STR Modul PKK Anak Fix Revisi

MODUL PRAKTEK
SEMESTER 2
K E M E N T R I A N K E S E H A T A N R.I.
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM SARJANA
TERAPAN KELAS ALIH
JENJANG
2023
MODUL
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
DAN PENCAPAIAN KOMPETENSI TAHAP
III
SEMESTER 2
UNTUK
Mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi Ners Jenjang Sarjana
Terapan Keperawatan Kelas Alih Jenjang
Tim penyusun
1. Aida Novitasari, S.Kep.,Ns.M.Kep

2. Kusmini M.Kep,Sp.An
3. Enung Mardiana H, S.Kep, Ns,M.Kes
4. Indriatie, SKp, M.M.Kes
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM SARJANA
TERAPAN KELAS ALIH JENJANG SURABAYA
2023
IDENTITAS PEMILIK
NAMA : : …………………………………………………………….
NIM : : …………………………………………………………….
TEMPAT/TGL.LAHIR : …………………………………………………………….
ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
NOMOR TELEPON : …………………………………………………………….
PAS FOTO
warna 3 X 4
(background merah
mengenakan Baju Praktek

& almamater)
Modul PKK Anak/ Pendidikan Profesi Ners Program Sarjana Terapan Kelas Alih Jenjang i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmatNya Modul Praktik Klinik Keperawatan Anak Dan Pencapaian Kompetensi
Tahap III Semester 2 bagi mahasiswa program Pendidikan Profesi Ners Jenjang
Sarjana Terapan Keperawatan Surabaya dapat tercetak sesuai dengan yang diharapkan
Modul Praktik Kilinik Keperawatan Dan Pencapaian Kompetensi Tahap III
Semester 2 merupakan buku panduan yang dibuat sesuai dengan tahapan pencapaian
praktek klinik keperawatan alam kurikulum Prodi Pendidikan Profesi Ners Jenjang
Sarjana Terapan Keperawatan Surabaya. Modul ini berisikan buku Panduan Praktik
Klinik Keperawatan (PKK) dan Pencapaian Kompetensi Keperawatan Anak.
Modul ini merupakan panduan / pedoman bagi mahasiswa, Instruktur Pendidikan
dan Instruktur Wahana Praktik. Modul ini sekaligus sebagai bukti pencapaian
kompetensi mahasiswa pada Prodi Pendidikan Profesi Ners Jenjang Sarjana Terapan
Keperawatan Surabaya. Modul ini juga berfungsi sebagai log book untuk pencatatan
semua pelaksanaan Kepegiatan PKK sesuai kompetensi yang telah ditentukan pada
keperawatan anak.
Pembimbing akan menentukan apakah keterampilan yang telah dicapai oleh
mahasiswa sesuai dengan tahapan kompetensi praktik klinik Keperawatan Anak,
kemudian Instruktur Wahana Praktik memberikan pengesahan berupa Tanda tangan dan
stempel ruangan sesuai tempat ruang praktik mahasiswa melaksanakan keterampilan
sesuai dengan tahapan kompetensi.
Modul panduan harus dibawa oleh peserta didik ketika pelaksanaan pembelajaran
praktek klinik keperawatan. Pada akhir pembelajaran harus dikumpulkan pada
pembimbing Pendidikan sesuai ruang bimbingan untuk proses evaluasi.
Demi kesempurnaanmodul panduan ini kami sangat berharap adanya saran dan
masukan yang bersifat membangun.Semoga modul panduan ini bermanfaat bagi semua
pihak yang terkait dengan kegiatan praktek klinik keperawatan, sehingga ini dapat
berjalan dengan sukses, berdaya guna dan berhasil guna.
Surabaya, 27 Maret 2023
Tim Penyusun
Modul PKK Anak/ Pendidikan Profesi Ners Program Sarjana Terapan Kelas Alih Jenjang ii
DAFTAR ISI
Biodata Mahasiswa........................................................................................................................ i
Kata Pengantar.............................................................................................................................. ii
Daftar Isi...................................................................................................................................... iii
Program Praktek Klinik Anak
I. Latar Belakang...................................................................................................................... 1
II. Deskripsi Program................................................................................................................. 2
III. Tujuan Praktek Klinik...........................................................................................................2
IV. Kompetensi Dan Sub Kompetensi.........................................................................................3
1. Kompetensi Umum........................................................................................................3
2. Kompetensi Khusus.......................................................................................................5
V. Alokasi Waktu Dan Tempat..................................................................................................6
VI. Strategi Praktek Klinik..........................................................................................................6
1. Untuk Instruktur Klinik (Pembimbing Klinik)...............................................................6
2. Untuk Peserta Didik (Mahasiswa).................................................................................7
VII. Persyaratan Peserta Didik......................................................................................................8
VIII. Pengorganisasian Peserta Didik.............................................................................................8
IX. Instruktur Klinik (Pembimbing Klinik).................................................................................9
X. Tata Tertib Pelaksanaan Praktek Klinik................................................................................9
XI. Evaluasi Praktek Klinik.........................................................................................................9
1. Evaluasi Terhadap Pencapaian Tujuan...........................................................................9
2. Evaluasi Program.........................................................................................................10
XII. PENUTUP......................................................................................................................................................... 10
XIII. LAMPIRAN
Modul PKK Anak/ Pendidikan Profesi Ners Program Sarjana Terapan Kelas Alih Jenjang iii
PROGRAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
MAHASISWA SEMESTER V TINGKAT III
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS JENJANG SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2022/ 2023
I. LATAR BELAKANG
Pelayanan keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan senantiasa berupaya untuk
memberikan pelayanan yang berkualitas bagi masyarakat. Pelayanan Keperawatan yang berkualitas didukung
oleh sumber daya manusia keperawatan yang kompeten dan profesional. Kemampuan tenaga keperawatan dalam
melaksanakan pelayanan yang berkualitas terbentuk selama menjalani proses pendidikan yang dikembangkan
secara integratif dan holistik, dimana salah satunya adalah melalui pembelajaran praktik klinik keperawatan.
Penyelenggaraan Pendidikan Tenaga Kesehatan Profesional meliputi beberapa variabelyaitu : 1) Input :
tenaga pendidik, peserta didik, sarana prasarana; 2) Proses: kurikulum danpenatalaksanaan program pendidikan;
3) Output : lulusan yang kompeten dan profesional sesuai dengan standarmutu pelayanan masyarakat.
Optimalisasi dari komponen diatas akan menghasilkan pembelajaran yang bermakna bagi calon tenaga
keperawatan.
Pengalaman belajar pada pendidikan Pendidikan Profesi Ners Jenjang Sarajana Terapan Keperawatan
ditetapkan berdasarkan kerangka konsep pendidikan keperawatan dan tujuan pendidikan meliputi pengalaman
belajarceramah (PBC), pengalaman belajar diskusi (PBD), pengalaman belajar praktisi / laboratorium(PBP),
pengalaman belajar klinik (PBK) dan pengalaman belajar lapangan (PBL). Pembelajaran praktik klinik
merupakan serangkaian kegiatan pembelajaran yanag dilaksanakan pada tatanan nyata dalam bentuk pelayanan
asuhan keperawatan pada individu, keluarga, dan kelompok khusus di rumah sakit, puskesmas dan pelayanan
langsung pada masyarakat secara holistik dan komprehensif bio-psiko-sosio-spiritual-kultural. Pembelajaran
praktik klinik merupakan bagian penting dari proses pendidikan yang kompleks dan harus terintegrasi
dalamseluruh program pendidikan yang mengacu pada kurikulum, khususnya untuk pencapaian tujuan akhir
program pembelajaran bagi lulusan. Pembelajaran klinik memberikan peserta didik pengalaman belajar sesuai
dengan kompetensi yang ditetapkan. Pengalaman belajar klinik dan lapangan Mahasiswa Prodi Pendidikan
Profesi Ners Jenjang Sarajana Terapan Keperawatan Surabaya dilaksanakanpada semester III, IV, V, VI,VII dan
VIII.
Mengacu pada Kurikulum Pendidikan Profesi Ners Jenjang Sarajana Terapan Keperawatan Indonesia
Tahun 2013 yang dikeluarkan oleh Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumberdaya Manusia (PPSDM)
Kesehatan yang selaras dengan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI), dimana Pendidikan Profesi
Ners Jenjang Sarajana Terapan Keperawatan menempati level 6 (Perpres Nomer 8 tahun 2012) dan Kurikulum
Institusional Pendidikan Profesi Ners Jenjang Sarajana Terapan Keperawatan Surabaya (SK Direktur Poltekkes
Kemenkes Surabaya No Hk.03.05/I.4/5420/2014) maka dipandang perlu untuk menyelenggarakan pembelajaran
praktik klinik keperawatan yang berkualitas sesuai dengan kurikulum pendidikan tersebut.
Adanya pengalaman belajar klinik (PBK) ini diharapkan adanya pemahaman yang
Modul PKKn Anak/ Pendidikan Profesi Ners Program Sarjana Terapan Kelas Alih Jenjang 1
sama antara institusi pendidikan dan wahana/wahana praktik sebagai satu bagian integral yang tidak terpisahkan
dalam menciptakan tenaga keperawatan yang professional sehingga pembelajaran yang lebih baik dan
menghasilkan lulusan yang berkualitas dapat tercapai.
II. DESKRIPSI PROGRAM

PBK yang terealisasi dalam bentuk Praktik Klinik Keperawatan (PKK) pada Pendidikan Profesi Ners Jenjang
Sarajana Terapan Keperawatan merupakan program pembelajaran yang penting dan mendasar dalammencapai
kompetensi lulusan, sehingga perlu dikelola secara baik oleh instruktur klinik bersama peserta didik. PBK pada
kurikulum Pendidikan Profesi Ners Jenjang Sarajana Terapan Keperawatan Surabaya terdistribusi mulai pada
semester III sampai semester VIII dengan beban kredit keseluruhan 47 sks sesuai dengan Kurikulum Institusional
Pendidikan Profesi Ners Jenjang Sarajana Terapan Keperawatan Surabaya (SK Direktur Poltekkes Kemenkes
Surabaya No Hk.03.05/I.4/5420/2014). Penghitungan kebutuhan 1 (satu) SKS (Satuan kredit semester) pada
bentuk pembelajaran praktik klinik keperawatan setara dengan 240 menit perminggu.
Struktur Program PBK mahasiswa Prodi Pendidikan Profesi Ners Jenjang Sarajana Terapan Keperawatan
Surabaya yang akan diselenggarakan pada semester V yang terdiri dari 1) PKK 3: Keperawatan Medikal Bedah
2dengan beban 3 sks; 2) PKK 4: Keperawatan Anak dengan beban 3 sks dan 3) PKK 5: Keperawatan
Maternitas dengan beban3 sks.
Proses pembelajaran PKK dilaksanakan dalam bentuk belajar aktif, dimana mahasiswa diberikan kegiatan-
kegiatan untuk mengaplikasikan dan menerapkan konsep yang diperoleh pada mata kuliah KMB 2, Keperawatan
Anak dan Keperawatan Maternitas, meliputi kegiatan mengidentifikasi masalah-masalah yang berhubungan dengan
bio, psiko sosial, spiritual, kultural melalui interaksi dengan klien dan keluarganya, menyusun dan memprioritaskan
suatu diagnosa keperawatan, merencanakan dan melaksanakan tindakan yang tepat dan melakukan evaluasi sesuai
dengan standart dan etika keperawatan pada situasi nyata.
Metode pembelajaran dirancang sedemikian rupa sehingga peserta didik mendapatkan pengalaman dalam
melaksanakan praktik secara nyata, benar, terarah dan terancang sesuai dengan prinsip dan etika keperawatan.
Guna mencapai tujuan tersebut maka metode pembelajaran yang dilaksanakan diarahkan dalam upaya memberikan
dampak positif pada perkembangan kemampuan peserta didik baik aspek kognitif, afektif maupun psikomotor.
Metode yang digunakan adalah bedside teaching, konferens, tutorial, ronde keperawatan, seminar.
III. TUJUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

