FORMAT PENILAIAN

PRE CONFERENCE

Nama mahasiswa : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….
Tanggal : ……………………………………….
Tempat : ……………………………………….

Skor
No Aspek Penilaian Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre conference 20
2 Mengemukakan pendapat selama pre conference 20
(pengetahuan penyakit)
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan : 25
 Identifikasi masalah klien
 Identifikasi tujuan
 Identifikasi intervensi
4 Member masukan (tanggapan, pendapat, ide) 25
terhadap askep yang didiskusikan.
5 Memberi respon (kognitif dan afektif) terhadap 10
masukan.
Total 100

Keterangan : Klungkung, 7 Mei 2022

 Isilah kolom skor dengan tanda (√) Penguji
 Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
 Jumlah nilai = skor x bobot (Ns. Ni Nengah Rusmini, S.Kep)
4 NIP. 197709242005012015
 FORMAT PENILAIAN
POST CONFERENCE

Nama mahasiswa : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….
Tanggal : ……………………………………….
Tempat : ……………………………………….
Skor
No Aspek Penilaian Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Kesiapan dalam post conference 20
2 Mengemukakan pendapat selama post conference 20
(pengetahuan penyakit)
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan : 25
 Identifikasi prioritas masalah
 Identifikasi tujuan dan diagnose keperawatan
 Identifikasi intervensi
 Evaluasi asuhan keperawatan yang telah
diberikan
4 Member masukan (tanggapan, pendapat, ide) 25
terhadap askep yang didiskusikan.

5 Memberi respon (kognitif dan afektif) terhadap 10

masukan.
Total 100

Keterangan : Klungkung, 7 Mei 2022

 Isilah kolom skor dengan tanda (√) Penguji
 Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
 Jumlah nilai = skor x bobot Ns. Ni Nengah Rusmini, S.Kep
4 NIP. 197709242005012015
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Mata Ajaran :
Ruangan Praktek :
Kasus :
Tanggal Penilaian :
No Aspek yang dinilai Nilai (1-4) Bobot Nilai x
Bobot
1 Pengkajian : 20
1. Data lengkap, komprehensif, dan valid sesuai
kondisi klien
2. Memuat data focus dan spesifik sesuai dengan
kasus
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun sekunder
4. Analisa data memuat pengelompokan data
senjang, identifikasi penyebab dan rumusan
masalah dengan benar

2 Diagnose keperawatan : 15
1. Rumusan diagnose ditulis dengan benar
(memuat unsur : masalah, penyebab, dan data
yang mendukung)
2. Diagnose keperawatan dituliskan dengan
lengkap sesuai dengan prioritas masalah
3. Menggunakan teori dalam menegakkan diagnose
keperawatan
4. Penulisan diagnose dilengkapi dengan tanggal
ditemukan Dx dan rencana dipecahkan serta
paraf peserta didik
3 Perencanaan : 25
1. Penulisan tujuan dan criteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART
2. Perencanaan mengacu pada upaya untuk
mengatasi diagnose
3. Setiap rencana didasari oleh alasan (rasional)
yang logis
4. Penulisan rencana disusun sesuai dengan
prioritas kebutuhan klien
4 Implementasi : 30
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah dibuat
2. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan
pelaksanaannya
3. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif,
dan dapat dimengerti
4. Penulisan implementasi dilengkapi dengan
tanggal dan jam pelaksanaan tindakan serta
paraf pelaksana tindakan tersebut

5 Evaluasi : 10
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan
kriteria evaluasi
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif
dan sumatif pada setiap diagnose keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi
dengan benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal,
jam, respon klien, dan paraf pelaksana evaluasi
tersebut

Jumlah 100

Kriteria penilaian :
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = jumlah nilai x bobot

4

Klungkung, 7 Mei 2022

Penguji

(Ns. Ni Nengah Rusmini, S.Kep)

