BPKM Kep Anak 2022-1

2022
GANJIL
BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN ANAK
T.A 2022/2023
Koordinator Profesi (Mata Ajar):

ANITA APRILIAWATI, Ns., Sp.Kep.An
0724047701
VISI DAN MISI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
Visi
Menjadi Fakultas yang kompetitif dan terkemuka di bidang ilmu-ilmu keperawatan

berlandaskan nilai-nilai Islami tahun 2025.
Misi
 Menyelenggarakan pendidikan yang unggul dan berkualitas bidang ilmu-ilmu

keperawatan dengan menggunakan Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) dan
mengacu kepada Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, berdasarkan nilai-nilai
Islam dan etik keprofesioan untuk menghasilkan lulusan yang memiliki kompetensi
keilmuan dan keterampilan keperawatan yang berakhlak mulia dan berdaya saing
 Menyelenggarakan dan mengembangkan pengabdian kepada masyarakat untuk

mewujudkan kemandirian masyarakat hidup sehat diberbagai rentang kehidupan
 Mengembangkan riset-riset inovatif dibidang ilmu-ilmu keperawatan untuk

mendukung pengembangan ilmu keperawatan dan mewujudkan pelayanan
keparawatan berbasis evidence based
 Meningkatkan jejaring pendidikan keperawatan ditingkat nasional maupun

internasional untuk memperkuat jati diri fakultas ditatanan global
VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI
NERS
Visi :
Menjadi Program Studi Ners FIK UMJ yang unggul, Islami, kompetitif dan pusat rujukan
bagi pengembangan pendidikan tinggi keperawatan Islam di tingkat nasional tahun 2015
dan tingkat internasional tahun 2020.
Misi:
1. Mengembangkan program pendidikan ners berkualitas berstandar nasional dengan
keunggulan keperawatan klinik neurovaskuler dan menyesuaikan dengan standar
internasional dengan dilandasi oleh nilai-nilai Islami.
2. Melakukan riset-riset inovatif terus menerus untuk pengembangan IPTEK keperawatan
dan menerapkannya untuk kemaslahatan umat.
3. Berperan aktif dalam mengembangkan program pengabdian masyarakat dan membina
masyarakat melalui asuhan keperawatan Islami serta berpartisipasi aktif strategis melalui
organisasi profesi, asosiasi pendidikan ners dan pemerintah dibidang kesehatan.
4. Mengembangkan jejaring bebas-aktif dalam pendidikan keperawatan di tingkat nasional
maupun internasional.
MUQADDIMAH
“ Ya Tuhan kami, Anugerahkanlah kepada kami istri-istri kami dan keturunan kami
sebagai penyenang hati (kami) dan jadikanlah kami iman bagi orang-orang yang
bertaqwa.” (QS. Al-Furqan (25) : 74)
Setiap kamu adalah penanggung jawab dan akan dimintai pertanggung jawaban atas
apa yang dipercayakan kepadanya. Seorang laki-laki bertanggung jawab atas kehidupan
keluarganya dan akan dimintai pertanggung jawab atasnya. Dan seorang istri
bertanggung jawab atas harta benda dan anak-nak, suaminya dan akan dimintai
pertanggung jawab atasnya.” (HR. Bukhari)
Muliakanlah anak-anakmu dan baguskanlah pendidikan mereka.” (HR. Ibnu Majah)
„Ya Tuhanku, jadikanlah aku dan anak cucuku orang-orang yang tetap mendirikan
sholat. Ya Tuhan kami, perkenankanlah doaku“ (QS Ibrahim: 40)
“ Sesungguhnya dalam penciptaan langit dan bumi dan silih bergantinya malam dan
siang terdapat tanda- tanda bagi orang yang berakal “ ( QS. Ali imran (3) : 190 )
“ … Dan tolong menolonglah kamu dalam kebajikan dan takwa, dan jangan tolong
menolong dalam perbuatan dosa dan pelanggaran … “ ( QS . Al Maidah (5) : 2 )
“ … Ya Tuhanku , tambahkanlah kepadaku ilmu pengetahuan “ ( QS. Thaahaa (20) :

114 )
Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ 3

PRECEPTOR AKADEMIK/KLINIK
Preceptor Akademik
1. Anita Apriliawati, Ns., Sp.Kep.An, Hp: 08155086716, anita@umj.ac.id.
Pembimbing Perina RSUD Koja dan Perina RS Islam Pondok Kopi
2. Dr. Nyimas Heny P, Ns., Sp.Kep.An, Hp: 08128808843,
heny.afrin@gmail.com Pembimbing Ruang Anak RSUD Koja Lantai 16 dan
Puskesmas Tanah Abang
3. Titin Sutini, Ns., Sp.Kep.An, Hp: 08127224780, cece_titin@yahoo.co.id
Pembimbing Perina RS Islam Jakarta Cempaka Putih dan Perina RS
Islam Jakarta Sukapura
4. Awaliah, Ns., Sp.Kep.An Hp: 081221608506, awaliahchan@gmail.com
Pembimbing Ruang Anak RSIJ Pondok Kopi dan Ruang Anak RSIJ
Cempaka Putih
5. Medya Aprilia A, Ns., Sp.Kep.An, Hp: 081388014010,
medya.aprilia@gmail.com. Pembimbing Ruang Anak RSIJ Sukapura dan
Puskesmas Gambir
Preceptor Klinik
1. Ns. Siska, S.Kep (R. Badar RSIJ Cempaka Putih) 087724233332
2. Ns. Uswatun Hasanai (R. Perina RSIJ Cempaka Putih) 0895321711861
3. Ns. Hayatin Nufus, S.Kep (R. Perina RSUD Koja) 081585633646
4. Ns. Pupun Purnamasari, S.Kep. (Lantai 16 RSUD Koja) 08139846773
5. Ns. Ruhwatussupiyah, S.Kep. (R. Al Farizi dan R.Perinatologi RSIJ
Sukapura)08567112116
6. Ns. Hemi (R. An Nur 1 RSIJ Pondok Kopi) 08128746164
7. Ns. Tri Wahyuni (R. Perinatologi RSIJ Pondok Kopi) 081316089800

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN ANAK
TAHUN AKADEMIK 2022/ 2023
Cover Laporan
Preceptee
 Foto
preceptee
ukuran 3X4
 Latar
belakang
merah
 Berpakaia
n dinas
rapi
 Wajah
Nama Preceptee : ...................................................................

NPM : ...................................................................

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Taufik dan Hidayah-Nya
kepada penulis dalam menyelesaikan Buku Pedoman Praktik Profesi Keperawatan
Anak sesuai dengan yang direncanakan. Program Klinik ini terdiri atas Deskripsi
Umum, Capaian pembelajaran, Strategi Pembelajaran, Tata Tertib, dan Evaluasi.
Praktik Profesi keperawatan anak ini merupakan proses memantapkan semua

kompetensi yang telah dimiliki pada program akademik, dirancang untuk
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi di tatanan klinik keperawatan
anak
Kepada berbagai pihak yang terlibat dalam penyusunan Program ini, kami ucapkan
terimakasih. Semoga Allah SWT mencatatnya sebagai amal kebajikan. Masukan/
saran konstruktif sangat diharapkan dari berbagai pihak untuk penyempurnaan
Program ini di masa mendatang.
Jakarta, Oktober 2022

ttd,
Tim Penyusun

DAFTAR ISI
Halaman
VISI MISI .............................................................................................................................................................. 1
MUQADIMAH ................................................................................................................... ................................. 2
PRECEPTOR KLINIK/AKADEMIK.............................................................................................................. 3
IDENTITAS MAHASISWA ............................................................................................................................. 4
KATA PENGANTAR................................................................................... ........................................................ 5
DAFTAR ISI........................................................................................................................................................... 6
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................................................... 8
BAB II INFORMASI UMUM MATA KULIAH ........................................................................................... 9
BAB III PROSES PEMBELAJARAN ............................................................................................................. 12
BAB IV EVALUASI ............................................................................................................................. ………… 21
DAFTAR REFERENSI ………………………………………………………………………………………………… 25
LAMPIRAN-LAMPIRAN:
Lampiran 1: Format Kontrak Belajar …………………………………………………………………... 26
Lampiran 2: Daftar kasus dan target pencapaian Keperawatan Anak .............................. 28
Lampiran 3: daftar keterampilan dan target pencapaian Keperawatan ………………… 30
Lampiran 4: Daftar Nama Preceptee ............................................................................................... 32
Lampiran 5: Format Asuhan Keperawatan Anak ....................................................................... 33
Lampiran 6: Format Asuhan Keperawatan Bayi ....................................................................... 56
Lampiran 7: Format Laporan Screening Denver II ................................................................... 74
Lampiran 8: Format MTBS ................................................................................................................. 75
Lampiran 7: Target pencapaian klinik (Video) .......................................................................... 81
Lampiran 8: Format Daily Log ........................................................................................................... 82
Lampiran 9: Catatan Komunikasi perseptor akademik dan klinik .................................... 87
Lampiran 10: Format format penilaian ....................................................................................... 88
Lampiran 11: Format Ujian Klinik ................................................................................................. 98
Lampiran 12: Laporan kejadian luar biasa ……………………………………………………….. 107
Lampiran 13: Prosedur pelaporan dan penanganan insiden K3 ………………………… 108
Lampiran 14: Jadwal Praktik …………………………………………………………………………… 109

BAB I
PENDAHULUAN
Praktik profesi keperawatan anak meliputi anak pemberian asuhan keperawatan pada
anak dengan berbagai tingkat usia (neonates, bayi, toddler, prasekolah, sekolah dam
remaja) dalam konteks keluarga yang bertujuan untuk optimalisasi pertumbuhan dan
perkembangan pada anak sehat, anak sakit aku dan sakit yang mengancam kehidupan,
anak dengan masalah pediatric sosial dan manajemen terpadu balita sakit dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan di tatanan klinik.
Diera pandemic covid-19 pembelajaran praktik profesi tidak dapat dilaksanakan penuh di
lahan praktik yang sebelumnya dapat dilakukan di rumah sakit, puskesmas dan
masyarakat. Sehubungan dengan upaya pencegahan pencegahan penularan covid 19,
pembelajaran dilakasanakan secara hybrid offline dan online dengan tetap seoptimal
mungkin tetap memenuhi pencapaian kopetensi yang ditetapkan. Pembelajaran
dilaksanakan menggunakan berbagai metode sepeti Direct Observasional of Prosedure
skill/ Target keterampilan klinik, Case test/uji kasus (SOCA – Student Oral Case
Analysis), Critical insidence report, Problem solving skill, studi kasus dan seminar
kasus.