1) TUJUAN UMUM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)
Peserta didik akan memperoleh pengalaman belajar melalui penerapan ilmu pengetahuan, sikap dan
keterampilan yang harus dimiliki sesuai standart profesi secara terintegrasi, holistik dan komprehensif dalam
kondisi nyata di berbagai tatanan pelayanan kesehatan, serta mampu menerapkan asuhan keperawatan (askep)
berdasarkan kebutuhan dasar dan advanced dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi.
2) TUJUAN KHUSUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)
Berdasarkan tujuan umum di atas maka PKK mempunyai tujuan khusus yaitu setelahmelaksanakan
pengalaman belajar klinik mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan berdasarkan capaian
pembelajaran dan kompetensi umum serta kompetensi khusus sesuai dengan mata kuliah.
IV. KOMPETENSI UMUM DAN KOMPETENSI KHUSUS

1) KOMPETENSI UMUM
No. Capaian Pembelajaran Kompetensi
1 Mengaplikasikan konsep dan prinsip 1. Menghormati hak klien

hubungan antar manusia, komunikasi 2. Menghormati nilai, norma, budaya, agama
terapeutik, etika keperawatan dalam
3. Menjalankan perundangan, peraturan, kebijakan yang
praktik keperawatan profesional.
berlaku dalam melaksanakan praktik keperawatan
profesional
4. Bertindak sebagai role model bagi klien
5. Hubungan terapeutik
6. Komunikasi individu
7. Teknik komuniksi yang efektif
8. Komunikasi manajerial
2 Mengaplikasikan proses keperawatan dan 1. Pengkajian

dokumentasi keperawatan dengan benar 2. Diagnosis keperawatan
sesuai kaidah dalam praktik keperawatan
3. Perencanaan keperawatan
profesional
4. Implementasi keperawatan
5. Evaluasi keperawatan
6. Dokumentasi keperawatan
3 Mengaplikasikan managemen kesehatan 1. Pendidikan kesehatanklien gangguan sistem tubuh (KMB

diri melalui kegiatan pendidikan 2), klien Anak dan bayi sehat dan sakit, klien ibu
kesehatan dan melatih kemampuan maternal
praktis kepada klienagar mandiri dalam
2. Membuat leaftlet atau booklet
menjaga kesehatannya melalui upaya
promotif, preventif , kuratif dan
rehabilitative.
4 Mengaplikasikan bidang pengelolaan 1. Mengkaji kebutuhan konsultasi

layanan keperawatan dan asuhan 2. Bekerjasama dalam tim (teamwork)
keperawatan berdasarkan fungsi-fungsi,
3. Continuiting pelayanan (discharge planning)
serta menerapkan komunikasi manajerial
secara efektif dalam pengelolaan 4. Ronde keperawatan
keperawatan. 5. Timbang Terima Pasien
5 Mengaplikasikan asuhan keperawatan 1. Melaksanakan asuhan keperawatan klien gangguan

klien gangguan sistem tubuh (KMB 2), sistem tubuh (KMB 2), klien Anak dan bayi sehat dan
klien Anak dan bayi sehat dan sakit, klien sakit, klien ibu maternal
ibu maternalsecara mahir dengan 2. Melaksanakan tindakan pengobatan sebagai hasil
menggunakan proses keperawatan kolaborasi
6 Mendokumentasikan asuhan keperawatan 1. Laporan kasus atau porto folio asuhan keperawatan klien
klien Anak dan bayi sehat dan sakit, Anak dan bayi sehat dan sakit,
secara mahir dengan menggunakan proses
keperawatan
7 Melakukan implementasi/tindakan a. Dasar-dasar Medical Aseptik

keperawatan berdasarkan ketrampilan 1) Mencuci tangan secara aseptik
prosedur keperawatan dasar meliputi : 2) Membuat larutan desinfektan dan
antiseptik
3) Melakukan dekontaminasi alat kesehatan
4) Melakukan desinfeksi tingkat tinggi
5) Melakukan sterilisasi alat kesehatan
b. Prinsip-prinsip Surgical Aseptik
1) Mengenakan dan melepas sarung tangan steril
2) Membuka dan menutup alat-alat steril
3) Memasang dan melepas masker
4) Memakai dan melepas gaun/scort steril
c. Prinsip-prinsip body mechanic dan
transportasi
1) Mengatur posisi tidur pasien: dorsal recumben,
lateral, sim, semi fowler, trendelenburg, lithotomi,
supinasi, prone
d. Aktifitas dan pergerakan/mobilisasi
1) Melatih ROM aktif
2) Melatih ROM pasif
e. Perawatan Personal hygiene
1) Merawat gigi dan mulut (oral hygiene)
2)Perawatan kulit pada daerah tertekan
3)Perineal hygiene (perianal genetalia care) 4)Melakukan
penyuluhan perawatan personal
hygiene
f. Mengkaji tanda-tanda vital
1) Mengukur tekanan darah
2) Mengukur suhu tubuh : axilla, oral, telinga
3) Menghitung frekuensi dan pola nadi
4) Menghitung frekuensi dan pola pernafasan.
g. Memenuhi kebutuhan nutrisi 1)Memberikan makanan
per oral 2)Memberikan makanan melalui NG tube
3) Monitor pemberian Total Parenteral
Nutrition (TPN)
4) Memasang NG tube
5) Menilai kecukupan gizi
6)Melakukan penyuluhan nutrisi
h. Memenuhi kebutuhan eliminasi 1)Memberikan enema
atau huknah
2) Memasang kateter urine, perawatan kateter,
ekstubasi kateter
3) Melakukan bowel training
4)Melakukan bladder training
i. Memenuhi kebutuhan oksigenasi
1) Monitor pemberian oksigen metode aliran rendah
dan aliran tinggi
2) Latihan nafas dalam dan batuk efektif
3) Melakukan fisioterapi dada dan postural drainage
4) Melakukan suctioning dan nebulaizer
j. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
1) Monitor pemberian terapi cairan dan
elektrolit (peroral/parenteral)
2) Memasang kateter IV (infus),
3) Perawatan kateter IV
4) Monitor infus pump
k. Memenuhi kebutuhan pengobatan hasil
kolaborasi
1) Memberikan obat
peroral/sublingual/topikal
2) Memberikan obat injeksi/parenteral (IM, IV, SC)
3) Memberikan obat meelalui syringpump
4) Melakukan tes kepekaan (IC)
5) Melakukan pengambilan sampel darah
laboratorium (IV)
6) Melakukan pengambilan sampel analisa gas
darah (BGA)
7) Melakukan rekaman jantung (EKG)
8) Mempersiapkan klien tindakan kemoterapi
9) Mempersiapkan klien operasi
10) Melakukan perawatan klien post operasi
l. Memenuhi kebutuhan aman dan nyaman
1) Managemen nyeri : teknik relaksasi otot, gate
kontrol, destraksi
2) Patient safety
m. Memenuhi kebutuhan menjelang ajal
1) Membantu dukungan spiritual
n. Memenuhi kebutuhan pencegahan infeksi
1) Perawatan luka dan angkat jahitan
2) KOMPETENSI KHUSUS
No. Capaian Pembelajaran Kompetensi
Keperawatan Anak
1 Mampu mengaplikasikan bidang A. Melaksanakan asuhan keperawatan anak sehat
keahliannya dalam asuhan keperawatan 1. Melakukan asuhan keperawatan dengan
anak dan bayi secara mahir dengan pendekatan proses keperawatan pada klien anak
rnenggunakan proses keperawatan sehat
meliputi pengkajian, diagnosis
keperawatan, perencanaan, implementasi 2. Pendidikan kesehatan pada anak sehat
dan evaluasi pada klien secara 3. Melakukan imunisasi
komprehensif meliputi: bio-psiko-sosio- 4. Melakukan DDST dan KPSP
kultural dan spiritual pada setiap tahapan 5. Melakukan Bimbingan antisipasi
kehidupan manusia dalam rentang sehat - (anticipatory guidance)
sakit dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar meliputi: pemenuhan 6. Memberikan permainan edukatif
kebutuhan oksigen,cairan, darah dan 7. Melakukan terapi bermain
elektrolit, asam dan basa, nutrisi,
eliminasi,mobilisasi dan tansportasi,aman B. Melaksanakan asuhan keperawatan anak sakit
dan nyaman, istirahat dan tidur, belajar, 1. Melakukan asuhan keperawatan dengan
dicintai dan mencintai, harga diri dan
pendekatan proses keperawatan pada klien anak
aktualisasi diri secara etis, legal dan
bertanggungjawab dengan pengumpulan sakit
data, berfikir kritis, sesuai kode etik, 2. Pendidikan kesehatan pada anak sakit
3. Memberikan permainan edukatif.
4. Melakukan terapi bermain
5. Melakukan DDST dan KPSP
6. Melakukan Bimbingan antisipasi
(anticipatory guidance)
7. Melakukan perawatan anak dengan
kemoterapi
standar profesi, standar Asuhan 8. Melakukan perawatan anak dengan tranfusi
Keperawatan (SAK), Standar 9. Perawatan anak dengan tindakan lumbal punksi
Operasional Prosedur (SOP), metode
SOAPIER, dan dokumentasikannya
secara tepat serta dapat memanfaatkan C. Melaksanakan asuhan keperawatan pada bayi risiko
teknologi peralatan kesehatan tinggi
1. Melakukan asuhan keperawatan dengan
pendekatan proses keperawatan pada klien bayi
risiko tinggi
2. Melakukan perawatan bayi dengan
fototerapi
3. Melakukan perawatan bayi dalam
inkubator
Untuk mencapai kompetensi PKK ini diperlukan adanya format-format yang akandigunakan dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan dan standar operasional prosedur (SOP) yang diperlukan. Terkait dengan
hal tersebut maka secara individu mahasiswa dibekali dengan Buku Modul Panduan PBK sesuai dengan mata kuliah
serta buku pencapaian kompetensi (log book) yang ditempuh.
V. ALOKASI WAKTU DAN TEMPAT

