LAMPIRAN 4 :

INSTRUMENT EVALUASI
LAPORAN PENDAHULUAN

Ruangan :

Nilai CI
No Aspek Penilaian Nilai Max
1 2
1 Ketepatan, keakuratan dan kelengkapan 20
teori tentang penyakit (definisi, etiologi,
patofisiologi, tanda & gejala, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan, komplikasi &
pencegahan)
2 Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 10
3 Prioritas Dx. Keperawatan 10
4 Perencanaan tindakan keperawatan 10
5 Rasionalasi tindakan keperawatan 15
6 Patho chart (Penyimpangan KDM) 10
7 Daftar Pustaka 15
8 Penampilan laporan 5
TOTAL NILAI

Nama pembimbing : Paraf

1. -----------------------------------------------

2. -----------------------------------------------
Lampiran 5

INSTRUMENT EVALUASI PRE & POST CONFERENCE

Ruangan :

Nilai CI
No Aspek Penilaian Nilai Max
1 2
1 Kesiapan dalam pre/post conference 15
2 Pengetahuan tentang penyakit 25
3 Pengetahuan tentang rencana keperawatan
a. Identifikasi masalah klien
25
b. Identifikasi tujuan
c. Identifikasi intervensi & evaluasi
4 Berperan aktif dalam diskusi 15
5 Keingintahuan terhadap pengetahuan 10
6 Perilaku & penampilan profesional, kerapihan 10
TOTAL NILAI

Nama pembimbing : Paraf

1. -----------------------------------------------

2. -----------------------------------------------

1
Lampiran 6
INTRUMENT EVALUASI PELAKSANAAN
ASKEP KELOLAAN/RESUME

Ruangan :

Nilai CI
No Aspek Penilaian Nilai Max.
1 2
1 Kemampuan dan ketepatan dalam melakukan pengkajian : 20
 Mengumpulkan data objektif yang meliputi data fisik dan dan
psikososial.
 Mengidentifikasi masalah berdasarkan data
 Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2 Kemampuan dan ketepatan dalam membuat perencanaan : 30
 menuliskan rencana keperawatan dengan jelas, dapat diukur.
 Menetapkan tujuan jangka panjang dan jangka pendek
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai dengan diagnosa
3 Kemampuan dan ketepatan dalam melakukan implementasi :
 Menggunakan instrumen yang tepat
 Memberikan pendidikan kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
 Menuliskan catatan keperawatan dan pelaporan secara sistematis.
4 Kemampuan dan ketepatan dalam melakukan evaluasi 20
 Memperhatikan dengan baik terhadap perubahan yang ada
 Mampu mengidentifikasi/memodifikasi tindakan yang dilakukan
 Menetapkan keberhasilan askep melalui evaluasi secara subjektif
dan objektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan selanjutnya terhadap klien
5 Kelengkapan dan kualitas isi laporan. 10
Total Nilai

Nama pembimbing : Paraf

1. -----------------------------------------------

2. -----------------------------------------------

2
Lampiran 7

INSTRUMEN EVALUASI PERILAKU & PENAMPILAN PROFESIONAL (Sikap & Kedisiplinan)

Ruangan :

Nilai CI
No Aspek Penilaian Nilai Max.
1 2
1 Hubungan antar manusia
a. Pendekatan pada klien dan keluarga
b. Komunikasi dengan teman sejawat 25
c. Menghargai klien dan keluarga
d. Menghargai teman sejawat
2 Kedisiplinan
a. Datang dan pulang tepat waktu
b. Memberitahu ketika akan meninggalkan tempat tugas
c. Mentaati tata tertib yang berlaku
d. Membawa perlengkapan standar
3 Kejujuran
a. Mentandatangani daftar hadir sesuai kehadirannya
b. Berperilaku jujur
4 Evaluasi
a. Partisipasi dan inisiatif ditempat praktek
b. Pakaian bersih dan rapi
c. Bertanggung jawab
Total Nilai

Nama pembimbing : Paraf

1. -----------------------------------------------

2. -----------------------------------------------

3
Lampiran 8

FORMAT

KONTRAK BELAJAR

Nama ……………….…………………. Mata kuliah ………………………….….

Tanggal …………….…………………. Tempat praktik ……………….………..

Mulai ………………………………….. Preceptor Institusi ...........…………….

Berakhir ………………………………. Preceptor Klinik.. ……………………..

Kredit …………………………… Tingkat ………………………….

Deskripsi pengalaman belajar praktik

……………………………………………………………………………………………..................................
Bagian 1: Tujuan Akhir dan Tujuan Antara

A. Tujuan akhir: Tuliskan pernyataan Tujuan akhir saudara untuk pengalaman belajar praktik yang
akan dilakukan. Identifikasi Tujuan akhir yang saudara tetapkan kaitannya dengan capaian
pembelajaran
……………………………………………………………………………………………………

B. Tujuan antara: Tuliskan pernyataan tujuan antara saudara untuk pengalaman belajar praktik
yang akan dilakukan.
……………………………………………………………………………………………………...

