PEMBAHASAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN PRIORITAS
MASALAH HIPOVOLEMIA PADA KASUS DHF GRADE 1 BERDASARKAN
STANDAR ACUAN SDKI-SLKI-SIKI

Diajukan Untuk Memenuhi Nilai Tugas Kelompok Mata Kuliah Proses Keperawatan
dan Berpikir Kritis

DOSEN PENGAMPU : Ns. Ni Kadek Sriasih, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.An

DISUSUN OLEH : Kelompok 6

NAMA ANGGOTA :

1. Ni Putu Aprina Saras Cahyani (2114201006)

2. I Dewa Ayu Dyah Biksuinitri (2114201028)
3. Ni Putu Gema Meitriyani (2114201032)
4. Kd Putra Sumadi Yasa (2114201045)
5. Ni Wayan Riska Sagita (2114201052)
6. I Putu Gede Suartana (2114201058)
7. Ni Putu Verani Putri Sulistyadewi (2114201060)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN TINGKAT 1A

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

DENPASAR

2022
PEMBAHASAN ASKEP

Membuat analisis klasifikasi diagnosis, intervensi keperawatan, dan kriteria evaluasi (kriteria
hasil), berdasarkan SDKI-SLKI-SIKI.

1. Pengkajian (Berdasarkan Kasus dan Data yang Dimodifikasi)

a. Data Berdasarkan Kasus
1) Data Sesuai Diagnosis Prioritas
1. Pasien mengalami perasaan panas.
2. Suhu tubuh pasien 38,5 derajat celsius.
3. Turgor kulit pasien terlihat kurang elastis.
4. Mukosa mulut pasien terlihat kering.
2) Data Selain Diagnosis Prioritas
1. Pasien mengeluh demamnya naik turun.
2. Pasien datang ke IGD pada pukul 14.30 wita dengan keluhan demam naik
turun sejak 3 hari yang lalu.
3. Setelah dilakukan pemeriksaan, pasen sementara didiagnosa DHF grade 1.
4. Jenis kegiatan utama istirahat di tempat tidur, aktivitas khususnya dibantu
oleh keluarga.
5. Kemampuan membersihkan diri dibantu oleh keluarga.
6. Mandi dengan frekuensi 1x/hari di tempat tidur.
7. Pasien merasakan dirinya cemas.
8. Pasien mengatakan kurang nyaman terhadap kondisinya saat bekerja.
9. Konjungtiva pasien terlihat anemis/pucat.
10. Pada saat pengkajian jam tidur pasien kurang lebih 6 jam/hari.
11. Pada kelopak mata pasien terlihat adanya lingkaran hitam.
12. Pada punggung tangan pasien terlihat terpasang infus.
13. Gusi pasien terlihat berdarah.
14. Kelenjar limfe pasien terlihat membesar.
15. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan trombosit pasien rendah dengan hasil
pemeriksaan 85.000 mcl (nilai normal 150.000-400.000).
b. Data yang Dimodifikasi
1. Pasien merasa badannya lemah.
2. Pasien mengatakan bahwa nafsu minum airnya menurun.
3. Pasien mengatakan frekuensi kencingnya lebih jarang daripada sebelumnya.
 4. Pasien terlihat hanya meminum 3 gelas air (450 cc)/hari di tempat tidur.
5. Volume kencing pasien sebanyak 100 cc/kencing, dengan frekuensi sebanyak 2
kali.
6. Terjadi peningkatan hematokrit sebesar 64,5%.
7. Pasien terlihat muntah – muntah sebanyak 2x/hari, volume 250cc, dengan
konsistensi setengah padat, berwarna coklat muda.
2. Diagnosis Keperawatan
Mengulas diagnosis keperawatan utama yang diangkat, menggunakan buku panduan
diagnosis (SDKI) kemudian di bandingkan dengan karakteristik yang ada di kasus.
Diagnosis prioritas : Hipovolemia (D.0023)
Definisi hipovolemia menurut SDKI : Penurunan volume cairan intravaskular, interstisial,
dan/atau intraselular.
No. Data Karakteristik Mayor dan Minor di Data Karakteristik Mayor dan Minor
Buku SDKI pada Kasus
1 Gejala dan Tanda Mayor (Objektif) Gejala dan Tanda Mayor (pada Kasus)
 Frekuensi nadi meningkat  Turgor kulit pasien terlihat kurang
 Nadi teraba lemah elastis.
 Tekanan darah menurun  Mukosa mulut pasien terlihat kering.
 Tekanan nadi menyempit  Volume kencing pasien sebanyak
 Turgor kulit menurun 100 cc/kencing, dengan frekuensi

 Membran mukosa kering sebanyak 2 kali.