Alokasi waktu PKK disesuaikan dengan kalender akademik setiap tahun ajaran. Tempat praktik klinik
keperawatan dilaksanakan di rumah sakit-rumah sakit yang telah melakukan perjanjian kerjasama / MOU dengan
institusi pendidikan Program Pendidikan Profesi Ners Program Sarjana Terapan Keperawatan Surabaya dan/atau
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya. Alokasi waktu kegiatan PKK semester V tanggal 03
Oktober sampai dengan 24 Desember 2022.
Tempat PK Keperawatan Anak semester V di RSPAL Dr. Ramelan Surabaya, RS Bhakti Dharma Husada
Surabaya, RS Pelindo Husada Citra Surabaya, RSU Haji Surabaya yang ditempuh selama 1 bulan. Rotasi waktu
pelaksanaan praktik keperawatan anak sesuai dengan ketentuan RS yang berlaku. Pelaksanaannya dibagi sesuai
dengan jadwal dinas yang ditetapkan.
VI. STRATEGI PRAKTIK KLINIK

1. Instruktur Klinik
Beberapa hal yang perlu dilakukan oleh instruktur klinik (pembimbing) baik pembimbing pendidikan
maupun pembimbing wahana praktik (CI) dalam pelaksanaan praktik klinik :
a. Persiapan Praktik Klinik
1) Memfasilitasi peserta didik memahami tentang panduan praktik klinik, termasuk jenis dan
jumlah kasus yang menjadi kajian belajar peserta didik.
2) Memfasilitasi peserta didik memahami kompetensi dan target kompetensi yang akan dicapai.
3) Memfasilitasi peserta didik memahami penggunaan format-format yang digunakan dalam
kegiatan pembelajaran praktik klinik.
4) Memfasilitasi peserta didik memahami evaluasi praktik klinik.
b. Pelaksanaan
Selama pembelajaran praktik klinik, pembimbing melaksanakan tahapan pembelajaran sebagai berikut :
1) Preconference (Konferensi awal)
a) Membantu mengarahkan fokus peserta didik.
b) Menurunkan ketegangan dan kecemasan peserta didik.
c) Mengembangkan kemampuan penyelesaian masalah.
d) Memilih klien yang tepat.
e) Pengenalan dan antisipasi masalah yang bisa timbul.
f) Mengenali kelebihan dan kekurangan peserta didik untuk perbaikan.
g) Menunjukkan kemampuan kerjasama, keterbukaan dan saling percaya.
2) Melaksanakan bimbingan
Instruktur klinik memilih metode bimbingan yang sesuai untuk membantu peserta didik
mencapai kompetensi. Berbagai metode dan strategi yang dapat digunakan antara lain :
a) Demonstrasi
b) Bedside teaching
c) Penugasan klinik
d) Ronde
e) Diskusi kelompok
f) Penugasan tertulis
g) Seminar
3) Post conference (Konferensi akhir)
Kegiatan yang dilakukan sebagai tindak lanjut dari penilaian hasil praktik yang telah dilakukan.
Kegiatan yang dilakukan oleh instruktur klinik pada tahap ini :
a) Mendiskusikan kegiatan belajar yang telah dilakukan dengan meminta setiap peserta didik
menceritakan kegiatan yang telahdilakukan.
b) Memberikan umpan balik terhadap keberhasilan belajar.
c) Secara bersama-sama menilai pencapaian tujuan belajar atau kompetensi dan merumuskan
tindak lanjut kegiatan belajarberikutnya.
d) Menandatangani pencapaian kompetensi dalam buku pencapaian kompetensi/keterampilan
(log book) bila peserta didik telah melaksanakan kegiatan tersebut.
2. Peserta Didik
a. Persiapan Praktik Klinik
Peserta didik harus memahami secara rinci program pembelajaran praktik klinik keperawatan yang akan
dijalankan seperti :
1) Kompetensi yang akan dicapai dan pencapaian target kompetensi.
2) Tujuan umum dan tujuan khusus praktik klinik.
3) Jenis dan jumlah kasus yang dibutuhkan.
4) Strategi praktik klinik.
5) Instruktur klinik.
6) Evaluasi praktik klinik dan penggunaan berbagai format dokumentasi.
b. Pelaksanaan Praktik Klinik
1) Preconference (konferensi awal)
a) Mendiskusikan tujuan praktik klinik.
b) Menyepakati rencana kegiatan dan strategi pembelajaran praktik klinik.
c) Mengkaji kesiapan diri untuk melaksanakan praktik seperti pemahaman. konsep, sikap dan
kondisi psiokologis.
d) Mendiskusikan kasus sesuai kebutuhan belajar.
2) Melaksanakan Praktik Keperawatan
Berbagai metode belaar yang dapat digunakan peserta didik dalam pembelajaran praktik klinik
keperawatan antara lain :
a) Observasi.
b) Praktik langsung.
c) Diskusi kelompok.
d) Penugasan tertulis.
3) Post Conference (konferensi akhir)
a) Peserta didik mendiskusikan kegiatan belajar yang telah dilakukan bersama
instruktur klinik dan peserta didik lainnya.
b) Memperoleh penguatan terhadap aktivitas belajar yang telah dilakukan dari instruktur
klinik dengan menceritakan setiap aktivitas belajar.
c) Menyimpulkan hasil belajar yang sudah diperoleh dan menyampaikan rencana belajar
berikutnya.
d) Meminta persetujuan instruktur klinik terhadap aktivitas atau kegiatan belajar yang telah
dicapai peserta didik.
3. PERSYARATAN PESERTA DIDIK

Persyaratan bagi peserta didik/mahasiswa untuk dapat mengikuti PBK adalah lulus padamasing-
masing mata kuliah yaitu Keperawatan Dasar; Keperawatan Medikel Bedah (KMB), Keperawatan Anak,
serta telah mengikuti praktik laboratorium masing- masing mata kuliah tersebut dengan kehadiran 100% dan
telah lulus ujian praktik laboratorium pada masing- masing mata ajar tersebut.
4. PENGORGANISASIAN PESERTA DIDIK

Peserta didik yang mengikuti PKK adalah mahasiswa Prodi Pendidikan Profesi Ners Program
Sarajana Terapan Keperawatan Surabaya adalah mahasiswa semester V sebanyak 87 orang. Kegiatan PKK
ini dibagi menjadi 10 (sepuluh) kelompok dimana setiapkelompok terdiri 5 orang (jadwal dan daftar
kelompok PKK terlampir).
5. INSTRUKTUR KLINIK (PEMBIMBING KLINIK)
Instruktur klinik (pembimbing klinik) pada kegiatan PKK meliputi; instruktur dari institusi
pendidikan dan institusi rumah sakit yang digunakan sebagai tempat pembelajaran praktik klinik.
Instruktur klinik dari institusi pendidikan merupakan para dosen keperawatan pada masing-masing
mata kuliah. Instruktur klinik dari institusi rumah sakit merupakan para pembimbing klinik keperawatan
sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit RSPAL Dr. Ramelan Surabaya, RS Bhakti Dharma Husada
Surabaya, RS Pelindo Husada Citra Surabaya, RSU Haji Surabaya.
6. TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK

Tata tertib pelaksanaan praktik klinik keperawatan sesuai dengan tata tertib yang telahditetapkan
oleh institusi Prodi Pendidikan Profesi Ners Program Sarjana Terapan Keperawatan Surabaya (tata tertib
PKK terlampir).
7. EVALUASI PRAKTIK KLINIK

Evaluasi belajar peserta didik pada praktik klinik keperawatan sesuai dengan program yang telah
disepakati. Evaluasi ini meliputi 2 hal yaitu evaluasi pencapaian tujuan praktik klinikdan evaluasi program.
1) Evaluasi terhadap pencapaian tujuan praktik klinik meliputi :
a. Evaluasi proses, Evaluasi proses melalui observasi terhadap kinerja peserta didik selama praktik.
Evaluasi proses ini mencakup :
a) Evaluasi terhadap pencapaian target kompetensi / sub kompetensi dilakukan dengan
menganalisa pencapaian target dalam log book. Diharapkan pencapaian target 90-100%.
(Format log book dan format penilaian keterampilan terlampir)
b) Evaluasi terhadap sikap peserta didik selama melaksanakan praktik klinik. Evaluasisikap ini
dilakukan oleh instruktur pada setiap unit tempat praktik klinik (format penilaian terlampir)
b. Evaluasi hasil terdiri dari :
a) Evaluasi terhadap laporan kasus asuhan keperawatan.
b) Evaluasi pada ujian praktik klinik keperawatan. Evaluasi ini untuk menilaikemampuan
peserta didik dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Kriteriapeserta didik dapat
mengikuti ujian praktik klinik adalah : memenuhi target minimalpencapaian kompetensi/sub
kompetensi yaitu 90% dari total kompetensi/subkompetensi yang harus dicapai, kehadiran
100% dan telah menyelesaikan tugas. Aspek penilaian dan pembobotan :
1. Penilaian sikap (RS) : 20%
2. Penilaian kasus : 20%
3. Target kompetensi : 20%
4. Ujian praktik klinik : 20%
5. Seminar : 10%
6. Kehadiran : 10%
Nilai batas kelulusan :
Nilai batas kelulusan praktik klinik keperawatan, sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh
institusi Prodi Pendidikan Profesi Ners Jenjang Sarajana Terapan Keperawatan Surabaya
yaitu : 3,00 (76)
2) Evaluasi Program
Peserta didik melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program praktik klinik. Kegiatanini dilaksanakan
dibawah koordinasi instruktur klinik.
VI. PENUTUP
Demikian buku panduan praktek klinik keperawatan ini dibuat, besar harapan buku ini dapat dijadikan
sebagai pedoman bersama bagi seluruh peserta didik dan pembimbing dalammelaksanakan proses pembelajaran
praktek klinik keperawatan, sehingga tujuan dan proses belajar mengajar dapat dicapai dengan optimal.
Selain itu buku ini juga dapat digunakan sebagai pedoman bagi para peserta didik yang akan
melaksanakan pembelajaran klinik di semua bidang kajian keperawatan sesuai dengan kompetensi guna
mencapai hasil pembelajran yang optimal dalam menunjang pencapaian kompetensi lulusan.
TATA TERTIB
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT
1. Mahasiswa wajib mengikuti praktek klinik keperawatan di RS dengan persentase kehadiran 100%
2. Praktek klinik keperawatan dilaksanakan di Rumah Sakit sesuai dengan jadwal yang ditentukan .
3. Setiap mahasiswa menggunakan seragam lengkap sesuai dengan ketentuan yang berlaku (pakaian praktek sesuai
ketentuan: sepatu putih, scort biru, kap atau jilbab sesuai dengan ketentuan, identitas), aksesoris yang diijinkan
untuk dikenakan hanya jam tangan. Bagi mahasiswi yang tidak berjilbab rambut wajib disanggul rapi. Bagi
mahasiswa laki-laki rambut harus dipotong pendek rapi.
4. Waktu pelaksanaan praktek sesuai dengan ketentuan. Dinas pagi mulai pukul 07.00 –
14.00 WIB, dinas sore pukul 14.00 – 21.00 WIB, dan dinas malam pukul 21.00 – 07.00 WIB
5. Menandatangani daftar hadir setiap hari sesuai dengan jadwal dinas yang ditetapkan.
6. Wajib mengikuti operan ruangan yang dilakukan tiap pergantian shift.
7. Dilarang tukar menukar jadwal dinas.
8. Jika terlambat lebih dari 30 menit mahasiswa tidak diperkenankan melaksanakan praktek pada hari itu.
9. Selama proses bimbingan dan pembelajaran di RS, dilarang mengaktifkan phone cell, tidak boleh meninggalkan
tempat praktek / pindah tempat praktek tanpa seijin kepala ruangan
/ pembimbing praktek ruangan / perawat penanggung jawab.
10. Jika ada mahasiswa/mahasiswi yang ijin/sakit, perijinan dilakukan dengan prosedur mahasiswa/mahasiswi yang
bersangkutan meminta ijin dari pembimbing ruangan dimana mahasiswa praktek, pembimbing pendidikan dan
koordinator praktek sesuai mata ajar. Mengurus surat ijin resmi dari pendidikan (jika sakit melampirkan surat
keterangan dokter) kemudian diserahkan kepada ruangan. Penggantian sesuai jumlah hari yang ditinggalkan.
11. Meninggalkan praktek klinik tanpa surat ijin resmi wajib mengganti dua kali lipat dari hari yang ditinggalkan.
12. Mengganti hutang dinas dengan sepengetahuan dan seijin pembimbing ruangan dimana mahasiswa praktek,
pembimbing pendidikan dan koordinator praktek sesuai mata ajar.
13. Kegiatan yang dilaksanakan selama praktek klinik keperawatan :
a. Melaksanakan proses asuhan keperawatan pada klien yang telah ditetapkan.
b. Melakukan kegiatan keperawatan di ruangan yang telah ditetapkan dan sesuai dengan kompetensi mata
kuliah yang ditentukan.
c. Diskusi dengan pembimbing dan seminar kasus sesuai jadwal.
d. Memberikan laporan kasus kepada pembimbing pendidikan paling lambar 1 (satu) hari setelah praktek pada
periode bersangkutan selesai.
Ketua Program Studi
Dwi Adji Norontoko,S.Kep. Ns, M.Kep

