LEMBAR EVALUASI PENILAIAN

PENYULUHAN KESEHATAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Pokok Bahasan/ sub pokok bahasan :

Nilai
No Aspek Keterampilan
0 1 2
1 Pembukaan, meliputi
a. Mengucapkan salam
b. Menarik perhatihan sasaran
c. Menyampaiakn tujuan penyuluhan
d. Melakukan pre test
5 Menyajikan bahan penyuluhan sesuai SAP
6 Menggunakan media penyuluhan sesuai dengan sasaran
7 Melaksanakan komunikasi verbal dalam memberikan informasi baik
dalam pertanyaan maupun pernyataan sesuai dengan sasaran
8 Melaksanakan komunikasi non verbal dalam memberikan informasi
baik dalam pertanyaan maupun pernyataan sesuai dengan sasaran
9 Memberikan kesempatan sasaran untuk memberikan pertanyaan
maupun pernyataan dengan penuh perhatian
10 Memberikan stimulus pada sasaran agar lebih aktif dalam mengikuti
Penyuluhan
11 Memberikan reward bagi sasaran yang memberikan pertanyaan
maupun pernyataan
11 Menyesuaikan waktu penyuluhan dengan SAP yang ada
12 Memberikan pertanyaan bagi sasaran
13 Menyimpulkan materi penyuluhan
Keterangan : 0 = Tidak dilaksanakan sama sekali; 1 = Dilaksanakan dengan tidak sempurna
2 = Dilaksanakan dengan sempurna

Nilai rata-Rata = Jumlah nilai yang diperoleh

X 100 %
26
 LEMBAR EVALUASI
SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
Ketepatan mengidentifikasi masalah(latar
Belakang)
Ketepatan penyusunan pokok bahasan
Ketepatan penyusunan subpokok bahasan
Ketepatan penyusunan waktu
Ketepatan pemilihan tempat
Ketepatan penyusunan tujuan penyuluhan
Ketepatan materi dengan subpokok bahasan
Ketepatan pemilihan metode penyuluhan
Ketepatan pemilihan Media penyuluhan
10 Ketepatan penyusunan evaluasi (Struktur)
11 Ketepatan pnyusunan evaluasi (Proses)
12 Ketepapatan penyusunan evaluasi (Hasil)
13 Ketepatan Merencanakan kegiatan penyuluhan
(Pembukaan)
14 Ketepatan Merencanakan kegiatan penyuluhan
(Penyampaian materi)
15 Ketepatan Merencanakan kegiatan penyuluhan
(Penutup)
16 Ketepatan pemilihan struktur pengorganisasian
17 Ketepatan pengaturan tempat
18 Melampirkan materi penyuluhan
19 Melampirkan referensi Penyuluhan (update)
Jumlah Nilai
Keterangan:
0 = Kurang baik
1 = Baik
2 = Sangat baik

Nilai rata-Rata = Jumlah nilai yang diperoleh

X 100 %
19