Logbook Stase Keperawatan Maternitas Angk 20

BUKU PRESEPTOR
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

KURIKULUM PERGURUAN TINGGI BERDASARKAN
KERANGKA KUALIFIKASI NASIONAL INDONESIA
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
TAHUN 2021/2022
PEDOMAN PEMBIMBINGAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
Koordinator Keperawatan Maternitas :

Nana Astriana Hasibuan, S.Kep., Ns., M.Kes
NIPK. 19790317201901209001
Penyusun Buku Preseptor :

Editor :
Pedoman Pembimbingan Preseptor Kurikulum KKNI Program Profesi Ners PSKep FK ULM
1
BIODATA PRESEPTOR
Nama dan Gelar : ……………………………………………...…
NIP/NIPK : ……………………………………………...…
Instansi/Unit Kerja : ……………………………………………...…
Alamat Instansi : ……………………………………………...…
Membimbing Preseptee di Rumah Sakit ………………………… pada ruang

............................................. tanggal praktik mahasiswa
……………….…….s/d…………..…………
Tanda Tangan Preseptor,

FOTO
3x4
(……………………………………………………)
2
DAFTAR PESERTA PRESEPTORSHIP
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
Praktik di Keperawatan Maternitas pada ruang …...............................

Rumah Sakit ......................................... Tanggal ………….…….......…. s/d
……..…………...............
NAMA/NIM/FOTO PESERTA PRESEPTORSHIP :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3
SAMBUTAN
KOORDINATOR PSIK FK ULM
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan ijinNya,
akhirnya panduan pembimbingan kompetensi Program Profesi Ners PSKep FK
ULM ini dapat terselesaikan. Tujuan pembuatan panduan pembimbingan ini
adalah untuk memberikan panduan pada Preseptor/pembimbing dalam
melaksanakan pembimbingan kepada mahasiswa Program Profesi Ners.
Dengan dasar Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
Nomor 44 tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi (SNPT) serta
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 tahun 2012 serta arahan Asosiasi
Institusi Pendidikan Ners Indonesia (AIPNI) tentang Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia (KKNI) yang bertujuan menjadikan pendidikan Ners di
Indonesia dapat bersaing dengan pendidikan sejenis di dalam komunitas ASEAN
dan sebagai penyempurnaan terhadap Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK).
Program Studi Keperawatan (PSKep) FK ULM telah melakukan revisi kurikulum
dengan menggunakan acuan kurikulum KKNI pada tahap akademik sejak tahun
2016 dan pada tahun 2019 untuk tahap profesi.
Semoga Panduan Pembimbingan ini bermanfaat bagi Preseptor sehingga

dapat digunakan sebagai acuan dalam proses Pendidikan Profesi Ners di PSKep
FK ULM.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Koordinator PSKep FK ULM
Agianto, S.Kep., Ners, M.N.S., Ph.D.

NIP. 19820818 200812 1 003
4
DAFTAR ISI
Cover
Tim Penyusun Kompetensi ……....................................................... 1
Biodata Preseptor .............................................................................. 2
Daftar Peserta Preseptorship ............................................................. 3
Sambutan Koordinator Prodi Ilmu Keperawatan FK ULM ………... 4
Daftar isi …………............................................................................ 5
Deskripsi Mata Kuliah ...................................................................... 6
Capaian Pembelajaran Keperawatan Maternitas .............................. 6
Kemampuan Akhir tahap Pembelajaran …………........................... 7
Kompetensi Keperawatan Maternitas ….………….......................... 8
Profil Lulusan ……………................................................................ 10
Hak-Kewajiban Preseptee dan Preseptor ……………...................... 11
Tata tertib ……………...................................................................... 14
Penilaian ……………........................................................................ 18
Syarat Kelulusan ……………........................................................... 19
Lembar Bukti Kontrak Pembelajaran …………….......................... 21
Lembar Kegiatan Preseptor …………….......................................... 23
Format-format ………….................................................................. 30
Daftar Referensi ……………............................................................ 39
5
A. Deskripsi Mata Kuliah
Praktik Profesi Keperawatan Maternitas merupakan program yang

menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional,
memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien,
membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini
yang berkaitan dengan Keperawatan Maternitas dalam konteks keluarga.
Praktik Profesi Keperawatan Maternitas dilakukan secara bertahap dimulai dari
Prenatal, Intranatal dan Postnatal baik yang normal dan berisiko serta masalah-
masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya.
B. Capaian Pembelajaran
Bila diberi data/kasus terkait kebutuhan dasar manusia, mahasiswa mampu:
1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan menunjukkan sikap religius;
2. Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan
agama,moral, dan etika;
3. Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya
secara mandiri.
4. Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi
kemampuan menerima tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan
profesional sesuai dengan lingkup praktik di bawah tanggungjawabnya, dan
hukum/peraturan perundangan;
5. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan
martabat klien, menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan
sendiri asuhan keperawatan dan kesehatan yang diberikan, serta bertanggung
jawab atas kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan
elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan lingkup
tanggungjawabnya.
6. Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/ praktik
keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok , pada bidang
6
keilmuan keperawatan dasar, keperawatan medikal bedah, keperawatan
anak, keperawatan maternitas, keperawatan jiwa, keperawatan keluarga,
keperawatan gerontik, dan keperawatan komunitas, serta keperawatan
bencana;
7. Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan sebagai bagian
dari upaya pencegahan penularan penyakit pada level primer, sekunder dan
tertier;
8. Menguasai Evidence Based Nursing dan konsep statistik
9. Bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam menyelesaikan
masalah pekerjaan bidang profesinya;
10. Meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri.
11. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan
berkesinambungan yang menjamin keselamatan klien (patient safety) sesuai
standar asuhan keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang
telah atau belum tersedia;
12. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area spesialisasi
(keperawatan medikal bedah, keperawatan anak, keperawatan maternitas,
keperawatan jiwa, keperawatan gawat darurat, keperawatan kritis dan
keperawatan komunitas (termasuk keperawatan keluarga dan keperawatan
gerontik) sesuai dengan delegasi dari ners spesialis;
13. Mampu memberikan (administering) obat oral, topical, nasal, parenteral, dan
supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang
didelegasikan;
14. Mampu melakukan studi kasus secara teratur dengan cara refleksi, telaah
kritis, dan evaluasi serta peer review tentang praktik keperawatan yang
dilaksanakannya;
15. Mampu mengaplikasikan Asuhan Keperawatan berdasarkan evidence based
nursing
7
C. Kemampuan Akhir Tahap Pembelajaran
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu :

1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan baik yang normal dan
berisiko serta masalah-masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Menggunakan proses keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan paska
melahirkan baik yang normal dan berisiko serta masalah-masalah pada
sistem reproduksi dan keluarganya.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal :
merencanakan program keluarga berencana.
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor lain dari setiap klien yang unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
ibu hamil, melahirkan, paska melahirkan, baik yang normal dan berisiko
serta masalah-masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya.
8. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan
yang diberikan efisien dan efektif.
9. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan maternitas.
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan
konsisten.
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
8
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan maternitas.
D. Kompetensi, Level Pencapaian dan Frekuensi Tindakan
No DAFTAR KOMPETENSI LP FT
1 Manuver Leopold dan penghitungan denyut jantung janin* 4 5
2 Mengatur tinggi fundus uteri kehamilan* 4 5
3 Menentukan usia kehamilan* 4 5
4 Melakukan periksa dalam* 4 5**
5 Membantu melakukan pemeriksaan pap smear/IVA* 3 3**
6 Menolong partus normal, meliputi :
a. Melakukan observasi kemajuan persalinan 4 5
b. Manajemen nyeri persalinan 4 5
c. Melakukan amniotomi 3 3**
d. Melakukan episiotomy 3 3**
e. Menolong kelahiran janin 3 3**
f. Membersihkan jalan nafas bayi segera setelah lahir 4 5
g. Menghitung nilai APGAR bayi 4 5
h. Melahirkan plasenta dan memeriksa kelengkapannya 3 3**
i. Mencegah perdarahan pada kala IV 4 5**
j. Menjahit luka episiotomy (perineorafi) 4 3**
k.Memfasilitasi boanding & attachment (inisiasi menyusu dini) 4 5**
7 Memasang CTG (cardiotocography) 2 2
8 Melakukan pemeriksaan umum nifas 4 3
9 Melakukan perawatan payudara 4 3**
10 Melakukan perawatan perineal 4 3**
11 Manajemen laktasi 4 3
12 Memandikan bayi baru lahir dan merawat tali pusat 4 3
13 Memberikan perawatan bayi sehari-hari 4 5
14 Memberikan edukasi kesehatan* 4 5
15 Memberikan penyuluhan alat kontrasepsi* 4 5
a. Memasang alat kontrasepsi dalam rahim* 2 3**
b. Memberikan injeksi kontrasepsi* 4 3
16 Melakukan konseling keluarga* 4 5
9
Keterangan :
LP = Level pencapaian
- Memahami secara teori =1
- Melihat tindakan =2
- Melakukan dengan didampingi =3
- Melakukan mandiri =4
FT = Frekuensi tindakan
* = Kompetensi Antenatal Care yang didapatkan di Puskesmas
** = Frekuensi tindakan minimal, untuk mahasiswa laki-laki menyesuaikan
kondisi ruangan.
E. Profil Lulusan
Kaitan capaian pembelajaran stase Keperawatan Maternitas pada program profesi

