PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

M.K : KEPERAWATAN KELUARGA

Disusun Oleh :
Ns. Esther Lenny, SKM., M. Kep
NIDN : 0324107901

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUMBER WARAS
Jl. Kiyai Tapa Grogol Jakarta Barat 11440
Telp. 5682011, Pes. 146 Fax. 56967453
Email : stikes@rssumberwaras.com
JAKARTA
2024
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN KELUARGA

PAS FOTO 3 X 4

NAMA : ……………………………………………..

NIM :………………………………………………

ALAMAT : ………………………………………………

NO HP / EMAIL : ………………………………………………

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUMBER WARAS
JAKARTA
2024

ii
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN

STIKES SUMBER WARAS

VISI STIKES SUMBER WARAS

Menjadi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan yang terkemuka di Indonesia yang
menghasilkan tenaga kesehatan yang profesional, unggul, berkompetitif di
tingkat nasional maupun internasional pada tahun 2046.

MISI STIKES SUMBER WARAS

1. Menyelenggarakan pendidikan kesehatan sesuai dengan standar pendidikan
tinggi untuk menghasilkan lulusan yang professional, unggul, dan
kompetitif, beriman dan berakhlak mulia serta memiliki etika dan
kepribadian. Menyelenggarakan dan mengembangkan penelitian dalam
rangka menemukan kebaharuan kandungan ilmu pengetahuan dan/atau
teknologi di bidang Kesehatan.
2. Menyelenggarakan dan mengembangkan pengabdian kepada masyarakat
berdasarkan hasil penelitian di bidang kesehatan yang tepat guna untuk
kepentinganmasyarakat.
3. Menjalin kerjasama secara berkelanjutan dengan lembaga pendidikan,
lembaga pelayanan kesehatan, baik Pemerintah maupun swasta di tingkat
regional, nasional dan international.

TUJUAN STIKES SUMBER WARAS

1. Menghasilkan lulusan yang memiliki kemampuan professional, unggul, dan
kompetitif, beriman dan berakhlak mulia serta memiliki etika dan
kepribadian yang mampu bersaing dalam skala nasional maupun
internasional di bidang kesehatan.
2. Menghasilkan produk-produk penelitian yang bermakna bagi
pengembangan pendidikan disiplin keilmuan kesehatan untuk kepentingan
masyarakat.
3. Menghasilkan produk pengabdian kepada masyarakat yang berdasarkan
hasil penelitian di bidang kesehatan yang tepat guna dalam pelayanan dan
pemberdayaan masyarakat.
4. Terjalinnya kerjasama pendidikan, pengembangan institusional dan
penelitian maupun pengabdian masyarakat di tingkat regional, nasional serta
internasional.

iii
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

VISI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

Menjadi Diploma Tiga Keperawatan yang berkualitas menghasilkan lulusan
yang professional, unggul, kompetitif dalam pemenuhan kebutuhan dasar
(Henderson) di tingkat nasional maupun internasional pada tahun 2032.

MISI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

1. Menyelenggarakan program pendidikan berkualitas dan bernilai guna bagi
pengembangan keperawatan dengan unggulan pemenuhan kebutuhan dasar
(Henderson)
2. Melaksanakan proses pendidikan dan pengajaran yang didasarkan kurikulum
yang berbasis kompetensi pemenuhan kebutuhan dasar (Henderson)
3. Melaksanakan penelitian secara terus – menerus sebagai dasar pengembangan
ilmu keperawatan dan pengembangan materi ajar pemenuhan kebutuhan dasar
(Henderson)
4. Melaksanakan pengabdian masyarakat dan upaya meningkatkan KESMAS
khususnya pemenuhan kebutuhan dasar (Henderson)

TUJUAN DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

1. Menghasilkan lulusan Ahli Madya Keperawatan yang kompeten dengan
unggulan dalam pemenuhan kebutuhan dasar (Henderson)
2. Melaksanakan penelitian keperawatan untuk mengembangkan ilmu
keperawatan sesuai perkembangan ilmu dan teknologi keperawatan yang
berfokus pada keperawatan dasar khususnya pemenuhan kebutuhan dasar
(Henderson)
3. Meningkatnya derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan pengabdian
kepada masyarakat melalui kerjasama dengan berbagai pihak terkait.
4. Meningkatnya kerjasama dengan berbagai pihak baik pemerintah, swasta
dalam pelaksanaan tri dharma perguruan tinggi dan pengembangan
kelembagaan.

iv
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa berkat Rahmat dan
KaruniaNya dapat menyelesaikan buku panduan praktik klinik keperawatan
keluarga ini. Buku panduan praktik klinik keperawatan keluarga ini disusun untuk
memberikan gambaran dan panduan kepada mahasiswa dalam melaksanakan
praktik klinik terhadap keluarga. Adapun tujuan dari dilaksanakannya praktik
klinik ini adalah agar mahasiswa mampu mengaplikasikan teori yang didapat di
kelas dan mendapatkan pengalaman nyata dalam melaksanakan asuhan
keperawatan kepada keluarga.

