FORMAT PENILAIAN SIKAP

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nilai NAMA MAHASISWA

No Aspek yang dinilai
Maks
1 Menerapkan prinsip-prinsip etika profesi:
- Sikap terhadap pasien: menghargai dan
menghormati pasien, tidak membeda-bedakan
pasien, menjaga kerahasian pasien, jujur, hati-hati
dalam melaksanakan tindakan.
25
- Sikap terhadap teman: kerja sama, saling
membantu, jujur dan terbuka.
- Sikap terhadap pembimbing: bertanggung jawab
terhadap tugas, disiplin, jujur, sopan, menghargai.
- menjaga nama baik profesi
2 Kedisiplinan
- Datang dan pulang tepat waktu.
- Memberitahu ketika akan meninggalkan tempat 25
tugas.
- Mentaati tata tertib yang berlaku.
3 Kejujuran
- Menandatangani daftar hadir
- sesuai kehadiran. 25
-
- Beprilaku jujur.
4 Kerja Sama:
- Bertanggungjawab terhadap tugas,
- mendahulukan kepentingan tim diatas kepentingan
pribadi, 25
- tidak pernah berkonflik dengan anggota tim
lainnya,
- tidak pernah dikomplain oleh anggota tim.
TOTAL NILAI

Bandar Lampung, 2021

Pembimbing Praktik
 .........................................................
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nilai NAMA MAHASISWA

No INDIKATOR PENILAIAN
Maks
1 2 3
1 Kelengkapan konsep Penyakit:
1. Definisi Dx medik
2. Etiologi Dx medik
3. Patofisiologi
4. Manifestasi Klinik/ Tanda dan Gejala
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Penatalaksanaan Medis
2 Kelengkapan Konsep KDM:
1. Definisi
2. Sistem tubuh yang berperan
3. Anatomi 25
4. Fisiologis
5. Masalah-masalah pada kebutuhan tsb.

3 Asuhan keperawatan
1. Pengkajian
2. Riwayat Keperawatan
3. Pengkajian Kebutuhan Dasar 25
4. Pengkajian Fisik
5. Pemeriksaan penunjang.

4 Diagnosa keperawatan (SDKI/NANDA) 25

5 Perencanaan
1. Tujuan = SMART
2. Rencana Tindakan (SIKI)/ NIC DAN NOC 25

Bandar Lampung, 2021

Pembimbing Praktik
 .......................................................
FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NILAI NAMA MAHASISWA

No INDIKATOR PENILAIAN
Mak
1 PENGKAJIAN 1 2 3
1. Kelengkapan riwayat keperawatan
2. Kelengkapan pengkajian fisik (data fokus) 15
3. Pemeriksaan Penunjang
4. Data aktual / akurat
2 ANALISIS DATA
1. Mengelompokkan data S dan O benar. 10
2. Data akurat dan terkini.
3. Menuliskan data penunjang
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Spesifik (PE/PES)
10
2. Berfokus pada kebutuhan klien
3. Prioritas masalah
4 TUJUAN
1. Berorientasi pada masalah
2. Realistik 10
3. Mempunyai tolak ukur/ indikator
4. Mempunyai batasan waktu
5 RENCANA INTERVENSI
1. Berorientasi pada masalah
2. Sesuai dengan etiologi
15
3. Melibatkan klien dan keluarga
4. Meliputi aspek (diagnostik, terapeutik,
pendidikan kesehatan dan kolaborasi)
6 RASIONAL
1. Sesuai dengan masalah
2. Sesuai dengan tindakan 5
3. Berdasarkan teori dan konsep
4. Sesuai dengan strategi
7 IMPLEMENTASI 30
 1. Mengkaji ulang data penting
2. Mendokumentasi tindakan yang dilakukan
3. Menuliskan waktu pelaksanaan tindakan’
4. Membrikan paraf setelah menuliskan
tindakan
8 EVALUASI
1. Merujuk pada indikator tujuan
2. Mengandung evaluasi formatif setelah
tindakan 5
3. Mengandung data S dan O pada setiap
tindkaan
4. Realistik

KET: 0 : bila semua indikator tidak terpenuhi Bandar Lampung, 2021

1. bila hanya 1 indikator yg terpenuhi pembimbing klinik
2. bila hanya 2 indikator yg terpenuhi
3. bila hanya 3 indikator yg terpenuhi
4. bila hanya 4 indikator yg terpenuhi ..................................................
total nilai

Nilai = ------------ X 25
8
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nilai NAMA MAHASISWA

No Aspek yang dinilai
Maks
1 PENGKAJIAN
1. Keluhan pasien tepat
2. Pengkajian fokus tepat
3. Diagnosa 25
4. keperawatan dituliskan dengan jelas
5. Terdapat tujuan masalah keperawatan
6. Rencana tindakan
2 TINDAKAN
1. Persiapan alat lengkap
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
3. Langkah Prosedur tindakan tepat dan 50
Sistematis
4. Memperhatikan tehnik septik dan antiseptk
5. Memperhatikan keselamatan Pasien
3 PRILAKU PROFESIONAL
1. Menghargai dan menghormati pasien
2. Menerapkan Komunikasi Terapeutik 25
3. Bertanggungjawab terhadap tugas
4. Mampu memodifikasi lingkungan
TOTAL NILAI

Bandar Lampung, 2021

Pembimbing Praktik

.........................................................