NIP. 197709242005012015
 FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama mahasiswa :
NIM :
Nama Ruangan :
Tanggal Praktek :
Nilai
No Aspek yang dinilai Ket
4 3 2 1
1 Disiplin :
1. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
2. Berpakaian sesuai dengan ketentuan
3. Efektif menggunakan waktu praktik untuk mencapai
kompetensi/tujuan pembelajaran
4. Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2 Tanggung jawab :
1. Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi
tanggung jawabnya dengan baik
2. Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3. Mentaati tata tertib yang ditetapkan
4. Tidak melempar tanggung jawab pada orang lain
3 Inisiatif :
1. Mengikuti proses praktik klinik dengan sungguh-sungguh
2. Memiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai tujuan
praktik profesi
3. Proaktif selama mengikuti praktik profesi
4. Mandiri dalam mengerjakan tugas
4 Kreativitas :
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai
tujuan praktik profesi
2. Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai
tujuan praktik profesi
3. Dapat menyelesaikan masalah/kesulitan yang ada
4. Mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai tujuan
praktik profesi
5 Kerjasama :
1. Dapat bekerjasama dengan baik dengan teman
2. Dapat bekerjasama dengan baik dengan klien dan
keluarga
3. Dapat bekerjasama dengan baik dengan perawat ruangan
4. Dapat bekerjasama dengan baik dengan tim kesehatan
lain
Nilai total
Keterangan :
Nilai = jumlah nilai x bobot Klungkung, 7 Mei 2022
4 Penguji

(Ns. Ni Nengah Rusmini, S.Kep)

NIP. 197709242005012015
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Judul LP :
Ruang :
Skor
No Aspek yang dinilai Jumlah
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi
3 Pathways
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkian diagnose keperawatan
7 Perencanaan/implementasi
8 Evaluasi
9 Daftar pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan : Klungkung, 7 Mei 2022

 Isilah kolom skor dengan tanda (√) Penguji
 Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
 Jumlah nilai = skor x bobot (Ns. Ni Nengah Rusmini, S.Kep)
4 NIP. 197709242005012015
 FORMAT PENILAIAN
PRE CONFERENCE

Nama mahasiswa : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….
Tanggal : ……………………………………….
Tempat : ……………………………………….

Skor
No Aspek Penilaian Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre conference 20
2 Mengemukakan pendapat selama pre conference 20
(pengetahuan penyakit)
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan : 25
 Identifikasi masalah klien
 Identifikasi tujuan
 Identifikasi intervensi
4 Member masukan (tanggapan, pendapat, ide) 25
terhadap askep yang didiskusikan.
5 Memberi respon (kognitif dan afektif) terhadap 10
masukan.
Total 100

Keterangan : Klungkung, 7 Mei 2022

 Isilah kolom skor dengan tanda (√) Penguji
 Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
 Jumlah nilai = skor x bobot (I Gusti Ayu Ary Laksmi Parmawati, A.Md.Keb)
4 NIP. 197912212005012015
 FORMAT PENILAIAN
POST CONFERENCE

Nama mahasiswa : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….
Tanggal : ……………………………………….
Tempat : ……………………………………….
Skor
No Aspek Penilaian Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Kesiapan dalam post conference 20
2 Mengemukakan pendapat selama post conference 20
(pengetahuan penyakit)
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan : 25
 Identifikasi prioritas masalah
 Identifikasi tujuan dan diagnose keperawatan
 Identifikasi intervensi
 Evaluasi asuhan keperawatan yang telah
diberikan
4 Member masukan (tanggapan, pendapat, ide) 25
terhadap askep yang didiskusikan.