Buku panduan ini untuk dapat memudahkan dalam pelaksanaan praktik dan
pencapaian kompetensi yang akan dicapai dari praktik klinik keperawatan
keluarga ini. Buku panduan ini selain dilengkapi dengan uraian format pengkajian
sampai evaluasi, juga dilengkapi dengan pencapaian - pencapaian kompetensi
keterampilan, logbook, dan format-format untuk evaluasi kegiatan selama
melaksanakan praktik klinik keperawatan keluarga.

Kami menyadari buku panduan praktik klinik keperawatan keluarga ini belum
sempurna, oleh karena itu kritik dan saran yang positif dan membangun sangat
kami harapkan demi perbaikan kedepan. Mudah-mudahan buku panduan ini dapat
memberikan manfaat bagi mahasiswa Program Studi Diploma Tiga Keperawatan
STIKES Sumber Waras pada khususnya dan bagi civitas akademika pada
umumnya.

Jakarta, Februari 2024

Penyusun

Ns. Esther Lenny D.M,SKM, M. Kep

v
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

DAFTAR ISI

Hal
HALAMAN JUDUL…………………………………………………………… i
BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
KELUARGA………………………….………................................................... ii
VISI MISI TUJUAN SASARAN ……………………………………………… iii
KATA PENGANTAR………………………………………………………….. v
DAFTAR ISI…………………………………………………………………… vi
DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………………… vii
A. Pendahuluan………………………………………………………................ 1
B. Tujuan……………………………………………………………………….. 2
C. Kegiatan Praktik Klinik ………………………………………...................... 3
D. Metode Pembelajaran Klinik…………………………………….................. 4
E. Alokasi Waktu Dan Tempat Kegiatan……………………………………….. 4
F. Sasaran ………………………………………………………………………. 4
G. Pembimbing…………………………………………………………………. 4
H. Metode EvaluasiI………………………………………………..................... 5
I. Tata Tertib Praktik …………………………………………………………… 6
J. Penutup ……………………………………………………………………… 7

vi
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 KETERAMPILAN PRAKTIK KELUARGA………………….. 8

LAMPIRAN 2 FORMAT PENILAIAN SIKAP ………………………………... 9
LAMPIRAN 3 EVALUASI PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA
(PROSEDURAL) ………………….............................................. 11
LAMPIRAN 4 EVALUASI SIDANG………………………….......................... 12
LAMPIRAN 5 FORMAT CATATAN KEGIATAN HARIAN………………… 13
LAMPIRAN 6 FORMAT PENGKAJIAN, DIAGNOSA, INTERVENSI,
IMPLEMENTASI, EVALUASI KEPERAWATAN
KELUARGA…………………………………………………… 14
LAMPIRAN 7 JADWAL PRAKTIK………………………………................... 40

vii
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

PANDUAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN KELUARGA

A. Pendahuluan
1. Deskripsi
Asuhan keperawatan keluarga adalah suatu rangkaian yang diberikan
melalui praktik keperawatan kepada keluarga untuk membantu
menyelesaikan masalah kesehatan keluarga dengan menggunakan proses
keperawatan keluarga. (Baylon dan Maglaya 2007 dalam Friedman 2010).
Praktik klinik keperawatan keluarga yang dilakukan mahasiswa sebagai
aplikasi dari teori yang didapat di kelas maupun laboratorium. Praktik klinik
ini bertujuan membantu pemerintah meningkatkan derajat kesehatan
keluarga yang optimal.

Saat ini hampir semua Negara telah mengalami pandemi covid19, termasuk
Indonesia. Penyakit ini menyerang sistem pernafasan dan berhubungan
dengan imunitas seseorang serta cara penularannya melalui udara sehingga
perlu peran petugas kesehatan dalam mengedukasi keluarga terkait masalah
ini, khususnya peran tenaga perawat. Mahasiswa yang akan melakukan
praktik klinik keperawatan keluarga ini merupakan mahasiswa keperawatan
tingkat tiga semester 6 yang sudah mendapatkan ilmu tentang konsep
pelayanan kesehatan primer, public health care, sistem kesehatan nasional
(SKN), konsep keluarga, konsep asuhan keperawatan keluarga.