Ners dengan profil lulusan sebagai berikut:
No Capaian Pembelajaran Profil

1. Mahasiswa mampu melakukan asuhan Care Provider,
keperawatan pada klien ibu hamil, ibu Communicator,
bersalin, dan ibu nifas secara komprehensif Manager
sesuai standar profesi
2. Mahasiswa mampu menunjukkan sikap caring Care Provider,
disetiap asuhan keperawatan, menerapkan Communicator,
tindakan universal precaution disetiap asuhan Manager
keperawatan yang diberikan (keamanan dan
kenyamanan), membina hubungan terapeutik
dengan klien dan keluarga
3. Mahasiswa mampu melakukan pendidikan Educator,
kesehatan dan perencanaan pulang untuk klien Commnunicator
dan keluarga (nilai dan keyakinan)
F. Hak dan Kewajiban Preseptee
1) Hak Preseptee
a) Preseptee berhak mendapatkan bimbingan dalam tahap pendidikan profesi
Ners.
b) Preseptee berhak mendapat masing-masing 1 preseptor yang bertugas
memberikan bimbingan dan memantau perkembangan kompetensi selama
masa rotasi di bagian tersebut.
c) Preseptee berhak mendapatkan feedback/umpan balik dari preseptor.
10
d) Preseptee berhak mendapatkan penilaian yang sesuai dengan
kemampuannya.
e) Setiap preseptee berhak mendapatkan bukti telah mengikuti kegiatan
pendidikan profesi Ners berupa paraf atau tanda tangan di panduan
pembimbingan yang bertanggung jawab dalam kegiatan tersebut.
f) Preseptee berhak menolak tugas yang tidak berkaitan dengan pendidikan.
g) Preseptee yang mendapatkan perlakuan yang tidak
menyenangkan/pelecehan dari sesama Preseptee, preseptor, dan atau
sejawat selama masa dinas, berhak melaporkan kepada Koordinator Mata
Ajar pendidikan profesi Ners atau kepada Koordinator Program Profesi
Ners. Laporan tersebut akan diteruskan ke Koordinator Program Studi
Keperawatan FK ULM.
h) Setiap Preseptee mendapatkan ijin tidak melaksanakan kegiatan pendidikan
profesi Ners sementara waktu bila sakit atau masalah keluarga (kematian)
dengan menunjukkan surat sakit dari dokter orang tua atau instasi terkait.
i) Setiap Preseptee berhak menggunakan fasilitas perpustakaan yang
disediakan oleh Rumah Sakit Pendidikan atau bagian terkait.
2) Kewajiban Preseptee
a) Preseptee wajib mentaati semua tata tertib akademik dan administrasi yang
berlaku pada program profesi, RS Pendidikan, RS jejaring dan tempat
praktik lainnya.
b) Preseptee wajib mengikuti seluruh stase yang telah ditetapkan Koordinator
PSKep FK ULM
c) Preseptee wajib berlaku jujur dan bertanggung jawab dalam seluruh proses
kegiatan belajar mengajar di pendidikan profesi Ners .
d) Preseptee wajib memegang teguh etika, sopan santun pergaulan baik di
lingkungan RS, Puskesmas, pelayanan kesehatan lainnya maupun di luar
lingkungan tersebut.
e) Preseptee wajib menjaga keamanan, ketentraman, ketenangan, ketertiban
dan kebersihan baik di lingkungan rumah sakit, puskesmas, pelayanan
kesehatan lainnya maupun diluar lingkungan tersebut.
G. Hak dan Kewajiban Preseptor
1) Hak Preseptor
a) Preseptor berhak memperoleh Surat Keputusan sebagai pembimbing dari
PSKep FK ULM dan atau Instansi tempat bekerja.
11
b) Preseptor berhak mendapatkan insentif sesuai dengan peraturan yang
berlaku di Institusi masing-masing.
c) Preseptor berhak menggunakan fasilitas yang telah disediakan oleh Rumah
Sakit Pendidikan dan FK ULM untuk kepentingan pendidikan.
d) Preseptor berhak mendapatkan pelatihan mengenai pendidikan klinik.
2) Kewajiban Preseptor
a) Preseptor berkewajiban membimbing dan melibatkan preseptee dalam
pemberian asuhan keperawatan terhadap klien yang menjadi tanggung
jawab preseptor.
b) Preseptor menilai proses (penilaian formatif) serta memberi feedback
(umpan balik) kepada preseptee.
c) Preseptor wajib mengisi buku harian pembimbingan setiap hari dinas.
d) Preseptor wajib mengisi format penilaian kegiatan setiap kegiatan
preseptorship di buku panduan pembimbingan stase.
e) Preseptor wajib memberikan paraf pada lembar kompetensi sesuai level
pencapaian yang telah dilakukan preseptee di buku pembimbingan harian
Preseptee.
H. Tata Tertib Pendidikan Profesi Ners
a) Pengaturan Rotasi (Stase)

1. Preseptee harus mengikuti jadwal rotasi klinik yang telah ditetapkan
oleh Koordinator Program Studi Keperawatan FK ULM
2. Preseptee tidak diperkenankan bertukar tempat stase maupun jadwal
rotasi yang telah ditetapkan oleh Koordinator PSKep FK ULM
kecuali telah diberikan ijin oleh Koordinator Stase.
b) Waktu Pelaksanaan
1. Jadwal pre-klinik dilaksanakan setiap hari senin atau hari pertama
dinas pada setiap ruangan.
2. Waktu praktik pendidikan profesi setiap stase berlangsung selama
45 jam perminggu, termasuk waktu untuk beristirahat, pre
conference dan post conference serta kegiatan pembelajaran lainnya.
Jadwal praktik program profesi Ners:
Dinas pagi : Jam 08.00 - 14.30 WITA
Dinas sore : Jam 14.30 - 21.00 WITA
Dinas Malam : Jam 21.00 - 08.00 WITA
12
Dengan catatan mengikuti timbang terima 15 menit sebelum waktu
dinas
3. Pre conference dan post conference berlangsung selama 1-2 jam.
4. Lama rotasi praktik (stase) menyesuaikan jadwal rotasi yang telah
disusun oleh tim profesi.
5. Tempat praktik profesi ditentukan oleh tim program profesi Ners
PSKep FK ULM.
c) Ketentuan Seragam dan Atribut Klinik
1. Warna dan model busana mengikuti ketetapan institusi*
2. Sepatu : berwarna hitam dengan hak sepatu < 3 cm dan tidak
menimbulkan suara
d) Kehadiran
1. Kehadiran preseptee 100%
2. Preseptee wajib hadir di lahan praktik 15 menit sebelum shif dimulai.
3. Preseptee wajib mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan
oleh masing-masing mata ajar yang sedang dijalani pada pendidikan
profesi Ners sesuai dengan perencaan pada buku pembimbingan.
4. Preseptee wajib memakai seragam dan atribut yang ditentukan oleh
pendidikan.
5. Preseptee wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari
institusi pendidikan.
6. Pelaksanaan kompetensi disaksikan dan diparaf oleh preseptor
7. Preseptee dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku,
memakai perhiasan berlebihan (anting, kalung, gelang, cincin, dll.).
8. Preseptee wajib memakai jam tangan jarum (yang mempunyai detik).
9. Preseptee wajib membawa perlengkapan nursing kit untuk keperluan
praktik.
10. Preseptee wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit
dan klien.
11. Preseptee yang meninggalkan ruangan (di lahan praktik) tanpa seizin
preseptor pada jam praktik lebih dari 30 menit dianggap tidak hadir.
12. Kelompok wajib mengganti kerusakan alat-alat/inventaris institusi
pendidikan/lahan praktik akibat kelalaian preseptee sesuai dengan
ketentuan.
13. Mengambil daftar hadir setiap hari senin minggu pertama praktik.
14. Menandatangani daftar hadir sesuai kehadiran.
15. Mengisi jadwal bimbingan yang diberikan preseptor
akademik/lahan.
13
16. Mengumpulkan absensi setiap hari Sabtu pada minggu terakhir
praktik.
17. Preseptee diwajibkan mengikuti apel pagi di rumah sakit (sesuai
aturan rumah sakit).
18. Preseptee yang melakukan pelanggaran terhadap seragam atau
atribut dianggap tidak hadir
19. Preseptee yang kehadirannya terlambat 15 menit (1-3 kali
keterlambatan) akan dikurangi nilai sebanyak 5% untuk setiap
keterlambatan yang dilakukannya dan jika lebih dari 15 menit maka
dianggap tidak hadir.
20. Bila preseptee absen 1 hari tanpa alasan akan mengganti dinas selama
1 minggu & bila tidak hadir karena alasan sakit/izin mengganti dinas
sebanyak hari sakit/ijin.
21. Ketidakhadiran karena sakit/ijin harus ada surat keterangan dan
diberitahukan kepada koordinator mata ajaran/stase dan tembusan ke
koordinator program profesi Ners PSKep FK ULM.
22. Ketidakhadiran seperti pada point 21, mahasiswa harus mengganti
hari sebanyak ketidakhadiran dan hanya diperbolehkan karena :
a) Sakit maksimal 3 hari.
b) Keluarga meninggal (anak, istri/suami, orang tua) maksimal 2
hari.
23. Ketidakhadiran lebih dari 3 hari karena alasan apapun wajib
mengulang mata ajar.
24. Setiap ketidakhadiran tanpa keterangan, preseptee wajib mengganti
1 minggu untuk satu hari ketidakhadiran.
25. Pengumpulan laporan dilakukan maksimal 2 minggu setelah
kegiatan selesai.
26. Keterlambatan pengumpulan laporan preseptee maksimal 6 hari dan
setiap hari keterlambatan nilai dikurangi 2% (total 12% dari seluruh
keterlambatan) dan jika lebih dari 7 hari dianggap tidak lulus.
27. Preseptee diberikan kesempatan untuk mengganti dinas mengulang
kegagalan diluar jadwal stase yang berjalan.
28. Setiap pelanggaran etik dan tata tertib akan diberikan sangsi
mengacu ke buku panduan umum pendidikan Ners tahap profesi
PSKep FK ULM.
14
I. Penilaian
Proses penilaian akan diberikan melalui:

