Modul Kepdas

PRAKTEK
TINGKAT II | SEMESTER 3
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SUTOMO
SURABAYA
2023/2024
MODUL PANDUAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
SEMESTER 3
Untuk
Mahasiswa Program Studi D-3 Keperawatan Kampus Sutomo
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
TIM PENYUSUN
1. Enung Mardiyana Hidayat, S.Kep., Ns., M.Kes.

2. Aida Novitasari, S.Kep., Ns., M.Kep.
3. Indriatie, S.Kp., M.M.Kes.
4. Sri Hardi Wuryaningsih, S.Kep., Ns., M.Kes.
5. Endah Suprihatin, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Mat.
6. Dr. Dhiana Setyorini, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Mat.
7. Dr. Jujuk Proboningsih, S.Kp., M.Kes.
8. Kastubi, S.Kep., Ns., M.Kes.
9. Miadi, S.Kep., Ns., M.Si.
10 Adin Mu’afiroh, S.ST., Ns., M.Kes.
11. Siswari Yuniarti, S.ST., S.Pd., M.Kes
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KAMPUS SUTOMO
SURABAYA
2023/2024
i
MODUL PANDUAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR SEMESTER 3
PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN SUTOMO SURABAYA
IDENTITAS MAHASISWA
NAMA : …………………………………………………………….
NIM : .…………………………………………………………..
TEMPAT / TGL.LAHIR : .…………………………………………………………..
ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………...
NOMOR TELEPON : ..................................................................................
PAS FOTO
BERWARNA
3X4
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas limpahan dan karunianya modul
panduan praktek klinik keperawatan dasar pada semester 3 yang merupakan aplikasi dari mata kuliah keperawatan
dasar pada semester 2, dapat diselesaikan sesuai dengan yang diharapkan. Modul panduan praktek klinik
keperawatan dasar ini merupakan modul panduan tahap ke-1 dari salah satu buku panduan yang dibuat sesuai
dengan tahapan pencapaian praktek klinik keperawatan dalam kurikulum pendidikan tinggi D-3 keperawatan
tahun 2019.
Di dalam buku modul panduan ini, diuraikan kegiatan program praktek klinik keperawatan dasar-
2yang meliputi; Deskripsi program, tujuan praktek klinik, kompetensi dan sub kompetensi yang akan dicapai
oleh peserta didik/mahasiswa, alokasi waktu dan tempat, strategi praktek klinik, persyaratan peserta didik,
pengorganisasian peserta didik, Instruktur klinik, tata tertib pelaksanaan praktek klinik dan ditutup dengan
proses evaluasi praktek klinik. Buku modul panduan ini juga dilampiri berbagai format penilaian, meliputi; format
penilaian ujian praktek klinik keperawatan, format penilaian laporan dokumentasi asuhan keperawatan dan tugas
kelompok, serta format penilaian penampilan sikap peserta didik pada praktek klinik keperawatan. Pada lampiran buku
modul panduan ini dilampiri pula format proses asuhan keperawatan meliputi; pengkajian asuhan keperawatan dasar,
Analisa data, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.
Modul panduan ini merupakan pedoman dan petunjuk kegiatan praktek klinik keperawatan bagi peserta
didik/mahasiswa, instruktur klinik dan dosen pembimbing praktek klinik. Buku modul panduan ini harus
dibawa oleh peserta didik/manasiswa ketika pelaksanaan pembelajaran praktek klinik keperawatan. Buku ini
diharapkan dapat memberikan informasi dan bermanfaat bagi semua pihak yang terkait dengan kegiatan praktek
klinik keperawatan.
Kami menyadari dalam menyusun modul panduan praktek klinik keperawatan dasar ini masih banyak
kekurangan dan kami sangat berharap adanya saran dan masukan yang bersifat membangun untuk penyempurnaan
modul panduan ini. Semoga kegiatan praktek klinik keperawatan dasar dapat berjalan dengan sukses, berdaya
guna dan berhasil guna.
Surabaya, 05 November 2023
Tim Penyusun
iii
DAFTAR ISI
Judul Luar Buku Panduan..........................................................................................................................