Nip. 196309171990031002
TATA TERTIB DAN PETUNJUK PELAKSANAAN
UJIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DI TATANAN NYATA
1. Mahasiswa wajib mengikuti ujian praktek klinik keperawatan di tatanan nyata
2. Ujian praktek klinik keperawatan dilaksanakan di lahan praktek yang telah ditentukan.
3. Ujian praktek klinik keperawatan tatanan nyata adalah melaksanakan asuhan keperawatan terhadap klien secara
komprehensip dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
4. Penguji ujian praktek merupakan tim yang beranggotakan 3 (tiga) orang yang terdiri dari 2 (dua) orang dari
Instruktur Pendidikan dan 1 (satu) orang dari Instruktur Pelayanan.
5. Setiap mahasiswa wajib menggunakan seragam lengkap sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Ujian praktek klinik keperawatan dilaksanakan satu hari sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan, dimulai
pukul 07.00 sampai dengan selesai.
7. Peserta berada 15 menit sebelum ujian praktek klink keperawatan dimulai.
8. Kasus yang digunakan untuk ujian praktek klinik keperawatan dilakukan lotre pada hari ujian.
9. Peserta ujian praktek klinik keperawatan melaksanakan proses keperawatan mulai pengkajian sampai dengan
pendokumentasian dimulai pukul 07.15 – 11.00 WIB
10. Responsi ujian praktek klinik keperawatan dilaksanakan dengan 3 (tiga) orang penguji sesuai dengan situasi dan
kondisi masing-masing ruangan, dengan alokasi waktu 15 menit untuk setiap penguji.
11. Batas kelulusan ujian praktek klinik keperawatan (UTEK) adalah nilai absolut ≥ 68, apabila 2 (dua) penguji telah
memberikan nilai ≥ 68 dan 1 (satu) penguji memberikan nilai ≤ 68 maka penguji bersangkutan wajib mengubah
nilai menjadi ≥ 68 dengan penuh kearifan . Sebaliknya apabila 2 (dua) penguji memberikan nilai < 68 dan 1
(satu) penguji memberikan nilai ≥ 68 maka penguji yang bersangkutan wajib mengubah nilai menjadi 68 dengan
penuh keaifan.
Ketua Program Studi
Dwi Adji Norontoko,S.Kep. Ns, M.Kep

Nip. 196309171990031002
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK PESERTA
DIDIK PADA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Nama : ..............................................................................................
NIM : ..............................................................................................
Mata Kuliah : ..............................................................................................
Ruangan Ujian : ..............................................................................................
Kasus : ..............................................................................................
Hari / tanggal ujian : ..............................................................................................
Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Nila Bobo x Keterangan
i t Bobo
t
1. Pengkajian :
1. Mempersiapkan alat dengan 1,5 79 –100 = 5 kriteria terpenuhi
lengkap dan siap pakai. 75 – 78 = 4 kriteria terpenuhi
2. Melakukan pemeriksaan fisik 68 – 74 = 3 kriteria terpenuhi
dengan benar dan sistematis 60 – 67 = 2 kriteria terpenuhi
3. Pengkajian dilakukan secara 55 – 59 = 1 kriteria terpenuhi
komprehensif 50 – 54 = 0 kriteria terpenuhi
4. Menggunakan berbagai sumber data
5. Mendokumentasikan data hasil pengkajian
dengan obyektif, benar dan valid
2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan 1,5

1. Mengklarifikasikan data dengan
masalah keperawatan.
2. Menggunakan teori dalam
mengklarifikasi penyebab
timbulnya masalah
3. Merumuskan masalah
keperawatan dengan benar
4. Menegakkan diagnosa
keperawatan berdasarkan prioritas masalah
dengan benar
3 Perencanaan :
1. Menegakkan tujuan dan kriteria 2
evaluasi dengan SMART
2. Perencanaan yang dibuat dapat
menyelesaikan masalah
3. Menggunakan landasan teori yang tepat
dalam menyusun perencanaan
4. Perencanaan disusun sesuai dengan
prioritas kebutuhan klien
5. Bersifat komunikatif dan
operasional
4 Implementasi :
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan 2
dengan lengkap dan siap pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat
dan sistematis
3. Memperhatikan prinsip septik dan aseptik
/ kesesuaian topic dan masalah (jika
tindakan dalam bentuk penyuluhan)
4. Memperhatikan dan tanggap terhadap
reaksi klien / reaksi saat diberikan
penyuluhan
5. Memperlihatkan sikap yang etis
selama melaksanakan tindakan
6. Mendokumentasikan tindakan dengan
benar
5 Evaluasi :
1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan 1
dan kriteria evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan
sumatif pada setiap diagnosa
keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil
evaluasi dengan benar
4. Membuat rencana tindak lanjut
sesuai dengan hasil evaluasi
6 Responsi :
1. Mampu menjawab dengan benar dan 1
logis
2. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam
menjawab
3. Menerima feedback yang diberikan
4. Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai
dengan feedback
7 Pendekatan dan sikap saat melaksanakan
asuhan keperawatan (mulai pengkajian s/d 1
evaluasi) :
1. Mengenalkan diri
2. Memberitahu maksud dan tujuan
3. Menggunakan pendekatan yang sesuai
dengan kelompok umur
4. Penuh perhatian dan komunikatif
5. Menjaga privacy klien
JUMLAH : 10
Nilai Akhir = Jumlah nilai x Bobot =

10
Rekomendasi Penguji
..............................................................................................................................
Mahasiswa, Penguji,
( ………………………………………………) ( ………………………………………………)
FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : ..............................................................................................
NIM : ..............................................................................................
Ruangan Praktek : ..............................................................................................
Kasus : ..............................................................................................
Hari / tanggal penilaian : ..............................................................................................
NO. ASPEK YANG NILAI KETERANGAN

DINILAI
1. Pengkajian 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
1. Data lengkap, komprehensif dan valid sesuai kondisi klien 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi
2. Membuat data fokus dan spesifik sesuai dengan kasus 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun 60 – 67 = 1 kriteria terpenuhi
sekunder 55 – 59 = 0 kriteria terpenuhi
4. Analisa data memuat pengelompokan data, identifikasi penyebab
dan rumusan masalah dengan benar.
2. Diagnosa keperawatan
1. Rumusan diagnosa ditulis dengan benar (memuat unsur :
masalah, penyebab dan data yang mendukung)
2. Diagnosa keperawatan dituliskan dengan lengkap sesuai dengan
prioritas masalah.
3. Menggunakan teori dalam menegakkan diagnosa keperawatan
4. Penulian diagnosa dilengkapi dengan tanggal ditemukan
diagnosa dan rencana dipecahkan serta paraf peserta didik.
3. Perencanaan
1. Penulisan tujuan dan kriteria hasil memenuhi kakiah SMART
2. Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi diagnosa
3. Setiap rencana didasari oleh alas an (rasional) yang logis
4. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan klien
4. Implementasi
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan recana yang telah dibuat
2. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan pelaksanaannya
3. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan dapat
dimengerti.
4. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal dan jam
pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana tindakan tersebut
5. Evaluasi
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatif pada setiap
diagnoae keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam, respon klien dan
paraf pelaksan evaluasi tersebut
JUMLAH NILAI
Jumlah nilai x 100%

Nilai Akhir = 5 =
Rekomendasi Pembimbing :
.......................................................................................................................... .......
Mahasiswa, Instruktur/Pembimbing,
(……………………………………………………….) (............................................................)
FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN SIKAP PESERTA
DIDIK PADA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Nama : ..............................................................................................
NIM : ..............................................................................................
Ruangan Praktek : ..............................................................................................
Hari / tanggal penilaian : ..............................................................................................
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

1. Disiplin : 79 –100 = 3 kriteria terpenuhi
Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal Berpakaian sesuai 75 – 78 = 2 kriteria terpenuhi
dengan ketentuan 68 – 74 = 1 kriteria terpenuhi
Efektif nenggunakan waktu praktek untuk 60 – 67 = 0 kriteria terpenuhi
mencapai kompetensi/ tujuan pembelajaran
Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2. Tanggung Jawab 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi tanggung 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi
jawabnya 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
Mengerjakan seluruh tugas dengan baik Mentaati tata tertb 60 – 67 = 1 kriteria terpenuhi
yang ditetapkan 55 – 59 = 0 kriteria terpenuhi
Tidak melempar tanggug jawab kepda orang lain
3. Inisiatif 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
Mengikuti klnik dengan sungguh-sungguh Memiliki 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi
kemampuan yang tinggi untuk mencapai tujuan praktek klinik 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
keperawatan (PKK) 60 – 67 = 1 kriteria terpenuhi
Proaktif selama mengikuti praktek klinik 55 – 59 = 0 kriteria terpenuhi
keperawatan
Mndiri dalam mengerjakan tugas
4 Kreatifitas 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai tujuan 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi
PKK 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai 60 – 67 = 1 kriteria terpenuhi
tujuanPKK 55 – 59 = 0 kriteria terpenuhi
Dapat menyelesaikan masalah/kesulitan yang ada.
Mampu memodifikasi lingkungan untuk mecapai tujuan PKK
5. Kerjasama 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

Dapat bekerjasama dengan baik dengan teman Dapat 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi
bekerjasama dengan baik dengan klien dan keluargalain 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
Dapat bekerjasama dengan baik dengan perawat ruangan 60 – 67 = 1 kriteria terpenuhi
Dapat bekerjasama dengan baik dengantim kesehatan 55 – 59 = 0 kriteria terpenuhi
JUMLAH NILAI
Jumlah nilai x 100%

