SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YAHYA BIMA

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN DASAR

PENYUSUN
Tim dosen stase keperawatan dasar

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YAHYA BIMA

2022

1
 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN DASAR

Pas foto 3x4

NAMA :
NPM :
PROGRAM :
KELOMPOK :
ALAMAT :

NO HP :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YAHYA BIMA

2022

2
 DAFTAR ISI

Hal
Cover luar…………………………………………………………………………………… 1
Cover dalam ………………………………………………………………………………… 2
Kata pengantar ……………………………………………………………………………… 4
BAB I Deskripsi stase………………………………………………………………………..
Deskripsi mata ajar ……………………………………………………………………… 5
Profil lulusan pendidikan ners …………………………………………………………… 5
Kompetensi lulusan 5
BAB II Proses bimbingan dan evaluasi stase keperawatan dasar…………………………… 8

Pelaksanaan praktik……………………………………………………………………… 8
Metode bimbingan ………………………………………………………………………. 8
Tata tertib………………………………………………………………………………… 8
Daftar kompetensi kasus………………………………………………………………… 11
Daftar kemampuan BST…………………………………………………………………. 11
Daftar kemampuan klinik……………………………………………………………….. 12
Format-format Kegiatan……………………………………………………………………... 16
Presensi mahasiswa ……………………………………………………………………… 17
Kegiatan harian…………………………………………………………………………… 18
Target pencapaian skill…………………………………………………………………… 34
Lembar kegiatan BST……………………………………………………………………. 35
Format penilaian pendidikan kesehatan…………………………………………………. 36
Format penilaian analisa jurnal ………………………………………………………….. 37
Format penilaian pre conference/responsi……………………………………………….. 38
Format penilaian post conference/responsi………………………………………………. 39
Format penilaian resume…………………………………………………………………. 39
Form penilaian kasus kelolaan…………………………………………………………… 40
Form penilaian perilaku profesional pendidikan tahap profesi program pendidikan profesi 40
ners ……………………………………………………………………………………………

Form penilaian akhir stase ……………………………………………………………….. 43

Form asuhan keperawatan stase keperawatan dasar ….…………………………………... 44

3
 KATA PENGANTAR
Berdasarkan “Kurikulum AIPNI” maka setelah program akademik diselesaikan selama 4 tahun
diharapkan mahasiswa memperoleh pengalaman belajar klinik dan pengalaman belajar di
departemen gawat darurat secara komprehensif, sehingga memiliki kemampuan professional dalam
bidang keperawatan.

Asuhan keperawatan professional merupakan kegiatan melaksdasaran asuhan keperawatan

kepada klien baik secara individu ataupun kelompok berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan. Ini
berarti asuhan keperawatan dilaksdasaran dengan menggunakan metode penyelesaian masalah
secara ilmiah (Scientific Problem Solving), dengan landasan ilmu dan teknologi keperawatan maju
secara tepat guna, serta menggunakan ketrampilan professional keperawatan yang mencakup
ketrampilan intelektual, tehnikal dan interpersonal yang dilandasi etika profesi keperawatan.

Pada tahap pelaksanaan praktek profesi ini diharapkan mahasiswa mampu mengaplikasikan dan
mengintegrasikan seluruh konsep selama program akademik. Metode yang digunakan dalam
pembimbingan adalah metode preceptorship, yaitu pendekatan bimbingan belajar yang dilakukan
dengan model peran (preceptor) melalui proses bimbingan terstruktur, dengan lahan praktek sesuai
dengan kompetensi yang akan dicapai.