BAB II
INFORMASI UMUM MATA KULIAH
NAMA MATA KULIAH : Keperawatan Anak

KODE MATA AJAR : MKP13001
SEMESTER I
SKS : 3 SKS
A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Praktik profesi keperawatan anak merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara
bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan professional yang aman dan efektif,
memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi, pada klien anak
dan keluarganya, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil
penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan pada anak.
Praktik profesi keperawatan anak mencakup anak dengan berbagai tingkat usia
(neonates, bayi, toddler, prasekolah, sekolah dam remaja) dalam konteks keluarga
yang bertujuan untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak sehat,
aanak sakit aku dan sakit yang mengancam kehidupan, anak dengan masalah
pediatric sosialdan manajemen terpadu balita sakit dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan di tatanan klinik.
B. CAPAIAN PEMBELAJARAN MATA AJAR

Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan anak mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan anak
dengan berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien anak pada
berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga ditatanan klinik
a. Bayi dan anak dengan gangguan termoregulasi : MAS,RDS, Prematur dan
BBLR,penyakit infeksi (Thypoid, sepsis neonatorum, NEC, kejang demam,
Morbili) hiperbilirubinemia, luka bakar
b. Bayi dan anak dengan gangguan oksigenasi akibat asfiksia neonatorum,RDS,
ISPA/Pneumonia, Asma, Anemia, tuberkulosis, thalasemia, masalah kelainan
jantung bawaan (ToF, PDA, VSD, ASD),

c. Bayi dan anak dengan masalah keganasan: leukemia, retinoblastoma,
rhabdomiosarkoma, limfoma maligna, meningoencefalokel, SOL,
osteosarkoma, Tumor Wilm
d. Bayi dan anak dengan gangguan eliminasi akibat kelainan kongenital :
Hirschprung, Malformasi anorektal, Hypospadia, Labiopalatoskizis, atresia
esophagus, gastroskizis dan omphalochele, ileus obstruksi, stenosis pilorus
e. Bayi dan anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit :,
Diare, DHF, NS, glomerulo nefritis akut dan kronis, GGA dan GGK
f. Bayi dan anak dengan gangguan nutrisi: KEP/ malnutrisi, Juvenile DM,
Obesitas
g. Bayi dan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan: Autism,
ADHD, retardasi mental
h. Bayi dan anak dengan gangguan keamanan fisik : Meningitis/ Enchepalitis,
Hyperbilirubinemia, Kejang, epilepsi, fraktur, apendisitis, hydrocephalus
i. Bayi dan anak dengan gangguan psiko-sosial
j. Anak dengan gangguan sistem imun: SLE, HIV/AIDS
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien
anak dalam konteks keluarga
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
anak dalam konteks keluarga
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif pada klien anak
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada klien anak dalam konteks keluarga
9. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien dan keluarga agar
dapat mengambil keputusan untuk dirinya
10. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko pada klien anak dalam konteks
keluarga
11. Membuat klasifikasi dan tindakan dari kasus yang diperoleh di Puskesmas,
dengan pendekatan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
12. Memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan pendekatan Manajemen
Terpadu Balita Sehat di masyarakat
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan
Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

C. BESARAN SKS DAN ALOKASI WAKTU
Besaran SKS pada mata kuliah keperawatan anak Tahap Profesi ini adalah 3 SKS,
dengan rincian waktu:
3 SKS x 3 minggu efektif x 170 menit = 1.530 menit/ semester
= 25,5 jam/semester (8 jam/hari)
= 3 minggu efektif
Dengan demikian pelaksanaan Profesi Keperawatan Anak selama 3 minggu.
D. PELAKSANAAN PRAKTIK
Pelaksanaan Profesi keperawatan anak adalah:
Tahap I (Kelompok II) = 9-28 Januri 2023.
Tahap II (Kelompok III) = 31 Oktober – 19 November 2022
Tahap III (Kelompok I) = 21 November – 10 Desember 2022
E. JUMLAH PRECEPTEE
Jumlah keseluruhan preceptee yang berproses dalam profesi keperawatan anak
sebanyak 150 preceptee yang terbagi dalam 3 kelompok (daftar preceptee
terlampir).
Tahap I (kelompok II) = 50 preceptee
Tahap II (kelompok III) = 50 preceptee
Tahap III (kelompok I) = 50 preceptee
F. LAHAN PRAKTIK
Lahan praktik yang di gunakan adalah: RSIJ Cempaka Putih, RSIJ Pondok Kopi,
RSIJ Sukapura, RSUD Koja, Puskesama Gambir dan Puskesmas Tanah Abang.

BAB III
PROSES PEMBELAJARAN
A. POLA UMUM PEMBIMBING KLINIK

Tujuan Tahap Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing Klinik
Pembelajaran Kegiatan
Disesuaikan Pra 1 hari a). Membuat laporan a). Menyiapkan /memberi

pada tahap Interaksi sebelum berdasarkan kasus informasi tentang kasus
kegiatan klinik praktik yang diperkirakan / yang akan
direncanakan akan dihadapi/dirawat.
dirawat
b) Memahami laporan b). Mengevaluasi

pendahuluan pemahaman mahasiswa
tentang laporan
pendahuluan
c). Mendapatkan data c). Memvalidasi data yang

sekunder tentang klien diperoleh
dan kaitkan dengan
laporan pendahuluan
(alternatif)
Introduksi Hari I praktik a) Memperkenankan diri a) Mengobservasi

/Orientasi mahasiswa
b) Membuat kontrak b) Memberi umpan baik
Fase Kerja Hari I praktik a). Pengkajian Membimbing dan
dan setiap b). Merumuskan & memvalidasi kegiatan
hari praktik validasi diagnosis mahasiswa
keperawatan
c). Melakukan intervensi
d). Melakukan evaluasi
proses
Terminasi Hari terakhir Menyimpulkan apa yang Memberi umpan balik
(tergantung telah dicapai oleh klien kemampuan
kasus)
B. METODE PEMBELAJARAN
1. Pre dan post conference
2. Tutorial individual yang diberikan preceptor
3. Diskusi kasus
4. Case report dan overan dinas (ronde)
5. Pendelegasian kewenangan bertahap
6. Seminar kecil tentang klien atau ilmu dan teknologi
kesehatan/keperawatan terkini
7. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan
8. Bed side teaching

C. KEGIATAN PEMBELAJARAN
Hari Kemampuan akhir Materi Pembelajaran Bentuk Pembelajaran Kriteria Bobot
yang diharapkan Penilaian Nilai
(indikator)
8 hari 1. Menggunakan proses 1. Asuhan klien anak 1. Pre dan post 1. Log Book 50%
keperawatan dalam dengan: conference 2. Portofolio
menyelesaikan ISPA/Pneumonia, 2. Tutorial individual 3. Diskusi
masalah klien anak Asma, Anemia, yang diberikan refleksi
pada berbagai tingkat tuberkulosis, preceptor 4. SOCA
usia dalam thalasemia, masalah 3. Diskusi kasus
konteks kelainan jantung 4. Case report
keluarga ditatanan bawaan (ToF, PDA, dan overan dinas
klinik dengan VSD, ASD), leukemia, (ronde)
gangguan oksigenasi, retinoblastoma, 5. Pendelegasian
gangguan system rhabdomiosarkoma, kewenangan bertahap
pencernaan, limfoma maligna, 6. Seminar kecil tentang
gangguan eliminasi, meningoencefalokel, klien atau ilmu dan
keganasan, gangguan SOL, osteosarkoma, teknologi
cairan dan elektrolit, Tumor Wilm, kesehatan/keperawat
gangguan nutrisi, Hirschprung, an terkini
gangguan Malformasi anorektal, 7. Belajar berinovasi
pertumbuhan dan Hypospadia,Labiopal dalam pengelolaan
perkembangan, atoskizis, atresia asuhan
gangguan keamanan esophagus, 8. Bed side teaching
fisik, gangguan gastroskizis dan
psikososial dan HIV omphalochele, ileus
AIDs obstruksi, stenosis
pylorus, Diare, DHF,