Judul Dalam Buku Panduan........................................................................................................................i
Biodata Mahasiswa.....................................................................................................................................ii
Kata Pengantar...........................................................................................................................................iii
Daftar Isi....................................................................................................................................................iv
Pendahuluan................................................................................................................................................1
Program Praktek Klinik..............................................................................................................................3
I. Deskripsi Program...............................................................................................................................3
II. Tujuan Praktek Klinik.........................................................................................................................4
III. Kompetensi Dan Sub Kompetensi......................................................................................................4
1. Kompetensi Umum.....................................................................................................................4
2. Kompetensi Khusus.....................................................................................................................5
IV. Alokasi Waktu Dan Tempat................................................................................................................6
V. Strategi Praktek Klinik........................................................................................................................7
1. Untuk Instruktur Klinik (Pembimbing Klinik)..............................................................................................7
2. Untuk Peserta Didik (Mahasiswa)...............................................................................................8
VI. Persyaratan Peserta Didik...................................................................................................................9
VII. Pengorganisasian Peserta Didik..........................................................................................................9
VIII.......................................................................................Instruktur Klinik (Pembimbing Klinik) 9
IX. Tata Tertib Pelaksanaan Praktek Klinik.....................................................................................................10
X. Evaluasi Praktek Klinik.....................................................................................................................10
1. Evaluasi Terhadap Pencapaian Tujuan..............................................................................................10
2. Evaluai Program........................................................................................................................10
XI. Penutup..............................................................................................................................................11
XII. LAMPIRAN-LAMPIRAN
iv
PENDAHULUAN
Pelayanan keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan senantiasa berupaya untuk
memberikan pelayanan yang berkualitas bagi masyarakat. Pelayanan yang berkualitas didukung oleh
sumber daya manusia keperawatan yang handal, yang memiliki kompetensi seperti yang
dipersyaratkan. Kemampuan perawat dalam melaksanakan pelayanan yang berkualitas terbentuk
selama menjalani proses pendidikan yang dikembangkan secara integratif dan holistik, dimana salah
satunya adalah melalui pembelajaran praktek klinik keperawatan.
Penyelenggaraan Pendidikan tenaga Kesehatan profesional meliputi beberapa variabel antara
lain: 1) Input: Tenaga pendidik, peserta didik, sarana prasarana; 2) Proses yang meliputi: kurikulum
dan penatalaksanaan program dan 3) Out put yaitu lulusan yang berkualitas sesuai dengan tuntutan
pelayanan dan masyarakat. Optimalisasi dari komponen diatas akan menghasilkan pembelajaran yang
bermakna dan akhirnya menghasilkan lulusan yang kompeten.
Pengalaman belajar pada Pendidikan D3 Keperawatan dipilih dan ditetapkan berdasarkan
kerangka konsep pendidikan keperawatan dan tujuan pendidikan meliputi pengalaman belajar ceramah
(PBC), pengalaman belajar diskusi (PBD), pengalaman belajar praktisi/laboratorium (PBP),
pengalaman belajar klinik (PBK) dan pengalaman belajar lapangan (PBL). Pembelajaran praktek klinik
merupakan serangkaian kegiatan pembelajaran yanag dilaksanakan pada tatanan nyata dalam bentuk
pelayanan asuhan keperawatan pada individu, keluarga maupun kelompok khusus baik di rumah sakit,
pelayanan kesehatan lain seperti puskesmas dan pelayanan langsung pada masyarakat secara holistik
dan komprehensif bio-psikis-sosio-spiritual-kultural. Pembelajaran paktek klinik merupakan bagian
penting dari proses pendidikan yang kompleks dan harus terintegrasi dalam seluruh program
pendidikan yang mengacu pada kurikulum, khususnya untuk pencapaian tujuan akhir program
pembelajran bagi lulusan. Pada pembelajaran klinik peserta didik mendapatkan pengalaman belajar
sesuai dengan kompetensi yang ditetapkan. Pengalaman belajar klinik dan lapangan Mahasiswa Prodi
D3 Keperawatan Kampus Soetomo Surabaya dilksanakan pada semester III, IV, V dan VI.