Nilai Akhir = =
5
Rekomendasi Pembimbing :
..........................................................................................................................
Mahasiswa, Instruktur/Pembimbing,
( ………………………………………………) ( ………………………………………………)
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ……………………………………………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : ……………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
4. A g a m a : ……………………………………………………………………
5. Pendidikan : ……………………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………………
7. Tgl masuk : ...................................... (jam..............)
8. Tgl pengkajian : ……………………………………………………………………
9. Diagnosa medik : ……………………………………………………………………
10. Rencana terapi :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : ……………………………………………………………
e. A g a m a : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
2. Ibu
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: ……………………………………………………………
e. Agama : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
C. Identitas Saudara Kandung
No USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

NAMA
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………………
……………. Riwayat Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………… Keluhan Pada Saat Pengkajian :
………………………………………………………………………………………….
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a.Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di…………………….
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan
untuk……………………………………………………………………………
…………………
c. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………….
d. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………..
e.Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………..
f. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah …………..
2. Natal
a.Tempat melahirkan : ………………………………………….
b. Jenis persalinan : …………………………………………….
c. Penolong persalinan : …………………………………………
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan:
...............................................................................................................................
3. Post natal
a. Kondisi bayi : ……………………………. APGAR ………………………………….
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami...............................................................(Untuk semua Usia)
c. Klien pernah mengalami penyakit : ……………………….pada umur :
………………….. diberikan obat oleh :
…………………………………………..
d. Riwayat kecelakaan : ……………………………………………………………………………
e. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :
…………………………………………………………….
f. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ...........................................................
C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram
Ket :
D. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
Waktu Reaksi setelah

NO Jenis immunisasi Frekuensi Frekuensi
pemberian pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
E.Riwayat Tumbuh Kembang (sesuai Usia anak)

1. Pertumbuhan Fisik ..............................................................................................................
2. Perkembangan Tiap tahap ..................................................................................................
F. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI ....................................................................................................................
2. Pemberian susu formula
a) Alasan pemberian : ……………………………………………………………
b) Jumlah pemberian : ……………………………………………………………
c) Cara pemberian :
…………………………………………………………… Pola
perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
G. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama : ................................................di: .......................................
2. Lingkungan berada di : ................................................
3. Rumah dekat dengan …………………………., tempat bermain................................................
4. Rumah ada tangga : ................................................
5. Hubungan antar anggota keluarga : ................................................
6. Pengasuh anak : ................................................
H. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga : ................................................
2. Kegiatan keagamaan : ................................................
I. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a) Ibu membawa anaknya ke RS karena : ................................................
b) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ................................................
c) Perasaan orang tua saat ini : ................................................
d) Orang tua selalu berkunjung ke RS : ................................................
e) Yang akan tinggal dengan anak : ................................................
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
III. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondis Sebelum Sakit Saat Sakit
i
1. Selera makan
B. Cairan
i
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
i
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
Modul PKK Anak/ Pendidikan Profesi Ners Program Sarjana Terapan Kelas Alih Jenjang 20
D. Istirahat tidur
i
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
E.Olah Raga
i
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
raga
F. Personal Hygiene
i
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
Modul PKK Anak/ Pendidikan Profesi Ners Program Sarjana Terapan Kelas Alih 21
D. Istirahat tidur
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
i
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakantubuh
H. Rekreasi
i
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
Jenjang
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Jenjang
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : ..................................................................................................
2. Kesadaran : ..................................................................................................
1. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah...........................................................mmHg
b. Denyut nadi...............................................................x / menit
c. Suhu.......................................................................... o C
d. Pernapasan................................................................x/ menit
4. Berat Badan : ..................................................................................................
5. Tinggi Badan : ..................................................................................................
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : .........................................................
a. Warna rambut : .........................................................
b. Penyebaran : .........................................................
c. Mudah rontok : .........................................................
d. Kebersihan rambut : .........................................................
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : .........................................................
Nyeri tekan : ada / tidak ada : .........................................................
Tekstur rambut : kasar/halus : .........................................................
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : .....................................................................................
b. Bentuk wajah : .....................................................................................
c. Gerakan abnormal : .....................................................................................
d. Ekspresi wajah : .....................................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : .....................................................................................
Data lain : .....................................................................................
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema /
tidak Radang
/ tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang /
tidak Anemis
/ tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ................................
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : ...............................................................................
f. Gerakan bola mata : ...............................................................................

g. Penutupan kelopak mata : ...............................................................................
h. Keadaan bulu mata : ...............................................................................
i. Keadaan visus : ...............................................................................
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : ...............................................................................
Data lain : ...............................................................................
9. Hidung &
Sinus Inspeksi
a. Posisi hidung : ...............................................................................
b. Bentuk hidung : ...............................................................................
c. Keadaan septum : ...............................................................................
d. Secret / cairan : ...............................................................................
Data lain : ...............................................................................
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : ...............................................................................
b. Ukuran / bentuk telinga : ...............................................................................
c. Aurikel : ...............................................................................
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : ...............................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : ...............................................................................
b. Weber : ...............................................................................
c. Swabach : ...............................................................................
Pemeriksaan vestibuler : ...............................................................................
Data lain : ...............................................................................
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : ...............................................................................
- Karang gigi / karies : ...............................................................................
- Pemakaian gigi palsu : ...............................................................................
b. Gusi
Merah / radang / tidak : ...............................................................................
c. Lidah
Kotor / tidak : ...............................................................................
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : ........................................................................
- Basah / kering / pecah : ........................................................................
- Mulut berbau / tidak : ........................................................................
- Kemampuan bicara : ........................................................................
Data lain : ........................................................................
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : ...............................................................................
b. Nyeri tekan : ...............................................................................
c. Nyeri menelan : ...............................................................................
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak

b. Kaku kuduk / tidak : ...............................................................................
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain : ...............................................................................
14. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada : .......................................................
b. Irama pernafasan : .......................................................
c. Pengembangan di waktu bernapas : .......................................................
d. Tipe pernapasan : .......................................................
Data lain : .......................................................
Palpasi
a. Vokal fremitus : .......................................................
b. Massa / nyeri : .......................................................
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial /
Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing /
Rales Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : .......................................................
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : .......................................................
Perkusi
Pembesaran jantung : .......................................................
Auskultasi
a. BJ I : .......................................................
b. BJ II : .......................................................
c. BJ III : .......................................................
d. Bunyi jantung tambahan : .......................................................
Data lain : .......................................................
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : .......................................................
b. Ada luka / tidak : .......................................................
Palpasi
a. Hepar : .......................................................
b. Lien : .......................................................
c. Nyeri tekan : .......................................................
Auskultasi
Peristaltik : .......................................................
Perkusi
a. Tympani : .......................................................
b. Redup : .......................................................
Data lain : .......................................................
17. Genitalia dan Anus : .......................................................
Jenjang
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : .......................................................
- Pergerakan abnormal : .......................................................
- Kekuatan otot kanan / kiri : .......................................................
- Tonus otot kanan / kiri : .......................................................
- Koordinasi gerak : .......................................................
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : .......................................................
- Triceps kanan / kiri : .......................................................
c. Sensori
- Nyeri : .......................................................
- Rangsang suhu : .......................................................
- Rasa raba : .......................................................
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : .......................................................
- Kekuatan kanan / kiri : .......................................................
- Tonus otot kanan / kiri : .......................................................
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : .......................................................
- APR kanan / kiri : .......................................................
- Babinsky kanan / kiri : .......................................................
c. Sensori
- Nyeri : .......................................................
- Rangsang suhu : .......................................................
- Rasa raba : .......................................................
Data lain : .......................................................
19. Status Neurologi.

Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penciuman : .......................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : .......................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : .......................................................
- Gerakan kelopak mata : .......................................................
- Pergerakan bola mata : .......................................................
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : .......................................................
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : .......................................................
- Refleks dagu : .......................................................
- Refleks cornea : .......................................................
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : .......................................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : .......................................................
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : .......................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : .......................................................
- Refleks muntah : .......................................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
- Suara : .......................................................
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : .......................................................
- Mengangkat bahu : .......................................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : .......................................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : .......................................................
b. Kernig Sign : .......................................................
c. Refleks Brudzinski : .......................................................
d. Refleks Lasegu : .......................................................
Data lain : .......................................................
V. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)

Dengan menggunakan DDST
A. Motorik kasar
B. Motorik halus
C. Bahasa
D. Personal social
VI. Test Diagnostik
A. Laboratorium
…………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………
……..
B. Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
VII.Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
Surabaya, .........................
Mahasiswa
.........................................
Jenjang
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
(DI RUANG PERINATAL)
I. DATA BAYI
Nama bayi :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir / usia :
BB / PB :
APGAR :
Aspek yang dinilai 0 1 2 1 5
min min
Detik jantung Tidak ada < 100 <100

Pernapasan Tidak ada Pelan/lemah menangis
Kekuatan otot Lemah sedang kuat
Reflek Tidak ada sedang kuat
Warna kulit Pucat Biru/pink Pink
Total
II. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi:
Beri tanda () pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom
data tambahan bila perlu.
1. Refleks
Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap ( )
2. Tonus / aktivitas
a. Menangis: Keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
b. Tonus : Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior : Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( )Menjauh ( )
c. Gambaran wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding succedaneum : Caput ( ) Chephalhematome ( ) Succedaneum ( )
4. Mata
Bersih ( ) Skresi ( )
5. Telinga Hidung Tenggorokan
a. Telinga : Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung : Normal ( ) Abnormal ( )
c. Tenggorokan : Normal ( ) Abnormal ( )
6. Abdomen
a. Lunak : Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut : cm
c. Liver : Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
7. Thoraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Klavikula : Normal ( ) Abnormal ( )
8. Paru-paru
a. Suara napas ka-ki : Sama ( ) Tidak sama ( )
b. Suara napas di semua lapang paru : Terdengar ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun ( )
c. Suara napas : Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi spontan ( )
e. Alat bantu napas ( )
9. Jantung
a. Bunyi : Normal sinus rhtym ( ) Frekuensi ( )
b. Murmur ( )
10. Gerakan ekstremitas
Gerakan : Bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
11. Umbilicus
Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Rainage ( )
12. Ekstremitas
Atas : Normal ( ) Abnormal ( )
Bawah : Normal ( ) Abnormal ( )
13. Genital
Laki-laki normal ( ) Perempuan normal ( ) Abnormal ( )
14. Anus
Paten ( )
15. Spinal
Normal ( ) Abnormal ( )
16. Kulit
Warna : Pink ( ) Pucat ( ) Kuning ( ) Sianosis kuku ( ) Sianosis seluruh tubuh ( )
Tanda lahir :
17. Suhu
III. DATA ORANG TUA
Nama ibu : Nama ayah :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
IV. RIWAYAT PRENATAL (ANC)
Jumlah kunjungan :
Bidan / dokter :
Pendidikan kesehatan yang didapat :
HPHT :
Kenaikan BB selama hamil :
Komplikasi kehamilan :
Komplikasi obat :
Obat-obatan yang didapat :
Pengobatan yang didapat :
Riwayat hospitalisasi :
Golongan darah bumil :
Kehamilan direncanakan / tidak :
V. PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)
Rubella :
Hepatitis :
Clamidia :
GO :
Herpes :
HIV :
TT :
VI. RIWAYAT KELAHIRAN
Riwayat kelahiran : Pervaginam ( ) Forcep ( ) Vacuum ( ) SC ( )
Tempat melahirkan :
Obat-obatan :
VII. RIWAYAT POSTNATAL
APGAR score :
Usaha napas : Tanpa bantuan ( ) Dengan bantuan ( )
Adanya trauma lahir ( )
Keluarnya urin ( ) BAB ( )
VIII. RIWAYAT SOSIAL
Struktur keluarga (Genogram)
Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :
Budaya: Suku: Agama: Bahasa utama:
Problem sosial yang penting :
Kurang sistem pendukung :
Perbedaan bahasa :
Riwayat penggunaan zat adiktif :
Lingkungan rumah yang kurang memadai:
Keuangan ( )
Hubungan orang tua dan bayi
Jenjang
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata
Orang tua terdekat yang dapat dihubungi
Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( ) Tidak ( )
Respon:
a. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( ) Tidak ( )
Respon:
a. Anak lain :
Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat

anak imunisasi
Data tambahan
IX. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
KARTU HADIR (PRESENSI) MAHASISWA PRAKTIK
KEPERAWATAN ANAK PROGRAM PENDIDIKAN NERS
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
2022
Hari/tanggal Ja J TT TT
ANALISA DATA
Hari/ Pengelompokan Data