NS, glomerulo nefritis
akut dan kronis, GGA
dan GGK, KEP/
malnutrisi, Juvenile
DM, Obesitas, Autism,
ADHD, retardasi
mental, Meningitis/
Enchepalitis,
Hyperbilirubinemia,
Kejang, epilepsi,
fraktur, apendisitis,
hydrocephalus, SLE,
HIV/AIDS
2. Konsep dasar
2. Menggunakan/ keperawatan anak
mengintegrasikan dalam konteks
konsep dasar keluarga dalam
keperawatan anak pemberian asuhan
dalam konteks keperawatan
keluarga dalam (komunikasi pada
pemberian asuhan anak dan keluarga,
keperawatan keterampilan
(komunikasi pada interpersonal,
anak dan keluarga, tumbuh kembang,
keterampilan aspek etik legal,
interpersonal, kemampuan
tumbuh kembang, kolaborasi,
aspek etik legal, kemampuan adokasi,
kemampuan pola berpikir kritis-

kolaborasi, logis-etis, lingkungan
kemampuan adokasi, yang aman,
pola berpikir kritis- pengembangan
logis-etis, lingkungan potensi diri, dan
yang aman, hasil- hasil penelitian
pengembangan terkait
potensi diri, dan hasil-
hasil penelitian terkait
4 hari 3. Menggunakan 3. Asuhan klien bayi 1. Pre dan post 1. Log Book 25%
proses keperawatan dengan: MAS,RDS, conference 2. Portofolio
dalam Prematur dan BBLR, 2. Tutorial individual 3. Diskusi
menyelesaikan penyakit infeksi yang diberikan refleksi
masalah klien anak (Thypoid, sepsis preceptor
pada berbagai neonatorum, NEC, 3. Diskusi kasus
tingkat usia dalam hiperbilirubinemia, 4. Case report
konteks keluarga asfiksia neonatorum, dan overan dinas
pada bayi dengan dan kelainan ongenital (ronde)
risiko tinggi 5. Pendelegasian
kewenangan
4. Konsep dasar bertahap
keperawatan anak 6. Seminar kecil
4. Menggunakan/ dalam konteks tentang klien atau
mengintegrasikan keluarga dalam ilmu dan teknologi
konsep dasar pemberian asuhan kesehatan/keperawa
keperawatan anak keperawatan tan terkini
dalam konteks (komunikasi pada 7. Belajar berinovasi
keluarga dalam anak dan keluarga, dalam pengelolaan
pemberian asuhan keterampilan asuhan
keperawatan interpersonal, 8. Bed side teaching

(komunikasi pada tumbuh kembang,
anak dan keluarga, aspek etik legal,
keterampilan kemampuan
interpersonal, kolaborasi,
tumbuh kemampuan adokasi,
kembang, pola berpikir kritis-
aspek etik legal, logis-etis, lingkungan
kemampuan yang aman,
kolaborasi, pengembangan
kemampuan adokasi, potensi diri, dan
pola berpikir kritis- hasil- hasil penelitian
logis-etis, lingkungan terkait
yang aman,
pengembangan
potensi diri,
dan hasil-
hasil penelitian
terkait
3 hari 5. Membuat klasifikasi 5. Klasifikasi 1. Pre
dan dan post 1. Log Book 25%
dan tindakan dari tindakan dari kasus conference 2. Portofolio
kasus yang diperoleh yang diperoleh di 2. Tutorial individual 3. Diskusi
di Puskesmas, Puskesmas, dengan yang diberikan refleksi
dengan pendekatan pendekatan preceptor
Manajemen Terpadu Manajemen Terpadu 3. Diskusi kasus
Balita Sakit (MTBS) 4. Case report
Balita Sakit (MTBS)
dan overan dinas
6. Memberikan asuhan 6. Asuhan keperawatan (ronde)
keperawatan pada pada anak dengan 5. Pendelegasian
anak dengan pendekatan kewenangan
pendekatan Manajemen Terpadu bertahap
Manajemen Terpadu Balita Sehat di 6. Seminar kecil
masyarakat tentang klien atau

ilmu dan
teknologi

Balita Sehat kesehatan/keperawa
di tan terkini
masyarakat 7. Belajar berinovasi
7. Konsep dasar dalam pengelolaan
keperawatan anak asuhan
7. Menggunakan/ dalam konteks 8. Bed side teaching
mengintegrasikan keluarga dalam
konsep dasar pemberian asuhan
keperawatan anak keperawatan
dalam konteks (komunikasi pada
keluarga dalam anak dan keluarga,
pemberian asuhan keterampilan
keperawatan interpersonal,
(komunikasi pada tumbuh kembang,
anak dan keluarga, aspek etik legal,
keterampilan kemampuan
interpersonal, kolaborasi,
tumbuh kemampuan adokasi,
kembang, pola berpikir kritis-
aspek etik legal, logis-etis, lingkungan
kemampuan yang aman,
kolaborasi, pengembangan
kemampuan adokasi, potensi diri, dan
pola berpikir kritis- hasil- hasil penelitian
logis-etis, lingkungan terkait
yang aman,
pengembangan
potensi diri,
dan hasil-
hasil penelitian
terkait

D. PEDOMAN PENUGASAN
Selama praktik rofesi keperawatan anak mahasiswa:
1. Menyusun laporan pendahuluan dan kontrak belajar.
a. Laporan pendahuluan dibuat satu hari sebelum perceptee mengelola pasien baik
kasus sederhana maupun komplek dan baik kasus mandiri maupun kasus
kelompok yang akan diambil
b. Laporan pendahuluan dibuat dalam bentuk web of caution (WOC). WOC
merupakan skema jaring yang menggambarkan patofisiologi masalah medis dan
mencakup etiologi, gambaran manifestasi klinik, hingga asuhan keperawatan
yang akan diterapkan pada kasus kelolaan. Asuhan keperawatan yang tergambar
dalam WOC minimal disertai 3 diagnosa keperawatan dilengkapi dengan
intervensi keperawatan. Laporan pendahuluan harus disertai dengan daftar
pustaka (Text book ter up date 10 tahun terakhir dan artikel penelitian ter up
date 5 tahun terakhir)
c. Penilaian laporan pendahuluan akan dilakukan oleh preceptor ketika conference
d. Kontrak belajar disusun sesuai dengan format yang disediakan
e. Mahasiswa yang tidak membuat laporan pendahuluan dan atau tidak dapat
mempresentasikannnya pada saat conference maka mahasiswa yang
bersangkutan tidak boleh mengikuti praktik.
2. Mengelola kasus
a. Diruang rawat anak (8 hari)
1) Pada 4 hari pertama di ruangan perawatan anak, satu kelompok kecil
perceptee mengelola 1 kasus sederhana/komplek.
2) Melakukan procedural klinik sesuai dengan daftar target pencapaian klinik
(terlampir)
3) Pasien yang dikelola di minggu pertama dikonsultasikan dengan preceptor
klinik/akademik untuk dijadikan kasus dalam seminar.
4) Pada 4 hari ke dua diruang rawat anak, masing-masing perceptee mengelola
pasien secara mandiri pada 1 pasien kasus sederhana/komplek.
5) Kasus ditentukan bersama dengan perseptor di awal 4 hari pertama dan kedua

b. Diruang Perinatologi (4 hari)
1) Saat perceptee praktik diruang perinatology, perceptee mengelola 1 kasus
individu selama 4 hari.
(terlampir)
c. Di Puskesmas (3 hari)
1) Perseptee memberikan asuhan keperawatan anak dengan menggunakan
pendekatan MTBS/MTBM 2 kasus
2) Perseptee melakukan penilaian tumbuh kembang pada 1 anak (dapat
dilakukan di posyandu/komunitas) dengan menggunakan KPSP/Denver 2.
(terlampir)
d. Laporan
1) Laporan pasien kelolaan dibuat menggunakan format pendokumentasian
yang ditentukan
2) Laporan lengkap yang harus dibuat terdiri dari pengkajian, perumusan
diagnose keperawatan, perencanaan (tujuan, intervensi dan rasional),
implementasi dan evaluasi terhadap perkembangan klien (SOAP).
3) Penilaian laporan dilakukan setiap hari dilahan praktik berdasarkan
pendokumentasian yang dilakukan oleh perceptee menggunkan format
penilaian yang sudah tersedia. Laporan yang akan didiskusikan dengan
perseptor sebelumnya diupload melalui Microsoft team/email/Whatsaap
pereseptor (sesuai kesepakatan dengan perseptor).
4) Laporan selama praktik dikeperawatan anak didokumentasikan dalam file
folder dan dikumpulkan per kelompok besar 1 hari setelah praktik kepada
pembimbing dan koordinator mata Ajar
5) Laporan dalam bentuk soft file dikumpulkan dalam link google drive/edlink
siakad.umj.ac.id

3. Seminar Keperawatan
Seminar atau presentasi kasus dilakukan sesuai jadwal yang sudah ditetapkan atau
sesuai kesepakatan dengan preceptor. Masing-masing kelompok mempresentasikan
kelolaan kelompok yang meliputi WOC kasus kelolaan dan asuhan keperawatannya.
Seminar dilakukan dengan mengundang semua preceptor. Penilaian seminar
dilakukan oleh peer dan preceptor dengan menggunakan format yang tersedia.
4. Target Keterampilan Klinik

a. Melakukan procedural klinik sesuai dengan daftar target pencapaian klinik
(terlampir)
5. Kreativitas
a. Program kreativitas dilakukan 1 kali selama praktik profesi keperawatan anak
dan dilakukan secara berkelompok. Kreativitas bisa dalam bentuk: membuat
media edukasi, membuat program kegiatan dll yang dapat ditujukan kepada
anak/keluarga/profesi perawat.
b. Bentuk kreativitas berdasarkan analisa ruang praktik. Perseptee terlebih dahulu
membuat proposal kegiatan yang dikonsultasikan kepada perceptor
c. Dilaksanakan pada 4 hari pertama praktik
d. Penilaian kreativitas dilakukan oleh preceptor menggunakan format yang tersedia
6. ADL
Mahasiswa membuat aktivitas harian yang dilakukan. ADL didokumentasikan
didalam format yang telah disediakan
7. Ujian
a. Ujian akan dilakukan saat preceptee praktik di ruang anak pada hari ke 16-17
b. Perceptee akan mendapatkan kasus pada hari H ujian. Pada 1 jam pertama
perceptee akan melakukan pengkajian hingga menyusun intervensi keperawatan.
c. Melakukan 1 tindakan dari yang telah direncanakan. Tindakan tersebut di
observasi dan dinilai oleh penguji. Percepte juga harus mengikuti response terkait
dengan asuhan keperawatan pada pasien.
d. Ujian dinyatakan lulus jika lulus responsi dan lulus tindakan