Bagian 2: Aktifitas Pembelajaran Praktik

A. Aktifitas pembelajaran: Identifikasi aktifitas pembelajaran yang akan saudara lakukan untuk
mencapai tujuan. Berikan kode pada masing masing tujuan yang akan dicapai diatas
……………………………………………………………………………………………………

B. Buat jadwal aktifitas: Buatlah kalender aktifitas dan konsultasikan dengan preceptor klinik
……..……………………………………………………………………………………………….

Bagian 3: Harapan Peserta Didik – Harapan preceptor klinik

A. Peserta didik: Uraikan harapan saudara terhadap preceptor klinik selama pembelajaran praktik

4
 ……………………………………………………………………………………………………

B. Preceptor klinik : Uraikan harapan saudara terhadap peserta didik selama pembelajaran praktik
……………………………………………………………………………………………………

Bagian 4: Evaluasi

A. Metoda evaluasi: Identifikasi metoda evaluasi dan materi praktik yang harus diserahkan pada
preceptor klinik
……………………………………………………………………………………………………

B. Laporan evaluasi: Siapkan laporan evaluasi tertulis dari pengalaman belajar praktik dalam
kaitannya dengan tujuan akhir dan tujuan antara
……………………………………………………………………………………………………

Bagian 5: Kesepakatan

Kesepakatan ini dianggap dapat terpenuhi jika semua komponen pada kontrak belajar dapat dicapai.
Jika dalam kurun waktu yang sudah disepakati kontrak belajar belum dapat dipenuhi semua maka
perpanjangan waktu dapat dinegosiasi. Jika perubahan dalam kontrak terjadi maka harus melibatkan
peserta didik, Instruktur klinik dari Institusi dan dari lahan praktik.

TANDA TANGAN TANGGAL

Peserta Didik

Prceeptor Institusi

Preceptor Klinik

5
Lampiran 10

KARTU KONTROL
EVALUASI PENCAPAIAN KOMPETENSI PRAKTEK KLINIK

NAMA MAHASISWA :
NIM :          
TTD/CAP TTD/CAP
TUGAS NILAI NILAI PEMBIMBING KET
PRECEPTOR INSTITUSI
MATERNITAS          

KETERAMPILAN          

ASKEP ANC

ASKEP INC          

ASKEP PNC          

RESUME KESPRO          

RESUME KB

SEMINAR MATERNITAS          
Ket: Mahasiswa yang sudah memenuhi persyaratan untuk mendapatkan nilai diberi nilai pada kolom
yang tersedia dan ditandatangi serta diberi cap

Mengetahui,
Ketua Program Preceptor Klinik

Agusrianto, S.Kep.Ns.M.M (..............................)

NIP. 197307271997031002

6
Lampiran 10

FORMAT LOG BOOK

Nama Preceptee :
NIM :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :
No Tanggal/Hari Jenis Kegiatan Tanda Tangan Ket
Preceptor Klinik

Poso, ………….…..2022

Preceptor Institusi Preceptor Klinik

(……………………………………………….) (……………………………………………………..)

7
8
 POLITEKNIK KESEHATAN PALU
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN POSO
Sekretariat.:Jl.Trans Sulawesi No. 92. Landangan. E-mail:prodikeperawatanposo@gmail.comWebsite : www.poltekkespalu.ac.id

PRESENSI
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS TA. 2021/2022
KELOMPOK :
TEMPAT PRAKTEK :
NO NAMA MAHASISWA Tanggal… Tanggal ….. KET
Datang TTD Pulang Datang TTD Pulang TTD Datan TTD Pulang TTD Datan TTD pulang TTD
g g
1

Poso, ..........................................2022
Mengetahui
Preceptor Klinik

................................................
 DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK MATERNITAS

Nama mahasiswa :
NIM :
No Keterampilan Tanggal/tanda tangan pembimbing/CI
TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD
1 Pemeriksaan fisik ibu hamil (head toe too)
2 Pemeriksaan Leopold (tinggi fundus uteri)
3 Pemeriksaan DJJ (Denyut Jantung Janin)
4 Persiapan specimen untuk pemeriksaan
penunjang: darah, urin
Persiapan pemeriksaan diagnostic: EKG dan
USG
5 Penkes ibu hamil.
6 Pemeriksaan pap smear dan usapan vagina

7 Senam hamil
8 pemantauan His (Observasi His)
9 Observasi periksa dalam
10 Persiapan pasien intra partum
11 Persiapan alat untuk persalinan
12 Penilaian APGAR Score
13 Observasi pemotongan tali pusat
14 Memberikan IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
15 Pemeriksaan fisik Bayi baru lahir

10
16 Observasi pelepasan plasenta
17 Observasi kelahiran plasenta (hitung kotilodon)
18 Observasi Perdarahan
19 Pemantauan Involusi (Observasi TFU)
20 Perawatan payudara masa nifas
21 Vulva hygiene
22 Bounding atacment
23 Pijat oksitoxin
24 Memandikan pada bayi neonatus
25 Perawatan tali pusat
26 Konseling KB
27 Konseling ASI
28 Cara pemberian ASI
Poso,………… ………..2022

Preceptor Klinik Preceptor Institusi

(……………………………………………….) (……………………………………………………..)

11
 LEMBAR KONSUL/ BIMBINGAN

Nama Preceptee :
NIM :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :
No Hari/Tgl Hal Yang Di Konsul Tanda tangan
Preceptor