Mengacu pada Kurikulum Pendidikan Prodi D3 Keperawatan Sutomo tahun 2019 yang mulai
berlaku pada tahun ajaran/akademik 2019/2020 yang selaras sesuai dengan level Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia (KKNI), dimana Diploma 3 keperawatan menempati level 5 (Perpres Nomer 8 tahun
2012), artinya Pendidikan Program Diploma III Keperawatan Soetomo adalah Pendidikan tinggi vokasi
yang menghasilkan lulusan perawat vokasional, memiliki pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam
bidang keperawatan yang diperoleh melalui berbagai bentuk pengalaman belajar, meliputi:
pengalaman belajar dikelas, laboratorium, dan klinik/lapangan. Prodi D3 Keperawatan Kampus
Sutomo Surabaya, Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya perlu untuk
1
menyelenggarakan pembelajaran praktek klinik keperawatan yang berkualitas dan harus memiliki
sarana dan prasarana pembelajaran sesuai dengan standar dan sesuai dengan kurikulum pendidikan
tersebut. Berdasarkan Kurikulum Pendidikan Prodi D-III Keperawatan Sutomo tahun 2021 yang mulai
berlaku pada tahun ajaran/akademik 2022/2023, Pembelajaran Praktik Klinik/lapangan terdistribusi
mulai pada semester III sampai semester VI dengan beban kredit keseluruhan 26 SKS (Satuan Kredit
per Semester).
Adanya pembelajaran praktik klinik/lapangan ini diharapkan adanya pemahaman yang sama
antara institusi pendidikan dan wahana/lahan praktek sebagai satu bagian integral yang tidak
terpisahkan dalam menciptakan perawat yang professional sehingga pembelajaran yang lebih baik dan
menghasilkan lulusan yang berkualitas dapat tercapai.
2
PROGRAM PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
I. DESKRIPSI PROGRAM
Pembelajaran Praktik klinik/lapangan pada pendidikan D3 keperawatan merupakan program
pembelajaran yang penting dan mendasar dalam mencapai kompetensi lulusan sehingga perlu dikelola
secara baik oleh instruktur klinik bersama peserta didik. Pembelajaran Praktik klinik/lapangan pada
kurikulum D3 keperawatan terdistribusi mulai pada semester III sampai semester VI dengan beban
kredit keseluruhan 26 SKS sesuai dengan Kurikulum Pendidikan Prodi D3 Keperawatan Sutomo tahun
2021 yang mulai berlaku pada tahun ajaran/akademik 2022/2023. 1 (satu) SKS pada bentuk
pembelajaran praktek klinik keperawatan setara dengan 170 menit perminggu. Struktur program
pembelajaran praktek klinik/lapangan mahasiswa Program Studi D3 Keperawatan Sutomo yang akan
diselenggarakan terdiri atas semester 3 yaitu praktik klinik/lapangan Keperawatan Dasar 3 SKS; pada
semester 4, yaitu; praktik klinik/lapangan Keperawatan Medikel Bedah (KMB) 1, praktik klinik/lapangan
Keperawatan Anak dan Keperawatan Maternitas masing-masing 2 SKS; pada semester 5 terdapat
praktik klinik/lapangan Keperawatan Jiwa, Keperawatan medikal bedah 2, Keperawatan GADAR dan
Manajemen Bencana, masing-masing 2 SKS dan praktik klinik/lapangan Keperawatan Gerontik 1 SKS;
dan pada semester 6 terdapat Praktik klinik/lapangan Keperawatan Kritis 3 SKS, Keperawatan
Komunitas dan Keluarga dan IPE (Interprofesional Education) masing-masing 2 SKS serta Pratik
Penyusunan KTI (Karya Tulis Ilmiah) 3 SKS pada akhir program.