Keluarga - keluarga yang ada di Indonesia memiliki karakteristik yang

berbeda sesuai budaya tempat tinggal mereka yang dapat mempengaruhi
derajat kesehatan keluarga tersebut. Dalam asuhan keperawatan keluarga
upaya penekanan pada promotif dan preventif, dimana setidaknya ada 1
dalam setiap keluarga yang dapat menjadi kader dalam keluarga itu sendiri
yang dapat memotivasi anggota keluarga yang lain untuk peduli dan
berupaya mempertahankan atau meningkatkan derajat kesehatannya secara
mandiri semaksimal mungkin.

1
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

Praktik klinik keperawatan keluarga merupakan suatu kegiatan yang

dirancang untuk memberikan pengalaman belajar bagi peserta didik dalam
mencapai kemampuan dan keberhasilan proses asuhan keperawatan
keluarga. Pembelajaran di klinik difokuskan pada pengalaman belajar
dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap keluarga. Selain metode
bedside teaching, briefing (pre and post conference) diperlukan untuk
memberikan kesempatan kepada para mahasiswa mempresentasikan kasus
keluarga yang menjadi kelolaannya melalui metode nursing round.
Evaluasi terhadap pencapaian kompetensi melalui penilaian saat praktik
langsung mengelola 1 keluarga yang ada dalam masyarakat, penilaian saat
responsi dan penilaian sikap yang diberikan oleh keluarga kelolaan di
akhir pembelajaran di masyarakat.
2. MK. Prasyarat
Psikologi, Antropologi Kesehatan, KDK, Keperawatan Dasar, KMB I
dan II, Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas.
3. Bobot SKS
1 SKS

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Setelah mengikuti kegiatan praktik klinik keperawatan keluarga, peserta
didik diharapkan mampu mencapai kompetensi yang ditargetkan, yakni
melaksanakan asuhan keperawatan keluarga dengan pendekatan proses
keperawatan secara komprehensif dengan penekanan pada upaya
promotif maupun preventif serta terselenggaranya kegiatan praktiik
klinik keperawatan keluarga di masyarakat yang terstruktur dan aman
yang selaras dengan adaptasi new normal.
2. Tujuan khusus
Setelah mengikuti kegiatan praktik klinik keperawatan keluarga,
mahasiswa diharapkan mampu;
a. Mengidentifikasi program - program KESMAS di masyarakat

2
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

b. Mengidentifikasi struktur keluarga berdasarkan format pengkajian yang

ditetapkan.
c. Mengidentifikasi aspek sosial budaya keluarga yang dapat mempengaruhi
derajat kesehatan keluarga sesuai format pengkajian yang ditetapkan.
d. Mengidentifikasi faktor - faktor penunjang dan penghambat dalam
pelaksanaan upaya kesehatan pada keluarga - keluarga yang ada di
masyarakat berdasarkan hasil skoring atau prioritas masalah menurut
Baylon.
e. Mengumpulkan data kesehatan anggota keluarga, mengolah dan
menganalisanya.
f. Merumuskan masalah kesehatan keluarga
g. Melakukan prioritas masalah dengan skoring
h. Menetapkan penyusunan intervensi bersama keluarga
i. Melaksanakan tindakan keperawatan keluarga sesuai intervensi yang
telah ditetapkan.
j. Melakukan evaluasi tindakan maupun evaluasi terhadap diagnosa
keperawatan yang diangkat.
k. Melakukan pendokumentasian terhadap tindakan yang telah dilakukan.

C. Kegiatan Praktik Klinik

1. Setiap mahasiswa wajib melakukan asuhan keperawatan terhadap satu
keluarga yang ada di masyarakat, di area yang ditetapkan untuk dilakukan
penilaian oleh Dosen pembimbing institusi Stikes Sumber Waras.
2. Setiap mahasiswa wajib melakukan pre conference sebelum penilaian
implementasi (H-1) yang akan dilakukan oleh dosen dari institusi secara
daring ataupun luring.
3. Ujian praktik klinik keperawatan keluarga dilakukan secara luring atau tatap
muka langsung dengan keluarga kelolaan & dosen penguji.
4. Setiap mahasiswa wajib membuat laporan atau pendokumentasian secara
lengkap yang sudah direvisi sebelumnya atas masukan dosen pembimbing
tersebut, dengan waktu maksimal 2 hari, terhitung dari hari setelah ujian.

3
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

4. Mahasiswa wajib melakukan absensi dengan melakukan foto bersama

keluarga binaannya dengan aplikasi stamp camera pagi & sore yang
hasilnya diupload ke SML kampus dalam folder MK Keperawatan Keluarga
dan di google form
5. Mahasiswa wajib membuat foto kegiatan atau implementasi yang dilakukan
bersama keluarga dengan menggunakan aplikasi stamp camera dan
menguploadnya ke SML kampus.
6. Penilaian oleh Dosen pembimbing institusi STIKes Sumber Waras.

