INSTRUMEN PENILAIAN FORMAT PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN

PASIEN HALUSINASI
Nilai Ket
No Aspek yang dinilai 4 3 2 1 0
I.Orientasi
1 Melakukan salam : sessuai waktu dan
budaya
2 Melakukan validasi kondisi terkini :
menanyakan kesiapan pasien
3 Melakukan kontrak: tujuan, waktu,
tempat
II. Kerja
4 Melakukan BHSP
5 Mendiskusikan karakteristi halusinasi
6 Mengajarkan cara mengusir halusinasi
7 Melatih pasien mengobrol / berbincang
untuk mengendalikan halusinasi
8 Melatih pasien melakukan aktifitas untuk
mengendalikan halusinasi
9 Melatih pasien minum obat teratur untuk
mengendalikan halusinasi
10 Menggunakan komunikasi verbal dan non
verbal
11 Memperlihatkan sikap terapeutik
12 Menghargai pasien
13 Memberikan reward /pujian
III Terminasi
14 Melakukan evaluasi subjektif dan objektif
15 Melakukan RTL ( memberikan ( PR )
latihan
16 Melakukan kontrak kegiatan yang akan
datang
Jumlah
Pedoman penilaian :
- Skor berada pada rentang 0 – 4

- Skor 4 : hasil kerja sesuai aspek penilaian

- Skor 0 : hasil kerja tidak sessuai ( menyalahi ) aspek penilaian
Rerata nilai= Jumlah nilai = 16, Desember 2021
16 Penilai

………………………………..

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN PRAKTEK PENDIDIKAN

KESEHATAN JIWA.
Nilai Ket
No Aspek yang dinilai 4 3 2 1 0
Pra interaksi
1 Menyiapkan satpel : sesuai format
2 Menyiapkan media : sesuai kondisi pasien
Orientasi
3 Salam sesuai waktu dan budaya
4 Validasi kondisi terkini menanyakan kesiapan
5 Kontrak : tujuan, waktu, tempat
II Kerja
6 Menjelaskan materi menurunkan Ansietas /
tahapan kehilanhan / adaptasi terhadap
perubahan fisik / fisiologis.
7 Menggunakan tehnik komunikasi yang sesuai
8 Menggunakan mettode yang sesuai ;
ceramah; diskusi; demonstrasi, simulasi .
9 Menggunakan media yang sesuai
10 Memberikan reward / pujian
11 Menghargai pasien
III Terminasi
12 Evaluasi : Subjektif dan objektif
13 RTL : memberikan ( PR ) latihan
14 Kontrak kegiatan yang akan datang
Jumlah
Pedoman penilaian :
- Skor berada pada rentang 0 – 4
- Skor 4 : hasil kerja sesuai aspek penilaian
- Skor 0 : hasil kerja tidak sessuai ( menyalahi ) aspek penilaian
Rerata nilai = Jumlah nilai = …………….,……………2021
14 Penilai

…………………..

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ( LP dan SP )

Nilai Ket
No Aspek yang dinilai 4 3 2 1 0
1 Menyusun dasar teori , masalah utama ,
pengertian, etiologi, proses terjadinya masalah
2 Menetapkan fokus pengkajian masalah utama
3 Menyusun rencana intervensi masalah utama
4 Data sesuai kondisi pasien
5 Menuliskan diagnosa sesuai kondisi pasien
6 Menuliskan tujuan khusus sesuai diagnosa
pasien pasien
7 Menuliskan tindakan keperawatan sesuai
diagnosa pasien
8 Menuliskan tahap orientasi secara lengkap dan
benar :
a.Salam terapeutik.
b.Tujuan pertemuan. c.Evaluasi / validasi
d.Kontrak ( topik, waktu, dan tempat )

9 Menuliskan tahap kerja dalam langkah

langkah tindakan keperawatan secara
operasional dan benar
10 Menuliskan tahap terminasi secara lengkap dan
benar.
a. Evaluasi ( subjektif, objektif )
b. Rencana tindak lanjut.
c. c.Kontrak yang akan datang
Total Nilai

Pedoman penilaian :
- Skor berada pada rentang 0 – 4
- Skor 4 : hasil kerja sesuai aspek penilaian
- Skor 0 : hasil kerja tidak sessuai ( menyalahi ) aspek penilaian
Rerata nilai= Jumlah nilai = Desember , 2021
10 Penilai
………………….

FORMAT PENILAIAN TAK

Nilai Ket
No URAIAN PROSEDUR 4 3 2 1 0
Orientasi
1 Melakukan salam sesuai waktu
Melakukan validasi kondisi pasien saat ini
: kondisi pasien dan kesiapan untuk TAK
2
dan RTL Pasien sesuai dengan TAK
sebelumnya
Melakukan kontrak : tujuan, dan aturan
3 /tatatertib kegiatan, lama waktu
kegiatan.
Kerja
Leader :
4
- memimpin kegiatan sesuai strategi
- Mengarahkan peserta mengikuti
kegiatan.
- Mengatasi masalah masalah yang
timbul
- Memberkan pujian pada pasien
Fasilitator :
- Membantu pasien yang kesulitan
mengikuti kegiatan
5
- Memotivasi pasien untuk melakukan
kegiatan.
- Mengikuti instruksi Leader / Co Leader
Observer :
- Mencatat proses TAK
6 - Mencatat perilaku pasien.
- Menilai kemampuan pasien sesuai
format
Menggunakan tehnik komunikasi
7
terapeutik
Kelompok menampilkan tim kerja yang
8
solid
Kelompok menampilkan sikap
9
terapeutik : tersenyum, bicara sopan.
Kelompok menghargai pasien : tidak
10 memotong pembicaraan, nada suara
rendah
Terminasi
 Melakukan evaluasi hasil TAK, proses
11
TAK dan kemampuan pasien.
Memberikan RTL : latihan kemampuan
12
sesuai tujuan TAK
Kontrak : topik dan waktu untuk TAK
13
berikutnya
Jumlah
Pedoman penilaian :
- Skor berada pada rentang 0 – 4

- Skor 4 : hasil kerja sesuai aspek penilaian

- Skor 0 : hasil kerja tidak sessuai ( menyalahi ) aspek penilaian

Rerata nilai = Jumlah nilai = Desmber, 2021

13 Penilai

………………..