Kemungkinan Penyebab
Tanggal/ Masalah
Jam
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

No. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No Hari/Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Tujuan &

Tindakan
Kriteria Rasionalisasi
Keperawatan
hasil
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Tanda Tangan
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Keperawatan Catatan Tanda Tangan

Keperawatan/No. Dx Perkembangan
S
O
A
P
S
O
A
P
S
O
A
P
S
O
A
P
S
O
A
P
S
O
A
P
PENILAIAN PENAMPILAN KERJA
Jenis ketrampilan : Nebulasi

Tanggal :
SKALA PENILAIAN
NO KEGIATAN
4 3 2 1
1 PERSIAPAN ALAT
Menyediakan nebulizer dan perlengkapannya,Stetoskop, selang oksigen,
masker oksigen transparan, bak bengkok, sarung tangan bersih, obat-obat
untuk terapi aerosol bila diperlukan
Aquabidest atau PZ, tissue
2 LANGKAH-LANGKAH
1 Melakukan pengecekan patensi nebulizer
2 Mengucapkan salam
3 Menjelaskan tujuan pemeriksaan pada pasien
4 Menjelaskan langkah dan prosedur
5 Menanyakan kesiapan pasien
6 Mengatur posisi pasien duduk atau setengah duduk
7 Melakukan cuci tangan
8 Mendengarkan suara napas pasien pada seluruh lapang paru anterior dan posterior
9 Memakai sarung tangan
10 Mengisi membrane dengan aquabidest dan menghubungkan dengan nebulizer.
Memberikan obat aerosol sesuai dosis kedalam membrane nebulizer dan
11
mengencerkan menggunakan aquabides/PZ.
12 Menyalakan nebulizer dan memastikan uap udara terbentuk.
Menginstruksikan pasien napas panjang dan menghisap uap udara yang keluar
13
melaluihidung dan dikeluarkan melalui mulut.
14 Menganjurkan batuk efektif saat cairan dalam membrane nebulizer sudah habis .
15 Mendengarkan ulang suara napas pasien.
16 Membersihkan area mulut pasien dengan tissue
17 Membereskan alat dan membuang kotoran
18 Mencuci tangan
19 Mendokumentasikan hasil tindakan : warna, jumlah, viskositas sputum
JUMLAH
PETUNJUK PENILAIAN KRITERIA PENILAIAN
4 : Bila dikerjakan dengan benar tanpa bantuan A = 85 - 100
3 : Bila dikerjakan dengan benar dengan bantuan B = 75 - 84
2 : Bila dikerjakan tetapi salah C = 60 - 74
1 : Bila tidak dikerjakan D = < 60
Jumlah skor yang diperoleh mahasiswa

Nilai = x 100 =
48
Nilai :
1
Pembimbing :
Nilai :
2
Pembimbing :
Nilai :
3
Pembimbing :
Jenis ketrampilan : Penghisapan lendir (Suctioning)

Tanggal :
SKALA PENILAIAN
NO KEGIATAN
4 3 2 1
1 PERSIAPAN ALAT
Menyediakan alat penghisap portabel (suction), kateter pengisap
sesuai ukuran (steril), sarung tangan steril 2 buah, NaCl 0,9% 100 ml,
handuk bersih, kasa steril, cucing steril, bak bengkok steril, slang
penghubung panjang 180 cm, masker, ambubag/Bag and mask,
stetoskop
2 LANGKAH-LANGKAH
1 Mencuci tangan
2 Mengucapkan salam
3 Menjelaskan tujuan pemeriksaan pada pasien
4 Mendekatkan alat ke pasien
5 Menjelaskan langkah dan prosedur
6 Mengatur posisi berbaring pasien semi fowler
Mendekatkan mesin pengisap (suction) dan menghubungkan dengan arus
7
listrik.
8 Memasang handuk di dada pasien
9 Memakai masker
10 Menyiapkan cucing/mangkok steril, diisi dengan cairan NaCl 0,9% 100 cc.
11 Memakai sarung tangan steril.
12 Menghubungkan kateter penghisap dengan slang penghisap (suction)
Menyalakan mesin dan mengecek mesin pengisap berfungsi dengan cara
13
sedikit mengisap cairan pembilas NaCl 0,9%.
Memasukkan kateter hingga kateter masuk ke saluran napas hingga ada
14
tahanan ( posisi karina) tarik ke atas 1 cm.
Melakukan pengisapan secara intermiten tidak lebih dari 10 detik dengan
15 cara menutup dan membuka lubang ventilasi kateter dan menggerakkan
kateter keluar dengan cara memutar.
16 Memberikan napas bantuan/dipasang O2.
17 Membilas kateter dan slang penghubung dengan NaCl 0,9% sampai bersih.
Menginstruksikan pasien untuk bernapas dalam dan batuk selama fase
18
antara pengisapan.
19 Pengisapan selesai, kateter digulung, melepas sarung tangan.
20 Mematikan alat pengisap
21 Melepaskan handuk
22 Membereskan alat
23 Mencuci tangan
24 Mendokumentasikan hasil: warna, konsistensi, jumlah sputum
JUMLAH

Nilai = x 100 =
48
Nilai :
1
Pembimbing :
Nilai :
2
Pembimbing :
Nilai :
3
Pembimbing :
Jenis ketrampilan : Perawatan Metode Kangguru

Tanggal :
SKALA PENILAIAN
NO KEGIATAN
4 3 2 1
1 PERSIAPAN ALAT
Menyediakan gendongan bayi, topi bayi, kaos kaki bayi, thermometer,
stetoskop, jam, oksimetri, sabun
2 LANGKAH-LANGKAH
Jelaskan tindakan apa yang akan dilakukan dalam prosedur ini dan peroleh
1
persetujuan lisan
2 Cuci tangan
3 Persiapan ibu : membersihkan bagian dada dan perut dengan sabun
4 Persiapan bayi : mengukur tanda-tanda vital bayi dan melepaskan pakaian
bayi yang hanya mengenakan popok, topi, dan kaos kaki
5 Posisikan bayi di dada ibu
6 Tutupi bayi dengan pakaian ibu
7 Pantau keadaan bayi selama prosedur berlangsung
8 Identifikasi tanda bahaya
9 Dokumentasikan
JUMLAH

Nilai = x 100 =
48
Nilai :
1
Pembimbing :
Nilai :
2
Pembimbing :
Nilai :
3
Pembimbing :
Jenis Ketrampilan : Keterampilan portable infant incubator

Tanggal :
SKALA PENILAIAN
NO KEGIATAN 4 3 2 1
I. PERSIAPAN ALAT
1 Inkubator tertutup/terbuka
2. Thermometer
3. Jam dengan Jarum detik
4. Oksigen
II. LANGKAH-LANGKAH
Perawatan Bayi dalam Incubator Tertutup
1. Incubator harus selalu tertutup hanya terbuka jika diperlukan dalam
keadaan darurat, misalnya apnea, jika incubator di buka maka usahakan
untuk mempertahankan suhu bayi tetap hangat, oksigen harus disediakan
2. Perawatan dan pengobatan dilakukan melalui lobang
3. Bayi dalam keadaan incubator harus berada dalam keadaan telanjang
(tidak memakai pakaian) untuk memudahkan observasi keadaan umum
misalnya: pernapasan dan warna tubuh
4. Pengaturan panas bagi bayi harus hati-hati sesuai dengan berat badan dan
kondisi tubuh
5. Pengaturan oksigen dan kelembaban di dalam incubator harus diobservasi
6. Incubator harus dibersihkan didesinfeksi setiap 1 minggu 1 kali dengan
membuka incubator untuk sementara bayi dipindahkan dahulu ke incubator
lain
7. Incubator tidak ditempatklan dekat dengan jendela atau dinding serta alat
pendingin
8. Incubator harus ditempatkan pada ruangan yang hangat kira-kira dengan
suhu 27 derajat Celcius
Perawatan Bayi dalam Incubator Terbuka
Inkubator ini harus di buka jika hendak melakukan perawatan (model
kuno). Pada prinsipnya perawatan dalam incubator sama dengan
incubator tertutup, perbedaan hanya dalam melaksanakan perawatan.
JUMLAH

4 : Bila dikerjakan dengan benar tanpa bantuan Baik Sekali : 85 - 100
3 : Bila dikerjakan dengan benar, masih dengan bantuan Baik : 75 - 84
2 : Bila dikerjakan tetapi masih ada salah Cukup : 60 - 74
1 : Bila tidak dikerjakan Kurang : Kurang dari 60

Nilai = x 100 =
48
Nilai :
1
Pembimbing :
Nilai :
2
Pembimbing :
Nilai :
3
Pembimbing :
Modul PKK Maternitas dan Anak/ Pendidikan Profesi Ners Program Sarjana Terapan Kelas Alih Jenjang 41
Keperawatan
Jenis Ketrampilan : Pemberian Imunisasi BCG