e. Bagi yang dinyatakan belum lulus akan diberi kesempatan uji praktik ulang
(remedial) sebanyak 1 kali
E. TATA TERTIB
1. Tata Tertib Praktik
a. Preceptee praktik menggunakan seragam sesuai ketentuan institusi dan bagi
preceptee yang praktik ke RS menggunakan APD level II
b. Preceptee wajib berpakaian rapi, sopan, bersih dan harum.
c. Preceptee wajib mengikuti kegiatan praktik dari awal sampai dengan akhir, sesuai
dengan jadwal yang ditentukan.
d. Mengisi absensi pada lembar absen (luring)
e. Kehadiran praktik sebanyak 100 %.
f. Preceptee wajib membawa Alat pelindung diri (APD) dan Nursing Kit selama
berdinas.
2. Sangsi
a. Jika berhalangan hadir atau izin untuk tidak melakukan praktik hanya diberikan
oleh Koordinator pada kasus-kasus tertentu (anak, orang tua, suami/istri atau
yang bersangkutan sakit serta dapat menunjukkan surat sakit ) harus mengganti
sesuai hari tidak masuk.
b. Jika tidak hadir tanpa keterangan, maka harus mengganti dengan rumus : 2 n.
c. Bagi perseptee yang offline, jam praktik dinas pagi pukul 07.00-13.00 dan dinas
sore jam 13.00-20.00
d. Penggantian hari praktik harus diketahui oleh preptor klinik dan koordinator Mata
Ajar
e. Jika tidak hadir selama 5 hari berturut-turut tanpa keterangan, maka preceptee
dinyatakan tidak lulus.
f. Selama praktik, preceptor akademik dan preceptor klinik berhak menegur / tidak
meluluskan mahasiswa yang tidak bertindak profesional dalam bersikap (tidak
jujur, bersikap asal-asalan dsb).

BAB IV
EVALUASI
Evaluasi yang digunakan dalam proses pembelajaran praktik profesi ini adalah meliputi
penilaian individu dan kelompok, dengan persentase sebagai berikut :
1. Log book (Berisi laporan kasus selama praktik, kasus simple to complex)
2. Direct Observasional of Prosedure skill/ Target keterampilan klinik
3. Case test/uji kasus (SOCA – Student Oral Case Analysis)
4. Critical insidence report
5. Problem solving skill
6. Kasus lengkap, kasus singkat
7. Portfolio / Seminar kasus
MODEL BOBOT
DEFINISI MODEL EVALUASI INDIKATOR KELULUSAN
EVALUASI PENILAIAN
Log Book / Direct Merupakan model evaluasi proses Mahasiswa dikatakan lulus 50%
Observasional of pembelajaran klinik mahasiswa apabila:
Prosedure skill / yang terdiri atas komponen  Log book dikumpulkan tepat
Target pencapaian kompetensi , pada waktunya
keterampilan pembelajaran klinik, refleksi diri,  Terdapat seluruh komponen
klinik supervisi, kontrol pembimbing, penilaian dalam log book
asuhan keperawatan kasus  80% kompetensi tercapai
kelolaan, seminar kasus
Portfolio/ Merupakan penilaian kemapuan Mahasiswa dikatakan lulus 10%
Seminar kasus analisis dan pengambilan apabila:
keputusan mahasiswa terhadap  Portofolio dikumpulkan tepat
suatu kasus atau tindakan pada waktunya
keperawatan dengan pendekatan  Terdapat kasus, atau
ilmiah berdasarkan sumber terkini. prosedur yang dianalisa
 Menggunakan referensi
sedikitnya 3 buku utama dan
2 artikel dari jurnal terindeks
Diskusi Refleksi Kegiatan responsi pra dan paska Mahasiswa dikatakan lulus 15%
/ problem solving dinas di ruang perawatan. apabila:
skill  Hadir 100% pada pre-post
conference
 Mampu mendiskusikan topik
secara ilmiah dan
menggunakan sumber
rujukan ilmiah
SOCA / Case Kegiatan evaluasi akhir mahasiswa Mahasiswa dikatakan lulus 25%
test/Uji Kasus dalam mengelola sebuah kasus apabila:
yang dianalisa secara ilmiah dan  Mampu menjelaskan kasus
dapat dipertanggungjawaban, kelolaan secara tepat
melakukan praktik tindakan  Menetapkan diagnosa
keperawatan yang ditunjukkan keperawatan secara tepat
dengan perilaku islami.  Menetapkan intervensi sesuai
diagnosa keperawatan yang
muncul
atan Anak | FIK-UMJ 22

Praktik Profesi
Keperaw
 Mengimplementasikan
tindakan keperawatan sesuai
prosedur
 Melakukan evaluasi
sementara terkait tindakan
keperawatan yang dilakukan
 Mengaplikasikan prinsip etik
keperawatan
 Menunjukkan perilaku islami
dan bertanggungjawab
Laporan Kejadian luar biasa (ada di lampiran)
KRITERIA KELULUSAN :
Mahasiswa dinyatakan lulus jika :
1. Memenuhi kehadiran 100 %
2. Mendapat nilai minimal 75/ Nilai Mutu B+.
3. Mematuhi semua tata tertib

Daftar Referensi
Ball. J.W., & Bindler, R. C. (2003). Pediatric Nursing : Caring for Children. New Jersey : Prentice
Hall
Ball. J.W., Bindler, R. C., Cowen, K (2012). Principles of Pediatric Nursing : Caring for Children.
New Jersey : Pearson
Barbara, V.W. et. al. (2000). Nursing Care of the General Pediatric SurgicalPatient. Maryland :
Aspen Publication
Cartwright & Wallace. (2007). Nursing care of pediatric neurosurgery. Germany: Springer-Verlag
Berlin Heidelberg
Hay, W, et. al. 1997. Current Pediatric Diagnosis and Treatment, Connecticut : Appleton dan
Lange.
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2014). NANDA International Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification, 2015–2017. Oxford: Wiley Blackwell.
Hockenberry, Wilson. (2015). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. (10th ed.). St. Louis:
Mosby Elseiver
Kementrian Kesehatan RI (2015). Instrumen stimulasi, deteksi dan intervensi dini tumbuh
kembang.
Kementrian Kesehatan RI (2015). Buku bagan manajemen terpadu balita sakit.
Karen, M.S. 1996. Wellness Nursing Diagnosis for Health Promotion. Philadelphian : Lippincott.
Kyle, T. (2008). Essensial of Pediatric nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Muscari, M.E. (2001). Advanced pediatric clinical assessment: Skills and procedures.
Philadelphia: Lippincot
Potts, N.L. & Mandleco, B.L. (2012). Pediatric nursing: caring for children and their family.
(3th edition. USA: Delmar Cengage Learning.
Tolomeo, C. (2012). Nursing care in pediatric respiratory disease. (1st ed). UK: John Wiley &
Sons Inc.
White, L., Duncan, G., Baumle, W. (2011). Foundations of maternal and pediatric nursing. (3th
edition. USA: Delmar Cengage Learning.

LAMPIRAN 1
FORMAT KONTRAK BELAJAR
Periode : 2020/2021 Preseptee :

Unit : Keperawatan Anak Preseptor Akademik :
Tujuan Rencana Kegiatan Metode/Media Alokasi Tanda

Belajar Waktu Tangan
Preseptor
Mahasiswa Orientasi 1. Pre dan post 1 hari
program conference
profesi 2. Tutorial
memahami individual yang
lahan praktik diberikan
preseptor
3. Diskusi kasus
Mahasiswa 1. Pada 4 hari pertama pertama di 1. Pre dan post 3 hari
program ruangan perawatan anak, satu conference
profesi 2. Tutorial
kelompok perceptee mengelola 1
kasus pasien dengan kasus diberikan
sederhana sederhana/kasus komplek. preseptor
dan komplek 2. Melakukan procedural klinik 3. Diskusi kasus
secara 4. Case report
sesuai dengan daftar target
bersama- dan operan
sama pencapaian klinik (terlampir) dinas
Mahasiswa 3. Pasien yang dikelola di 4 hari 1. Pre dan post 4 hari

program pertama dikonsultasikan dengan conference
profesi 2. Tutorial
preceptor klinik/akademik untuk
memahami individual
kasus dijadikan kasus dalam seminar. yang diberikan
sederhana 4. Pada 4 hari ke dua diruang rawat preseptor
dan komplek anak, masing-masing perceptee 3. Diskusi kasus
mengelola pasien secara mandiri
mandiri dan operan
pada 1 pasien kasus dinas
sederhana/komplek. 5. Pendelegasian
5. Melakukan procedural klinik kewenangan
sesuai dengan daftar target bertahap
pencapaian klinik (terlampir)
Mahasiswa 1. Saat perceptee praktik diruang 1. Pre dan post 4 hari

program perinatology, perceptee conference
profesi 2. Tutorial
mengelola 1 kasus individu
kasus selama 4 hari. diberikan
sederhana preseptor
dan komplek 3. Diskusi kasus

Tujuan Rencana Kegiatan Metode/Media Alokasi Tanda
Belajar Waktu Tangan
Preseptor
secara 2. Melakukan procedural klinik 4. Case report
mandiri sesuai dengan daftar target dan overan
dinas
pencapaian klinik (terlampir)
5. Pendelegasian
kewenangan
bertahap
Mahasiswa 1. Perseptee memberikan asuhan 1. Pre dan post 3 hari
program keperawatan anak dengan conference
profesi 2. Tutorial
menggunakan pendekatan
kasus MTBS/MTBM 3 kasus per hari diberikan
sederhana 2. Perseptee melakukan penilaian preseptor
dan komplek tumbuh kembang pada anak 3. Diskusi kasus
(dapat dilakukan di
mandiri dan overan
puskesmas/posyandu/komunitas) dinas
dengan menggunakan 5. Pendelegasian
KPSP/Denver 2. kewenangan
3. Pada kasus kelolaan individu di bertahap
puskesmas, masing masing
perseptee membuat 1 video
(pengkajian/pemeriksaan
fisik/tindakan).