Bima, 09 September 2022

Ketua Program Studi Ners

Ttd

Ns. Supriadin, S.Kep., M.Kep

4
 BAB I
DESKRIPSI STASE

A. DESKRIPSI MATA AJAR

Stase Keperawatan Dasar merupakan stase pendahuluan yang diberikan pada mahasiswa profesi
Ners yang berfokus pada asuhan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia dan
ketrampilan dasar yang diperlukan dalam proses keperawatan. Stase Keperawatan Dasar ini
memperkenalkan mahasiswa mengenai kebutuhan dasar manusia antara lain: pemeriksaan fisik dasar,
personal hygiene, pengontrolan infeksi, kenyamanan, nutrisi, serta istirahat dan tidur. Keperawatan
Dasar merupakan bentuk pelayanan keperawatan secara komprehensif (bio-psiko-sosio-kultural) pada
pasien dengan berbagai tahap perkembangan usia mulai dari bayi sampai dengan lansia.
Stase Keperawatan Dasar bertujuan agar mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan
sederhana pada klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasarnya dengan pengkajian Pola
Gordon. Proses pembelajaran yang dilaksanakan adalah pengalaman belajar klinik.
B. PROFIL LULUSAN PENDIDIKAN NERS
1. Care provider
2. Manajemer asuhan klien
3. Community leader
C. KOMPETENSI LULUSAN
1. Kompetensi secara umum
a. Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan interpersonal
b. Melaksanakan asuhan keperawatan professional di tatanan klinik dengan menggunakan hasil
penelitian serta menerapkan aspek etik dan legal dalam praktek keperawatan
c. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen keperawatan
d. Menggunakan hasil penelitian dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan keperawatan
2. Unit kompetensi
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan dasar mahasiswa mampu:
a. 1) Melaksanakan tugas sebagai perawat pendidik
2) promosi Kesehatan terkait kebutuhan dasar (pola Gordon)
3) Pemeriksaan tanda-tanda vital (Pemeriksaan suhu tubuh, Pemeriksaan nadi,
Pemeriksaan respirasi, Pemeriksaan tekanan darah)
4) Pemeriksaan fisik pada pasien (Persiapan pasien, Mempersiapkan lingkungan,
Pemeriksaan umum, Pemeriksaan sistem integumen, Pemeriksaan sistem respirasi,
Pemeriksaan sistem kardiovaskuler dan sistem vaskuler perifer, Pemeriksaan sistem
gastrointestinal dan endokrin, Pemeriksaan sistem reproduksi, Pemeriksaan sistem

5
 muskuloskeletal, Pemeriksaan sistem neurologi, Pemeriksaan sistem sensori persepsi
dan Dokumentasi data)
5) Pasien safety (Pengkajian individu atas safety, security dan resiko kegawatan,
Diagnosa keperawatan pada pasien dengan resiko safety, Mengaplikasikan nursing
outcome pada pasien dengan resiko safety, Mengaplikasikan implementasi
keperawatan pada pasien dengan resiko safety, Mengaplikasikan evaluasi
keperawatan pada pasien dengan resiko safety, Memahami tentang infeksi di Rumah
Sakit, Mengaplikasikan medikal aseptik)
6) Memberikan medikasi ( Prinsip 11 benar Memberikan obat oral, Memberikan obat
topikal, Memberikan obat IV, Memberikan obat IM, Memberikan obat SC,
Memberikan obat IC/ID, Memberikan obat sublingual dan Memberikan obat
suppositoria)
7) Spiritual care pada pasien (Mengkaji kebutuhan spiritual, Thaharah, Mendoakan
pasien, dan Membantu kebutuhan spiritual)
8) Hygiene pada pasien (Memandikan, Berpakaian, Berdandan, Toileting, Perawatan
mulut, Perawatan genitalia, Perawatan Kuku dan Perawatan rambut)
9) Perawatan pada kulit dan luka (Pengkajian luka akut, Mengetahui jenis-jenis luka
akut, Mengetahui tahapan penyembuhan luka, Perawatan luka, Perawatan kulit,
Pengkajian resiko pressur ulcer, Mengaplikasikan heat therapy dan Mengaplikasikan
cold therapy)
10) aktivitas pada pasien (Pengkajian ADL, Pengaturan posisi pada pasien (fowler,
semifowler, tredelenburg, litotomi, knee chest, high fowler, supinasi, pronasi, dorsal
recumbent), ROM, Perpindahan pasien dan Penggunaan alat bantu)
11) Kebutuhan istirahat dan tidur (Pengkajian istirahat dan tidur pada pasien, Diagnosa
keperawatan pada pasien dengan gangguan istirahat dan tidur, Memberikan suasana
yang nyaman untuk istirahat dan tidur)
12) Kebutuhan rasa aman (Pengkajian nyeri OPQRSTUV, Manajemen nyeri non
farmakologi dan Kolaborasi manajemen nyeri farmakologi)
13) Kebutuhan nutrisi pada klien (Pemasangan NGT pada klien, Pemberian nutrisi
melalui NGT, Perawatan NGT, Pelepasan NGT, Monitoring kadar glukosa darah)