1. Log book Keterampilan
2. Direct Observasional of Prosedure skill
3. Case test/uji kasus (SOCA – Student Oral Case Analysis): Pre Conference,
Post Conference, Askep Kasus kelompok, Analisis Artikel kelompok, ujian
stase, seminar askep dan artikel kelompok
4. Critical Insidence Report
5. Pendidikan Kesehatan
6. Sikap
Proporsi penilaian Mata Ajar Keperawatan Maternitas sebagai berikut :
No Komponen Metode Penilain Persentase Pemberi

penilaian Nilai nilai
1. Kognitif, Motorik Ujian Kognitif, Ujian Skill 30% CI dan CT
2. Kognitif Laporan Askep, LP, Pre dan 30% CI dan CT
Post Conference, Seminar
Kasus dan Artikel
3. Motorik Pencapaian Kompetensi 20% CI dan CT
(log book ) dan Penkes
4. Attitude/Afektif Sikap* 20% CI dan CT
Total hasil penilaian disusun dalam bentuk PAP/criterion-reference dengan nilai

patokan berdasarkan aturan institusi, yaitu :
Nilai Huruf Bobot Nilai Huruf Rentang Nilai Angka

A 4 ≥ 80
A- 3,75 77 – 79,9
B+ 3,5 75-76,9
B 3 70-74,9
B- 2,75 67-69,9
C+ 2,5 64-66,9
C 2 60-63,9
D+ 1,5 50-59,9
D 1 40-49,9
E 0 < 40
15
J. Syarat Kelulusan
1. Preseptee mengikuti seluruh rangkaian jadwal dinas dan kegiatan yang

bersama dengan preseptor.
2. Preseptee mencapai batas nilai minimal lulus yaitu nilai B.
3. Preseptee tidak mendapatkan peringatan secara tertulis terkait profesional
behavior yang ditunjukkan pada saat pendidikan profesi Ners.
4. Preseptee tidak memiliki hutang dinas di wahana praktek.
5. Preseptee tidak memiliki hutang karena merusakkan alat di wahana
praktek.
6. Preseptee telah mengumpulkan seluruh laporan asuhan keperawatan dan
buku harian bimbingan.
7. Preseptee mampu mencapai kompetensi 80% dalam stase Keperawatan
Praktek Profesi.
16
Lembar Bukti Kontrak Pembelajaran
Preseptor Dengan Preseptee
Program Profesi Ners
Stase Keperawatan Maternitas PSKep FK ULM
Berikut saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Preseptor Stase :
Waktu praktek pada : ..................s/d...................
Telah menjelaskan kompetensi, hak dan kewajiban preseptee dan tata tertib
pelaksanaan pendidikan profesi Ners PSKep FK ULM pada preseptee :
Nama Mahasiswa Tanda tangan

1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
Tanda tangan
(Preseptor)
(……………………..........................)
17
DAFTAR KOMPETENSI, LEVEL PENCAPAIAN, DAN FREKUENSI TINDAKAN
PENCAPAIAN MAHASISWA
NO DAFTAR KOMPETENSI LP FT
TGL/TTD TGL/TTD TGL/TTD TGL/TTD TGL/TTD
1. Manuver Leopold dan 4 5
penghitungan denyut jantung janin
2. Mengatur tinggi fundus uteri 4 5
kehamilan
3. Menentukan usia kehamilan 4 5
4. Melakukan periksa dalam 4 5**

5. Membantu melakukan 3 3**
pemeriksaan pap smear
6. Menolong partus normal, meliputi :
a. Melakukan observasi kemajuan 4 5
persalinan
b. Manajemen nyeri persalinan 4 5
c. Melakukan amniotomi 3 3**
d. Melakukan episiotomi 3 3**
e. Menolong kelahiran janin 3 3**

f. Membersihkan jalan nafas bayi 4 5
segera setelah lahir
g. Menghitung nilai Apgar bayi 4 5
h. Melahirkan plasenta dan memeriksa 3 3**
kelengkapannya
18
i. Mencegah perdarahan pada kala IV 4 5**
j. Menjahit luka episiotomy 4 3**
(perineorafi)
k. Memfasilitasi boanding & 4 5**
attachment (inisiasi menyusu dini)
7. Memasang CTG (cardiotocography) 2 2
8. Melakukan pemeriksaan umum nifas 4 3
9. Melakukan perawatan payudara 4 3**
10. Melakukan perawatan perineal 4 3**
11. Manajemen laktasi 4 3

12. Memandikan bayi baru lahir dan 4 3
merawat tali pusat
13. Memberikan perawatan bayi sehari- 4 5
hari
14. Memberikan edukasi kesehatan 4 5
15. Memberikan penyuluhan alat 4 5
kontrasepsi
a. Memasang alat kontrasepsi 2 3**
dalam rahim
b. Memberikan injeksi kontrasepsi 4 3
16. Melakukan konseling keluarga 4 5
19
KEGIATAN PRESEPTORSHIP
Hari/
NO Kegiatan TTD
Tanggal
20
Hari/
NO Kegiatan TTD
Tanggal
21
Hari/
NO Kegiatan TTD
Tanggal
22
Hari/
NO Kegiatan TTD
Tanggal
23
PENILAIAN SIKAP MAHASISWA PROFESI NERS
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :
Nilai (Skala 1- 4 )
NO Kriteria /Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7
1 Preseptee menunjukkan performa
perilaku profesional proses
keperawatan selama praktik
keperawatan
2 Preseptee menunjukkan
performa berpikir kritis dalam
proses keperawatan holistik
aktif mencari kesempatan belajar
disiplin dalam kehadiran
5 Preseptee menjaga penampilan
professional
6 Preseptee membawa semua
peralatan yang diperlukan untuk
klinis.
7 Preseptee memberikan perawatan
sesuai kewenangannya
8 Preseptee mengikuti petunjuk
khusus yang diberikan oleh
instruktur klinis atau preceptor
9 Preseptee berkomunikasi secara
tepat dengan klien, keluarga,
anggota tim pelayanan kesehatan
dan instruktur klinis atau
preceptor
10 Preseptee menangani situasi stres
dengan cara yang tenang
11 Preseptee menunjukkan kemampuan
untuk menggunakan proses
24
keperawatan sebagai pendekatan
sistematis
12 Preseptee mentaati aturan dan
peraturan yang mengatur praktik
keperawatan praktis di setiap tempat
praktik
Nilai = Jumlah x 100
48
Nama Mahasiswa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Banjarbaru,………….................
Penilai
…………………………………………………
25
EVALUASI KLINIK: PRE CONFERENCE
Tempat praktek :
Tanggal :
Kelompok :
Nilai Nilai Mahasiswa

No. Aspek yang Dinilai
Maksimal 1 2 3 4 5 6 7
1 Kesiapan dalam pre conference 10
2 Mengemukakan pendapat 25
selama
conference/pengetahuan
penyakit
3 Pengetahuan tentang rencana 25
perawatan
- Identifikasi masalah
- Identifikasi tujuan
- Identifikasi intervensi
4 Berperan aktif selama diskusi 10
5 Menunjukkan pola pikir kritis 20
& kreatif
6 Perilaku & keterampilan 10
professional
TOTAL 100
DAFTAR NAMA MAHASISWA :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Banjarbaru, …………………..……….
Penilai
(……………………………………)
26
EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN
Tempat praktek :
Tanggal :
Kelompok :
Nilai Mahasiswa DAFTAR NAMA MAHASISWA :

No. Aspek yang Dinilai Nilai Maksimal
1 2 3 4 5 6 7 1.
1 PENDAHULUAN
2.
a. Kelengkapan definisi,
etiologi, manifestasi klinis, 10 3.
patofisiologi
4.
b. Pemeriksaan penunjang 5
5.
c. Kelengkapan diagnosa awal 10 6.
d. Kelengkapan tindakan 7.
10
keperawatan
2 PENGKAJIAN
a. Pengumpulan data 10 Banjarbaru, ………………..………..
Penilai
b. Diagnosa keperawatan 10
3 PERENCANAAN
a. Prioritas masalah 5
b. Tujuan dan kriteria hasil 10 (……………………………………)
c. Rencana Keperawatan 10
d. Rasional tindakan 10
REFERENSI 10
TOTAL 100
27
EVALUASI KLINIK : POST CONFERENCE
Tempat praktek :
Tanggal :
Kelompok :

