir, warna
dingin kulit, dan CRT)
3. Nilai rata-rata tekanan darah dalam 2. Kaji tingkat rasa tidak nyaman atau nyeri
batas normal 3. Pantau asupan cairan meliputi asupan dan
4. Tidak ada muka pucat haluaran
4. Pentingnya pencegahan status vena (misalnya
tidak menyilangkan kaki tanpa menekuk lutut
5. Rendahkan ektremitas untuk meningkatkan
sirkulasi arteri dengan tepat
Penatalaksanaan Sensasi Perifer
Aktivitas :
1. Pantau perestesia, kebas, kesemutan, hiperestasia
2. Pantau tromboflebitis
3. Pantau posisi bagian tubuh saat mandi, duduk
berbaring atau mengubah posisi
4. Pantau suhu klien sebelum dilakukan transfusi

38

3 Kekurangan volume Keseimbangan Cairan
cairan b.d kehilangan Hidrasi
cairan aktif Indikator :
1. Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
4. Orientasi terhadap waktu dan tempat
baik
5. Jumlah dan irama pernafasan dalam
batas normal
6. Elektrolit, Hb, Ht dalam batas normal
7. pH urine dalam batas normal
8. Intake oral dan intravena adekuat
5. Cocokan data darah transfusi
Manajemen Cairan
Aktivitas :
1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor
status pasien
2. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat ouput
pasien
3. Masukkan kateter urine
4. Monitor status hidrasi (misalnya., membran
mukosa lembab, denyut nadi adekuat, dan
tekanan darah ortostatik)
5. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan
retensi cairan (misalnya., peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan hematoktir, dan
peningkatan kadar osmolaritas urine)
6. Monitor tanda-tanda vital pasien
7. Berikan cairan yang tepat
8. Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
9. Monitor status gizi
10. Tingkatkan asupan oral
Monitor Cairan
Aktivitas :
1. Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan
serta kebiasaan eliminasi
2. Tentukan faktor-faktor resiko yang mungkin
menyebabkan ketidakseimbangan cairan
(misalnua., kehilangan albumin, malnutrisi,
sindrom nefrotik, patologi ginjal, gagal jantung,
39

4 Nyeri akut b.d agens Kontrol Nyeri
cedera biologis Indikator :
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Mampu mengenali nyeri
3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
berkurang
infeksi, pasca operasi, poliuria, muntah dan diare)
3.
Tentukan apakah pasien mengalami kehausan
atau gejala perubahan cairan (misalnya., pusing
sering berubah pikiran, melamun, ketakutan,
mudah tersinggung dan mual)
4. Periksa turgor kulit dengan memegang jaringan
sekitar tulang seperti tangan atau tulang kering,
mencubit kulit dengan lembut, pegang dengan
kedua tangan dan lepaskan
5. Monitor berat badan
6. Monitor asupan dan pengeluaran
7. Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urine
8. Monitor kadar serum albumin dan protein total
9. Monitor tekanan darah, denyut jantung dan status
pernafasan
10. Monitor membran mukosa, turgor kulit dan
respon haus
11. Monitor warna, kuantitas dan berat jenis urin
Manajemen Nyeri
Aktivitas keperawatan :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
5. Tingkatkan istirahat
6. Kaji tipe dan sumber nyeri
7. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
40

5 Defisit nutrisi b.d Status Nutrisi
ketidakmampuan untuk Indikator :
mengabsorbsi nutrien 1. Asupan gizi dalam batas normal
2. Asupan makanan dalam batas normal
3. Berat badan normal
Nafsu Makan
Indikator :
1. Keinginan untuk makan meningkat
2. Menyenangi makanan
3. Intake makanan dalam batas normal
4. Intake nutrisi dalam batas normal
5. Ada rangsangan untuk makan
nyeri
8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
9. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Terapi Analgetik
Aktifitas keperawatan :
1. Kolaborasi dalam pemberiaan obat analgetik
untuk mengurangi nyeri
2. Kaji adanya riwayat alergi pada obat analgetik
3. Berikan obat analgetik dengan prosedur yang
tepat
4. Pantau pasien setelah pemberian obat analgetik
Manajemen Nutrisi
Aktivitas :
1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
untuk memenuhi kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
terhadap makanan yang dimiliki pasien
3. Tentukan preferensi makanan bagi pasien
4. Monitor adanya penurunan berat badan
5. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
6. Monitor kekeringan rambut kusam, total protein,
Hb dan kadar Ht
7. Sajikan makanan hangat dan menarik
8. Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan tubuh
41
 Monitor Nutrisi
Indikator :
1. Identifikasi perubahan berat badan
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor turgor kulit
4. Monitor diet dan asupan nutrisi
5. Identifikasi perubahan nafsu makan akhir-akhir
ini
6. Monitor adanya warna pucat, kemerahan dan
konjungtiva yang kering
6 Kerusakan integritas Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa
jaringan b.d gangguan Mukosa Aktivitas :
sirkulasi Indikator : 1. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang
1. Temperature jaringan dalam rentang longgar
yang diharapkan 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
2. Elestisitas dalam rentang yang 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
diharapkan hidrasi dalam rentang 4. Mobilisasi klien (ubah posisi) setiap dua jam
diharapkan sekali
3. Pigmentasi dalam rentang yang 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
diharapkan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
4. Warna dalam rentang yang diharapkan yang tertekan
5. Rektur dalam rentang yang diharapkan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi klien
8. Monitor status nutrisi klien
9. Mandikan klien dengan sabun dan air hangat
10. Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
11. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan

42

7 Risiko perfusi renal Perfusi jaringan
tidak efektif b.d Indikator :
hiperglikemia 1. Aliran darah melalui pembuluh darah
ginjal tidak terganggu
Perfusi Jaringan : Organ Abdominal
Indikator :
1. Tekanan darah diastolik dalam rentang
yang diharapkan
2. Tekanan darah sistolik dalam dalam
rentang yang diharapkan
3. Nilai rata-rata tekanan darah dalam
rentang yang diharapkan
4. Tidak adanya temuan fungsi hati yang
abnormal
Fungsi Ginjal
Indikator :
1. Urin output tidak terganggu
2. Warna urin tidak terganggu
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokas, formasi
traktus
12. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatab luka
13. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
14. Cegah kontaminasi feses dan urin
15. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
16. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
Pencegahan Syok
Aktivitas :
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi yang
optimal
3. Berikan oksigen dan atau ventilasi mekanik
4. Berikan cairan IV sementara melakukan monitor
tekanan hemodinamik dan urin output sesuai
kebutuhan
5. Monitor status cairan
6. Monitor fungsi ginjal
7. Berikan diuretik sesuai kebutuhan
Monitor Cairan
Aktivitas :
1. Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan
serta kebiasaan eliminasi
2. Tentukan faktor-faktor resiko yang mungkin
menyebabkan ketidakseimbangan cairan
43
 3. Tidak ada peningkatan protein urin (kehilangan albumin, malnutrisi, sindrom
4. Tidak adanya temuan mikroskopis urin nefrotik, patologi ginjal, poliuria, muntah)
yang abnormal 3. Tentukan apakah pasien mengalami kehausan
5. Tidak ada mual atau gejala perubahan cairan (pusing sering
6. Tidak ada anemia berubah pikiran, melamun, ketakutan, mudah
tersinggung dan mual)
4. Periksa turgor kulit dengan memegang jaringan
sekitar tulang seperti tangan atau tulang kering,
mencubit kulit dengan lembut, pegang dengan
kedua tangan dan lepaskan
5. Monitor berat badan
6. Monitor asupan dan pengeluaran
7. Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urine
8. Monitor kadar serum albumin dan protein total
9. Monitor tekanan darah, denyut jantung dan status
pernafasan
10. Monitor membran mukosa, turgor kulit dan
respon haus
11. Monitor warna, kuantitas dan berat jenis urin
8 Risiko cedera b.d faktor Kontrol Resiko Manajemen lingkungan : Keselamatan
eksternal dan faktor Indikator : Aktivitas :
internal 1. Klien terbebas dari cedera 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Klien mampu menjelaskan cara/metode 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untuk mencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
3. Klien mampu menjelaskan faktor dan riwayat penyakit terdahulu pasien
resiko dari lingkungan/perilaku 3. Hindarkan lingkungan yang berbahaya
personal 4. Pasang side rail tempat tidur
4. Mampu memodifikasi gaya hidup 5. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

44
 untuk mencegah injury 6. Batasi pengunjung
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang 7. Anjurkan keluarga untuk menemani pasien
ada 8. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
6. Mampu mengenali perubahan status pengunjung adanya perubahan status kesehatan
kesehatan dan penyebab penyakit.
9 Risiko infeksi b.d Status Imunitas Perlindungan Infeksi
penyakit kronis Indikator : Aktivitas :
(Diabetes melitus) 1. Fungsi gastrointestinal tidak terganggu 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
2. Fungsi respirasi baik dan lokal
3. Suhu tubuh dalam batas normal 2. Monitor dan hitung mutlak granulosit, WBC, dan
4. Integritas kulit baik hasil-hasil diferensial.
5. Integritas mukosa lembab, dan tidak 3. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai
kering 4. Skrining semua pengunjung terkait penyakit
6. Jumlah sel darah putih dalam batas menular
normal 5. Partahankan teknik aseptik pada pasien yang
Kontrol Resiko beresiko
Indikator : 6. Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
1. Mengidentifikasi faktor resiko 7. Berikan perawatan kulit yang tepat pada area
2. Memonitor faktor risiko di lingkungan yang mengalami edema
3. Menggunakan fasilitas kesehatan yang 8. Periksa kulit dan membran mukosa terhadap
sesuai dengan kebutuhan kemerahan, kehabgatan eksttrim, dan drainase
4. Mengenali perubahan status kesehatan 9. Periksa kondisi luka / insisi bedah
5. Memonitor perubahan status 10. Dorong asupan nutrisi yang cukup
kesehatan 11. Dorong asupan cairan dengan tepat
12. Dorong pasien untuk beristirahat
13. Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan,
dengan tepat
14. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tanda dan

45
 gejala infeksi
15. Ajarkan kepada pasien dan keluarga cara
menghindari infeksi
Kontrol Infeksi
Aktivitas :
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun anti mikrobia untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
7. Gunakan baju sarung tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

46