Tanggal :
SKALA PENILAIAN
NO KEGIATAN 4 3 2 1
I. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
1 Spuit dispossible 5 cc
2. Alat suntik ADS
3. Vaksin BCG dan pelarutnya dalam termos es
4. Kapas DTT dalam tempatnya
5. Bengkok
6. Safety Box
7. Buku KIA
8. Larutan klorin dalam tempatnya
9. Tempat sampah
II. LANGKAH-LANGKAH
1. Persiapan alat-alat
2. Jelaskan tindakan apa yang akan dilakukan dalam prosedur ini dan peroleh
persetujuan lisan
3. Mencuci tangan dengan benar
4. Menggunakan sarung tangan
5. Membuka tutup metal pada vaksin dengan menggunakan pengait jika vaksin
berbentuk vial
6. Menghisap pelarut dengan menggunakan spuit 5 cc. pastikan seluruhnya terisap.
7. Memasukkan pelarut ke dalam vial vaksin BCG lalu dikocok sehingga
campuran menjadi homogen.
8. Memasukkan spuit yang digunakan untuk melarutkan vaksin ke dalam safety
box
9. Mengambil spuit baru kemudian menghisap vaksin dari vial sebanyak 0,05 cc
untuk bayi dan 0,1 cc untuk
anak
10. Mengatur posisi bayi miring di atas pangkuan ibu dan lepas baju bayi dari
lengan dan bahu. Ibu memegang bayi dekat dengan tubuhnya, menyangga
kepala bayi dan memegang lengan dekat dengan tubuh.
11. Membersihkan area penyuntikan dengan kapas DTT
12. Memegang lengan bayi dengan tangan kiri dan tangan kanan memegang syringe
dengan lubang jarum menghadap ke depan
13. Memegang lengan sehingga permukaan kulit mendatar dengan menggunakan
ibu jari kiri dan jari telunjuk, letakkan syringe dan jarum dengan posisi
hamapir datar dengan kulit bayi.
14. Memasukkan ujung jarum di bawah permukaan kulit, cukup masukkan bevel
(lubang di ujung jarum). Untuk memegang jarum dengan posisi yang tepat,
letakkan ibu jari kiri Anda pada ujung bawah alat suntik dekat jarum, tetapi
jangan menyenetuh jarum. Memegang ujung penyedot antara jari telunjuk dan
jari tengah tangan kanan anda. Tekan penyedot dengan ibu jari tangan Anda.
Menyuntikkan 0,05 ml vaksin dan memastikan semua vaksin sudah masuk ke
dalam kulit. Lihat apakah muncul gelembung.
15. Mencabut jarum suntik apabila vaksin sudah habis
16. Bereskan semua peralatan yang sudah digunakan. Bersihkan sarung tangan
dalam larutan klorin dan lepaskan secara terbalik, masukkan dalam ember
berisi larutan klorin
17. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
18. Menjelaskan reaksi yang timbul setelah penyuntikan dan cara mengatasi reaksi
tersebut.
19. Dokumentasikan dan beritahukan hasil pada ibu bayi dan kunjungan ulang.
JUMLAH
Modul PKK Maternitas dan Anak/ Pendidikan Profesi Ners Program Sarjana Terapan Kelas Alih Jenjang 42
Keperawatan
4 : Bila dikerjakan dengan benar tanpa bantuan Baik Sekali : 85 - 100
3 : Bila dikerjakan dengan benar, masih dengan bantuan Baik : 75 - 84
2 : Bila dikerjakan tetapi masih ada salah Cukup : 60 - 74

Nilai = x 100 =
112
Nilai :
1
Pembimbing :
Nilai :
2
Pembimbing :
Nilai :
3
Pembimbing :
Modul PKK5/ Pendidikan Profesi Ners Jenjang Sarjana Terapan 43

Keperawatan
Jenis Ketrampilan : Pemberian

Imunisasi Campak
Tanggal:
SKALA PENILAIAN
NO KEGIATAN 4 3 2 1
I. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
1. Handschoon bersih 1 pasang (untuk melindungi petugas)
2. Vaksin campak dan pelarutnya
3. Kapas DTT
4. Bak Injeksi
5. Pinset Chirugis
6. Kom
7. Kasa
8. Gergaji ampul
9. Spuit 5 cc dan 1 cc atau Auto Disable Syringe (ADS)
II. LANGKAH-LANGKAH
1. Persiapan alat
2. Memperkenalkan diri dan menjelaskan kepada ibu bayi mengenai prosedur yang
akan dilakukan
3. Mencuci tangan menggunakan sabun di bawah air mengalir
4. Menggunakan sarung tangan
5. Membuka tutup metal pada vaksin dengan menggunakan pinset chirugis
6. Buka pelarut menggunakan gergaji ampul atau kasa dan hisap pelarut dengan
menggunakan spuit 5 cc. Pastikan seluruhnya terisap
7. Memasukkan pelarut ke dalam vial vaksin campak, kocok hingga campuran
menjadi homogen
8. Masukkan semprit dan jarum pencampur ke dalam safety box setelah digunakan
9. Mengisap vaksin dari vial dengan menggunakan spuit 1 cc sebanyak 0,5 ml lalu
mengeluarkan udara yang ada dalam spuit yang berisi cairan vaksin kemudian
meletakkan spuit ke dalam bak injeksi
10. Mengatur posisi bayi:
a. Bayi dipangku ibunya di sisi sebelah kiri
b. Tangan kanan bayi melingkar ke badan ibu
c. Tangan kiri ibu merangkul bbayi, menyangga kepala, bahu, dan
memegang sisi luar tangan kiri bayi
d. Tangan kanan ibu memegang kaki bayi dengan kuat
11. Menyiapkan bagian yang akan diinjeksi musculus deltoideus (1/3 bagian lateral
lengan kiri atas)
12. Membersihkan daerah yang akan diinjeksi dengan kapas DTT dari tengah ke luar,
secara melingkar sekitar 5 cm. Tunggu hingga kering
13. Mengangkat kulit daerah suntikan dengan ibu jari dan telunjuk
14. Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan sudut 45o (injeksi subkutan dalam)
JUMLAH
4 : Bila dikerjakan dengan benar tanpa bantuan Baik
Sekali : 85 - 1003 : Bila dikerjakan dengan benar, masih dengan bantuan Baik : 75 - 84 2 : Bila dikerjakan

Nilai = x 100 =
112
Nilai :
1
Pembimbing :
Nilai :
2
Pembimbing :
Nilai :
3
Pembimbing :
KERANGKA LAPORAN ASKEP & ATURAN UMUM PKK ANAK SEMESTER
5
1. Halaman Judul Askep (wajib diketik).

2. Halaman Lembar Pengesahan (wajib diketik).
3. Laporan Pendahuluan (wajib diketik).
a. Landasan Teori Medis: Definisi Penyakit, Etiologi, dan Management Medis.
(Manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang masukkan ke Landasan Teori Askep)
b. Landasan Teori Askep: Pengkajian, Analisa Data; Diagnosa Keperawatan, Rencana
Tindakan, Implementasi, dan Evaluasi. Sumber dari buku dan jurnal. Diagnosa
Keperawatan sesuai teori sebanyak-banyaknya, yang di susun intervensinya 3
diagnosa utama.
c. Pathway atau WOC (Web of Caution)
4. Daftar Pustaka dengan penulisan Vancouver.
5. Laporan Asuhan Keperawatan Klien Kelolaan (ditulis tangan).
6. Diagnosa yang diambil perperiode minimal 4 diagnosa.
7. Pembahasan Askep Kelolaan. Data Foukus, Diagnosa, Intervensi, Implementasi dan
Evaluasi pada diagnosa utama. Pembahasan disusun berdasarkan FTO (Fakta,
Teori/Jurnal, Opini).
8. Pre Conferense, Konsultasi ASKEP, dan Post Conferense pada CI ruangan dan CI
pendidikan total wajib dilakukan minimal 8 kali.
9. Paraf/Tanda tangan pada log book harus diminta setelah shift berakhir, tidak boleh di
rapel beberapa hari, minggu atau pada akhir praktek. Jika ada stempel ruangan wajib di
stempel.
10. Alat Ujian dipinjam dari Kampus H-3 sbelum ujian, dikembalikan hari yang sama
setelah ujian di laksanakan.
11. Setiap periode wajib 1 Asuhan Keperawatan, 1 PKMRS, 1 Terapi Bermain 2 Periode
sama dengan 2 Asuhan Keperawatan, 2 PKMRS, 2 Terapi Bermain.
PKMRS
PKMRS merupakan tugas kelompok P K M R S d i l a k u k a n p a d a s e t i a p r u a n g
a n s e h i n g g a berdasarkan jadwal praktek klinik setiap kelompok melakukan 2 kali
PKMRS. SAP PKMRS dan kelengkapannya (misal : leaflet, booklet, banner, dll) wajib
dikonsultasikan kepada CI Pendidikan dan CI Ruangan. Wajib ada SAP dan Laporan
Pelaksanaan PKMRS disertai absensi peserta dan dokumentasi.
KETENTUAN UMUM
1) Laporan Individu dikumpulkan pada pembimbing pendidikan paling lambat 1 (satu) hari
setelah praktek pada periode bersangkutan selesai.
2) Laporan Individu dijilid dijadikan satu kelompok dengan bagian depan disampul mika
putih belakang disampul buffalo warna merah dan dilampirkan didalamnya fotocopy
daftar hadir praktek di ruangan tersebut.
3) Daftar hadir praktek asli, fotocopy surat rotasi, tabulasi keterampilan dan log book selama
periode praktek diserahkan kepada Ibu Aida Novitasari, S.Kep., Ns., M.Kep. maksimal 2
hari setelah keseluruhan periode praktek klinik berakhir (kolektif satu kelas).
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK SAKIT DENGAN GANGGUAN THYPOID DI
RUANG ANAK D-1 RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA
Oleh :
(Nama Mahasiswa)
NIM......................
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM SARJANA TERAPAN
2022/2023
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan Pada Klien........(diagnosa medis) dengan.........(Masalah Keperawatan) Ruang.......

Rumah Sakit ........................yang dilaksanakan pada tanggal.......................s.d
tanggal..............................telah disahkan sebagai laporan Praktek Klinik Keperawatan Anak Semester V
di Ruang...................... Rumah sakit................atas nama.......................(Nama Mahasiswa) dengan
NIM.........................(Nomor induk mahasiswa)
Surabaya,.............2022
Pembimbing Pendidikan, Pembimbing Ruangan,
TTD TTD
(Nama Terang) (Nama Terang)

NIP............... NIP...............
Mengetahui
Kepala Ruangan,
Stempel Ruangan
(Nama
Terang)
NIP.........
Catatan: Nama dan NIP Pembimbing Pendidikan, Pembimbing Ruangan dan Kepala Ruangan
Wajib di Ketik
KEMENTRIAN KESEHATAN RI Daftar : Praktek Klinik Keperawatan Anak
POLITEKNIK KESEHATAN Mahasiswa Prodi Pendidikan Profesi Ners Program
KEMENKES SURABAYA Sarjana Terapan
JURUSAN KEPERAWATAN Tingkat III Semester V (Kelas Reguler A)
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS Di RSPAL dr. Ramelan Surabaya
PROGRAM SARJANA TERAPAN Mulai 03 Oktober 2022 s/d 24 Desember 2022
KEPERAWATAN Tahun akademik 2021/2022 (Semester Ganjil)
Jl.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8C,
Surabaya
No NIM Nama Kelompok L/P Periode, Waktu, Ruang

1. KELOMPOK 1 Ruang Anak D-1 Ruang NICU-IGD
L RSPAL dr. Ramelan RSPA dr. Ramelan
P27820720025 1. Krisna Pramudya H P
P27820720002 2. Adinda Sandra T P 1. Enung Mardiyana H, 1. Aida Novitasari,
P27820720020 3. Haniatul F P S.Kep.Ns S.Kep,Ns
P27820720024 4. Khoirun Nisa' H P 2. Enni Erson, Amd.Kep 2. Dwi Pramawati,
P27820720032 5. Nasrin Insyiah R S.Kep.Ns
31 oktober 2022 14 november 2022

s/d s/d
12 november 2022 26 november 2022
2. KELOMPOK 2 Ruang Anak D-2 Ruang PICU
P RSPAL dr. Ramelan RSPAL dr. Ramelan
P27820720001 1. Adinda Dwi A P
P27820720015 2. Emillia Chandra L P 1. Indriatie, S.Kp.M.Mkes 1. Aida Novitasari,
P27820720018 3. Fellicia Digna A P P 2. Dwi Kusdarti Dili H, S.Kep,Ns
P27820720041 4. Sintania Eprilia M P A.Md.Kep 2. Ucik Khusnul,
P27820720042 5. Sri Rahayu E S.Kep.Ns
31 Oktober 2022
s/d 14 november 2022
12 November 2022 s/d
26 november 2022
3. KELOMPOK 3 Ruang PAV-5 Ruang NICU central

