III.

INTERVENSI

No DX TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
1. Ketidakseimbangan Tujuan: Hyperglcyemia Management
Kadar Gula Darah b/d 1) Monitor level glukosa darah 1) Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan
DM 2) Monitor keton dalam urine nilai normal kadar
keperawatan 2x 24 jam kadar
Ditandai dengan 3) Identifikasi kemungkinan gula darah
gula pasien dalam range
- DS : Pasien penyebab hiperglikemia 2) Untuk mencegah
normal
mengatakan tidak 4) Antisipasi situasi dimana terjadinya Asidosis
pernah cek ke kebutuhan insulin meningkat Diabetic
Kriteria Hasil
dokter terkait 5) Batasi latihan bila kadar gula 3) Sebagai acuan untuk
dengan gula darah Blood glucose level darah lebih dari 250 mg/dl, menurunkan nilai
pasien terutama bila ada keton dalam kadar gula darah
 Glukosa darah (3) urine 4) Untuk mencegah
- DO :
 Glukosa urin (4) 6) Tinjau ulang kadar glukosa darah kerusakan pada
- Berdasarkan data
rekam medis, pasien  Keton urin(4) sistem organ tubuh
memiliki riwayat yang lain
DM sejak 13 tahuh 5) Untuk mengurangi
yang lalu. kebutuhan energi

- GDS = 314 yang berlebih

6) Untuk mengetahui
 kadar glukosa darah
apakah mengalami
peningkatan atau
penurunan glukosa
2. Gangguan Perfusi Tujuan : 1) Kaji keluhan, observasi TTV tiap 1. Untuk mengetahui
Jaringan Serebral Setelah di  lakukan tindakan 2-4 jam dan kesadaran klien keadaan umum
Ditandai dengan keperawatan dalam waktu 2x 2) Kaji karakteristik nyeri pasien sebagai
- DS : - 24 jam Perfusi jaringan (intensitas, lokasi, frekuensi dan standar dalam
cerebral optimal secara faktor yang menentukan
- DO :
Infark akut pada bertahap mempengaruhi). intervensi yang tepat
medulla oblongata 3) Kaji capillary refill, GCS, warna 2. Penurunan tanda dan
sisi kanan, infark Kriteria Hasil :   dalam kelembapan kulit. gejala neurologis
sub akut pada pons  Kesadaran pasien 4) Kaji tanda peningkatan TIK atau kegagalan
sisi kiri, lacunar compos mentis ( kaku kuduk, muntah proyektil dalam pemulihannya
infark kronik  TTV dalam batas dan penurunan kesadaran merupakan awal
dikedua kapsula normal ( TD : 100- 5) Berikan klien posisi semifowler, pemulihan dalam
eksterna, penebalan 130/60-90mmHg, P:12- kepala ditinggikan 30 derajat memantau TIK
mukosa ringan 20x/mnt, N : 60- 6) Kolaborasi dengan dokter dalam 3. Untuk mengetahui
dikedua sinus 100x/mnt, S: 36ºC- pemberian therapi obat-obatan    tingkat kesadaran
maksila 37ºC). neurologis. dan potensial
 Pasien tampak rileks peningkatan TIK
4. Untuk mengetahui
 potensial
peningkatan TIK.
5. Memberi rasa
nyaman bagi klien
6. Sebagai therapi
terhadap kehilangan
kesadaran akibat
kerusakan otak,
kecelakaan lalu lintas
dan operasi otak.

3. Resiko Tinggi Cidera b/d Tujuan : 1) Sediakan lingkungan yang aman 1. Pasien dapat terhindar
disfungsi sensorik Setelah dilakukan tindakan untuk pasien dari hal – hal yang tidak
keperawatan selama 2x 24 jam 2) Pindahkan barang – barang yang diinginkan
Ditandai dengan diharapkan resiko cidera dapat dapat membahayakan 2. Untuk tidak melukai
- DS: menurun 3) Berikan penjelasan pada pasien dan pasien
Pasien mengatakan keluarga atau pengunjung adanya 3. Keluarga dan
pasien sulit untuk Kriteria hasil : perubahan status kesehatan dan pengunjung dapat
beraktivitas karena 1. Klien terbebas dari penyebab penyakit memahami penyebab
penglihatan cidera penyakit yang dialami
menurun. sering 2. Mampu memodifikasi pasien dan bagaimana
merasakan gaya hidup untuk kondisi pasien yang
kesemutan di kedua mencegah cidera sekarang
kaki dan tangan 3. Mengunakan fasilitas
pasien. Pasien kesehatan
mengatakan baal Mampu mengenali perubahan
pada kedua kaki. status kesehatan
 - DO:
Mata kiri tertutup
perban. Mata kanan
terdapat selaput
sclera
4. Defisiensi Volume Tujuan : 1) Monitor status dehidrasi 1. Perubahan membran
Cairan dan Elektrolit b/d Setelah dilakukan tindakan (kelembaban membran mukosa, mukosa, nadi dan
kegagalan mekanisme keperawatan selama 2x 24 jam nadi adekuat, tekanan darah tekanan darah
regulasi diharapkan defisiensi volume ortostatik), jika diperlukan menunjukkan adanya
Ditandai dengan cairan dan elektrolit akan 2) Monitor TTV tanda – tanda defisiensi
- DS: teratasi 3) Monitor masukan makanan/cairan volume cairan
Saat pengkajian dan hitung intake kalori harian 2. Perubahan TTV dapat
pasien mengatakan Kriteria Hasil : 4) Kolaborasi dengan dokter diindikasikan
masih sering pipis 1. Mempertahankan urine terjadinya defisiensi
pada malam hari output sesuai dengan usia volume cairan
dengan warna usia dan BB, BJ urin 3. Menentukan intake dan
kuning jernih. normal, HT Normal output seimbang atau
Pasien mengatakan 2. Tekanan darah, nadi, suhu tidak
BAK 4 kali dari tubuh dalam batas normal 4. Untuk mempercepat
pukul 8-12 siang, 3. Tidak ada tanda – tanda peyembuhan pasien
sekitar 800cc. dehidrasi
 pasien mengatakan 4. Elastisitas turgor kulit
BAB 1 kali sehari, baik, membran mukosa
warna kuning lembab, tidak ada rasa
kecoklatan. haus yang berlebihan

- DO: turgor kulit

elastis