 Volume urine menurun  Terjadi peningkatan hematokrit

 Hematokrit meningkat sebesar 64,5%.

2 Gejala dan Tanda Minor (Subjektif)
 Merasa lemah
 Mengeluh haus
3 Gejala dan Tanda Minor (Objektif)
 Pengisian vena menurun
 Status mental berubah
 Suhu tubuh meningkat
Gejala dan Tanda Minor pada Kasus
(Subjektif)
 Pasien merasa badannya lemah.
Gejala dan Tanda Minor pada Kasus
(Objektif)
 Suhu tubuh pasien 38,5 derajat
celsius.

 Kosentrasi urine meningkat

  Berat badan turun tiba-tiba
No Data Penyebab di Buku SDKI Data Penyebab Berdasarkan Kasus
1 Kehilangan cairan aktif Kehilangan cairan aktif
2 Kegagalan mekanisme regulasi

3 Peningkatan permeabilitas kapiler

4 Kekurangan intake cairan
5 Evaporasi
No Data Kondisi Klinis Terkait di Buku Data Kondisi Klinis Terkait pada Kasus
SDKI
1 Penyakit Addison Pasien terlihat muntah – muntah sebanyak
2x/hari, volume 250cc, dengan konsistensi
setengah padat, berwarna coklat muda.
2 Trauma/perdarahan
3 Luka bakar
4 AIDS
5 Penyakit Crohn
6 Muntah
7 Diare
8 Kolitis ulseratif
9 Hipoalbuminemia

3. Intervensi Keperawatan

No Intervensi Keperawatan Berdasarkan Intervensi Keperawatan yang Ditujukan

Buku SIKI pada Kasus
1 Manajemen Hipovolemia (I.03116) Manajemen Hipovolemia (I.03116)

(Hal. 184) (Hal. 184)

Definisi Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan
(mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
volume cairan intravaskuler.
teraba lemah, tekanan darah menurun,
Tindakan tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering,
 volume urin menurun, hematokrit
Observasi
meningkat, haus, lemah).
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia
- Monitor intake dan output cairan.
(mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
Terapeutik
teraba lemah, tekanan darah menurun,
- Hitung kebutuhan cairan.
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
- Berikan asupan cairan oral.
menurun, membran mukosa kering,
Edukasi
volume urin menurun, hematokrit
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan
meningkat, haus, lemah)
oral.
- Monitor intake dan output cairan Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis.
Terapeutik
(misalnya NaCL, dan RL)
- Hitung kebutuhan cairan

- Berikan posisi modified Trendelenburg

- Berikan asupan cairan oral

Edukasi

- Anjurkan memperbanyak asupan cairan

oral

- Anjurkan menghindari perubahan posisi

mendadak

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis

(mis. NaCI, RL)

- Kolaborasi pemberian cairan IV

hipotonis (mis, glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)

- Kolaborasi pemberian cairan koloid

(mis, albumin, Plasmanate)
 - Kolaborasi pemberian produk darah

2
Manajemen Muntah (I.03118) Manajemen Muntah (I.03118)

(Hal. 198) (Hal. 198)

