FORMAT EVALUASI RESUME KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Skor Bobot x
NO Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 skor
1 Pengkajian : 20
a. Kelengkapan dan kesesuaian
data
b. Memuat data focus dan
spesifik sesuai dengan kasus
c. Menggunakan berbagai
sumber data baik primer
maupun sekunder
2 Diagnose keperawatan 15
Rumusan keperawatan ditulis
dengan benar (memuat unsur :
masalah, penyebab dan data
pendukung)
3 Perencanaan : 25
a. Penulisan tujuan dan criteria
evaluasi memenuhi kaidah
SMART
b. Perencanaan mengacu pada
upaya untuk mengatasi
diagnose
c. Penulisan rencana disusun
sesuai dengan prioritas
kebutuhan pasien
4 Implementasi : 30
a. Implementasi dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang
telah dibuat
b. Implementasi dituliskan
sesuai dengan urutan
pelaksanaan
c. Implementasi ditulis dengan
jelas, komunikatif dan dapat
dimengerti
d. Penulisan implementasi
dilengkapi dengan jam
pelaksanaan tindakan serta
paraf pelaksana tindakan
tersebut
5 Evaluasi : 10
a. Penulisan evaluasi mengacu
 pada tujuan dan criteria
evaluasi
b. Penulisan evaluasi memuat
evaluasi formatif dan sumatif
c. Mendokumentasikan seluruh
hasil evaluasi dengan benar
d. Menetapkan rencana
selanjutnya dengan tepat
Jumlah 100
Keterangan :
 Isilah kolom skor dengan tanda (√)
 Jumlah nilai = skor x bobot
4

Denpasar, ……………….
Penguji

(…………………………….)