A. Identitas Pasien
Nama : ………………………....
Umur : …………………………
Jenis Kelamin : …………………………
Alamat : …………………………
Tanggal : …………………………
B. Data Fokus
(data Subjektif pasien)
Keluhan
…………………………………………………………………………………………..
(data Objektif pasien)
Pengkajian komplementer
………………………………………………………………………………………......
C. Diagnosa yang muncul
…………………………………………………………………………………………..
D. Intervensi Komplementer
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
E. Implementasi Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
F. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………..
S : ……………………………………..
O : …………………………………….
A : ……………………………………..
P : …………………………………….
Mengetahui Denpasar,………201
Pembimbing
(…………………………….)