5 Memberi respon (kognitif dan afektif) terhadap 10

masukan.
Total 100

Keterangan : Klungkung, 7 Mei 2022

 Isilah kolom skor dengan tanda (√) Penguji
 Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
 Jumlah nilai = skor x bobot (I Gusti Ayu Ary Laksmi Parmawati, A.Md.Keb)
4 NIP. 197912212005012015
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Mata Ajaran :
Ruangan Praktek :
Kasus :
Tanggal Penilaian :
No Aspek yang dinilai Nilai (1-4) Bobot Nilai x
Bobot
1 Pengkajian : 20
5. Data lengkap, komprehensif, dan valid sesuai
kondisi klien
6. Memuat data focus dan spesifik sesuai dengan
kasus
7. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun sekunder
8. Analisa data memuat pengelompokan data
senjang, identifikasi penyebab dan rumusan
masalah dengan benar

2 Diagnose keperawatan : 15
5. Rumusan diagnose ditulis dengan benar
(memuat unsur : masalah, penyebab, dan data
yang mendukung)
6. Diagnose keperawatan dituliskan dengan
lengkap sesuai dengan prioritas masalah
7. Menggunakan teori dalam menegakkan diagnose
keperawatan
8. Penulisan diagnose dilengkapi dengan tanggal
ditemukan Dx dan rencana dipecahkan serta
paraf peserta didik
3 Perencanaan : 25
5. Penulisan tujuan dan criteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART
6. Perencanaan mengacu pada upaya untuk
mengatasi diagnose
7. Setiap rencana didasari oleh alasan (rasional)
yang logis
8. Penulisan rencana disusun sesuai dengan
prioritas kebutuhan klien
4 Implementasi : 30
5. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah dibuat
6. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan
pelaksanaannya
7. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif,
dan dapat dimengerti
8. Penulisan implementasi dilengkapi dengan
tanggal dan jam pelaksanaan tindakan serta
paraf pelaksana tindakan tersebut

5 Evaluasi : 10
5. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan
kriteria evaluasi
6. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif
dan sumatif pada setiap diagnose keperawatan
7. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi
dengan benar
8. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal,
jam, respon klien, dan paraf pelaksana evaluasi
tersebut

Jumlah 100

Kriteria penilaian :
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = jumlah nilai x bobot

4
Klungkung, 7 Mei 2022
Penguji

(I Gusti Ayu Ary Laksmi Parmawati, A.Md.Keb)

NIP. 197912212005012015
 FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama mahasiswa :
NIM :
Nama Ruangan :
Tanggal Praktek :
Nilai
No Aspek yang dinilai Ket
4 3 2 1
1 Disiplin :
5. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
6. Berpakaian sesuai dengan ketentuan
7. Efektif menggunakan waktu praktik untuk mencapai
kompetensi/tujuan pembelajaran
8. Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2 Tanggung jawab :
5. Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi
tanggung jawabnya dengan baik
6. Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
7. Mentaati tata tertib yang ditetapkan
8. Tidak melempar tanggung jawab pada orang lain
3 Inisiatif :
5. Mengikuti proses praktik klinik dengan sungguh-sungguh
6. Memiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai tujuan
praktik profesi
7. Proaktif selama mengikuti praktik profesi
8. Mandiri dalam mengerjakan tugas
4 Kreativitas :
5. Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai
tujuan praktik profesi
6. Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai
tujuan praktik profesi
7. Dapat menyelesaikan masalah/kesulitan yang ada
8. Mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai tujuan
praktik profesi
5 Kerjasama :
5. Dapat bekerjasama dengan baik dengan teman
6. Dapat bekerjasama dengan baik dengan klien dan
keluarga
7. Dapat bekerjasama dengan baik dengan perawat ruangan
8. Dapat bekerjasama dengan baik dengan tim kesehatan
lain
Nilai total
Keterangan :
Nilai = jumlah nilai x bobot Klungkung, 7 Mei 2022
4 Penguji

(I Gusti Ayu Ary Laksmi Parmawati, A.Md.Keb)

NIP. 197912212005012015
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Judul LP :
Ruang :
Skor
No Aspek yang dinilai Jumlah
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi
3 Pathways
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkian diagnose keperawatan
7 Perencanaan/implementasi
8 Evaluasi
9 Daftar pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan : Klungkung, 7 Mei 2022

 Isilah kolom skor dengan tanda (√) Penguji
 Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
 Jumlah nilai = skor x bobot (I Gusti Ayu Ary Laksmi Parmawati, A.Md.Keb)
4 NIP. 197912212005012015