LAMPIRAN 2
DAFTAR KASUS DAN TINGKAT PENCAPAIAN

Keperawatan Anak
No Kasus Tingkat
Pencapaian
1 Asuhan keperawatan bayi dengan Asfiksia Neonatorum
2 Asuhan keperawatan bayi atau anak dengan RDS (Respiratory Distress
Syndrome)
3 Asuhan keperawatan bayi berat lahir rendah dan premature
4 Asuhan keperawatan bayi dengan hiperbilirubinemia
5 Asuhan keperawatan pada bayi dengan sepsis neonatorum
6 Asuhan keperawatan anak dengan thypoid
7 Asuhan keperawatan anak dengan Morbili
8 Asuhan keperawatan anak dengan ISPA/neumonia/ Bronchopneumonia
9 Asuhan keperawatan anak dengan tuberkulosis
10 Asuhan keperawatan anak dengan Asma
11 Asuhan keperawatan anak dengan Anemia
12 Asuhan keperawatan anak dengan Thalasemia
13 Asuhan keperawatan anak dengan Hirschprung/
omphalochel/ atresiaosefagus/ gastroskizis
14 Asuhan keperawatan anak dengan hipospadia
15 Asuhan keperawatan anak dengan Labioschizis/ labiopalatoschizis
16 Asuhan keperawatan anak dengan diare
17 Asuhan keperawatan anak dengan DHF
18 Asuhan keperawatan anak dengan Sindroma Nefrotik
19 Asuhan keperawatan anak dengan GNA/GNK
20 Asuhan keperawatan anak dengan GGA/GGK pada anak
21 Asuhan keperawatan anak dengan malnutrisi
22 Asuhan keperawatan anak dengan Juvenile DM
23 Asuhan keperawatan anak dengan ITP
24 Asuhan keperawatan anak dengan Meningitis/Enchepalitis/
hidrocephalus
25 Asuhan keperawatan anak dengan Kejang
26 Asuhan keperawatan anak dengan gangguan pertumbuhan
dan perkembangan
27 Asuhan keperawatan anak dengan luka bakar
28 Asuhan keperawatan anak dengan fraktur
29 Asuhan keperawatan anak dengan masalah kelainan jantung bawaan (TOF, ASD,
VSD, PDA)
30 Asuhan keperawatan anak dengan keganasan (leukemia, osteosarkoma,
retinoblastoma, rhabdomiosarkoma, limfoma maligna, menigo-encephalocel, SOL,
tumor Wilm,s)
31 Asuhan keperawatan anak dengan gangguan imun : SLE, HIV/AIDS

LAMPIRAN 3
DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK DAN TINGKAT PENCAPAIAN

Keperawatan Anak
No Kasus Tingkat
Pencapaian
1 Asuhan keperawatan bayi dengan Asfiksia Neonatorum
2 Asuhan keperawatan bayi atau anak dengan RDS
(Respiratory Distress Syndrome)
3 Asuhan keperawatan bayi berat lahir rendah dan premature
4 Asuhan keperawatan bayi dengan hiperbilirubinemia
5 Asuhan keperawatan pada bayi dengan sepsis neonatorum
6 Asuhan keperawatan anak dengan thypoid
7 Asuhan keperawatan anak dengan Morbili
8 Asuhan keperawatan anak dengan ISPA/neumonia/Bronchopneumonia
9 Asuhan keperawatan anak dengan tuberkulosis
10 Asuhan keperawatan anak dengan Asma
11 Asuhan keperawatan anak dengan Anemia
12 Asuhan keperawatan anak dengan Thalasemia
13 Asuhan keperawatan anak dengan
Hirschprung/omphalochel/ atresia osefagus/gastroskizis
14 Asuhan keperawatan anak dengan hipospadia
15 Asuhan keperawatan anak dengan Labioschizis/
labiopalatoschizis
16 Asuhan keperawatan anak dengan diare
17 Asuhan keperawatan anak dengan DHF
18 Asuhan keperawatan anak dengan Sindroma Nefrotik
19 Asuhan keperawatan anak dengan GNA/GNK
20 Asuhan keperawatan anak dengan GGA/GGK pada anak
21 Asuhan keperawatan anak dengan malnutrisi
22 Asuhan keperawatan anak dengan Juvenile DM
23 Asuhan keperawatan anak dengan ITP
24 Asuhan keperawatan anak dengan Meningitis/ Enchepalitis/hidrocephalus
25 Asuhan keperawatan anak dengan Kejang
26 Asuhan keperawatan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan
27 Asuhan keperawatan anak dengan luka bakar
28 Asuhan keperawatan anak dengan fraktur
29 Asuhan keperawatan anak dengan masalah kelainan jantung
bawaan (TOF, ASD, VSD, PDA)
30 Asuhan keperawatan anak dengan keganasan (leukemia, osteosarkoma,
retinoblastoma, rhabdomiosarkoma, limfoma maligna, menigo-encephalocel, SOL,
tumor Wilm,s)
31 Asuhan keperawatan anak dengan gangguan imun : SLE,
HIV/AIDS

28
Lampiran 4
DAFTAR PRECEPTEE PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
TAHUN AKADIK 2022-2023/GANJIL

Lampiran 5
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU

Jl. Cempaka Putih Tengah I No. I Jakarta Pusat Telp/Fax : (021) 42802202
=========================================================================
PENGKAJIAN ANAK
Tanggal Pengkajian / jam :

Tanggal Masuk RS :
Ruangan :
Nomor Register :
Dx. Medis :
I. Identitas Pasien dan Orang Tua

A. Identitas Pasien
Nama Anak : --------------------- Junis Kelamin :………………........
Nama Panggilan : --------------------- Anak ke :……………………
Tempat / Tgl Lahir : --------------------- Pendidikan : …………………..
Usia : ---------------------
B. Identitas Orang tua Wali :

Ibu Ayah Wali
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :

Alamat Rumah :
Pemberi Informasi : ----------------------- Hubungan dengan anak : -------------
GENOGRAM KELUARGA
Keterangan Genogram :
atau = Pria, wanita sehat
atau = Klien
atau = Meninggal
Tuliskan usia setiap anggota keluarga
II. Keluhan Utama

III. Keadaan Sakit Saat ini
A. Awitan
1. Tanggal Awitan :
2. Sifat Awitan : Bertahap Tiba-tiba
B. Karakteristik
1. Lokasi :
2. Faktor yang memperberat :
3. Faktor yang mengurangi :
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Riwayat kehamilan dan persalinan Ibu
1. Kehamilan
a. Gestasi : Aterm Prematur Postmatur
b. Usia Ibu Saat Kehamilan anak yg sakit : ----------------------------------------
c. Kesehatan Ibu Selama Kehamilan : ----------------------------------------------
d. Obat-obatan Yang Digunakan :
2. Persalinan
a. Tipe Persalinan : Pervaginam Operasi Dengan Bantuan
b. Tempat Melahirkan :
B. Riwayat Penyakit sebelumnya

a. Penyakit yang pernah dideita :
b. Pernah dirawat di rumah sakit : Ya Tidak
c. Tindakan (operasi) : Ya Tidak
d. Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya : --------------------------------------
e. Obat-obatan yang digunakan :
f. Alergi : Tidak Ya, sebutkan ------------------------------------------

C. Imunisasi
Heptitis B :I II III Polio :I II III IV
BCG : DPT :I II III
Campak : Lain-lain: -----------------------
V. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : .............................................................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ...................................................................
3. Hubungan dengan teman sebaya : ..................................................................
4. Pembawaan secara umum : ...................................................................
5. Lingkungan rumah : ...................................................................
VI. Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan Nutrisi
Pola Nutrisi Sehat Sakit

Jam Makan Pagi
Makan
Makan Siang
Makan Malam
Porsi Makan
Jenis Makanan Pokok
Jenis Makanan Selingan
Makanan Kesukaan
Makanan yg tidak disukai
Kebiasaan makan Mandiri Partial Total Mandiri Partial Total
2. Kebutuhan Eliminasi
Sakit
Pola Buang Air Kecil (BAK) Sehat
Frekuensi
Warna

Keluhan saat BAK
Kebiasaan ngompol Ya Tidak Ya Tidak
Kebiasaan BAK Mandiri Partial Total Mandiri Partial Total
Pola Buang Air Besar (BAB) Sehat Sakit
Frekuensi
Konsistensi Cair Padat ½ padat Cair Padat ½ padat
Waktu Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
Warna
Bau
Keluhan saat BAB
Kebiasaan BAB Mandiri Partial Total Mandiri Partial Total
3. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat
Pola Aktivitas Sehat Sakit
Bermain / Olah raga
Temperamen Anak Ceria Pendiam Ceria Pendiam

lainnya, lainnya,
Pola Tidur Sehat Sakit
Jam Tidur – Bangun Malam
Siang
Ritual menjelang tidur
Enuresis
Gangguan Tidur
Kebiasaan yang membuat anak

nyaman saat tidur

VII. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan
1. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan

a. Berat Badan : ---------- Gram / kg
b. Tinggi/Panjang Badan : ---------- cm
c. Lingkar Kepala : ---------- cm
d. Lingkar dada : ---------- cm
e. Lingkar Lengan Atas : ---------- cm
2. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
Usia Sosial Motorik Halus Motorik Kasar Bahasa