6
 14) Asuhan keperawatan pada kebutuhan eliminasi (Penggunaan urinal atau bedpan,
Kateterisasi pada pasien wanita, Kateterisasi pada pasien pria, Irigasi kateter,
Pendidikan kesehatan tentang bladder training dan Perawatan kateter)
15) Asuhan keperawatan pada sistem respirasi (Pemberian oksigen melalui nasal kanul,
Pemberian oksigen dengan oksigen mask dan Pemasangan EKG
16) Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit serta keseimbangan asam basa (Pengkajian pada pasien dengan gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit serta keseimbangan asam basa, Balance cairan,
Pemasangan infus, Pelepasan infus dan Perawatan infus
b. Mengimplementasikan rencana tindakan sesuai perencanaan
1) Melaksdasaran rencana tindakan sesuai standar praktek keperawatan
2) Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, bila perlu
3) Memberikan konseling
4) Melakukan pencatatan
c. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan
1) Membandingkan hasil dengan kriteria/indikator keberhasilan
2) Melakukan modifikasi pada rencana keperawatan
3) Melakukan tindak lanjut pada pelaksanaan

7
 BAB II
PROSES BIMBINGAN DAN EVALUASI STASE KEPERAWATAN DASAR

A. PELAKSANAAN PRAKTIK
1. Bobot SKS
Beban SKS praktik profesi keperawatan dasar adalah 2 SKS yang akan dilaksdasaran selama 2
minggu.
2. Waktu dan tempat
Pelaksanaan praktik profesi keperawatan dasar akan di mulai pada tanggal 24 januari-5 februari
2022, di puskesmas RSUD Bima
3. Pelaksanaan praktik klinik
Waktu shift pelaksanaan praktek klinik disesuaikan dengan kepentingan kompetensi dan kondisi
lapangan, karena itu mahasiswa dimungkinkan berada pada waktu praktek shift: Pagi = 7 jam, sore
= 7 jam, Malam = 10 jam, sesuai situasi kondisi dan keberadaan kasus di ruangan serta tetap
memperhatikan kompetensi yang harus dicapai dalam waktu 2 minggu. Kehadiran wajib 100%
D. METODE BIMBINGAN
1. Preceptor
Preceptor terdiri dari preceptor akademik program studi sarjana keperawatan dan preceptor klinik
yang ditempati praktek dengan kriteria sebagai berikut:
a. Preceptor akademik adalah pembimbing yang ditentukan berdasarkan SK prodi pendidikan
profesi ners yang sudah terlibat dalam pembelajaran teori pada semester sebelumnya dengan
level S1/S2 Keperawatan dengan keahlian khusus
b. Preceptor klinik adalah preseptor klinik adalah preseptor yang ditentukan oleh institusi lahan
praktek yang ditempati mahasiswa sarjana keperawatan dengan level pendidikan S1 ners atau
DIV / DIII dengan keahlian khusus > 5 tahun.
2. Tekhnik bimbingan
Klinik
Pelaksanaan pembimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu pembimbingan 2-
3 jam dengan metode ceramah, diskusi, tanya jawab pada kelompok materi laporan pendahuluan,
pengelolaan klien/ketrampilan psikomotor dan responsi terhadap kasus yang bersangkutan sesuai
dengan kompetensi departemen.
3. Tekhnik evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik ataupun preseptor klinik sesuai dengan bobot dan
pencapaian kompetensi seperti ketentuan dalam buku panduan, sbb :
a. Kognitif dan psikomotor (80%)
v Bimbingan lp/askep (10%)
v Case report (Laporan pendahuluan dan askep) (10%)
v Resume (10%)
v Bed side teaching (BST) (10%)
v Seminar kasus (15%)
v Presentasi jurnal (5%)
v Pendidikan kesehatan (10%)
v Log book (10%)
b. Afektif (20%)