Maksimal 1 2 3 4 5 6 7
1 Kesiapan dalam post
10
conference
2 Mengemukakan pendapat
selama conference/pengetahuan 25
penyakit
3 Pengetahuan tentang rencana
perawatan
- Identifikasi masalah 25
- Identifikasi tujuan
- Identifikasi intervensi
4 Berperan aktif selama diskusi 10
5 Menunjukkan pola pikir kritis
20
& kreatif
6 Perilaku & keterampilan
10
professional
TOTAL 100
DAFTAR NAMA MAHASISWA:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Banjarbaru, ……………………………..
Penilai
(……………………………………)
28
EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Tempat praktek :
Tanggal :
Kelompok :
Nilai Mahasiswa DAFTAR NAMA MAHASISWA :

No Aspek Penilaian Bobot
1 2 3 4 5 6 7 1.
1. PENGKAJIAN
2.
a. Pengumpulan data 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
b. Analisa data 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. 3.
c. Diagnosa keperawatan 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. 4.
2. PERENCANAAN 5.
a. Prioritas masalah 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. 6.
b. Tujuan dan kriteria hasil 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. 7.
c. Rencana keperawatan 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
d. Rasional Tindakan 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
3. IMPLEMENTASI
a. Prioritas tindakan 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. Banjarbaru, ………………..…………
Penilai
b. Objektivitas 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
c. Ketepatan pelaksanaan 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
4. EVALUASI
a. Reassesment 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
b. Interpretasi 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. (……………………………………)
c. Planning 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Total 1 + 2 + 3 + 4 = 100 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
29
EVALUASI PENDIDIKAN KESEHATAN
Tempat Praktik :
Tanggal :
NILAI MAHASISWA
N ASPEK PENILAIAN BOBOT 1 2 3 4 5 6 7
O
1. PERSIAPAN
a. Identifikasi masalah 10
b. Membuat SAP 10
c. Penggunaan metode 5
d. Penggunaan media 5
2. PELAKSANAAN
a. Melakukan pendekatan dengan 10
tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan 10
c. Penggunaan bahasa 10
d. Asertif selama penyuluhan 10
e. Mampu membangkitkan 10
minat/motivasi peserta
3. EVALUASI
a. Peserta kooperatif selama 5
kegiatan
b. Mengerti isi penyuluhan 5
c. Memiliki motivasi untuk 5
mengikuti kegiatan
d. Peserta mengajukan pertanyaan 5
sesuai materi
Total 1 + 2 + 3 100
Daftar Nama Mahasiswa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Banjarbaru, …..………………..…
Penilai
……………………………………………..
30
PENILAIAN SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN
Tempat praktek :
Kelompok :

Maksimal 1 2 3 4 5 6 7
1. Persiapan
a. Penggunaan media 5
b. Lingkungan 5
c. Alokasi waktu 5
d. Kelengkapan anggota 5
2. Presentasi
a. Pemaparan materi 5
b. Penguasaan materi 10
c. Kesimpulan 5
3. Substansi Materi
a. Topik 5
b. Sistematika penulisan 10
c. Kedalaman/kelengkapan
15
materi
d. Referensi 10
4. Kemampuan menjawab
15
pertanyaan audience
5. Kerja sama dalam
5
kelompok
TOTAL 100

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Banjarbaru, ………………………….
Penilai
(…………………..……………………)
31
PENILAIAN SEMINAR ARTIKEL
Tempat praktek :
Kelompok :

Maksimal 1 2 3 4 5 6 7
1. PERSIAPAN 30
a. Pemilihan topik
b. Sistematika
penulisan makalah
c. Penggunaan bahasa
d. Teknik penulisan
e. Persiapan media
2. PRESENTASI 30
a. Waktu penyajian
b. Pembukaan
c. Sistematika
penjelasan
d. Penguasaan situasi
e. Tanggapan reaksi
f. Cara berbicara
3. CARA
PENYAMPAIAN 30
a. Sistematis
b. Rasional
EVALUASI 10
4. a. Penyampaian
pertanyaan
b. Tanggapan terhadap
pertanyaan
c. Kesimpulan
d. Penutup
TOTAL 100

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Banjarbaru, ………………….……..
Penilai
(…………………………………………)
32
PENILAIAN UJIAN KOGNITIF KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama/Kelompok :
Ruangan :
Tanggal Ujian :
No. Aspek Penilaian Bobot 1 2 3 4 5 6 7

1. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
b. Analisa Data 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
c. Diagnosa Keperawatan 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
2. PERENCANAAN
a. Prioritas Masalah 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
b. Tujuan dan Kriteria Hasil 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
c. Rencana Keperawatan 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
3 IMPLEMENTASI
a. Spesifikasi Tindakan 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
b. Objektifitas 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
4. EVALUASI
a. Reassesment 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
b. Interpretasi 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
c. Planning 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
5. KETERAMPILAN
a. Ketepatan Tindakan 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
b. Kemahiran 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
c. Efisiensi Waktu 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
6. SIKAP
a. Sopan 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
b. Komunikatif 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 = 100
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Banjarbaru, ……….……………………….
Penilai,
________________________________
33
PENILAIAN UJIAN SKILL KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama/Kelompok :
Ruangan :
Tanggal Ujian :
No. Aspek Penilaian Bobot 1 2 3 4 5 6 7

1. PERSIAPAN ALAT
a. Kelengkapan Alat 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
b. Kebersihan dan Sterilisasi Alat 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
c. Kesesuaian alat dengan tindakan 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
2. PERSIAPAN KLIEN
a. Menjelaskan tujuan tindakan 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
b. Melakukan kontrak Waktu 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
c. Mengatur posisi 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
d. Menjaga privasi klien 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
3 PELAKSANAAN
a. Memperhatikan teknik aseptic 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
b. Bekerja berurutan dan sistematis 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
c. Penggunaan waktu efisisen 10 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
d. Tujuan tindakan tercapai 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
e. Melakukan evaluasi 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
f. Melakukan pendokumentasian 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
4. SIKAP
a. Menggunakan strategi dan teknik 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
komunikasi verbal dan non verbal
yang sesuai
b. Menggunakan terminologi kata 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
yang tepat dan dapat di mengerti
klien/keluarga
c. Memperhatikan setiap respon 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
klien terhadap tindakan yang
dilakukan
d. Teliti, hati-hati dan sopan 5 ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 = 100
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Banjarbaru, ……….……………………….
Penilai,
________________________________
34
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE ANTENATAL CARE
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Tanggal Praktek :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian:
I. IDENTITAS DATA
Inisial Klien : .................................................................................................
Umur : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................................
Suku bangsa : .................................................................................................
Status perkawinan : .................................................................................................
Nama Suami : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Pendidikan terakhir : .................................................................................................
Tanggal Masuk : .................................................................................................
Tanggal Pengkajian : .................................................................................................
II. ALASAN MASUK

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
III. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C. Riwayat Penyakit Dahulu
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
D. Riwayat Penyakit Keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
35
E. RIWAYAT GINEKOLOGI
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
F. RIWAYAT OBSTETRIC (menarche, siklus menstruasi, karakteristik menstruasi)

G…….P……A…… HPL :
HPMT : Usia kehamilan :
Keluhan yang muncul selama kehamilan ini :

- Trimester I :.............................................................................................................
- Trimester II :.............................................................................................................
- Trimester III :.............................................................................................................
G. KEBIASAAN YANG MERUGIKAN

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
H. KELUARGA BERENCANA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : .................................................................................................
Nadi : .................................................................................................
Temperatur : .................................................................................................
Respirasi Rate : .................................................................................................
BB : .................................................................................................
TB : .................................................................................................
J. DATA FOKUS
Abdomen
Palpasi (Leopoid I,II,III,IV)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
36
Tinggi Fundus Uteri
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Auskultasi (DJJ)
………………………………………………………………………………
Frekuensi, kekuatan, Kesimpulan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Data Penunjang
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
37
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
…………………………………………………. ……………………….. ……………………………….
Rencana Askep
1. Diagnosa Keperawatan :………………………………………………............
……………………………………………….............
……………………………………………….............
2. Tujuan : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
3. Kriteria Hasil : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
4. Intervensi : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
38
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
5. Implementasi : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
6. Evaluasi
S :…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
O :…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
A :…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
P :…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Banjarbaru, ………………………
…………………………………………
39
PADA PERIODE INTRANATAL
Nama :
Kelompok :
Tanggal pengkajian :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :
DATA UMUM
Inisial Klien :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Suku bangsa :
Status perkawinan :
Nama Suami :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan cm/berat Badan kg
2. Berat badan sebelum hamil kg
3. Masalah kesehatan khusus :
4. Obat–obatan :
5. Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu) :
6. Diet khusus :
7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan/kaca mata/kontak lensa/alat dengar, lain-lain,
sebutkan :
8. Frekuensi BAB kali/hari, masalah
9. Frekuensi BAK kali/hari, masalah
10. Kebiasaan waktu tidur :
DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) :
2. Status obstetrikus : Usia kehamilan :
3. HPHT : Tafsiran partus :
4. Jumlah anak dirumah :
40
Tempat
Komplikasi
Jenis Cara persalinan BB Keadaan
No selama proses Umur
Kelamin lahir dan lahir saat ini
persalinan
penolong
1 Perempuan Normal Bidan klinik 2 kg Tidak ada Sehat/hidu 8 th
p
Bidan klinik
2 Perempuan Normal 3 kg Tali pusar 4 th
terlilit Sehat/hidu
p
5. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) :