Definisi Observasi
- Identifikasi karakteristik muntah (mis.
Mengidentifikasi, mencegah dan mengelola
warna, konsistensi, adanya darah,
refleks pengeluaran isi lambung.
waktu, frekuensi, dan durasi).
Tindakan
- Periksa volume muntah.
Observasi
Terapeutik
- Identifikasi karakteristik muntah (mis, - Berikan dukungan saat muntah (mis.
warna, konsistensi,adanya darah , waktu, membantu membungkuk atau
frekusensi dan durasi) menundukkan kepala).
- Periksa volume muntah Edukasi
- Identifikasi riwayat diet (mis. makanan - Anjurkan memperbanyak istirahat.
yang disuka, tidak disukai, dan budaya) Kolaborasi
- Identifikasi faktor penyebab muntah - Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
(mis. pengobatan dan prosedur) perlu.
- Identifikasi kerusakan esofagus dan
faring posterior jika muntah terlalu lama
- Monitor efek manajemen muntah secara
menyeluruh
- Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit

Terapeutik

- Kontrol faktor lingkungan penyebab

muntah (mis. bau tak sedap, suara, dan
stimulasi yang tidak menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab muntah (mis. kecemasan,
ketakutan)
 - Atur posisi untuk mencegah aspirasi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Bersihkan mulut dan hidung
- Berikan dukungan fisik saat muntah
(mis. membantu membungkuk atau
menundukkan
- Berikan kenyamanan selama muntah
(mis. kompres dingin di dahi, atau
sediakan pakaian kering dan bersih)
- Berikan cairan yang tidak mengandung
karbonasi minimal 30 menit setelah
muntah

Edukasi

- Anjurkan membawa kantong plastik

untuk menampung muntah
- Anjurkan memperbanyak istirahat
- Ajurkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengelola
muntah (mis. biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik, akupresur)

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu
3
Pemantauan Tanda Vital (I.02060) Pemantauan Tanda Vital (I.02060)

(Hal.248) (Hal.248)

Definisi Observasi
- Monitor suhu tubuh.
Mengumpulkan dan menganalisis data hasil
Terapeutik
pengukuran fungsi vital kardiovaskuler,
- Atur interval waktu pemantauan sesuai
pernafasan, dan suhu tubuh
dengan kondisi pasien.
Tindakan Edukasi
Observasi
 - Jelaskan tujuan dan prosedur
- Monitor tekanan darah
pemantauan.
- Monitor nadi (frekuensi, kekuatan,
irama)
- Monitor pernafasan (frekuensi,
kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor oksimetri nadi
- Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan
TDD)
- Identifikasi penyebab perubahan tanda
vital

Teraupetik

- Atur interval pemantauan sesuai kondisi

pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
No Kriteria Hasil Sesuai Kasus
Kriteria Hasil Sesuai Buku SLKI
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Status Cairan (L.03028)
selama 3x24 jam diharapkan status cairan
(Hal.107)
pasien membaik dengan kriteria hasil :
Definisi 1. Suhu tubuh pasien berkisar antara 36,5-
Kondisi volume cairan intravaskular, 37,5O C.
interstisiel, dan/intraseluler. 2. Mukosa mulut pasien menjadi lembab.
3. Turgor kulit pasien sudah elastis kembali.
Ekspetasi: Membaik
4. Pasien tidak merasakan lemah kembali
Kriteria hasil :
5. Intake cairan pasien berkisar 2,3 liter
1. Kekuatan nadi meningkat /hari.
 6. Output urin pasien berkisar 4-8 kali/hari.
2. Turgor kulit meingkat
7. Kadar Ht (Hematokrit) pasien membaik
3. Output urine meningkat
yaitu 34,9-44,5%.
4. Pengisian vena meningkat

5. Ortopnea menurun

6. Dispnea menurun

7. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

menurun

8. Edema anasarka menurun

9. Edema perifer menurun

10. Berat badan menurun

11. Distensi vena jugularis menurun

12. Suara napas tambahan menurun

13. Kongesti paru menurun

14. Perasaan lemah menurun

15. Keluhan haus menurun

16. Konsentrasi urine menurun

17. Frekuensi nadi membaik

18. Tekanan darah membaik

19. Tekanan nadi membaik

20. Membran mukosa membaik

21. Jugular Venous Pressure (JVP)

membaik

22. Kadar Hb membaik

23. Kadar Ht membaik

24. Cental Venous Pressure membaik

25. Refuks hepatojugular membaik

26. Berat badan membaik

27. Hepatomegali membaik

28. Oliguria membaik

29. Intake cairan membaik

30. Status mental membaik

31. Suhu tubuh membaik.