PEDOMAN SUPERVISI

ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

I. Prinsip umum supervise :
1. Persiapan perawat
a. Menentukan petugas
b. Menentukan jadwal dan topik
supervisi
2. Persiapan alat
a. Buku catatan supervisi
b. Blangko instrumen evaluasi
3. Pelaksanaan
a. Perawat yang disupervisi menyampaikan topik yang
akan disupervisi.
b. Melakukan pengamatan terhadap hal-hal yang
disampaikan oleh perawat yang disupervisi.
c. Memberikan penghargaan.
d. Memberikan bimbingan.
e. Melakukan evaluasi.
II. Ronde Proses Keperawatan
1. Pra Ronde
a. Data/Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa Keperawatan
c. Rencana Tindakan
d. Implementasi
e. Evaluasi.
2. Ronde
- Melakukan
pengkajian (komunikasi), tindakan dan evaluasi sesuai
yang telah ditetapkan dalam Pra ronde.
3. Paska Ronde
- Diskusi, evaluasi dan modifikasi proses keperawatan
yang sedang berlangsung.
JUMLAH

Masalah lain yang ditemukan : ...............................................................................................

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
 FORMAT SUPERVISI

Alternatif
Masalah yang
No. Data yang ditemukan penyelesaian Tindak lanjut.
ditemukan
masalah

Jakarta, ....................................
Supervisor

( ........................................... )
 FORMAT SUPERVISI
STANDAR PELAKSANAAN

Nama
No. Aspek yang Dinilai Ket
1. Proses Keperawatan
a. Kondisi klien (keluhan utama, tanda
dan gejala)
b. Diagnosa Keperawatan
c. TUK
d. Tindakan Keperawatan
2. Strategi Komunikasi
A. Orientasi
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi / validasi
3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
B. Kerja (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
C. Terminasi
1. Evaluasi Subjektif
2. Evaluasi Obyektif
3. Rencana Tindak Lanjut
4. Kontrak yang akan datang
(topik, waktu, tempat)
Sumber : Panjaitan, R.U

Keterangan :
a. Observer : Karu/Katim
b. Observee : PP/PA
c. Beri tanda  jika dikerjakan
d. Beri tanda 0 jika tidak dikerjakan
e. Kotak nama diisi nama perawat PP/PA
 PEDOMAN SUPERVISI
PRAKTEK KEPERAWATAN

Prinsip umum supervisi :

1. Persiapan perawat
a. Menentukan petugas.
b. Menentukan jadwal dan topik supervisi

2. Persiapan alat
a. Buku catatan supervisi
b. Blangko instrumen evaluasi.

3. Pelaksanaan
a. Perawat yang disupervisi menyampaikan topik yang akan disupervisi.
b. Melakukan pengamatan terhadap hal-hal yang disampaikan oleh perawat yang
disupervisi.
c. Memberikan penghargaan.
d. Memberikan bimbingan.
e. Melakukan evaluasi.

PEDOMAN SUPERVISI
RONDE PROSES KEPERAWATAN

Ronde Proses Keperawatan.

1. Pra Ronde
a. Data/Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa Keperawatan
c. Rencana tindakan
d. Implementasi.
e. Evaluasi.

2. Ronde
- Melakukan pengkajian (komunikasi), tindakan dan evaluasi sesuai yang telah
ditetapkan dalam Pra ronde.

3. Paska Ronde
- Diskusi, evaluasi dan modifikasi proses keperawatan yang sedang berlangsung.
 PEDOMAN SUPERVISI
PRAKTEK KEPERAWATAN
(INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI PRINSIP
UMUM SUPERVISI)

ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

Prinsip Umum Supervisi :
1. Persiapan perawat
a. Menentukan petugas.
b. Menentukan jadwal dan topik supervisi

2. Persiapan alat
a. Buku catatan supervisi
b. Blangko instrumen evaluasi.

3. Pelaksanaan
a. Perawat yang disupervisi menyampaikan topik yang akan
disupervisi.
b. Melakukan pengamatan terhadap hal-hal yang disampaikan
oleh perawat yang disupervisi.
c. Memberikan penghargaan.
d. Memberikan bimbingan.
e. Melakukan evaluasi

JUMLAH

Masalah lain yang ditemukan : ...............................................................................................