2 bulan □ senyum □ mengikuti gerak □ mengangkat □ mengoceh
kepala 45 dari
perut
4 bulan □ senyum □ menggenggam □ membalikan □ mencari
badan sumber suara
6 bulan □ menggapai □ memindahkan □ duduk □ mengeluarkan
mainan benda Dari tangan kata ma-ma-
satu ke tangan da-da
lain
9 bulan □ bermain ciluk □ mengambil □ berdiri □ menirukan
ba benda dengan suara
ibu jari dan
telunjuk
12 bulan □ minum dgn □ menjumput □ berjalan □ dapat
cangkir benda dengan menyebut 2
5 suku kata
jari
18 bulan □ menggunakan □ mencoret-coret □ naik tangga □ menyebutkan
sendok kertas 3 kata
2 tahun □ melepaskan □ membuat garis □ berdiri dgn satu □ menyebutkan
pakaian kaki anggota tubuh
3 tahun □ bermain □ meniru membuat □ mengayuh □ menyebut
interaktif garis sepeda nama awal
dan nama
akhir
4 tahun □ memasang □ menggambar □ melompat □ menyebutkan
kancing baju dengan satu kaki nama dengan
lengkap

5 tahun □ memakai baju □ meniru gambar □ menangkap bola □ menjelaskan
tanpa dingin, lelah
pengawasan dan lapar

VIII. Tinjauan System
1. Keadaan umum dan tanda-tada vital
Keadaan Umum :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.............
Kesadaran : .............................................................................................
Suhu : .............................................................................................
Nadi : .............................................................................................
Pernafasan : ..............................................................................................
Tekanan darah : ............................................................................................
2. Pengkajian Kardiovaskuler
a. Nadi
● Denyut apeks – frekuensi, irama dan kualitas : ..........................................
● Nadi Perifer (ada/tidak ada) ; jika ada, frekuensi, irama, kualitas dan
perbedaan antar ekstremitas : ....................................................................
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi

● Lingkar dada (toraks) : ...............................................................................
● Adanya deformitas : ...............................................................................
● Bunyi jantung :................................................................................
c. Tampilan umum
● Tingkat aktivitas : ...............................................................................
● Prilaku : apatis, gelisah, ketakutan : ............................................
● Jari tabuh (dubbing) pada tangan dan kaki : ............................................
d. Kulit
● Warna : ..........................................................................................
● Elastisitas : ...........................................................................................
● Suhu : ...........................................................................................
e. Edema
● Periorbital : ..........................................................................................
● Ekstremitas : ...........................................................................................
3. Pengkajian Respiratori
a. Bernafas
● Frekuensi pernafasan, kedalaman dan kesimetrisan : ...............................
...........................................................................................................................

● Pola nafas ; apnea, takipnea : ..................................................................
● Retraksi : ...................................................................
● Pernafasan cuping hidung :
....................................................................
● Posisi yang nyaman : ....................................................................
b. Hasil auskultasi toraks

● Bunyi nafas : ...............................................................................
● Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang : ............................................
c. Hasil pemeriksaan toraks

● Lingkar dada : ...............................................................................
● Bentuk dada : ...............................................................................
4. Pengkajian Neurologik
a. Tingkat kesadaran : (hasil GCS)
b. Pemeriksaan kepala
● Bentuk kepala : ...........................................................................................
● Fontanel : ...........................................................................................
● Lingkar kepala (dibawah 2 tahun) : .......................................................
c. Reaksi pupil
● Ukuran : ...................................................................
● Reaksi terhadap cahaya : ....................................................................
d. Aktifitas kejang
● Jenis :
.......................................................................
● Lamanya : ........................................................................
e. Fungsi sensoris
● Reaksi terhadap nyeri : ....................................................................
f. Refleks
● Refleks tendo dan superficial : ....................................................................
● Refleks patologis : ....................................................................
g. Kemampuan intelektual (tergantung tingkat perkembangan)

● Perkembangan menulis dan menggambar : ...........................................
● Kemampuan membaca : ....................................................................
5. Pengkajian Gastrointestinal
a. Hidrasi
● Turgor kulit :
.......................................................................
● Membran mukosa : .......................................................................

● Asupan dan haluaran : .......................................................................
b. Abdomen
● Nyeri :
...................................................................................
● Kekakuan : ...............................................................................
● Bising usus : ...............................................................................
● Muntah : Jumlah, frekuensi dan karakteristiknya : ................................
..........................................................................................................................
● Feses : Frekuensi & karakteristiknya : .....................................................
● Kram : .......................................................................................................
6. Pengkajian Renal
a. Fungsi ginjal
● Nyeri tekan pinggang atau suprapubik : ........................................................
● Disuria : ..........................................................................................
● Pola berkemih : lancar atau menetes : ........................................................
● Adanya acites : ...........................................................................................
● Adanya edema scrotum, periorbital, tungkai bawah : ....................................
b. Karakteristik urine dan urinasi

● Urine tampak bening atau keruh : ........................................................
● Warna : ......................................................................................
● Bau : amonia, aseton : ........................................................
● Berat jenis : ...........................................................................................
● Menangis setelah berkemih : ........................................................
c. Genitalia
● Iritasi : ........................................................................................................
● Sekret : ........................................................................................................
7. Pengkajian Muskuloskletal
a. Kontrol postur
● Mempertahankan posisi tegak : ....................................................................
● Bergoyang-goyang : ....................................................................
b. Persendian
● Rentang gerak : ...............................................................................
● Kontraktur : ...............................................................................
● Adanya edema dan nyeri : ..................................................................
● Tonjolan abnormal : ................................................................................
3. Tulang belakang
Lengkung tulang belakang : scoliosis, kifosis : ....................................
...............................................................................................................................

8. Pengkajian Hematologik
a. Kulit
● Warna : ............................................................................................................
● adanya ptekie, memar : ...............................................................................
● Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan atau fungsi vena
...................................................................................................................
b. Abdomen
● Pembesaran hati : ...............................................................................
● Pembesaran limpa : ...............................................................................
9. Pengkajian Endokrin
a. Status hidrasi
● Poliuria : ...........................................................................................
● polifagia : ...........................................................................................
● Polidipsi : ............................................................................................
● kulit kering : ............................................................................................
b. Tampilan Umum
● Alam perasaan : ..........................................................................................
● Iritabilitas : ...........................................................................................
● Sakit kepala : ...........................................................................................
● Gemetar : ...........................................................................................
10. Obat-obatan saat ini
Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

11. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Nilai saat ini Interpretasi
12. Pemeriksaan diagnostik
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
................................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................

Ringkasan Riwayat Keperawatan

Web of Caution

Analisa Data
Nama Perseptee : Nama Klien (usia) : …………. (…..bln/thn)
Tanggal pengkajian : Jenis kelamin :
Ruang praktek : Diagnosa Medis :
Data ( DS dan DO) Masalah Keperawatan Etiologi


Rencana Keperawatan
Nama Perseptee : Nama Klien : …………. (…..bln/thn)

Tanggal pengkajian : (usia) Jenis :
Ruang praktek : kelamin :
Diagnosa Medis
Rencana Keperawatan
Dx. Keperawatan, Tujuan
No Tanggal
dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional Paraf
& Jam

Diagnosa Keperawatan, Rencana Keperawatan
No Tujuan Tanggal
Intervensi dan Rasional Paraf
dan Kriteria Hasil & Jam

Diagnosa Keperawatan,
Tujuan Rencana Keperawatan
No dan Kriteria Hasil
Tanggal
Intervensi dan Rasional Paraf
& Jam

Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Tanggal &
Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam

Jam

Jam

Jam

KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
========================================================================
PENGKAJIAN BAYI
Nama Bayi : ……………………………. Tanggal dirawat : ....................
Jenis kelamin : ……………………………. Alamat : ....................
Tgl lahir/usia : …………………………….
Nama orang tua : …………………………….
Pendidikan ayah/ibu : …………………………….
Pekerjaan ayah/ibu : …………………………….
Usia ayah/ibu : …………………………….
Diagnosa medis : …………………………….
Riwayat bayi
Apgar score : 1” …………. 5” …………
Usia gestasi : ……………………………
Berat badan : ………… Panjang badan : …………..
Komplikasi persalinan :
 Tidak ada ( )  Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : …………………..
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam : ………………….
Riwayat ibu
Usia Gravida Partus Abortus

Jenis persalinan
● Pervaginam ( )
● Sectio Cesaria ( ) ; Alasan : ……………………………….
Komplikasi kehamilan
● Tidak ada ( ) Ada ( )
● Perawatan Antenatal ( )
● Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
● Pre eklamsia / toxemia ( )
● Suspect sepsis ( )
● Persalinan premature/post matur ( )
● Masalah lain : ……………………………….
Pengkajian Fisik Neonatus

Instruksi : Beri tanda cek (  ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data- data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.
1. Reflek :
Moro [ ] menggenggam [ ] mengisap [ ]
2. Tonus/aktifitas
a. Aktif [ ] Letargi [ ] kejang [ ]
b. Menangis keras [ ] lemah [ ] melengking [ ]
sulit menangis [ ]
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior lunak [ ] tegas [ ]
Datar [ ] menonjol [ ] cekung [ ]
b. Sutura sagitalis tepat [ ] terpisah [ ] menjauh [ ]

c. Gambaran wajah simeteris [ ] asimetris [ ]

d. Molding caput succedaneum [ ] Cephalohematoma [ ]
4. Mata : Bersih [ ] sekresi [ ]
5. THT
a. Telinga [ ] normal [ ] abnormal [ ]
b. Hidung [ ]
6. Abdomen
a. Lunak [ ] tegas [ ] datar [ ] kembung [ ]
b. Lingkaran perut..................cm
c. Liver : ………. Kurang 2 cm [ ] lebih 2 cm [ ]
7. Toraks
a. Simetris [ ] asimetris [ ]
b. Retraksi : derajat 1 [ ] derajat 2 [ ] derajat 3 [ ]
c. Klavikula normal [ ] abnormal [ ]
8. Paru – paru
a. Suara nafas kanan kiri sama [ ] Asimetris [ ]
b. Bunyi nafas disemua lapang paru : terdengar [ ] tidak terdengar [ ]
menurun [ ]
c. Suara nafas bersih [ ] ronchi [ ] rales [ ] sekresi [ ]
d. Respirasi spontan [ ] alat bantu : ……………………………………………
9. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) [ ] frekuensi : ……….
b. Murmur [ ] PMI [ ]
c. Waktu pengisian kapiler :
10.Ekstremitas
a. Gerakan bebas [ ] ROM terbatas [ ] tidak terkaji [ ]
b.
Nadi perifer Keras Lemah Tidak Ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Umbilikus
Normal [ ] Drainase [ ]
Jumlah pembuluh darah [ ]
12. Ekstremitas atas : normal [ ] abnormal [ ], sebutkan : ………………
13. Ekstremitas bawah normal [ ] abnormal [ ] tidak terkaji [ ]
14. Genital
Perempuan normal [ ] laki-laki normal [ ] abnormal [ ]
15. Anus : Paten [ ] Imperforata [ ]