D. Metode Pembelajaran Klinik

1. Pre conference
2. Post conference
3. Kunjungan rumah
4. Learning by doing
5. Demonstration atau Simulasi

E. Alokasi Waktu dan Tempat Kegiatan

MK ini dengan SKS 4; 2T, 1P, 1K
Klinik : 1 sks x 170 menit x 14 minggu =2380 menit/420 menit (6 hari)
dilakuakn 100% luring/tatap muka langsung
1. Pelaksanaan : 6 - 18 Mei 2024 (23 mahasiswa)
2. Waktu : 08.00 – 16.00 WIB (420 menit)
dengan waktu isoma 60 menit atau disesuaikan dengan
waktu keluarga yang dikelola.
3. Lahan yang dipakai : Keluarga di wilayah binaan Puskesmas Kecamatan Grogol
Petamboran

F. Sasaran
Peserta praktik klinik keperawatan keluarga, yakni mahasiswa tingkat III
(semester 6), angkatan XXIV sebanyak 23 mahasiswa.

4
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

G. Pembimbing
- Pembimbing dari Institusi STIKES Sumber Waras
Ns. Esther Lenny D.M., SKM., M.Kep
Ns. Tamrin, M.Kep., Sp.Kep.K.
- Pembimbing klinik / Puskesmas

H. Metode Evaluasi
Bentuk evaluasi pada mata ajar ini meliputi :
a. Sikap, kehadiran, penampilan dalam praktik : 20%
b. Ujian praktik (Prosedural) : 40 %
c. Ujian sidang (Responsi) : 40 %

I. Tata Tertib Praktik

1. Bagi mahasiswa
a. Mahassiswa wajib memberikan asuhan keperawatan keluarga terhadap
1 keluarga binaannya.
b. Mahasiswa yang akan praktik melakukan kontrak praktik dengan
keluarga yang akan dikelola.
c. Mahasiswa wajib melakukan dan memperhatikan protokol kesehatan
covid19 level 1, masker bedah bukan masker kain atau bukan
menggunakan masker scuba, membawa sanitizer.
d. Mahasiswa wajib bersikap sopan, beretika, profesional, empati,
terapeutik serta menjaga nilai - nilai soft skill STIKES Sumber Waras
dan menjaga kebersihan.
e. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan praktik sesuai hari (senin s/d
sabtu) maupun jam (08.00 – 16.00) yang telah ditentukan atau sesuai
waktu yang telah disepakati bersama keluarga setempat.
f. Mahasiswa setiap hari wajib melakukan foto dengan aplikasi stamp
camera dan mengupload hasilnya ke SML
g. Mahasiswa wajib membuat foto kegiatan dengan aplikasi stamp camera
dan menguploadnya ke SML
h. Kehadiran wajib 100%
i. Ketidakhadiran (sakit/ijin yang dapat dipertanggungjawabkan) harus
menyertakan surat keterangan sakit dari dokter atau klinik atau dari RS.
Sumber Waras.
5
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

j. Ketidakhadiran sakit/ijin (pada point h) jika tidak disertai surat maka

wajib mengganti 2 kali dari hari ijin yang ditinggalkan, jika sakit
disertai surat dokter maka wajib menggantikan hari dinas sesuai hari
sakit yang digunakan.
k. Mahasiswa melakukan foto awal hadir dan foto pulang dengan aplikasi
stamp camera, setiap hari.
l. Mahasiswa yang tidak hadir diwajibkan melapor ke dosen pembimbing
institusi.
m. Mahasiswa wajib berpenampilan bersih dan rapih, seragam profesi
lengkap dengan atribut, putih coklat tetapi saat ujian praktik wajib
memakai seragam putih - putih dengan kap untuk mahasiswa putri yang
tidak berhijab.
n. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan yang
berlebihan/mewah, kecuali arloji.
o. Mahasiswa diperkenankan memakai make up tetapi tidak mencolok.
p. Mahasiswa dengan pakaian dan atribut yang tidak sesuai dengan aturan
yang ditentukan, tidak diperkenankan mengikuti kegiatan praktik klinik
dan mengganti 2 kali lipat dari hari tersebut.

2. Bagi pembimbing
a. Melakukan conference setiap hari dengan jam yang disepakati bersama
mahasiswa atau melakukan bimbingan secara luring maupun daring,
bimbingan wajib didokumentasikan.
b. Mengisi catatan pada logbook mahasiswa sesuai bimbingan dan absensi
mahasiswa (pembimbing institusi)
c. Menyerahkan catatan bimbingan dan absensi bimbingan mahasiswa ke
koordinator mata ajar.
d. Berpakaian rapih (seragam bimbingan lahan).
e. Menyelenggarakan semua kegiatan praktik klinik (termasuk conference
klinik )
f. Mengikuti semua proses/alur kegiatan pembelajaran klinik seperti
tercantum pada buku pedoman praktek klinik.