6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini :
7. Masalah kehamilan yang lain
a. Trimester I :
b. Trimester II :
c. Trimester III :
8. Masalah kehamilan sekarang :
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama
penggunaan alat konterasepsi ini :
Rencana KB setelah kehamilan ini :
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI :

11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Lingkari tanda
didepan option) :
• Perawatan Payudara
• Perawatan Bayi Baru Lahir
• Perawatan Tali Pusat
• Tehnik Menyusui
• Perawatan Luka Operasi
• KB
• Lain-lain, sebutkan : ………………………….
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/orang tua atau
yang lain : …………………………….
13. Masalah persalinan yang lalu :
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) :
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 mnt, lamanya, kekuatan)
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin :
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BERAT BADAN selama kehamilan :
Tanda vital :
41
Kepala/leher :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Tenggorokan :
Leher :
a. Dada (jantung, paru-paru) :
b. Payudara :
c. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan) :
d. Kontraksi :
e. DJJ :
f. Ekstrimitas (edema/tidak) :
g. Refleks :
GCS :
5. Pemeriksaan dalam :
Tanggal Oleh Hasil
pemeriksaan
12-06-20m 11. dr. Deddy Madakusuma TFU 2 jari di bawah prosesus xipcm),
sp punggung-kanan, Presentasi kepala
(konvergen) belum masuk PAP
DJJ :141 x/menit,raba lunak, bukaan
6. Ketuban (utuh/pecah) :
Tidak, utuh
Ya, pecah
Tanggal/jam :
Warna :
7. Laboratorium :
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
pemeriksaan normal
(10-06-2017)
WBC 4,0-10,0 6,5 x 103/UL
Lymph# 0,8-4,0 0,8 x 103/UL
Mid# 0,1-0,9 0,5 x 103/UL
Gran# 2,0-7,0 5,2 x 103/UL
Lymph% 20,0-40,0 13,0 %
42
Mid% 3,0-9,0 7,0 %
Gran% 50,0-70,0 80,0 %
HGB 12,0-16,0 9,6 g/dL
RBC 3,50-5,50 3,92 x 106/UL
HCT 37,0-50,0 31,3%
MCV 82,0-95,0 80,1 fL
MCH 27,0-31,0 24,4 pq
MCHC 32,0-36,0 30,6 g/dL
RDW-CV 11,5-14,5 18,3 %
RDW-SD 35,0-56,0 50,4 fL
PLT 150-450 233 x 103/UL
MPV 7,0-11,0 7,7fL
15,0-17,0 15,8
0,108-0,282 0,179 %
PDWPCT
8. Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi
11 Juni 2 Infus RL Intravena 500 cc Memenuhi kebutuhan
10 tpm cairan
Vitamin (Fe) Ora 100 mg

Meningkatkan kadar Hb
As M
500mg
Anti peradangan dan
anakteri
017
DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan :
Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang :
Bagaimana perasaan pasangan anda terhadap kehamilan sekarang :
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :
43
LAPORAN PERSALINAN
Kala I
Tanggal Jam Hasil Observasi
12-06-2017 13.00 - Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri skala 4 (nyeri sedang)
- Pasien mengatakan nyeri sampai pasien susah
untuk bergerak dan beraktivitas
- Pasien tampak meringis
- TD : 130/90 mmHg
- N : 89 x/m
- R : 18 x/m
- T : 36,7 oC
- His 2 x 10 menit selama 30 detik
- Pasien mengatakan cemas dan khawatir dengan
kondisi bayinya
- Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan
yang paling berat
- Pasien takut peralinannya tidak berjalan lancar
- Pasien tampak gelisah
- Wajah tampak tegang
44
ANALISA DATA
Nama klien :
Umur :
Penyebab Masalah
No. Data (Symptom)
(Etiologi) (Problem)
1 Ds : Dilatasi Nyeri Persalinan
- Pasien mengatakan mengeluh nyeri Serviks
perut
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri skala 4 (nyeri
sedang)
- Pasien mengatakan nyeri sampai pasien
susah untuk bergerak dan beraktivitas
Do :
- TD : 13
2 Ds : Stressor Ansietas
- Pasien mengatakan cemas dan khawatir kehamilan
dengan kondisi bayinya
- Pasien mengatakan ini merupakan
kehamilan yang paling berat
- Pasien takut peralinannya tidak berjalan
lancar
Do :
- Pasien tampak gelisah
- Wajah tampak tegang
- TD : 130/90 mmHg
- N : 89 x/m
45
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/Jam Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
12/06/17 Nyeri Setelah diberikan Manajemen Nyeri: 1. Menanyakan masalah S: Yongki
14.00 Persalinan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri,kualitas,lokasi,s - pasien mengatakan masih Meta
WITA b/d dilatasi keperawatan selama nyeri (pqrst) kala,dan waktu timbul merasakan nyeri
ser 2x15 menit, 2. Mengajarkan teknik nyeri. - pasien mengatakan mengerti
diharapkan pasien nafas dalam dan cara 2. Membatasi jumlah terkait penjelasan yang
dapat beradaptasi memanajemen nyeri pengunjung yang diberikan oleh perawat
dengan nyeri lainnya masuk ke dalam O:
persalinan dengan 3. Mengkaji kontraksi ruagan. - pasien dapat melakukan
kriteria hasil: uterus dan nyeri 3. Mengajarkan teknik teknik nafas dalam
Kontrol Nyeri: ketidaknyamanan nafas - pasien masih terlihat meringis
1. Pasien dapat dalam,melakukan - TD:130/80 mmHg
melakukan pemijatan (massase) N :82x/menit
teknik dan mengajak pasien R : 20x/menit
manajemen untuk berbicaristraksi) T :36,40c
nyeri A: masalah belum teratasjutkan
2. Pasien dapat intervensi
mengontrol yeri
12/06/17 Ansietas b/d Anxiety control Anxiety Reduction 1. Melakukan pengkajian S: Tomy
15.00 Stressor Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kecemasan tingkat kecemasan dan - Klien mengatakan sudah Rabiah
WITA kehamilan tindakan klien dan reaksi fisik melihat reaksi fisik mengerti cara melakukan
keperawatan selama akibat kecemasan. akibat kecemasan teknik napas dalam untuk
1 x 60 menit 2. Berikan informasi (wajah tegang, gelisah, mengurangi cemas
kecemasan pasien faktual mengenai gemetar, tremor, suara - Klien mengatakan
teratasi dengan prosedur tindakan bergetar, lemah, cemasnya sudah berkurang
kriteria hasil: 3. Jelaskan semua jantung berdebar) - Klien mengatakan sudah
1. Klien mampu prosedur dan apa yang 2. Memberikan informasi mengerti tentang tindakan
mengidentifikasi dirasakan selama yang sesuai mengenai dan pengobatan yang akan
dan prosedur proses persalinan diberikan
46
mengungkapkan 4. Bantu pasien mengenal 3. Menjelaskan semua - Klien mengatakan merasa
gejala cemas situasi yang prosedur persalinan dan cemas akan kondisi bayinya
2. Mengidentifikasi, menimbulkan yang dirasakan selama
mengungkapkan kecemasan prosedur O:
dan menunjukkan 5. Libatkan keluarga untuk 4. Menanyakan kepada - Klien tampak melakukan
tehnik untuk mendampingi klien pasien hal yang napas dalam
mengontol cemas 6. Jelaskan mengenai menyebabkan cemas - Klien tampak tenang
3. Vital sign dalam tindakan pengobatan dan caramengatasi - Klien tampak
batas normal yang akan dilakukan kecemasan mendengarkan penjelasan
4. Postur tubuh, pada klien dengan 5. Memberitahukan dengan baik
ekspresi wajah, menggunakan ba kepada keluarga untuk
bahasa tubuh dan selalu berada dekat
tingkat aktivitas m pasien mengenai
pengobatan
6.
47
Kala II
13 05.00 - Pasien mengatakan ada perasan ingin keluar dari
janinnya
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus
menerus
- Pasien mengatakan nyeri skala 6 (sedang)
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian
kemaluannya
- Pasien merintih kesakitan
- Sudah dilakukan induksi pada jam 21.00 WITA
tadi malam
- Bukaan sudah lengkap
/06/2017
48
ANALISA DATA
Nama klien :
Umur :
Penyebab Masalah
No. Data (Symptom)
1 Ekspulsi Nyeri
Ds :
Fetal Persalinan
- Pasien mengatakan ada perasan ingin keluar
dari janinnya
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus
menerus
- Pasien mengatakan nyeri skala 6 (sedang)
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian
kemaluannya
Do :
- Pasien merintih am
- Bukaan sudah lengkap
- Dengan Resiko Infeksi
faktor resiko
stasis cairan
tubuh akibat
prosedur
invasif
(proses
persalinan)
49
Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
13/06/17 Nyeri Setelah Manajemen Nyeri: 1. Membantu pasien S: Ira
05.00 Persalinan b/d diberikan 1. Lakukan pengkajian mengatur posisi tubuh saat - pasien mengatakan Bernad
WITA ekspulsi Fetal tindakan nyeri (pqrst) melahirkan masih nyeri
keperawatan 2. Mengajarkan teknik 2. Menanyakan masalah O:
selama 2x15 nafas dalam dan cara nyeri,kualitas,lokasi,skala, - pasien dapat mengikuti
menit, memanajemen nyeri dan waktu timbul nyeri. arahan untuk mengatur
diharapkan lainnya 3. Membatasi jumlah nafas
pasien dapat 3. Mengkaji kontraksi pengunjung yang masuk - pasien masih terlihat
beradaptasi uterus dan nyeri ke dalam ruagan. meringis
dengan nyeri ketidaknyamanan 4. Membantu mengarahkan - TD:130/80 mmHg
persalinan pasien untuk mengatur N :82x/menit
dengan kriteria nafas atau melakukan R : 20x/menit
hasil: nafas dalam T :36,40c
Kontrol Nyeri: A: masalah belum teratasi
1. Pasien P: lanjutkan intervensi
dapat
melakukan
teknik
manajemen
nyeri
2. Pasien
dapat m
3.
4.
5.
6.
7.
8.
engontrol nyeri
50
13/06/17 Resiko Infeksi 1. Kontrol Infeksi : 1. Melakukan 5 moment S: Fitri
05.00 dengan faktor 1. Lakukan enam langkah lakukan cuci tangan - Pasein mengatakan masih Eka
WITA resiko stasis cuci tangan saat kegiatan dengan benar. merasa lemah dan merasa
cairan tubuh 5 moment dengan benar 2. Memastikan semua nyeri .
akibat prosedur 2. Pastikan penanganan penanganan aseptik /steril O:
invasif (proses aseptik dipertahankan 3. memastikan Perawatan - Cairan Ketuban masih
persalinan) 3. Pastikan teknik Luka yang sesuai. keluar .
perawatan luka yang 4. Melakukan kolaborasi - DJJ : 155x/m
sesuai dalam pemberian - TD : 130/80 mmHg.
4. Kolaborasi pemberian antibiotik yang sesuai. - N : 84x/m
terapi antibiotik yang 5. Mengkaji tanda dan - R : 20x/m
sesuai gejala infeksi sitemik dan - S : 36,70 C
lokal - Tidak ada pembekakan /
Perlindungan Infeksi : 6. Melakukan pemeriksaan edama.
1. Monitor adanya tanda TTV pasien A : Masalah belum tertasi .
dan gejala infeksi 7. Mempertahankan teknik- P : Pertahankan Intervensi
sitemik dan lokal teknik aseptik
2. Monitor TTV pasien
3. Pertahankan teknik-
teknik aseptik
51
Keadaan Umum bayi baru lahir
Berat badan :
Panjang badan :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar perut :
Lingkar lengan atas :
APGAR SKOR
Karakteristik yang
No Tgl/Jam 1 5 10
dinilai
Denyut jantung 2 2 2
1
Pernafasan
1 2 2
13/06/17 Refleks
1 1 2
05.10 WITA
Tonus otot
1 1 2
Warna kulit
1 2 2
Total Menit 1 :
Menit 5 :
Menit 10 :
Kesimpulan :
Bayi Baru Lahir (BBL) lahir dengan usia kehamilan 42 minggu melahirkan dengan cara
persalinan normal dibantu prosedur induksi. Lahir dengan presentasi kepala secara
spontan dengan bantuan, bayi lahir dan menangis, pernafasan spontan, berat badan 3100
gr, dan hasil AFGAR skor menunjukkan bayi normal sehingga dilakukan perawatan
lanjutan untuk mempertahankan kondisi bayi.
52
Kala III
05.30 - Bayi sudah lahir
- Bayi tampak menangis
- Tampak ada darah bekas prosedur melahirkan
- Plasenta masih tersambung
- Perawat melakukan tindakan pemutusan tali pusar dan
pengeluaran plasenta
13/06/1
53
ANALISA DATA
Nama klien :
Umur :
Penyebab Masalah
No. Data (Symptom)
1 - Dengan faktor Resiko
resiko pelepasan Perdarahan
plasenta
- Dengan faktor Resiko Infeksi