16. Spinal : normal [ ] abnormal [ ]
17. Kulit
a. warna : pink [ ] pucat [ ] jaundice [ ] Sianosis pad kuku [ ]
sirkumoral [ ] Periorbital [ ] seluruh tubuh [ ]
b. Kemerahan (rash ) [ ]
c. Tanda lahir :…………………………………………………………………………

18. Suhu
a. Lingkungan : Penghangat radian [ ] Pengaturan suhu [ ]
Inkabator [ ] suhu ruang [ ] boks terbuka []
b. Suhu kulit : ………………………

RIWAYAT SOSIAL
● Struktur keluarga ( genogram tiga generasi )
● Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran: .....................................................

● Budaya : .....................................................
● Suku : .....................................................
● Agama : .....................................................
● Bahasa utama : .....................................................
● Perencanaan makanan bayi : .....................................................
● Masalah sosial yang penting : ……………………………………..
● Hubungan orang tua dan bayi : ……………………………………..
IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

● Orang terdekat yang dapat dihubungi : ……………………………………
● Orangtua berespon terhadap penyakit : ya [ ] tidak [ ]
Respon : ……………………………………….
● Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : ya [ ] tidak [ ]

Respon : ……………………………………….
● Riwayat anak lain :
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi
Data Tambahan ( pemeriksaan diagnostic )

Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini )

Web of Caution

Analisa Data


Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan
Dx. Keperawatan, Tujuan
No Tanggal &
Jam

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan, Tujuan
No Tanggal &
Jam

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan, Tujuan
No Tanggal &
Jam

No Diagnosa
Tanggal &
Keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam

No Diagnosa
Tanggal
& Jam

No Diagnosa
Tanggal
& Jam

No Diagnosa
Tanggal
& Jam

FORM LAPORAN SKREENING DENVER II
1. Menentukan usia anak
2. Membuat garis usia pada form Denver II (terlampir)
3. Membuat unsur tes (Sektor sosial, sektor motorik halus, sektor bahasa dan
motorik kasar (terlampir dalam form Denver II)
4. Hasil skreening
a. Personal Sosial
b. Motorik Halus
c. Bahasa
d. Motorik kasar
5. Hasil Interpretasi Denver II

TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK
(hanya untuk mahasiswa yang praktik di RS)
A. Target pencapaian pemeriksaan klinis (pemeriksaan fisik dan diagnostic)

No. Prosedur Jumlah Tanda Ket
Target Tangan
Pembimbing
1. Inspeksi Chest Indrawing 3 (O)
2. Mendengar stridor 3 (M)
3. Inspeksi klien letargi 3 (O)
4. Melakukan pemeriksaan turgor 2 (M)

kulit : inspeksi turgor kulit
yang sangat lambat
5. Observasi mata cekung 3 (O)
6. Pemeriksaan kaku kuduk 2 (M)
7. Inspeksi ruam campak 2 (O)
8. Inpeksi kekeruhan mata dan 2 (O)

nanah dari mata
9. Inspeksi petekie (perdarahan di 2 (O)

kulit)
10. Inspeksi perdarahan hidung/gusi 2 (O)
11 Inspeksi cairan yang keluar 2 (O)

dari telinga
12 Palpasi pembengkakan belakang 1 (M)

telinga
13 Inspeksi tanda kepucatan dari 3 (M)

telapak tangan
14 Inspeksi anak yang sangat kurus 2 (O)
15 Inspeksi anak yang 1 (M)

mengalami pembengkakan di
kedua kaki

16 Prosedur lumbal punksi 1 (O)
17 Evaluasi status anak dengan 1 (M)

antropometri dan NCHS
18 Pemeriksaan Denver II 3 (M)
B. Target Pencapaian melakukan tindakan

No. Prosedur Jumlah Tanda Ket
Target Tangan
Pembimbing
1. Pemasangan infus 3 (O/M)
2 Pemberian obat IM 3 (M)
3 Pemberian obat IV 3 (M)
4 Penghisapan lendir 3 (M)
5 Melakukan fisioterapi dada 2 (M)
6 Melakukan postural drainage 2 (M)
7 Terapi inhalasi 2 (M)
8 Pemasangan NGT 2 (M)
9 Pengambilan spesimen darah vena 2 (M)
10 Pengambilan spesimen darah 2 (M)

kapiler
11 Pengambilan spesimen darah 2 (A)

arteri
12 Melakukan tapid sponge 2 (M)
13 Memandikan bayi 3 (M)
14 Perawatan Luka 2 (M)

LOGBOOK ATAU DAILY LOG
Nama preseptee : .....................................

Ruang/Unit : .....................................
Stase : .....................................
Hari/Tanggal Jam Kegiatan yang dilakukan Ttd preseptor

Nama preseptee : .....................................

Ruang/Unit : .....................................
Stase : .....................................

Nama preseptee : .....................................

Ruang/Unit : .....................................
Stase : .....................................

Nama preseptee : .....................................

Ruang/Unit : .....................................
Stase : .....................................

Nama preseptee : .....................................

Ruang/Unit : .....................................
Stase : .....................................

CATATAN KOMUNIKASI PRESEPTOR AKADEMIK DAN KLINIK
Nama Preseptee :
NPM :
Ruangan :
Preseptor Akademik Preseptor Klinik
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Paraf
No Hari/tgl/Jam Komunikasi/Pesan Mahasiswa Preseptor Preseptor
Akademik Klinik

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
=========================================================================
FORMAT PENILAIAN KINERJA PROFESIONALITAS INDIVIDU
Nama Mahasiswa
No. Aspek Penilaian Ket
1 2 3 4 5 6
1. Interpesonal (20%)
a. Komunikasi antar kolega (teman)
b. Komunikasi antar kolega (petugas
kesehatan : perawat, dokter, ahli gizi,
dsb)
c. Melakukan operan dengan petugas
kesehatan (data, hasil tindakan,
evaluasi dan tindak lanjut)
2. Knowladge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji
b. Kemampuan dalam analisa masalah
c. Kemampuan mengaitkan rencana
intervensi dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori
3. Skill (30%)
a. Kemampuan komunikasi dengan klien
b. Ketrampilan dalam perasat (persiapan,
pelaksanaan dan evaluasi)
c. Kemampuan menyampaikan data
verbal dan tertulis dengan formulasi
yang logis dan baik
4. Etika / Legal (20%)

a. Disiplin
a. Etis
b. Melakukan pencatatan dan pelaporan
c. Bertanggung jawab dalam tindakan
d. Segera menyampaikan masalah yang
dihadapi saat ada kesulitan/kesalahan
Jumlah
Nama Mahasiswa : Jakarta, 20….

1. 4.
2. 5.
3. 6. Pembimbing

================================================================
FORMAT PENILAIAN DISKUSI REFLEKSI
Nama Mahasiswa
1 2 3 4 5 6
1. Pembuatan laporan pendahuluan
I. Konsep terkait (25%)
a. Pengertian
b. Etiologi/ factor resiko
c. Web of Causation
d. Penatalaksanaan medis
e. Penatalaksanaan keperawatan
● Pengkajian
● Diagnosa keperawatan yang
mungkin
● Daftar pustaka
II.Rencana perawatan/NCP (15%)
b. Diagnosa keperawatan
c. Tujuan dan criteria evaluasi
(SMART)
c. Intervensi beserta rasional
2. Presentasi laporan pendahuluan
(15%)
3. Penyampaian hasil dari asuhan
keperawatan yang telah dilakukan
(15%)
4. Pemberian masukan (20%)
(tanggapan, pendapat, ide) terhadap hal
yang didiskusikan
5. Pemberian respon (10%)
(kognitif dan afektif) terhadap
masukan yang diberikan
Jumlah
Nama Mahasiswa :
1. Jakarta, 20….
2.
3.
4.
5.
6. Pembimbing

=============================================================
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Topik :
ASPEK YANG DINILAI Nama mahasiswa

1 2 3 4 5 6
Persiapan (35%)
1. Makalah yang dipresentasikan
a. Sistematika penulisan
b. Konteks bahasa
c. Kalimat bahasa
d. Tehnik penulisan
2. Persiapan media presentasi
● OHP + transparan
Pelaksanaan (35%)
1. Waktu............menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Peguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara
Cara penyampaian (20 %)
1. Sistematis
2. Rasional
3. Penguasaan emosi
4. Penjelasan mudah dipahami/ dimengerti
Evaluasi (10%)
1. Penyampaian pertanyaan
2. Tanggapan/ jawaban atas pertanyaan
3. Kesimpulan
4. Penutup
Total nilai
Nama Mahasiswa : Jakarta, ................ 20

1. 4.
2. 5.
3. 6 Pembimbing

Lampiran 4
=============================================================
FORMAT PENILAIAN KREATIVITAS MAHASISWA
Ket
No Komponen Penilaian
1 2 3 4 5 6
1 1.1.1.1.1 Ide
1. Efisiensi
2. Kemanfaatan
3. Keaslian atau modifikasi
4. Kekinian
2 1.1.1.1.2 Bentuk Kreativitas

1. Terkait dg pelayanan keperawatan
2. Mudah dalam pemanfaatannya
3. Memprioritaskan diagnosa kepe -
Rawatan
3 1.1.1.1.3 Proposal
1. Latar belakang
2. Tujuan
3. Rencana kegiatan
4. Waktu
Total Nilai
Nama-nama mahasiswa : Jakarta, 20…

1.
2. Pembimbing
3.
4.
5.
6.