6
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

g. Memberikan penilaian klinik pada setiap mahasiswa sesuai format

penilaian.
h. Saling menghargai dan bekerjasama secara baik dengan pembimbing
lain.

3. Ketentuan khusus
a. Laporan asuhan keperawatan dapat ditulis tangan atau diketik dengan
font times new roman 12.
b. Student report atau logbook atau laporan harian diisi setiap hari sesuai
dengan yang dilakukan.
c. Mahasiswa wajib mencapai kompetensi yang telah ditentukan.
d. Laporan dikumpulkan paling lambat 2 hari setelah kegiatan berakhir
dengan sudah direvisi sebelumnya.

J. Penutup
Demikian panduan praktik klinik keperawatan keluarga bagi mahasiswa
semester 6 Program Studi Diploma Tiga Keperawatan STIKES Sumber
Waras, dengan buku panduan praktik klinik ini bentuk implementasi dari
serangkaian kegiatan yang dijadikan acuan evaluasi kompetensi dari
mahasiswa selama kegiatan praktik klinik keperawatan keluarga di lahan
praktik.

Jakarta, Februari 2024

Koordinator MK.Keperawatan
Keluarga

Ns. Esther Lenny D.M, SKM, M. Kep

7
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

Lampiran 1

KETRAMPILAN PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA

TGL/ TGL/ TGL/ TGL/ TGL/
NO KOMPETENSI TARGET PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF
1 Pemeriksaan fisik 5X
Keluarga
2 SAP sesuai masalah 1 X
kesehatan yang
didapat
3 Leaflet 1X
4 Lembar Balik 1X
5 Tugas Keluarga 1 1X
(30 menit)
6 Tugas Keluarga 2 1X
(30 menit)
7 Tugas Keluarga 3 1X
(30 menit)
8 Alat Peraga sesuai 1X
dengan kasus)
9 Tugas Keluarga 4 1X
(30 menit)
10 Tugas Keluarga 5 1X
(30 menit)
11 Laporan Asuhan 1X
Keperawatan
Keluarga

8
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

Lampiran 2

FORMAT PENILAIAN SIKAP

MK. PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA (20%)

NAMA MAHASISWA : .........................................................................

NIM : .........................................................................
RUANG PRAKTEK : .........................................................................
PERIODE PRAKTEK : ...........................................................................

Petunjuk skore penilaian :

4 : Selalu menunjukan karakter sikap yang diharapkan
3 : Tidak selalu menunjukkan karakter sikap yang dharapkan
2 : Kadang – kadang menunjukan karakter sikap yang dharapkan
1 : Tidak pernah menunjukan karakter sikap yang diharapkan
NILAI
SIKAP, PENAMPILAN DIRI,
NO KET
KETERAMPILAN 4 3 2 1
Compassion
1.
Kebaikan
Mahasiswa memiliki rasa cinta kasih, peduli,
memahami dan lemah lembut terhadap orang
lain khususnya pasien dan keluarga pasien

2. Kemanusiaan
Mahasiswa memiliki rasa pengakuan bahwa
setiap manusia memiliki kelemahan dan tidak
ada yang sempurna
3. Perhatian dan keterbukaan Mahasiswa
memiliki perspektif atau pemikiran yang
objektif dan luas serta bersifat terbuka

Ketulusan
Mahasiswa menunjukkan kesungguhan dan
4. kebersihan (hati) atau perilaku tanpa kepura-
puraan ataupun kesan yang palsu.

Integrity
Konsistensi dan keteguhan
5. Mahasiswa menunjukkan konsistensi atau
keteguhan tindakan dengan nilai-nilai dan
prinsip.
Kebenaran dan kejujuran
Mahasiswa menunjukkan etika integritas
6.
dengan menunjukkan kebenaran dan
kejujuran tindakan yang dilakukan.

7. Inisiatif dan kreatifitas

9
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

Mahasiswa menunjukan sikap responsif, aktif

memulai untuk melakukan sesuatu sebelum
diminta, berpartisipasi dalam
kegiatan di ruangan.
Disiplin
Mahasiswa menunjukkan sikap patuh
terhadap aturan yang telah ditetapkan
8.
(kehadiran 100% dan selalu tepat waktu)