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
 PEDOMAN SUPERVISI
RONDE PROSES KEPERAWATAN
(INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN SUPERVISI RONDE PROSES
KEPERAWATAN)

ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

Ronde Proses Keperawatan :
1. Pra Ronde
a. Data/Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa Keperawatan
c. Rencana Tindakan
d. Implementasi.
e. Evaluasi
2. Ronde
- Melakukan pengkajian (komunikasi), tindakan dan evaluasi
sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam Pra ronde.
3. Paska Ronde
- Diskusi, evaluasi dan modifikasi proses keperawatan yang
sedang berlangsung.

JUMLAH

Masalah lain yang ditemukan : ...............................................................................................

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
 INSTRUMEN SUPERVISI MELALUI DOKUMENTASI ASKEP PADA
PERAWAT PELAKSANA

Nama : Ruangan :
Nama Supervisor : Hari/Tanggal :

Dilakukan
No. Aspek yang Dinilai
Ya Tidak
A Pengkajian Keperawatan
1 Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian
2 Data dikaji sejak pasien masuk sampai sekarang
B Diagnosa Keperawatan
3 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan
4 Merumuskan masalah keperawatan aktual
C Perencanaan Tindakan
5 Perencanaan berdasarkan masalah keperawatan
6 Disusun menurut urutan prioritas
7 Mempunyai rumusan tujuan
8 Rencana tindakan melibatkan pasien/keluarga
9 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain
D Tindakan Keperawatan
10 Tindakan dilaksanakan sesuai rencana
11 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
12 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
13 Semua tindakan ayng telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
E Evaluasi
14 Evaluasi hasil tindakan dilakukan pada shift tersebut
15 Hasil evaluasi dicatat
F Catat Askep
16 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada
format yang baku
17 Perawat mencantumkan paraf/nama jelas, tanggal dan jam setiap
tindakan keperawatan yang dilakukan
18 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
TOTAL SKOR
Sumber : Lumbantoruan, L. (2005)
Keterangan : Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0

Nilai = Jumlah totak skor/18 x 100%

Yang disupervisi Supervisor

Nama Jelas Nama Jelas

 INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA LANGSUNG PADA
PERAWAT PELAKSANA

Nama : Ruangan :
Nama Supervisor : Hari/Tanggal :

Dilakukan
No. Aspek yang Dinilai
Ya Tidak
A Pengkajian Keperawatan
1 Membuat kontrak dengan pasien (kenal nama, waktu, kegiatan bersama
pasien)
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah
4 Mendokumentasikan hasil pengkajian data keperawatan
B Perencanaan Tindakan
5 Melakukan pendidikan kesehatan
6 Menciptakan lingkungan terapeutik
7 Melakukan tindakan keperawatan mandiri sesuai standar
8 Melakukan tindakan kolaboratif
9 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
C Pelaksanaan
10 Hubungan terapeutik (sikap dan teknik terapeutik)
11 Memperhatikan tindakan aseptik dan antiseptik
12 Memperhatikan prinsip tindakan universal precaution
13 Peran serta pasien dalam rencana tindakan
14 Melakukan seluruh tindakan keperawatan yang telah direncanakan
sesuai prosedur
15 Selalu mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan pribadi,
orang lain atau golongan
16 Tidak pernah melempar kesalahan yang dibuatnya kepada orang lain
17 Selalu menyimpan dan memelihara dengan baik barang rumah sakit
yang menjadi tanggung jawabnya
18 Selalu melaksanakan tugas dengan ikhlas
19 Tidak pernah menyalahgunakan wewenang
20 Selalu menjadi teladan yang baik
21 Melakukan tindakan penerimaan pasien sesuai prosedur
22 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D Evaluasi
23 Menilai kemampuan atau respon klien yang dicapainya
24 Memodifikasi rencana tindakan
25 Membuat kontrak yang akan datang
26 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL SKOR
Sumber : Lumbantoruan, L. (2005)
Keterangan : Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0

Nilai = Jumlah totak skor/26 x 100%

Aspek positif : .................................................

Aspek negatif : .................................................

Kesimpulan : ....................................................

Tanggapan dari yang disupervisi : .................................................

Pengarahan langsung : .................................................

Saran dan tindak lanjut : ..............................................

Yang disupervisi Supervisor

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Atasan langsung yang mensupervisi

Nama Jelas