8
 v Sikap/Perilaku 20% Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik dan preseptor klinik
dengan bobot masing-masing sebesar 100% kemudian di rata-rata. Batas Score yang harus
tercapai dalam kategori lulus adalah:
a) A = lebih dari 80
b) B+ = lebih dari 75 – 80
c) B = lebih dari 69 – 75
d) C+ = lebih dari 60 – 69
4. Preceptee
Presepti adalah seluruh mahasiswa yang sedang menjalani praktek profesi yaitu mahasiswa
semester I angkatanprogram pendidikan profesi ners stikes yahya bima yang berjumlah 19 orang.
5. Lain-lain
Laporan yang diserahkan ke preseptor HARUS dibuat dengan tulisan tangan, tidak boleh dalam
bentuk fotokopi atau diketik, laporan seminar kelompok dan laporan penyuluhan boleh diketik
komputer. Semua laporan harus dikumpulkan maksimal 1 (satu) minggu setelah akhir departemen.
E. TATA TERTIB
1. Ketentuan Akademik
a. Telah lulus pada seluruh mata kuliah yang tersedia di semesterI – VIII dan telah
menyelesaikan tahap akademik termasuk TA
b. Telah menyelesaikan registrasi pada semester VIII.
2. Ketentuan Administrasi
Telah melunasi biaya administrasi pada semester yang bersangkutan (termasuk biaya
prefesi, SPP, dan PPKM).
3. Ketentuan Pelaksanaan
a. Ketentuan umum
Mahasiswa diwajibkan mematuhi peraturan yang telah ditentukan institusi yaitu:
i. Memakai pakaian seragam atas putih (kombinasi abu), bawah celana panjang atau rok
putih (mahasiswa perempuan), bawah celana putih (mahasiswa laki-laki), sepatu
hitam tidak bersuara, kerudung/kap putih (kombinasi abu) yang sudah diseragamkan
dan tidak diperkenankan menggunakan kerudung berbahan kaos, lengkap dengan
tanda pengenal.
ii. Disiplinan dalam memakai atribut.
iii. Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu mata palsu, pewarna
rambut, soft lense berwarna, pewarna kuku, perhiasan berlebihan, bros berlebihan).
b. Persiapan Nursing Kit dan alat perlindungan diri (APD) secara mandiri.
c. Kehadiran (Presensi)
Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100% pada seluruh departemen.
d. Izin/Ketidakhadiran.
Izin dapat dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan yang tidakbisa ditinggal*) dengan
diketahui langsung oleh kedua pembimbing, maksimal 3 hari. Ijin harus disampaikan
kepada preceptor klinik, preceptor akademik, koordinator departemen dan koordinator
profesi Ners. Bagi mahasiswa yang ijin >3 hari wajib diketahui oleh koordinator besar
profesi Ners. Secara keseluruhan ijin maksimal 6 hari dengan ketentuan penggantian.
Ketidakhadiran lebih dari 6 hari mahasiswadinyatakan mengundurkan diri dari departemen
yang sedang dijalani.

9
e. Penggantian Praktek/Dinas Mengganti
Mahasiswa wajib mengganti ijin yang telah dilakukan dengan jumlah hari yang sama jika ijin
diketahui preceptor akademik dan preceptor klinik. Mengganti 2 x jumlah hari jika tidak
diketahui preceptor akademik dan preceptor klinik dan jika diluar ijin yang dipertimbangkan.
Mahasiswa wajib mengganti hari ijin di luar jadwal praktek yang sedang berlangsung dan tidak
diperkenankan dalam sehari 2 shift. Mahasiswa yang telah mengganti praktik klinik harus
menyerahkan form pernyataan telah menggantii praktik yang ditinggalkan kepada preceptor
akademik dan preceptor klinik.
f. Keterlambatan
Mahasiswa wajib datang dan pulang pada jam shift tepat waktu yaitu :
§ Pagi : jam 07.00 s.d 14.00
§ Sore : jam 14.00 s.d 21.00
§ Malam : jam 21.00 s.d 07.00
Keterlambatan datang 15’ – 30’ mahasiswa menambah jam praktek sesuai
keterlambatan, jika terlambat > 30’ mahasiswa dianggap tidak masuk pada hari
tersebut.
4. Sanksi
Sanksi yang diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja atau tidak
sengaja ketentuan ada.
a. Bentuk sanksi :
1) Ringan, berupa teguran lisan dari preceptor akademik dan preceptor klinik dengan
bukti teguran tertulis pada buku panduan
2) Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh Ketua
Program Studi Ners
3) Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada departemen yang bersangkutan dan
diberhentikan sementara berdasarkan SK prodi sampai dengan masalah
menemukan pemecahan.
5. Ketentuan Lain
a. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tata tertib:
b. Mahasiswa wajib mengisi presensi, buku panduan, dan seluruh ketentuan program
yang dijalankan.
c. Mahasiswa wajib mengumpulkan seluruh buku yang telah diisi pada setiap pergantian
siklus/bagian dengan diketahui oleh preceptor klinik dan akademik maksimal satu
minggu setelah meninggalkan departemen yang bersangkutan.
d. Ketentuan lain yang belum termasuk di dalam peraturan ini akan diselesaikan
berdasarkan keputusan yang akan datang.

Keterangan
*) Jenis ijin yang dipertimbangkan :
· Keluarga meninggal dunia
· Sakit
· Masalah administrasi instansi asal (bukti dilampirkan)
·

10
6. DAFTAR KEMAMPUAN BST (bed side teaching)
No Kasus/topic BST
1 Pemeriksaan fisik dasar (head to toe)
2 Pengkajian fisik pada neonates
3 Merawat bayi baru lahir, perawatan tali pusat, dan
kangoroo mother child (KMC)

11
7. DAFTAR KOMPETENSI KLINIS

Tingkat Pencapaian yang Diharapkan

SKILLS Tgl/Paraf Tgl/Para Tgl/Para Tgl/Para
f f f
Melaksanakan tugas sebagai
perawat pendidik
Promosi kesehatan terkait
kebutuhan dasar (Pola Gordon)
Pemeriksaan tanda-tanda vital
Pemeriksaan suhu tubuh

Pemeriksaan nadi

Pemeriksaan respirasi

Pemeriksaan tekanan darah

Pemeriksaan fisik pada pasien

Persiapan pasien

Mempersiapkan lingkungan

Pemeriksaan umum

Pemeriksaan sistem integumen

Pemeriksaan sistem respirasi
Pemeriksaan sistem kardiovaskuler
dan sistem vaskuler perifer
Pemeriksaan sistem gastrointestinal
dan endokrin
Pemeriksaan sistem reproduksi
Pemeriksaan sistem muskuloskeletal
Pemeriksaan sistem neurologi
Pemeriksaan sistem sensori persepsi
Dokumentasi data

12
Pasien safety (MTE)
Pengkajian individu atas safety,

security dan resiko kegawatan

Diagnosa keperawatan pada pasien

dengan resiko safety
Mengaplikasikan nursing outcome
pada pasien dengan resiko safety
Mengaplikasikan implementasi
keperawatan pada pasien dengan
resiko safety
Mengaplikasikan evaluasi
keperawatan pada pasien dengan
resiko safety
Memahami tentang infeksi di
Rumah Sakit
Mengaplikasikan medikal aseptik
(24)

Memberikan medikasi 1 2 3 4
Prinsip 11 benar

Memberikan obat oral

Memberikan obat topikal
Memberikan obat IV

Memberikan obat IM

Memberikan obat SC

Memberikan obat IC/ID

Memberikan obat sublingual

Memberikan obat suppositoria

13
Spiritual care pada pasien
Mengkaji kebutuhan spiritual
Thaharah
Mendoakan pasien
Membantu kebutuhan spiritual
Hygiene pada pasien
Memandikan

Berpakaian

Berdandan
Toileting
Perawatan mulut
Perawatan genitalia
Perawatan Kuku
Perawatan rambut
Perawatan pada kulit dan luka
Pengkajian luka akut
Mengetahui jenis-jenis luka akut
Mengetahui tahapan penyembuhan
luka
Perawatan luka
Perawatan kulit
Pengkajian resiko pressur ulcer
Mengaplikasikan heat therapy
Mengaplikasikan cold therapy
Aktivitas pada pasien
Pengkajian ADL
Pengaturan posisi pada pasien
(fowler, semifowler, tredelenburg,
litotomi, knee chest, high fowler,
supinasi, pronasi, dorsal recumbent)
ROM
Perpindahan pasien
Penggunaan alat bantu
Kebutuhan istirahat dan tidur

14
Pengkajian istirahat dan tidur pada
pasien
Diagnosa keperawatan pada pasien
dengan gangguan istirahat dan tidur
Memberikan suasana yang nyaman
untuk istirahat dan tidur
Kebutuhan rasa aman
Pengkajian nyeri OPQRSTUV
Manajemen nyeri non farmakologi
Kolaborasi manajemen nyeri
farmakologi
Kebutuhan nutrisi pada klien
Pemasangan NGT pada klien
Pemberian nutrisi melalui NGT
Perawatan NGT
Pelepasan NGT
Monitoring kadar glukosa darah
Asuhan keperawatan pada kebutuhan
eliminasi
Penggunaan urinal atau bedpan
Kateterisasi pada pasien wanita
Kateterisasi pada pasien pria
Irigasi kateter
Pendidikan kesehatan tentang
bladder training
Perawatan kateter
Asuhan keperawatan pada sistem
respirasi
Pemberian oksigen melalui nasal
kanul
Pemberian oksigen dengan oksigen
mask
Pemasangan EKG
Asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit serta
keseimbangan asam basa

15
Pengkajian pada pasien dengan
gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit serta keseimbangan asam
basa
Balance cairan
Pemasangan infus
Pelepasan infus
Perawatan infus

16
FORMAT-FORMAT KEGIATAN

17
 PRESENSI MAHASISWA

Nama :
Kelompok :
Angkatan :
Hari Tanggal RS/Ruangan Datang Pulang ket
ke- Jam Paraf Jam Paraf
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

18
 36
37
38
39
40

*apabila mahasiswa mengganti jaga yang di tinggalkan, harap masukan “ganti jaga” di kolom
keterangan

19
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

20
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

21
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

22
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

23
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

24
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

25
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

26
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

27
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

28
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

29
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

30
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

31
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

32
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

33
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

34
 KEGIATAN HARIAN

Departemen :
Preseptee :
Preceptor :
Jam Hari/tanggal: Jam Hari/tanggal:

Kasus kelolaan: Kasus kelolaan:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui,

Preceptor Klinik

(…………………………)

35
 LEMBAR KEGIATAN BST
Pembimbing
No Tanggal Feedback Nama terang Paraf
1
2
3
4

36
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Judul kegiatan :
Tempat :
Hari/tanggal :
No Penilaian Nilai Nilai akhir
Preceptor Akademik Preceptor Klinik
1 Kemampuan
mempersiapkan media dan
materi
2 Kemampuan
mempersiapkan audience
3 Kemampuan komunikasi
dengan audien (salam,
kontrak waktu, penjelasan
tujuan dan kesiapan
audien)
4 Kemampuan melakukan
edukasi (validasi
pengetahuan audien,
menjelaskan materi,
penguasaan materi)
5 Kemampuan mengevaluasi
pemahaman audien
6 Organisasi/ efisiensi dalam
proses penyampaian
analisis jurnal
7 Performance mahasiswa:
attitude, sistematik dan
skill
Ttd Ttd Total nilai
Preceptor Akademik Preceptor Klinik akhir

( ) ( )

Penelitian
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan Profesi Ners STIKES Yahya Bima: A (≥86), A- (80-85),
B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E (≤50)

37
 FORMAT PENILAIAN ANALISIS JURNAL

Hari/Tanggal Judul Jurnal

No Aspek yang di nilai

1 2 3 4 5 6 Rerata Presep
Preseptor
akademik
Preceptor
klinik
Nilai akhir

Aspek yang Dinilai:

1. Kemampuan mempresentasikan resume jurnal
2. Kemampuan mengkorelasikan isi jurnal dengan seting klinik/RS atau evidence based nursing
3. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
4. Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan referensi yang lain
5. Organisasi/efisiensi dalam penyampaian analisa jurnal
6. Performance mahasiswa: attitude, sistematik, dan skill komunikasi
Penilaian: Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan Profesi Ners STIKES Yahya Bima yaitu
A (≥86), A- (80-85), B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E (≤50)

38
 FORM PENILAIAN RESPONSI I ASUHAN KEPERAWATAN
No Hari/tgl Kasus Aspek yang di nilai Rerata Nama,
TTD
preceptor
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Aspek yang Dinilai:

1. Kemampuan membuat tinjauan teori sesuai kasus kelolaan
2. Kemampuan membuat pathway sesuai kasus kelolaan
3. Kemampuan menyusun rencana pengkajian sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menentukan diagnosis yang mungkin muncul sesuai kasus kelolaan
5. Kemampuan menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan
6. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan Penilaian: Sesuai sistem atau standar
Penilaian: Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan Profesi Ners STIKES Yahya Bima yaitu A
(≥86), A- (80-85), B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E (≤50)

39
 FORM PENILAIAN RESPONSI II ASUHAN KEPERAWATAN
No Hari/tgl Kasus Aspek yang di nilai Rerata Nama,
TTD
preceptor
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Aspek yang dinilai:

1. Kesesuaian antara tujuan dan intervensi yang dilakukan
2. Ketepatan pendokumentasian
3. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menampilkan perilaku profesional
Penilaian: Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan Profesi Ners STIKES Yahya Bima yaitu A
(≥86), A- (80-85), B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E (≤50)

FORM PENILAIAN RESUME

Nama Mahasiswa :
NPM :
No Hari/Tgl Kasus Aspek yang dinilai Nama dan tanda
1 2 3 4 Rata-rata tangan preceptor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan Aspek yang Dinilai:
1. Kesesuaian antara tujuan dan intervensi yang dilakukan
2. Ketepatan pendokumentasian
3. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menampilkan perilaku professional

40
Penilaian: Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan Profesi Ners STIKES Yahya Bima yaitu A
(≥86), A- (80-85), B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E (≤50

FORM PENILAIAN KASUS KELOLAAN (ASKEP)