resiko prosedur
invasif pelepasan
plasenta
54

Keperawatan
13/06/17 Risiko Setelah dilakukan Pencegahan Yongki
05.40 Perdarahan tindakan Perdarahan : S: - Meta
WITA dengan faktor keperawatan selama 1. Palpasi uterus untuk1. Melakukan palpasi
resiko prosedur 1 x 30 menit, memperhatikan uterus untuk O:
postpartum diharapkan tidak ada “ballooning” mengecek uterus - Plasenta telah
terjadi perdarahan 2. Lakukan pemeriksaan terhadap perdarahan dikeluarkan
dengan kriteria hasil: TTV 2. Melakukan - Tidak ada tanda-tanda
Keparahan 3. Catat waktu dan pemeriksaan TTV syok
Kehilangan darah : mekanisme pelepasan 3. Memantau dan - Darah yang keluar ±
1. Perdarahn yang plasenta mencatat 300 cc
terjadi kurang dari 4. Hindari menarik tali4. Waktu pelepasan - TTV:
500 cc pusat secara plasenta menghndari TD: 130/80 mmHg
2. Tidak ada tanda- berlebihan menarik tali pusat T : 37 oC
tanda syok 5. Observasi jumlah secara berlebihan N : 91 x/mnt
darah yang keluar 5. Mengobservasi RR : 20 x/mnt
jumlah cairan darah A: Masalah teratasi teratasi
yang kelar P: hentikan intervensi
13/06/17 Resiko Infeksi Setelah dilakukan Kontrol Infeksi : 1. Melakukan 5 moment S: Tommy
06.00 dengan faktor tindakan 1. Lakukan enam lakukan cuci tangan - Pasein mengatakan Rabiah
WITA resiko stasis keperawatan selama langkah cuci tangan dengan benar. masih merasa lemah dan
cairan tubuh 2 x 15 menit saat kegiatan 5 2. Memastikan semua merasa nyeri .
akibat prosedur diharapkan resiko moment dengan penanganan aseptik O:
invasif (proses infeksi dapat dicegah benar /steril - Cairan Ketuban masih
persalinan) dengan kriteria hasil: 2. Pastikan penanganan 3. memastikan keluar .
Risk Control : aseptik dipertahankan Perawatan Luka yang - DJJ : 155x/m
Dari skala 5 (Secara 3. Pastikan teknik sesuai. - TD : 130/80 mmHg.
kosisten perawatan luka yang 4. Melakukan kolaborasi - N : 84x/m
menunjukan) sesuai dalam pemberian - R : 20x/m
menjadi skala 1 antibiotik yang sesuai. - S : 36,70 C
55
(Tidak pernah 4. Kolaborasi 5. Mengkaji tanda dan - Tidak ada pembekakan /
menunjukan). pemberian terapi gejala infeksi sitemik edama.
antibiotik yang sesuai dan lokal A : Masalah belum tertasi
1. Mengidentifikasi 6. Melakukan .
faktor resiko Perlindungan Infeksi: pemeriksaan TTV P : Pertahankan Intervensi
infeksi 1. Monitor adanya tanda pasien
2. Mengenali dan gejala infeksi 7. Mempertahankan
Perubahan Status sitemik dan lokal teknik-teknik aseptik
kesehatan 2. Monitor TTV pasien
3. Monitor 3. Pertahankan teknik-
Perubahan status teknik aseptik
kesehatan
4. Sistem dukungan
system personal
untuk mengurangi
resiko
5. Tidak ada tanda-
tanda infeksi
6. TTV dalam
rentang normal
Keparahan Infeksi:
Bayi Baru Lahir :
Dari skala 1 ( berat)
menjadi skala 5
(Tidak ada).
2. Ketidakstabilan
suhu
3. Hipotermia
4. Takipnea
akiteriningkatan
jumlah leukosit.
56
Kala IV
13/06/17 06.00 - Pasien mengatakan merasa lemah dan lesu
- Pasien mengatakan tidak mampu melakukan
aktivitas
- Wajah tampak pucat
- Suara dan nada bicara tampak pelan
- Pasien tampak berbaring di tempat tidur sesudah
melakukan prosedur persalinan
- Mulut pasien tampak kering
- Turgor 2 detik
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/m
- R : 18 x/m
- T : 36,2 oC
- Pasien mengeluh nyeri pada abdomen bagian
bawah sekitar daerah luka operasi.
P : nyeri semakin terasa
saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di abdomen bagian
bawah
S : skala nyeri 7 (0-10)
(nyeri berat)
T : rentang waktu 3-4
menit
- Terdapat luka jahitan pada abdomen
57
ANALISA DATA
Nama klien :
Umur :
Penyebab Masalah
No. Data (Symptom)
1 Ds : Kelesuan Keletihan
- Pasien mengatakan merasa lemah dan lesu fisiologis
- Pasien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas
Do :
- Wajah tampak pucat
- Suara dan nada bicara tampak pelan
- Pasien tampak berbaring di tempat tidur
sesudah melakukan prosedur persalinan
2 Ds : Pasien mengatakan lemah dan haus Kehilangan Kekurangan

Do : Cairan aktif Volume Cairan
- Mulut pasien tampak kering
- Turgor 2 detik
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/m
- R : 18 x/m
- T : 36,2 oC
Ds : Agen Cidera Nyeri Akut