Professionalism
Kompetensi
Mahasiswa memiliki kemampuan secara
9.
mandiri untuk melakukan suatu pekerjaan
atau tugas yang dilandasi pengetahuan dan
keterampilan yang dimiliki.
Efektifitas dan efisiensi
Mahasiswa menunjukkan output dari pekerjaan
10. atau tugas yang dilakukan
sesuai capaiannya secara kualitas maupun
kuantitas dan tepat waktu.
Bertanggungjawab
Mahasiswa dapat menunjukkan
11. keberaniannya dalam menyelesaikan
pekerjaan atau tugas yang dilakukan
dengan sebaik-baiknya.
Kerjasama dan komunikasi Mahasiswa
dapat bekerjasama dan melakukan
komunikasi efektif/asertif
12.
dengan teman, perawat ruangan ataupun
timkes lain untuk mencapai tujuan pelayanan
pada klien.
Aspek legal etik
Mahasiswa memperhatikan aspek legal etik
13.
dan standar pelayanan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan .
Sopan dan beretika
Mahasiswa menunjukan sikap baik,
14.
memperhatikan aspek etik , sopan
mempertahankan privasi klien
Penampilan
Mahasiswa menggunakan seragam sesuai
15.
dengan ketentuan ,menjaga kebersihan dan
kerapihan diri
JUMLAH NILAI

KET : Nilai batas lulus 3

Nilai Sikap = Jumlah nilai X 20%
Item yang dinilai(15)

Jakarta, ..................

Penilai,
.....................................

10
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

Lampiran 3

EVALUASI PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA (PROSEDURAL) 40%

NAMA MAHASISWA : .............................................................................
NIM : ............................................................................
NO KEMAMPUAN BOBOT NILAI KET.
1 Melakukan pengkajian terhadap keluarga 15
Menegakkan diagnosa keperawatan
2 15
prioritas (Skoring)
3 Merumuskan tujuan : 15
a. Spesifik (@ 3)
b. Dapat diukur
c. Dapat dicapai
d. Rasionalisasi
e. Batas waktu
Mengidentifikasi intervensi keperawatan
4 15
prioritas yang sesuai
Melakukan implementasi keperawatan
sesuai intervensi prioritas yang telah
ditetapkan
 Tindakan keperawatan :
a. Persiapan klien dan keluarga
b. Persiapan lingkungan
c. Pelaksanaan tindakan dilakukan
secara sistematis
d. Penggunaan komunikasi
therapeutik pada keluarga
e. Interaktif dengan klien dan keluarga
Atau
 Kegiatan penyuluhan kesehatan :
a. Membuat rencana penyuluhan 25
5 (SAP) (@ 5)
b. Menyiapkan klien dan keluarga
c. Menyiapkan lingkungan
d. Menyiapkan alat bantu / alat peraga
e. Melakukan strategi pelaksanaan
PENKES;
1) Pembukaan
2) Penyampaian tujuan
3) Penyampaian materi
4) Penggunaan alat peraga
5) Sikap dan interaktif saat
penyuluhan
6) Evaluasi
7) Kesimpulan
8) Penutup
6 Evaluasi : 15
a. Menguraikan evaluasi proses (@ 7,5)
b. Menguraikan evaluasi hasil dengan
SOAP
JUMLAH 100
Jakarta, ...........................
Yang Menilai,
(.....................................)

11
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

Lampiran 4

EVALUASI SIDANG (RESPONSI) 40%

NAMA MAHASISWA : ....................................................................

NIM ..................................................................

NO KEMAMPUAN BOBOT NILAI KET.

Ketepatan dan kelengkapan makalah :
a. Pengkajian keperawatan keluarga
b. Diagnosa keperawatan keluarga 50
1
c. Intervensi keperawatan keluarga (@ 10)
d. Implementasi keperawatan keluarga
e. Evaluasi keperawatan keluarga
Responsi :
a. Penguasaan paparan kasus
b. Penguasaan konsep materi 50
2
c. Ketepatan menjawab (@ 10)
d. Kelengkapan kepustakaan
e. Penulisan
JUMLAH 100

Jakarta, ...........................
Yang Menilai,

( .................................... )

12
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

Lampiran 5

FORMAT CATATAN KEGIATAN HARIAN

PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA

NO. KEGIATAN PARAF PARAF

HARI/TGL
/BLN/THN MAHASISWA CI

CATATAN LAINNYA : ( Bisa diisi, bila oleh pembmbing ada kasus istimewa)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

13
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

Lampiran 6

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN NAMA : …………………

STIKES SUMBER WARAS N P M : ………………...
JAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : ……………………..

1. Data dasar Keluarga :

a. Nama Kepala Keluarga (KK) : ..........................................
b. U s i a : ..........................................
c. Pendidikan : ...........................................
d. Pekerjaan : ..........................................
e. Alamat / No. Telp. : ........................................
f. Komposisi Keluarga : .......................................
Hubunga TTL/ Pendid
No Nama Kelamin Umur Pekerjaan
dengan KK ikan

g. Genogram : (3 Generasi)

h. Tipe Keluarga :

= Keluarga Inti = Keluarga Besar

= Janda / Duda = Lain-lain

14
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

i. Suku Bangsa : .............................................

j. Agama : .............................................

k. Status Sosial Ekonomi Keluarga : .............................