=============================================================
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Ket
No Kriteria
1 2 3 4 5 6 7
1 Pengkajian ( 20 % )
1. Mengumpulkan data subyektif dan obyektif
2. Menuliskan jenis data secara lengkap
3. Melengkapi data klien dari status
4. Mengumpulkan data penunjang
2 Perencanaan ( 35 % )
1. Menganalisa data
2. Merumuskan diagnosa keperawatan
3. Memprioritaskan diagnosa keperawatan
4. Merumuskan tujuan & kriteria evaluasi
5. Menguraikan intervensi
6. Menguraikan rasional dari intervensi
7. Mengintegrasikan bermain ke dalam
8. Intervensi
9. Membuat perencanaan pulang dan
10. perawatan di rumah
3 Implementasi ( 35 % )
1. Menggunakan komunikasi terapeutik
2. Menggunakan alat secara efisien
3. Menerapkan terapi bermain
4. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
5. Memperhatikan tahapan tumbuh
kembang anak
6. Melibatkan orang tua / keluarga
7. Memberikan pendidikan kesehatan
4 Evaluasi ( 10 % )
1. Menuliskan evaluasi (SOAP)
2. Menerapkan aspek legal
Jumlah
Nama-nama mahasiswa: Jakarta, 20…

1. 4.
2. 5.
3. 6. Pembimbing

Lampiran 6

================================================================
FORMAT PENILAIAN MANAJEMEN BALITA SEHAT
Ket
No Kriteria
1 2 3 4 5
1
Pengkajian ( 30 % )
1. Mengisi format pengkajian: benar
a. penggunaan format Denver II
b. penggunaan Kartu Kembang Anak (KKA)
2. Menggunakan alat secara efektif dan efisien dalam
penilaian tumbuh kembang
2
Perencanaan ( 20 % )
1. Menganalisa data
2. Menyusun prioritas masalah
3. Menyusun rencana asuhan dalam format
3
Implementasi ( 25 % )
1. Mengintegrasikan konsep tumbuh kembang anak
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang tumbuh
kembang anak
3. Menggunakan media dalam pemberian pendidikan
kesehatan (leaflet, lembar balik, dll)
4 Evaluasi (SOAP) 15 %
Jumlah
Nama-nama mahasiswa : Jakarta, 20…

1. 4.
2. 5.
3. 6. Pembimbing

Lampiran 7

============================================================
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK (25 %)
Hari/ tanggal :
Ruang/ Pav :
KOMPONEN NAMA MAHASISWA

1 2 3 4 5 6
Renpra (30 %)
1. Pengkajian
2. Mampu menjelaskan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar
dikaitkan dengan alur patofisiologi penyakit
3. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan sesuai prioritas
4. Mampu mengidentifikasi tindakan keperawatan utama
Responsi (20%)
1. Mampu menghubungkan tanda - tanda klinis dengan patofisiologi

yang terjadi
2. Mampu menganalisa data – data penunjang dengan benar sesuai
kasus
3. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan
4. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan
Observasi (30 %)
1. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang di rencanakan
2. Kelengkapan dan kerapihan persiapan prosedur

3. Mampu melaksanakan tehnik prosedur dengan benar/ sistematik
4. Mampu mempertahankan tehnik aseptic

5. Mampu menunjukkan kerapihan alat dan klien setelah prosedur
selesai
6. Mampu menunjukkan komunikasi yang efektif dengan klien
/ keluarga
7. Mampu memberikan pendidikan kesehatan kepada klien/ keluarga
8. Mampu memberikan lingkungan yang aman dan nyaman

9. Mampu melaksanakan pencatatan intervensi yang di lakukan pada
kardex

Responsi (20 %)
1. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi

2. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan
keperawatan yang dilakukan
3. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah
dilakukan
Total nilai
Nama Mahasiswa Jakarta,.................................20

1.
2.
3.
4.
5.
6. Penguji
1. …………………………….
2. .........................................
Keterangan
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali

=========================================================================
FORMAT PENILAIAN ADL
Nama Mahasiswa
1 2 3 4 5 6
1. Menysun ADL setiap hari/minggu
2. Mendeskripsikan setiap aktifitas yang
dilaporkan
3 Aktifitas yang dideskripsikan menunjang
pecampaian kompetensi
4 Perseptee menandatangi ADL setiap hari
5 Perseptor membumbuhkan tanda
tangan/stemper
Jumlah

1. 4.
2. 5.
3. 6. Pembimbing

=========================================================================
FORMAT PENILAIAN TARGET VIDEO KETERAMPILAN KLINIK
Nama Mahasiswa
1 2 3 4 5 6
1 Mampu melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai rencana keperawatan
2 Kelengkapan dan kerapihan persiapan
prosedur
3 Mampu melaksanakan tehnik prosedur
dengan benar/ sistematik
4 Mampu mempertahankan tehnik aseptic
5 Mampu menunjukkan kerapihan alat dan
klien setelah prosedur selesai
6 Mampu menunjukkan komunikasi yang
efektif dengan klien / keluarga
7 Mampu memberikan pendidikan
kesehatan kepada klien/ keluarga
8 Mampu memberikan lingkungan yang
aman dan nyaman
9 Mampu melaksanakan pendokumentasian
intervensi yang di lakukan

1. 4.
2. 5.
3. 6. Pembimbing

=============================================================
==
=
FORMAT UJIAN PRAKTEK
NAMA MHS : TGL UJIAN :

NPM : RUANG :
Masalah Kesehatan
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar (dikaitkan dengan patofisiologi,

insiden dan prognosis penyakit)

Masalah Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium
Jenis Hasil
1.
2.
3.
4.
5.
Terapi
Kebutuhan Cairan dan Kalori

1.1.2 DATA DEMOGRAFI
Nama Klien :…………………………………………………
Usia :………………..
Diagnosa Medik :…………………………………………………
1.1.3 RIWAYAT PENYAKIT SINGKAT/RESUME
2.2 DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF :
DATA OBJEKTIF :

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………….…….……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..........
DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
TUJUAN
KRITERIA HASIL

INTERVENSI
IMPLEMENTASI :
EVALUASI:

2. .………………………………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
TUJUAN
KRITERIA HASIL

INTERVENSI
IMPLEMENTASI :
EVALUASI:

3. ……………………………………………………………………………………………,…….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
TUJUAN
KRITERIA HASIL

INTERVENSI
IMPLEMENTASI :

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA
Tanggal / Jam kejadian : Nama pasien : Tanda tangan preseptor

Nama staff yang terlibat : No. Rekam Medik :
Nama saksi : Tempat / Ruangan :
Jenis Peristiwa :
Proses Pelaporan :
Kronologis kejadian :
Tindakan yang telah dilakukan :
Tindakan lanjut :


BPKM Kep Anak 2022-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BPKM Kep Anak 2022-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2022

BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

Koordinator Profesi (Mata Ajar):

Menjadi Fakultas yang kompetitif dan terkemuka di bidang ilmu-ilmu keperawatan

 Menyelenggarakan pendidikan yang unggul dan berkualitas bidang ilmu-ilmu

 Menyelenggarakan dan mengembangkan pengabdian kepada masyarakat untuk

 Mengembangkan riset-riset inovatif dibidang ilmu-ilmu keperawatan untuk

 Meningkatkan jejaring pendidikan keperawatan ditingkat nasional maupun

Muliakanlah anak-anakmu dan baguskanlah pendidikan mereka.” (HR. Ibnu Majah)

“ … Ya Tuhanku , tambahkanlah kepadaku ilmu pengetahuan “ ( QS. Thaahaa (20) :

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ 3

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ 4

Nama Preceptee : ...................................................................

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ 5

Praktik Profesi keperawatan anak ini merupakan proses memantapkan semua

Jakarta, Oktober 2022

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ 6

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ 7

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ 8

INFORMASI UMUM MATA KULIAH

NAMA MATA KULIAH : Keperawatan Anak

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

B. CAPAIAN PEMBELAJARAN MATA AJAR

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ 9

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

A. POLA UMUM PEMBIMBING KLINIK

Disesuaikan Pra 1 hari a). Membuat laporan a). Menyiapkan /memberi

b) Memahami laporan b). Mengevaluasi

c). Mendapatkan data c). Memvalidasi data yang

Introduksi Hari I praktik a) Memperkenankan diri a) Mengobservasi

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

4. Target Keterampilan Klinik

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

atan Anak | FIK-UMJ 22

Laporan Kejadian luar biasa (ada di lampiran)

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

FORMAT KONTRAK BELAJAR

Periode : 2020/2021 Preseptee :

Tujuan Rencana Kegiatan Metode/Media Alokasi Tanda

Mahasiswa 3. Pasien yang dikelola di 4 hari 1. Pre dan post 4 hari

Mahasiswa 1. Saat perceptee praktik diruang 1. Pre dan post 4 hari

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

DAFTAR KASUS DAN TINGKAT PENCAPAIAN

31 Asuhan keperawatan anak dengan gangguan imun : SLE, HIV/AIDS

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ 27

DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK DAN TINGKAT PENCAPAIAN

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

Praktik Profesi Keperawatan Anak | FIK-UMJ

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU

Tanggal Pengkajian / jam :

I. Identitas Pasien dan Orang Tua