- Pasien mengeluh nyeri pada abdomen Fisik
bagian bawah sekitar daerah luka operasi.
P : nyeri semakin
terasa saat bergerak
Q : seperti ditusuk-
tusuk
R : di abdomen
bagian bawah
S : skala nyeri 7
(0-10) (nyeri berat)
T : rentang waktu
4
3-4 menit
DO :
- Terdapat luka jahitan pada abdomen
58

Keperawatan
13/06/17 Keletihan b/d Setelah Management 1. Menayakan dan S: Ira
07.00 energy
kelesuan fisio logis dilakukan menjelaskan kepada pasien 1. Pasien mengatakan Bernad
WITA 1. Kaji status
tindakan terkait kelelahan yang tidak ada pusing
fisiologis
keperawatan dialami 2. Pasien mengatakan
pasien yang
selama 2x60 2. Melakukan pemeriksaan sudah makan
mengakibatka
menit TTV 3. Pasien mengatakan
n kelehan
diharapkan 3. Menganjurkan pasien untuk lemah saat berdiri dan
2. Monitor TTU
kondisi pasien makan berjalan
3. Kolaborasi
membaik,denga 4. Menganjurkan pasien untuk O:
terapi
n kriteria hasil: tirah baring/istirahat. 1. Pucat berkurang
farmakologi
Tingkat 2. Pasien tampak
jika diperlukan
Kelahan: berbaring dan
4. Monitoring
1. Tingkat istirahat
intake nutrisi
kelahan 3. TD:120/90 mmHg
5. Tingkatkan
pasien R:21
tirah
berkurang
baring/pembat
2. Tidak ada
asan gerak
enurunan
kes
59
12/06/17 Kekurangan volume Setelah Manajemen 1. Mencatat lokasi dan S: Fitri
07.30 cairan b/d kehilangan dilakukan Cairan konsistensi fundus setiap 15 Pasien mengatakan Eka
WITA cairan aktif asuhan 1. Catat lokasi dan menit. merasa lemas
keperawatan konsistensi 2. Mengobservasi jumlah, O:
selama 1x60 fundus setiap 15 warna darah yang keluar Tidak terjadi perdarahan
menit, menit. dari uterus setiap 15 menit. berlebih
diharapkan 2. Observasi 3. Memeriksa TTV (nadi, TD) Pasien tampak pucat
volume cairan jumlah, warna setiap 15 menit. Mukosa mulut lembab
dapat terpenuhi darah yang 4. Mencek intake dan output Nadi: 89 x/m
dengan kriteria keluar dari cairan. RR: 18 x/m
hasil : uterus setiap 15 5. Memberikan pasien cairan Suhu: 36,7 C
Keseimbangan menit. peroral. TD: 130/90 mmHg
cairan 3. Kaji TTV (nadi, 6. Memassang infus Ringer A:
1. TTV dalam TD) setiap 15 Laktat Masalah teratasi sebagian
batas normal menit. P:
2. Pasien tidak 4. Kaji intake dan Lanjutkan intervensi
tampak pucat output cairan.
3. Tidak ada 5. Beri pasien
perdarahan cairan dan
4. Mukosa elektrolit peroral
lembab jika
memungkinkan.
6. Pasang infus IV
larutan isotonik.
7. Gantikan
kehilangan
cairan dengan
plasma atau
darah lengkap
sesua
8.
9.
10. i indikasi.
60
PADA PERIODE POST PARTUM
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :
Data Demografi
Nama Klien : …………………………… Nama suami : ………………………
Umur Klien : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………..
Suku : ……………………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Diagnosa Medik : ……………………………………………………………………..
Tgl. Masuk RS : ……………………………………………………………………..
No. RM : ……………………………………………………………………..
Tgl . Pengkajian : ……………………………………………………………………..
Keluhan Utama Saat Ini

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
Lamanya persalinan : ………………………………………………………...
Posisi fetus : ………………………………………………………...
Tipe kelahiran : ………………………………………………………...
Penggunaan analgesik/ anastesi : ………………………………………………………...
Masalah selama persalinan : ………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
61
Data Bayi Saat Ini
Keadaan Umum bayi baru lahir
Berat badan : …………………………………………………………………….
Panjang badan : …………………………………………………………………….
Lingkar kepala : …………………………………………………………………….
Lingkar dada : …………………………………………………………………….
Lingkar perut : …………………………………………………………………….
Lingkar lengan atas : …………………………………………………………………….
APGAR SKOR
No Tgl/Jam Karakteristik yang 0 1 2
dinilai
Denyut jantung
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Total Menit 1 : …………………………………………………………………………..

Menit 5 : …………………………………………………………………………..
Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..…………
Keadaan Psikologis Ibu
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Genogram:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
62
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Riwayat Ginekologi
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Riwayat Obstetri
Tempat Komplikasi
Jenis Cara BB Keadaan
No. persalinan dan selama proses Umur
Kelamin lahir lahir saat ini
penolong persalinan
…………… …………. ………………… ……… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… ……… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… ……… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… ……… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… ……… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… ……… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… ……… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… ……… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… ……… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… ……… …………………… ………... ……….
Review of System dan Pemeriksaan Fisik

Penampilan Umum : ……………………………………………………………………..
BB : …………………………………………………………………......
TB : ……………………………………………………………………..
TTV : TD = ……………………….. HR = ……………………...
RR = ……………………….. T = ……………………...
Kulit dan Kuku
63
Pigmentasi : ……………………………………………………………..............
Vaskularisasi kulit : ……………………………………………………………..............
Kelembaban kulit : ……………………………………………………………..............
Warna kulit : ……………………………………………………………..............
Turgor : ……………………………………………………………..............
Kuku : ……………………………………………………………..............
Kepala dan Leher

Rambut dan kepala : ……………………………………………………………..............
Kelenjar tiroid : ……………………………………………………………..............
Kaku kuduk : ……………………………………………………………..............
JVP : ……………………………………………………………..............
Gigi : ……………………………………………………………..............
Peradangan tonsil : ……………………………………………………………..............
Mukosa bibir : ……………………………………………………………..............
Kebersihan mulut : ……………………………………………………………..............
Mata
Sclera : ……………………………………………………………..............
Konjunctiva : ……………………………………………………………..............
Palpebrae : ……………………………………………………………..............
Alat bantu penglihatan : ………………………………………………………….............
Telinga
Kebersihan : …………………………………………………..............................
Keutuhan membrane timpani : …………………………………………………...............
Struktur luar telinga : …………………………………………………..............................
Cairan dari telinga : …………………………………………………..............................
Rasa penuh di telinga : …………………………………………………...........................
Tinnitus : …………………………………………………..............................
Penggunaan alat bantu dengar : …………………………………………………..............
Mulut, Hidung, dan Tenggorokan

Mulut : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………….
Tenggorokan : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………….
Hidung : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….…………
64
Thorax dan Paru-Paru
Inspeksi : ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………….
Palpasi : ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………….
Perkusi : ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………….
Auskultasi : ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………….
Payudara
Inspeksi
1) Vena kongesti : ………………………………………………………………...
2) Hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting : ……………………………………
…………………………………………………………………………………………
3) Peningkatan ukuran : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Palpasi
1) Nodular : ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..
Sensitif bila disentuh : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Jantung
Inspeksi : ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………….
Palpasi : ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………….
Perkusi : ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………….
65
Auskultasi : ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………….
Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………….
Palpasi : ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………….
Perkusi : ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………….
Auskultasi : ……………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………….
Genetalia
Inspeksi
1) Distribusi rambut di genetalia : …………………………………………………..
2) Warna kulit : …………………………………………………..
3) Bekas luka episoitomi : …………………………………………………..
4) Perianal laserasi untuk multipara : …………………………………………………..
Palpasi : ………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Anus dan Rektum

Lesi : ……………………………………………………………………................
Warna : ……………………………………………………………………................
Discharge : ……………………………………………………………………................
Hemoroid : ……………………………………………………………………................
Vaskularisasi Perifer
Warna : ………………………………………………………………………….
Kemerahan : ………………………………………………………………………….
Edema : ………………………………………………………………………….
Capillary refill : ………………………………………………………………………….
66
Musculoskeletal
……………………………………………………………………………………..…...……………
…………………………………………………………………..……………...……………………
…………………………………………………..…………………...………………………………
…………………………………..………………………...…………………………………………
………………………………………………….
Riwayat Kesehatan
Nutrisi
Pola makan frekuensi, jenis dan jumlah : ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………....……..…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
………………………………………………………………………
Perubahan pola selama hamil : ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………....…….…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………………………….
Alergi makanan : ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………....……..…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
………………………………………………………………………
Minuman jumlah dan jenis : ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………....……..…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
………………………………………………………………………
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi : …………………………………………...
……………………………………………………………………………………....……..…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
………………………………………………………………………
Eliminasi
BAK : ……………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………..……...…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………..………………...………………………………
……………………………………..……………………...…………………………………………
………………………………………………….
BAB : ……………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………..……...…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………..………………...………………………………
……………………………………..……………………...…………………………………………
………………………………………………….
67
Aktivitas dan latihan : ……………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………..……...…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………..………………...………………………………
……………………………………..……………………...…………………………………………
………………………………………………….
Aktivitas selama hamil : ……………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………..……...…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………..………………...………………………………
……………………………………..……………………...…………………………………………
………………………………………………….
Keluhan dalam beraktivitas : ……………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………..……...…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………..………………...………………………………
……………………………………..……………………...…………………………………………
………………………………………………….
Istirahat dan Tidur

