3.
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
No DiagnosaKeperawatan
1 Kelebihan volume cairan
(00026)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 5 : Hidrasi
Definisi : Peningkatan retensi
cairan isotonik
Batasan Karakteristik :
1. Ketidakseimbangan elektrolit
2. Perubhan berat jenis urin
3. Anasarka
4. Azotemia
5. Gelisah
Faktor yang berhubungan :
1. Gangguan mekanisme regulasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Keseimbangan cairan
Kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam masalah
kelebihan volume cairan teratasi
dengan indikator sebagai berikut :
1. Turgor kulit (3)
2. Berat jenis urin (3)
3. Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam (3)
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Intervensi Rasional
NIC : Manajemen Hipervolemia RASIONAL
Observasi Observasi
1. Monitor data laboratorium tentang 1. Agar perawat dapat mengetahui
penyebab yang mendasari penyebab pasti dari kelebihan
terjadinya hipervolemia ( misalnya volume cairan pada pasien.
B-type natriuretic peptide untuk
gagal jantung, BUN, kreatinin dan
GFR untuk gagal ginjal) jika
tersedia
2. Monitor respon hemodinamik 2. Agar perawat dapat mengetahui
pasien selama dan setelah pada apakah dialisi bekerja dengan
setiap sesi dialisi baik/tidak.
3. Monitor edema perifer 3. Untuk mengecek apakah terjadinya
edema perifer selain ekstremitas
bawah
Mandiri Mandiri
4. Batasi intake 4. Agar tidak memperparah edema
5. Batasi asupan natrium, sesuai 5. Kelebihan natrium dapat membuat
indikasi retensi/tertahannnya natrium dan
cairan dalam tubuh
6. Siapkan pasien untuk dilakukan 6. Dialisys modalitas terapi pengganti
 dialysis (misalnya : bantu ginjal yang dibutuhkan oleh pasien
pemasangan kateter dialysis) untuk membuang limbah/zat sisa
sesuai kebutuhan. dalam tubuh.
7. Tentukan perubahan berat badan 7. Untuk memastikan volume cairan
pasien sebelum dan sesudah setiap yang berlebih ditubuh sudah mulai
sesi dialisis kembali normal.
Kolaborasi Kolaborasi
- -
Health Education Health Education
8. instruksikan pasien dan keluarga 8. Agar keluarga dan pasien dapat
mengenai intervensi yang bekerjasama sehigga bisa
direncanakan untuk menangani membantu dalam proses perawatan
hipervolemia.
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC : NIC : RASIONAL
perifer (00204) Keparahan cairan berlebihan
Domain 4 : aktivitas dan istirahat Manajemen nutrisi
Kelas 4 : respons Kriteria Hasil : Observasi Observasi
kardiovaskular/pulmonal Setelah dialakukan tindakan 1. instruksikan pasien mengenai
1. Untuk membantu pasien dalam
keperawatan 3 x 24 jam masalah kebutuhan nutrisi ( yaitu :
Definisi :penurunan sirkulasi darah Ketidakefektifan perfusi jaringan membahas pedoman diet dan penentuan dalam pemenuhan nutrisi
ke perifer yang dapat menggangu perifer teratasi dengan indikator piramida makanan)
sehari-hari
kesehatan. sebagai berikut :
1. edema kaki (2) 2. tentukan status nutrisi pasien dan 2. Agar perawat dapat mengetahui
Batasan karakteristik : 2. peningkatan tekanan darah (2) kemampuan pasien untuk
sejauh mana pemahan pasien dalam
1. edema memenuhi kebutuhan nutrisi
Keterangan memenuhi kebutuhan nutrisinya
1. berat Mandiri
Mandiri
2. cukup berat
3. sedang 3. berikan pilihan makanan sambil 3. Agar pasien lebih paham dalam
4. ringan menawarkan bimbingan terhadap
pemilihan makanan yang lebih sehat
5. tidak ada pilihan makanan yang lebih sehat,
jika diperlukan
4. Tawarkan makanan ringan yang
4. Agar menyeimbangangkan dengan
padat gizi
intake cairan yang kurang, akan
tetapi tetap bisa memenuhi
kebutuhan gizi pasien
Kolaborasi
Kolaborasi
-
-
Health education
Health education
5. Anjurkan pasien terkait dengan 5. Agar menghindari terjadinya retensi
kebutuhan diet untuk kondisi sakit
natrium, kalium dll
(yaitu untuk pasien dengan
penyakit ginjal, pembatasan
natrium, kalium, protein, dan
cairan )
3 Kerusakan integritas kulit
(00046)
Domain 11 :Keamanan
/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Definisi : Kerusakan pada
epidermis dan/atau dermis
Batasan Karakteristik :
1. Kerusakan integritas kulit
Faktor yang berhubungan :
1. Gangguan volume cairan
2. Gangguan turgor kulit
NOC : NIC : RASIONAL
Akses Hemodialisis Manajemen Pruritus
Kriteria hasil :
Observasi Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan penyebab dari terjadinya 1. Agar perawat dapat mengetahui
keperawatan 3 x 24 jam masalah pruritus (misalnya, dermatitis penyebab pasti dari masalah pada
kerusakan integritas kulit teratasi kontak, kelainan sistemik dan kulit klien
dengan indikator sebagai berikut : obat-obatan)
1. Warna kulit area (3) 2. Instruksikan pasien untuk tidak 2. Untuk mencegah terjadinya gesekan
memakai pakaian yang ketat dan yang bisa memperparah masalah
Keterangan : berbahan wol atau sintesis kulit pada klien
1. Sangat terganggu 3. Instruksikan pasien untuk 3. Untuk menhindari kelembapan
2. Banyak terganggu meminimalisir keringat dengan akibat keringat yang bisa
3. Cukup terganggu menghindari lingkungan yang memperparah masalah pada kulit
4. Sedikit terganggu hangat dan panas
1. Tidak terganggu Mandiri Mandiri
4. Berikan kompres dingin untuk 4. Untuk memberikan rasa sejuk pada
meringankan gejala kulit
Kolaborasi Kolaborasi
5. Berikan lation dan krim yang 5. Untuk membantu proses
mengendung obat, sesuai dengan penyembuhan
kebutuhan Health education
Health education -
-