P27820720025 1. Andini Reka Y P
P27820720014 2. Elvira Amara P P 1. Kusmini, M.Kep. Sp.An 1. Indriatie,
P27820720031 3. Nadila Ayu A P 2. Sri Reny Rachmawati, S.Kp.M.Mkes
P27820720034 4. Nurul Azmil R P P S.Kep.Ns 2. Meyta, S.Kep.Ns
P27820720038 5. Safira Firda A
31 Oktober 2022 14 november 2022
s/d s/d
12 November 2022 26 november 2022
4. KELOMPOK 4 Ruang Anak D-2 Ruang NICU IGD

P27820720009 1. Choiru Ummah P
P27820720010 2. Devani Dwi K N P 1. Kusmini, M.Kep. Sp.An 1. Aida Novitasari,
P27820720011 3. Dini Septia K P 2. Dwi Kusdarti Dili H, S.Kep,Ns
P27820720037 4. Riska Andriyani P A.Md.Kep
P27820720046 5. Zainatush
Su’udiyah 28 November 2022 12 Desember 2022
s/d s/d
10 Desember 2022 24 Desember 2022
5. KELOMPOK 5 Ruang Anak D-1 Ruang NICU Sentral
L RSPAL dr. Ramelan RSPAL dr. Ramelan
P27820720013 1. Dzikrulloh A A P
P27820720007 2. Anizha Defy P 1. Enung Mardiyana H, 1. Aida Novitasari,
P27820720016 3. Eva Rizky O P S.Kep.Ns S.Kep,Ns
P27820720026 4. Lilis Handayani 2. Enni Erson, Amd.Kep
28 November 2022 12 Desember 2022

s/d s/d
6. KELOMPOK 6 Ruang PAV-5 Ruang Klinik Anak

P27820720021 1. Ilham Fatheha P A P
P27820720006 2. Anisa Indri S P 1. Kusmini, M.Kep. Sp.An 1. Indriatie,
P27820720012 3. Dita Indriantika P 2. Sri Reny Rachmawati, S.Kp.M.Mkes
P27820720033 4. Nila Chusnayatul A S.Kep.Ns 2. Sri Wulandari, S.ST
28 November 2022 12 Desember

s/d 2022 s/d
7. KELOMPOK 7 Ruang Anak D-1 Ruang Anak NICU

L RSPAL dr. Ramelan Sentral
P27820720045 1. Visto Arista R P RSPAL dr. Ramelan
P27820720023 2. Intan Dwi Cahaya P 1. Aida Novitasari, 1. Indriatie,
P27820720027 3. Lutfia Nur Hariati P S.Kep,Ns S.Kp.M.MKes
P27820720039 4. Sefiari Indra C 2. Enni Erson, Amd.Kep 2. Meyta, S.Kep.Ns
03 Oktober 2022 17 Oktober 2022

s/d s/d
8. KELOMPOK 8 Ruang Anak D-2 Ruang NICU-IGD

P27820720029 1. Moh. Fatoni P
P27820720008 2. Aura Lintang P P 1. Enung Mardiyana H, 1. Aida Novitasari,
P27820720019 3. Halimah Nur F S P S.Kp.M.Mkes S.Kep. Ns
P27820720044 4. Vinianggraini R K 2. Sri Reny Rachmawati, 2. Dwi Pramawati,
S.Kep.Ns S.Kep.Ns

s/d s/d
9. KELOMPOK 9 Ruang PAV-5 Ruang PICU

P27820720028 1. Moch. Wildanil U P
P27820720004 2. Allda Kurnia P 1. Idriartie, S.Kp.M.Mkes 1. Enung Mardiyana
P27820720030 3. Nabila Ramadhani P 2. Sri Reny Rachmawati, H, S.Kep.Ns
P27820720035 4. Pramitha K S.Kep.Ns 2. Ucik Khusnul,
S.Kep.Ns
s/d s/d
10. KELOMPOK 10 Ruang Klinik Anak Ruang PAV-5
P27820720047 1. Zhenif P
P27820720003 Galang Sakti P 1. Kusmini, 1. Aida
P27820720022 2. Alda Nasisah F P M.Kep.Sp.An Novitasari,
P27820720040 3. Ina Mufiana 2. Sri Wulandari, S.ST S.Kep.Ns
4. Sindy Puspita 2. Sri Reny
Rachmawati,
S.Kep.Ns
31 Oktober 2022
s/d 14 November 2022
12 November 2022 s/d
26 November 2022
Surabaya, 28 September 2022

Program Studi Sarjana
Terapan Ketua
Dwi Adji Norontoko, S.Kep.Ns,. M.Kep

NIP 196309171990031002
KEMENTRIAN KESEHATAN RI Daftar : Praktek Klinik Keperawatan Maternitas dan Anak
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES Mahasiswa Prodi Pendidikan Profesi Ners Program Sarjana
SURABAYA Terapan Kelas Alih Jenjang
Periode
NO NIM Nama Kelompok L/P Periode 1 Periode 2

3 April 2023 1 Mei 2023
s/d s/d
15 April 2023 13 Mei 2023
1. KELOMPOK 1
Anak Maternitas
P27820722148 1. Muhsinaturrisa P
Ruang VK Bersalin
P27820722152 Raudhotul Hasanah P Ruang NICU IRD RSPAL dr.Ramelan
P27820722156 2. Ardina Kharisma P RSPAL dr.Ramelan
P27820722160 Tata Silehu P
P27820722164 3. Eri setiya kurniawati P 1. Enung Mardiyana H,
S.Kep.Ns, M.Kes
4. Putri Ari Riskiani
5. Rizqiatul Fitria
2. KELOMPOK 2 Anak
P27820722149 1. Nursiah P Maternitas
Ruang NICU Central
P27820722153 2. Bella Sungkono P RSPAL dr.Ramelan Ruang F-1
P27820722161 Putri P RSPAL dr.Ramelan
P27820722165 3. Rahayu Shofia P 1. Aida Novitasari,
Wijaya P S.Kep.Ns, M.Kep
4. Shinta Nathasa
3. KELOMPOK 3 Maternitas Anak

P27820722150 1. Alief Nurdiana P Ruang VK Bersalin Ruang NICU Central
P27820722154 2. Darin Nissa Aurora P RSPAL dr.Ramelan RSPAL dr.Ramelan
P27820722158 3. Miftaqul Hudha L
P27820722166 4. Siti Nur’aini 1. Aida Novitasari,
P S.Kep.Ns, M.Kep
4. KELOMPOK 4
P27820722151 1. Alvina Fredlin Esta L Maternitas Anak
P27820722155 Rahma Wati Ruang F-1 Ruang NICU IRD
RSPAL dr.Ramelan RSPAL dr.Ramelan
P27820722159 2. Dhea Putri P
P27820722163 Maghfiro
1. Aida Novitasari,
P2782072216 3. Pungki Wahyuni P
S.Kep.Ns, M.Kep
Djadiati
4. Rendy Andhika L
Putra
5. Twingki Ariyanita P
Rahma
JURUSAN KEPERAWATAN SMT – II (GENAP)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS Di RSPAL dr.Ramelan
JENJANG SARJANA TERAPAN Mulai 03 April 2023 s/d 13 Mei 2023
KEPERAWATAN Tahun akademik 2022/2023 (Semester Genap)
Jl.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8C, Surabaya
Surabaya, 27 Maret 2023
Program Studi Sarjana
Terapan Ketua
Dwi Adji Norontoko, S.Kep.Ns,. M.Kep
NIP 196309171990031002
FORMAT PENCAPAIAN KETERAMPILAN/KOMPETENSI ( LOG BOOK )
PROSES PENCAPAIAN
HARI/TANGGAL KOMPETENSI ARAHAN TANDA TANGAN
NO KOMPETENSI/KETERAMPILAN PELAKSANAAN DENGAN MANDIRI PEMBIMBING PEMBIMBING &
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN
PROSES PENCAPAIAN
BIMBINGAN STAMPEL
(B) (M) RUANGAN

STR Modul PKK Anak Fix Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

STR Modul PKK Anak Fix Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODUL PRAKTEK

1. Aida Novitasari, S.Kep.,Ns.M.Kep

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………….

NOMOR TELEPON : …………………………………………………………….

mengenakan Baju Praktek

Surabaya, 27 Maret 2023

II. DESKRIPSI PROGRAM

III. TUJUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

IV. KOMPETENSI UMUM DAN KOMPETENSI KHUSUS

No. Capaian Pembelajaran Kompetensi

1 Mengaplikasikan konsep dan prinsip 1. Menghormati hak klien

2 Mengaplikasikan proses keperawatan dan 1. Pengkajian

3 Mengaplikasikan managemen kesehatan 1. Pendidikan kesehatanklien gangguan sistem tubuh (KMB

4 Mengaplikasikan bidang pengelolaan 1. Mengkaji kebutuhan konsultasi

5 Mengaplikasikan asuhan keperawatan 1. Melaksanakan asuhan keperawatan klien gangguan

7 Melakukan implementasi/tindakan a. Dasar-dasar Medical Aseptik

No. Capaian Pembelajaran Kompetensi

V. ALOKASI WAKTU DAN TEMPAT

VI. STRATEGI PRAKTIK KLINIK

3. PERSYARATAN PESERTA DIDIK

4. PENGORGANISASIAN PESERTA DIDIK

6. TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK

7. EVALUASI PRAKTIK KLINIK

Ketua Program Studi

Dwi Adji Norontoko,S.Kep. Ns, M.Kep

1. Mahasiswa wajib mengikuti ujian praktek klinik keperawatan di tatanan nyata

7. Peserta berada 15 menit sebelum ujian praktek klink keperawatan dimulai.

Ketua Program Studi

Dwi Adji Norontoko,S.Kep. Ns, M.Kep

2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan 1,5

Nilai Akhir = Jumlah nilai x Bobot =

NO. ASPEK YANG NILAI KETERANGAN

Jumlah nilai x 100%

NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

5. Kerjasama 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

Jumlah nilai x 100%

B. Identitas Orang tua

C. Identitas Saudara Kandung

No USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Waktu Reaksi setelah

E.Riwayat Tumbuh Kembang (sesuai Usia anak)

perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

III. Aktivitas sehari-hari

f. Gerakan bola mata : ...............................................................................

Pemeriksaan uji pendengaran

a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak

14. Thorax dan pernapasan

17. Genitalia dan Anus : .......................................................

19. Status Neurologi.

Tanda – tanda perangsangan selaput otak

V. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)

VI. Test Diagnostik

VII.Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Detik jantung Tidak ada < 100 <100

II. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat

Hari/ Pengelompokan Data