Nama Mahasiswa :
NPM :
No Penilaian keterampilan Bobot Akademik Preceptor
Skor Ttd Skor Ttd
1 Menyusun pengkajian data dasar lengkap 15
- Menggunakan komunikasi efektif baik dengan
pasien/keluarganya, atau tenaga kesehatan yang
lainnya.
- Membuat prioritas sesuai dengan
kebutuhan/kondisi pasien
- Menggunakan teknik atau instrument
pengkajian yang sesuai
- Memasukkan data subjektif dan objektif yang
sesuai dengan kondisi pasien (fisiologis,
psikososial, perkembangan, budaya, dan
spiritual)
2 Menegakkan diagnosa keperawatan 10
- Menyusun diagnosa keperawatan sesuai dengan
hasil pengkajian
- Melakukan validasi melalui komunikasi yang
efektif dengan pihak-pihak yang terkait
(pasien/keluarganya, dan tenaga kesehatan yang
lain)
- Menyusun diagnosa keperawatan sesuai dengan
terminologi dalam SDKI
3 Menyusun prioritas keperawatan 5
- Menyusun prioritas berdasarkan kebutuhan atau
kondisi pasien yang berdasarkan pada landasan
teori
4 Menyusun perencanaan 10
- Merumuskan tujuan
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
- Sasaran dan tujuan diarahkan pada pencapaian
kemandirian

41
 - Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang
sesuai
5 Implementasi 20
- Memperhatikan aspek keselamatan pasien
(patient safety)
- Teliti, hati-hati dan sistematis
- Menunjukkan konsistensi dan sesuai dengan
perencanaan keperawatan beserta hasil yang
diharapkan
- Mengkomunikasikan tindakan keperawatan
dengan pasien/keluarganya sebelum
implementasi
- Sesuai dengan evidence-based practice
- Menunjukkan kompetensi dalam melakukan
ketrampilan keperawatan dan sesuai dengan
seting praktek
6 Evaluasi 10
- Mencatat respon pasien terhadap tindakan
keperawatan yang telah diberikan
- Didasarkan pada ketercapaian outcome yang
diharapkan
- Digunakan untuk memperbaiki diagnosa,
perencanaan, dan outcome sesuai kebutuhan
7 Responsi 20
- Kemampuan analisis dan critical thinking
- Penguasaan kasus
- Kemampuan argumentasi
8 Perilaku profesional dan Islami 10
TOTAL
Penilaian: Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan Profesi Ners STIKES Yahya Bima yaitu A
(≥86), A- (80-85), B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E (≤50)
Feedback:

42
 FORM PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL PENDIDIKAN TAHAP PROFESI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

No Atribut dan Deskripsi Penilaian

1 Integrity
- Membuat laporan askep, tutorial, jurnal dan/atau tugas lain secara
tidak jujur/plagiat
- Memalsukan dokumen/ data di buku kegiatan
- Memalsukan data pengkajian
- Memberi contekan atau mencontek
- Memalsukan tanda tangan presensi kehadiran
- Memalsukan tanda tangan dosen/pembimbing/perseptor/CI
- Melakukan tindakan tercela (berkata kasar/kotor, perzinahan,
pencurian, perkelahian, pembunuhan, perjudian, penggunaan
narkoba, dll)
2 Responsibility
- Melaksdasaran tugas tidak sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
- Melanggar tata tertib yang sudah ditetapkan
- Kehadiran tidak tepat waktu
- Tidak menyampaikan kepada dosen tentang penemuan
pelanggaran tata tertib
- Tidak memelihara fasilitas pembelajaran dan sarana prasarana
dengan baik
3 Altruism
- Tidak menunjukkan kepedulian terhadap sesama teman atau
orang lain
- Tidak menyediakan waktu yang cukup untuk menyelesaikan
tugas kelompok
4 Respect & Empathy
- Tidak menghormati/menghargai orang lain (teman, perseptor,
perawat,pasien,keluarga dll)
- Tidak mendengarkan secara aktif terhadap orang lain (teman,
perseptor, perawat,pasien,keluarga dll)
- Tidak bersikap empati terhadap orang lain (teman, perseptor,
perawat,pasien,keluarga dll)
5 Competence
- Tidak mampu merespon secara positif terhadap feed back yang
diberikan

43
 - Tidak mampu berdiskusi dan mengerjakan tugas dengan berbasis
bukti ilmiah
- Tidak mampu mencapai learning outcome atau kompetensi yang
dilaksdasaran dalam pembelajaran
6 Leadership
- Tidak mampu mengambil keputusan secara mandiri dalam proses
pembelajaran
- Tidak mampu berperan sebagai pemimpin/anggota yang baik
dalam kerja tim
- Tidak mampu menunjukkan inisiatif dalam menyelesaikan
permasalahan
- Tidak memiliki motivasi terhadap diri sendiri
- Tidak memiliki kemampuan memberikan motivasi kepada orang
lain

Komentar :

Catatan :
- Poin 1-6 : pernah 1-3x melakukan, kemudian diberikan treatment dan ada motivasi dari tim
konseling untuk memperbaiki
- Setiap mahasiswa mempunyai format penilaian ini
- Verifikasi dilakukan oleh Koordinator Stase Dasar pada akhir stase

REKAPITULASI NILAI AKHIR STASE

No Nama kegiatan bobot Skor rata-rata Hasil (axb)
a Kognitif
1 Bimbingan LP dan askep/responsi 10%
2 Resume 10%
3 Askep dan LP 10%
4 BST (bed side teaching) 10%
5 Log book 10%
6 Presentasi kasus 15%
7 Analisa jurnal 5%
8 Pendidikan kesehatan 10%
b Psikomotor 20%
Total nilai
- Penilaian: Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan Profesi Ners STIKES Yahya Bima
yaitu A (≥86), A- (80-85), B+ (75-79), B (70-74), B-(65-69), C+ (60-64), C (55-59), D (50-54), E
(≤50)(Nilai <70 dianggap tidak lulus untuk pendidikan profesi ners)
44
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : No. Register :

Jam Pengkajian : Tgl. MRS :
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Gol. Darah : Hubungan dengan Klien :
A la ma t :

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

III. DIAGNOSA MEDIS

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

45
I. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : Jumlah :
cairan Jenis : Jenis :
- Nasi : - Nasi :
- Lauk : - Lauk :
- Sayur : - Sayur :
- Minum : - Minum/Infus :
Pantangan : Pantangan :

Kesulitan Makan / Minum : Kesulitan Makan / Minum :

Usaha Mengatasi kesulitan : Usaha Mengatasi kesulitan :

Pola Eliminasi
BAK : Jumlah,
Warna, Bau, Masalah,
Cara Mengatasi.

BAB : Jumlah,
Warna, Bau,
Konsistensi, Masalah,
Cara Mengatasi.

Pola Istirahat Tidur

- Jumlah/Waktu
- Gangguan Tidur
- Upaya Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri
(PH)
- Frekuensi mandi
- Frekuensi Mencuci
rambut
- Frekuensi Gosok
gigi

46
- Keadaan kuku
- Ganti baju

Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang
dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang ?

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
Tingkah laku yang menonjol ?
Suasana yang membahagiakan klien ?
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?

b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), Apakah pola komunikasinya (
spontan / lambat ), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ).
Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )?

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?

e. Kondisi emosi / perasaan klien

Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ?
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berspon? Siapa orang yang dekat
dan dipercaya klien ? Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )? Kegiatan
sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?

4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )? Masalah- masalah dalam
pemenuhan kebutuhan spiritual ? Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual ?

47
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

- Tekanan Darah (TD) : ……… mmHg
- Nadi .......... x/menit
- Suhu ......... 0C
- Respiratory Rate (RR) :……x/menit
- TB
- BB

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka(
+ / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan
warna (anemis /an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap
cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor /an isokor), Warna Kornea
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna
bibir, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),
Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - )
dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + /
- ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa
membran tympany amati, warna ....., transparansi ...... , perdarahan ( + / - ), perforasi ( +
/ - ).

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan
(+/- ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella/pada bayi (cekung / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + /
- ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi
trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )

48
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal (
+ / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )PR
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) PR.
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui (
+ / - ) PR
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain ................................. PR
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ....... cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas ...................................( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri ................................... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan ............................ ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + /
- ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus ............x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

49
 PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras
/ lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar
tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner )dan pembesarannya ..............Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner
ke berapa ? ...........( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik (Mc. Burney ). nyeri
tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N =
ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..............

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan .................. Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / -
), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang
belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau
tidak, adakah nyeri tekan.

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : ................ Lakukan uji kekuatan otot:
10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan :
Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi
kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding
dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

11.
Pemeriksan Fungsi Penglihatan
oPemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
oTanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
oPemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba
……

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –
muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-
Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal,
Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin,
kapas halus, minyak wangi.
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R.
Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

13. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit PR
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas ............... %

51
 Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor (normal) PR/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah
mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-
), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna ..........
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.

A. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

V. TINDAKAN DAN TERAPI

TTD PERAWAT

( )

52
 RESUME KEPERAWATAN
Identitas klien
Nama Klien :
No. Rekam Medis :
Diagnosa Medis :
Status obstetric :GPO
Tanggal periksa :
Kondisi klien
Tgl Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan jam Implementasi jam Evaluasi

Bima, _________________________________________________________________________________________________ 2022

Perawat
,

___________________

53