Penghasilan dan Pengeluaran

 Total pendapatan keluarga perbulan :
( ) dibawah Ro. 600.000,-
( ) Rp. 600.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
( ) diatas Rp. 2.000.000,-

 Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari-hari?

( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak apa yang dilakukan keluarga .......................................

 Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

( ) Ya ( ) Tidak

 Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga ?

( ) Ya ( ) Tidak
Bila ada siapa ...........................................................

 Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga

( ) Ayah ( ) Ibu ( ) lain-lain

l. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

 Kebiasaan rekreasi keluarga :
( ) Tidak tentu ( ) 1 kali sebulan
( ) 2 kali sebulan ( ) 3 kali sebulan
( ) lain-lain sebutkan ...........................................

 Penggunaan waktu senggang :

( ) Nanoton TV ( ) Mendengarkn radio
( ) Membaca ( ) Nonton bisokop
( ) lain-lain sebutkan ...........................................

m. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga

:
 Tahap perkembangan keluarga saat ini :

 Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

n. Riwayat keluarga Inti :

o. Riwayat keluarga sebelumnya :

15
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

2. Lingkungan
a. Perumahan :
1) Jenis rumah
( ) Permanen
( ) Semi permanen
( ) Non permanen
2) Luas bangunan................M2
3) Luas pekarangan..............M2
4) Status Rumah :
( ) Milik pribadi ( ) Kontrak
( ) Sewa bulanan
( ) lain-lain
5) Atap Rumah
( ) Genteng ( ) Seng/asbes
( ) Sirap/atap
( ) lain-lain
6) Ventilasi Rumah
( ) Ada ( ) Tidak ada
7) Bila ada berapa luasnya
( ) > 10% luas lantai ( ) < 10% luas lantai
8) Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari?
( ) Ya ( ) Tidak
9) Penerangan
( ) Listrik ( ) Pertomak
( ) Lampu tempel ( ) lain-lain
10) Lantai
( ) Keramik ( ) Ubin
( ) Pleister
( ) Papan ( ) Tanah
11) Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan ?
( ) Bersih ( ) Berdebu
( ) Sampah bertebaran
( ) Banyak lalat ( ) banyak lawa-lawa
( ) lain-lain

b. Denah Rumah : (Gambar)

16
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

c. Pengelolaan Sampah
1) Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya : terbuka/tertutup
2) Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga ?
( ) Dibuang kesungai/got ( ) Diambil petugas
( ) Ditimbun ( ) Dibakar ( ) Lain-lain
d. Sumber Air
1) Sumber air yang dibunakan oleh keluarga !
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
( ) PAM ( ) Sungai ( ) Membeli
( ) Lain-lain
2) Sumber air minum yang digunakan oleh keluarga !
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
( ) PAM ( ) Sungai ( ) Air isi ulang
( ) Lain-lain
e. Jamban Keluarga
1) Apakah keluarga mempunyai WC sendiri ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak dimana tempat BAB keluarga ? ............................
2) Bila Ya apa jenis jamban keluarga ?
( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Lain-lain
3) Berapa jarak antar sumber air dengan tempat penampungan tinja?
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
f. Pembuangan Air Limbah
Apakah keluarga mempunyai saluran pembuagan air limbah (air kotor)?
1) ( ) Ya, bagaimana kondisinya ? ............................................
Kemana pembuangannya ? .......................................................
2) Tidak, dimana pembuangannya ? .............................................
g. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan
1) Adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan di masyarakat setempat ?
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya .................................
2) Adakah fasilitas pelayanan kesehatan di masyarakat ?
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya .................................
3) Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan
tersebut ? ( ) Ya
( ) Tidak, apa alasannya ...........................................................

17
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

4) Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan
kendaraan umum?
( ) Bila Ya dengan kendaraan apa ? ..........................................
( ) Bila Tidak bagaimana cara mengatasinya ? .........................

h. Karakteristik Tetangga dan Komunitas :

................................................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
i. Mobilitas Geografi Keluarga :
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

j. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
k. Sistem Pendukung keluarga :
................................................................................................................
...............................................................................................................

3. Struktur Keluarga
a. Pola Komunikasi Keluarga :
.................................................................................................................
.................................................................................................................

b. Struktur Kekuatan Keluarga :

.................................................................................................................
.................................................................................................................

c. Struktur Peran :
................................................................................................................
................................................................................................................

d. Nilai dan Norma Budaya :

................................................................................................................
................................................................................................................

18
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

4. Fungsi Keluarga :
a. Fungsi Afektif :
...............................................................................................................
...............................................................................................................

b. Fungsi Sosial :
................................................................................................................
................................................................................................................
c. Fungsi Reproduksi :
................................................................................................................
................................................................................................................