Pola istirahat dan tidur : ……………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………..……...…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………..………………...………………………………
……………………………………..……………………...…………………………………………
………………………………………………….
Faktor yang mendukung : ……………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………..……...…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………..………………...………………………………
……………………………………..……………………...…………………………………………
………………………………………………….
Faktor yang mengganggu : ……………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………..……...…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………..………………...………………………………
……………………………………..……………………...…………………………………………
………………………………………………….
Keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur : …………………………………
……………………………………………………………………………………..……...…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………..………………...………………………………
……………………………………..……………………...…………………………………………
………………………………………………….
68
Seksualitas
Pola berhubungan seksual selama hamil : ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Komunikasi antar pasangan : ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Masalah yang dihadapi pasangan selama hamil : ………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Keluhan klien : ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Persepsi dan kognitif

Status mental : ………………………………………………………………………...
Sensasi :
1) Pendengaran : ………………………………………………………………………...
……………………………………………………………….…….…………………...……………
…………………………………....……………………………………….…………………………
……………………………………………………………….
2) Berbicara : ………………………………………………………………………...
……………………………………………………………….…….…………………...……………
…………………………………....……………………………………….…………………………
……………………………………………………………….
3) Penciuman : ………………………………………………………………………...
……………………………………………………………….…….…………………...……………
…………………………………....……………………………………….…………………………
……………………………………………………………….
4) Perabaan : ………………………………………………………………………...
……………………………………………………………….…….…………………...……………
…………………………………....……………………………………….…………………………
……………………………………………………………….
5) Kejang : ………………………………………………………………………...
……………………………………………………………….…….…………………...……………
…………………………………....……………………………………….…………………………
……………………………………………………………….
6) Nyeri : ………………………………………………………………………...
……………………………………………………………….…….…………………...……………
…………………………………....……………………………………….…………………………
……………………………………………………………….
69
Persepi Diri dan Konsep Diri
Motivasi terhadap kehamilan : …………………………………………..............
……………………………………………………………………………………..……...…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………..……………...…………………………………
…………………………………………………………….
Efek kehamilan terhadap body image : …………………………………………..............
……………………………………………………………………………………..……...…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………..……………...…………………………………
…………………………………………………………….
Orang paling dekat : …………………………………………..............
……………………………………………………………………………………..……...…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………..……………...…………………………………
…………………………………………………………….
Tujuan dari kehamilan : …………………………………………..............
……………………………………………………………………………………..……...…………
……………………………………………………………………..…………...……………………
……………………………………………………..……………...…………………………………
…………………………………………………………….
Profil Keluarga
Pendukung keluarga : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Jumlah anak : ……………………………………………………………..
Tipe rumah dan komunitas : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Tingkat pendidikan : ……………………………………………………………..
Tingkat sosial ekonomi : ……………………………………………………………..
Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
70
Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan jenis
Hasil pemeriksaan dan nilai normal Interpretasi
pemeriksaan
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ………………………………………………... ………………..
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ………………………………………………... ………………..
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ………………………………………………... ………………..
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ………………………………………………... ………………..
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ………………………………………………... ………………..
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ………………………………………………... ………………..
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ………………………………………………... ………………..
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ………………………………………………... ………………..
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ………………………………………………... ………………..
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ………………………………………………... ………………..
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ………………………………………………... ..........................
…………………. ........................................................................... ………………..
…………………. ………………………………………………... ..........................
…………………. ........................................................................... ………………..
…………………. ………………………………………………... ..........................
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ………………………………………………... ………………..
…………………. ........................................................................... ..........................
71
Terapi Medis yang Diberikan
Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
72
Analisa Data
Data Kemungkinan Penyebab Masalah
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
73
Diagnosa Keperawatan
1. ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
74
Rencana, Implementasi, Evaluasi
Tanggal Diagnosa
Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
/ Jam Keperawatan
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
75
Rencana Pendidikan Kesehatan
No. Area Rencana Tindakan
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Kerja
1. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Istirahat
2. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Latihan
3. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Hgyiene
4. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Koitus
5. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Kontrasepsi
6. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Follow-Up
7. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Lain-lain
8. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
76
DAFTAR REFERENSI
1. Doenges Marilynn E, Moorhouse Mary Frances, Murr Alice C. 2006. Nursing

Care Plans Guidelines for Individualizing Client Care Across The life Span.
7th Edition. F.A. DavisCompany. Philadelphia.
2. Gulanick Meg, Myers Judith L. 2007. Nursing Care Plans: Nursing Diagnosis
and Intervention. 6th Edition. St. Louis. Mosby.
3. Jensen Margaret Duncan dan Bobak Irene M. 1985. Maternity and
Gynecology Care The Nurse ang the Family. The C.V. Mosby Company. St.
Louis. Toronto. Princeton.
4. Kozier Barbara, Erb Glenora, Berman Audrey, Snyder Shirlee J. 2004.
Fundamentals of Nursing Concepts, Process, and Practice. 7th Edition.
Pearson Education, Inc. Upper SaddleRiver. New Jersey. United Stated of
America.
5. Lowdermilk Deitra Leonard, Perry Shannon E, Bobak Irene M. 1999.
Maternity Nursing. Fifth Edition. Mosby. St. Louis, London, Philadelphia,
Sydney, Toronto.
6. May Katharyn Antle and Mahlmeister Laura Rose. 1990. Comprehensive
Maternity Nursing Nursing Process and Childbearing Family. . J.B.
Lippincott Company Philadelphia. Grand Rapids, Newyork, St. Louis, San
Fransisco, London, Sydney, Tokyo.
7. Neeson Jean D dan May Katharyn A. 1986. Comprehensive Maternity Nursing
Nursing Process and Childbearing Family. J.B. Lippincott Company
Philadelphia. London Mexico City, Newyork, St. Louis Sao Paolo Sydney.
8. Niswander Kenneth R. 1983. Manual of Obstetri Diagnosis and Therapy.
Second Edition. Little, Brown and Company, Boston Medical Science
International, Ltd, Tokyo.
77

Logbook Stase Keperawatan Maternitas Angk 20

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Logbook Stase Keperawatan Maternitas Angk 20

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PRESEPTOR

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

Koordinator Keperawatan Maternitas :

Penyusun Buku Preseptor :

Nama dan Gelar : ……………………………………………...…

Instansi/Unit Kerja : ……………………………………………...…

Alamat Instansi : ……………………………………………...…

Membimbing Preseptee di Rumah Sakit ………………………… pada ruang

Tanda Tangan Preseptor,

Praktik di Keperawatan Maternitas pada ruang …...............................

NAMA/NIM/FOTO PESERTA PRESEPTORSHIP :

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Semoga Panduan Pembimbingan ini bermanfaat bagi Preseptor sehingga

Koordinator PSKep FK ULM

Agianto, S.Kep., Ners, M.N.S., Ph.D.

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas merupakan program yang

Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu :

D. Kompetensi, Level Pencapaian dan Frekuensi Tindakan

Kaitan capaian pembelajaran stase Keperawatan Maternitas pada program profesi

No Capaian Pembelajaran Profil

F. Hak dan Kewajiban Preseptee

G. Hak dan Kewajiban Preseptor

H. Tata Tertib Pendidikan Profesi Ners

a) Pengaturan Rotasi (Stase)

Proses penilaian akan diberikan melalui:

Proporsi penilaian Mata Ajar Keperawatan Maternitas sebagai berikut :

No Komponen Metode Penilain Persentase Pemberi

Total hasil penilaian disusun dalam bentuk PAP/criterion-reference dengan nilai

Nilai Huruf Bobot Nilai Huruf Rentang Nilai Angka

1. Preseptee mengikuti seluruh rangkaian jadwal dinas dan kegiatan yang

Berikut saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa Tanda tangan

4. Melakukan periksa dalam 4 5**

c. Melakukan amniotomi 3 3**

d. Melakukan episiotomi 3 3**

e. Menolong kelahiran janin 3 3**

8. Melakukan pemeriksaan umum nifas 4 3

9. Melakukan perawatan payudara 4 3**

10. Melakukan perawatan perineal 4 3**

11. Manajemen laktasi 4 3

16. Melakukan konseling keluarga 4 5

Nilai Nilai Mahasiswa

DAFTAR NAMA MAHASISWA :

Nilai Mahasiswa DAFTAR NAMA MAHASISWA :

Nilai Nilai Mahasiswa

DAFTAR NAMA MAHASISWA:

Nilai Mahasiswa DAFTAR NAMA MAHASISWA :

Nilai Nilai Mahasiswa

DAFTAR NAMA MAHASISWA :

Nilai Nilai Mahasiswa

DAFTAR NAMA MAHASISWA :

No. Aspek Penilaian Bobot 1 2 3 4 5 6 7

No. Aspek Penilaian Bobot 1 2 3 4 5 6 7

II. ALASAN MASUK

III. RIWAYAT PENYAKIT

F. RIWAYAT OBSTETRIC (menarche, siklus menstruasi, karakteristik menstruasi)

Keluhan yang muncul selama kehamilan ini :

G. KEBIASAAN YANG MERUGIKAN

DATA UMUM KESEHATAN

DATA UMUM MATERNITAS

5. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) :

10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI :

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG