RSUD SJAFRIE RACHMAN
Nomor RM :
Jln. Raya Sungailiat Mentok Desa Puding Nama
Kec. Puding Besar, Kab. Bangka 33179
Telp/Hp : 081398430909
E-mail : rsud.sjafrie.rachman@gmail.com
ASUHAN KEPERAWATAN (3S)
Tgl & Diagnosa Keperawatan
Jam
(SDKI)
Gangguan Integritas Kulit
( D.0129 )
Definisi :
Kerusakan kulit (dermis
dan/atau epidermis) atau
jaringan (membrane mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi
dan/atau ligament)
Berhubungan Dengan
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan status nutrisi
(kelebihan atau
kekurangan)
 Kekurangan/ kelebihan
volume cairan
 Penurunan mobilitas
 Bahan kimia iritatif
 Suhu lingkungan yang
ekstrem
 Factor mekanis (mis.
Penekanan pada tonjolan
tulang, gesekan) atau
factor elektris
(elektrodiatermi, energy
listrik bertegangan
tinggi)
 Efek samping terapi
radiasi
 Kelembaban
 Proses penuaan
 Neutropati perifer
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan hormonal
 Kurang terpapar
informasi tentang upaya
mempertahankan/
melindungi integritas
jaringan
Dibuktikan dengan
Gejala dan tanda mayor
Objektif :
 Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit
Gejala dan tanda minor
Objektif :
 Nyeri
 Perdarahan
 Kemerahan
 Hematoma
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
(Mohon di isi atau tempelkan stiker bila ada)
Tujuan Keperawatan (SLKI)
Setelah dilakukan tindakan selama
…………….., maka
Integritas kulit dan jaringan
( L.14125 )
Meningkat
Dengan Kriteri hasil :
 Elastisitas meningkat (5)
 Hidrasi meningkat (5)
 Perfusi jaringan meningkat (5)
 Kerusakan jaringan menurun (5)
 Kerusakan lapisan kulit menurun
(5)
 Nyeri menurun (5)
 Perdarahan menurun (5)
 Kemerahan menurun (5)
 Hematoma menurun (5)
 Suhu kulit membaik (5)
 Sensasi membaik (5)
 Tekstur membaik (5)
 Pertumbuhan rambut membaik (5)
Pemulihan Pascabedah (L.14129 )
Meningkat
Dengan Kriteria hasil :
 Kenyamanan meningkat (5)
 Selera makan meningkat (5)
 Mobilitas meningkat (5)
 Kemampuan melanjutkan
pekerjaan meningkat (5)
 Kemampuan bekerja meningkat
(5)
 Kemampuan perawatan diri
meningkat (5)
 Waktu penyembuhan menurun
(5)
 Area luka operasi membaik (5)
Penyembuhan Luka ( L.14130 )
Meningkat
Dengan Kriteria hasil :
 Penyatuan kulit meningkat (5)
 Penyatuan tepi luka meningkat (5)
 Jaringan granulasi meningkat (5)
 Edema pada sisi luka menurun (5)
 Peradangan luka menurun (5)
 Nyeri menurun (5)
 Drainase purulen menurun (5)
 Drainase serosa menurun (5)
 Drainase sanguinis menurun (5)
 Drainase serosanguinis menurun
(5)
 Eritema pada kulit sekitar
menurun (5)
 Peningkatan suhu kulit menurun
(5)
 Bau tidak sedap pada luka
menurun (5)
 Nekrosis menurun (5)
 Infeksi menurun (5)
:
:
:
L/P
Intervensi Keperawatan (SIKI) Nama &
TT
Perawat
Intervensi Utama
Perawatan Integritas Kulit ( I.11353 )
Tindakan :
Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
(mis. perubahan sirkulasi, perubahan status
nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan
ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
 Diskusikan untuk merubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
 Libatkan keluarga dalam melakukan pemijatan
pada area penonjolan tulang, jika perlu
 Libatkan keluarga dalam membersihkan
perineal dengan air hangat, terutama selama
periode diare
 Gunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/ alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
 Hindari produk berbahan dasar alcohol pada
kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion,
serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada di luar rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
Intervensi Utama
Perawatan Kulit ( I.14564)
Tindakan :
Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis.drainase, warna,
ukuran dan bau)
 Monitor tanda- tanda infeksi
Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/ lesi, jika
perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement (mis,
enzimatik, biologis, maknis, autolitik) jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibitoik, jika perlu
FEBRUARI 2022