5. Stress dan Koping Keluarga :

a. Stressor jangka pendek : .......................................................................
b. Stressor jangka panjang : ......................................................................
c. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah : ............................
..............................................................................................................
d. Strategi koping yang digunakan : .........................................................
e. Strategi adaptasi disfungsional : .........................................................

f. Pemeriksaan Fisik

No Sistem Tn. Ny. An. An. An.

1. TTV, TB, BB

2. Kulit/Kepala

3. Mata

4. Telinga

5. Hidung

6. Mulut

7. Leher

8. Dada/Thorax

9. Abdomen

Esktrimitas
10.
Atas

19
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

Esktrimitas
11.
Bawah

12. Kulit

13. Lain-Lain

14 Kesimpulan
Data Tambahan : (seperti : Radiologi, Laboratorium dll)
.......................................................................................................................

6. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
................................................................................................................... ....

7. Fungsi Perawatan Kesehatan (Penjajagan Tahap II)

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

8. Analisa Data

DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS : 1.

DO :

DS : 2.

DO :

20
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

Penapisan Masalah

a. Diagnosa Keperawatan : .......................................................................

NO. KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

Sifat masalah :
1 1
................
Kemungkinan
masalah untuk
2 2
diubah
.........................
Potensi masalah
untuk dicegah:
...............................
3 1
.....
...............................
.....
Meninjolnya
masalah :
4 2
...............................
....................
Jumlah

Daftar Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ............................................................,skor ..........................................

2. ............................................................,skor .........................................

3. Dst....

22
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSA TUJUAN TUJUAN

NO KRITERIA STANDAR INTERVENSI
KEPERAWATAN UMUM KHUSUS
1 .................. Setelah 1.1.1. .........
........... x 1.1.2. .........
pertemuan 1.1.3. ........
keluarga 2.1. 1. .........
............................. mampu 2.1.2. .........
1. .............. 2.1.3. .........
.......
1.1. ...
.............
1.2.............
....
1.3.............
....
2. ..............
........
2.1. .........
........
2.2. .........
.......

22
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

NAMA &
NO. TANGGAL WAKTU PELAKSANAAN EVALUASI
PARAF

Pelaksanaan tindakan keperawatan dilakukan secara operasional dengan menuliskan :

Cara dan media yang digunakan
Evaluasi dilakukan setiap TUK

23
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

Lampiran 7

DAFTAR NAMA MAHASISWA TINGKAT III ANGKATAN XXIV

NOMOR
NAMA MAHASISWA
U NPM

1 21002 Ahmad Rafie Ardiyan

2 21003 Aisyah Rizki Yuliana

3 21004 Alvia Yunita Sari

4 21005 Andini Annisa Putri

5 21006 Atikah Maulia

6 21007 Dedeh kurniati

7 21009 Diky Juniardhan

8 21010 Erika Indah Pratiwi

9 21011 Fina Elviana

10 21013 Gizka Puti Anggraeni

11 21014 Hadiwijaya

12 21015 Hesti inayah agustin

13 21016 Hilda Nisa Lestari

14 21017 Iin Rahmadanti

15 21018 Laely Dwi Patria Ikka

16 21019 Langgeng Dara Dinanti

17 21020 Mila Agustin

18 21021 Nuca Maharani

19 21024 Puspa Sari Legiani

20 21025 Putri Indah Permata Sari

21 21026 Silmatul Arifah

22 21028 Yohana Gabriela Bhubhu

23 21029 Yulianti

JADWAL UJIAN PRAKTIK MK. KEPERAWATAN KELUARGA

24
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK
STIKES Sumber Waras KEPERAWATAN KELUARGA

Kelompok Nomor Absensi Tanggal Keterangan

Mahasiswa
I 1–4 Pengkajian : Penguji :
7-8 Mei 2024
1. Ns. Tamrin,
II 5-8 Ujian Praktik : M.Kep.,Sp.Kep.K
Kamis, 9 Mei 2024 (kelompok I, V, VI)

Evaluasi :
10 Mei 2024
III 9 – 12 Pengkajian :
8-9 Mei 2024

Ujian Praktik :
Jumat, 10 Mei 2024

Evaluasi :
11 Mei 2024

IV 13 – 16 Pengkajian :
13-14 Mei 2024
2. Ns. Esther Lenny, SKM,
V 17 – 20
M. Kep
Ujian Praktik :
(kelompok II, III s/d IV)
Rabu, 15 Mei 2024

Evaluasi :
16 Mei 2024

VI 21 - 23 Pengkajian :
14-15 Mei 2024

Ujian Praktik :
Kamis, 16 Mei 2024

Evaluasi :
17 Mei 2024

24