Proses pembelajaran Praktik Klinik/lapangan dilaksanakan dalam bentuk belajar aktif, dimana
mahasiswa diberikan kegiatan-kegiatan untuk mengaplikasikan dan menerapkan konsep yang
diperoleh pada mata kuliah keperawatan dasar, meliputi kegiatan mengidentifikasi masalah-masalah
yang berhubungan dengan bio, psiko sosial, spiritual melalui interaksi dengan klien dan keluarganya,
menyusun dan memprioritaskan suatu diagnosa keperawatan, merencanakan dan melaksanakan
tindakan yang tepat dan melakukan evaluasi sesuai dengan prinsip dan etika keperawatan pada situasi
nyata.
Metode pembelajaran dirancang sedemikian rupa sehingga peserta didik mendapatkan
pengalaman dalam melaksanakan praktek secara nyata, benar, terarah dan terancang sesuai dengan
prinsip dan etika keperawatan. Penataan situasi dan kondisi belajar telah dilakukan dengan berbagai
pendekatan dalam mencapai penguasaan ilmu dan kiat keperawatan, menumbuhkan sikap,
pengetahuan dan kemampuan untuk melaksanakan asuhan keperawatan profesional bagi peserta
didik. Guna menunjang situasi dan kondisi belajar tersebut, maka pendidikan keperawatan berorientasi
kepada ilmu pengetahuan dan teknologi serta berorientasi pada kebutuhan masyarakat. Agar tercapai
tujuan tersebut maka metode pembelajaran yang dilaksanakan diarahkan dalam upaya memberikan
3
dampak positif pada perkembangan kemampuan peserta didik baik aspek kognitif, afektif maupun
psikomotor.
II. TUJUAN PRAKTIK KLINIK

1) TUJUAN UMUM PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (PBK)
Peserta didik akan memperoleh pengalaman belajar melalui penerapan ilmu pengetahuan, sikap dan
keterampilan yang harus dimiliki sesuai standart profesi secara terintegrasi, holistik dan komprehensif
dalam kondisi nyata di berbagai tatanan pelayanan kesehatan, serta mampu menerapkan asuhan
keperawatan (askep) berdasarkan kebutuhan dasar manusia dengan mengunakan pendekatan proses
keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi
dan dokumentasi.
2) TUJUAN KHUSUS PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (PBK)

Berdasarkan tujuan umum di atas maka PBK mempunyai tujuan khusus yaitu setelah melaksanakan
pengalaman belajar klinik mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan berdasarkan capaian
pembelajaran dan kompetensi umum serta kompetensi khusus sesuai dengan mata kuliah.
III. KOMPETENSI UMUM DAN KOMPETENSI KHUSUS

1) KOMPETENSI UMUM
No. Capaian Pembelajaran Kompetensi
1 Mengaplikasikan konsep 1. Menghormati hak klien.
dan prinsip hubungan 2. Menghormati nilai, norma, budaya, agama.
antar manusia, komunikasi 3. Menjalankan perundangan, peraturan, kebijakan yang berlaku
terapeutik, etika dalam melaksanakan praktik keperawatan profesional.
keperawatan dalam praktik 4. Menjaga citra keperawatan profesional dalam memberi
keperawatan profesional. pelayanan keperawatan.
5. Bertindak sebagai role model bagi klien.
6. Bertanggung jawab dan mempertanggungjawabkan tindakan
profesional.
7. Menjalin hubungan dan komunikasi terapeutik serta efektif
selama berinteraksi dengan klien.
2 Mengaplikasikan proses 1. Melaksanakan pengkajian.
keperawatan dan 2. Menentukan diagnosis keperawatan.
dokumentasi keperawatan 3. Menyusun perencanaan keperawatan.
dengan benar sesuai 4. Melaksanakan tindakan keperawatan.
kaidah dalam praktik 5. Melaksanakan evaluasi keperawatan
keperawatan profesional 6. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.
3 Mengkonsultasikan 1. Mengkaji kebutuhan akan konsultasi dan sumber yang
penanganan klien dengan diperlukan.
tim kesehatan lain. 2. Menentukan sasaran konsultasi sesuai dengan masalah klien.
3. Melaksanakan konsultasi dengan tim kesehatan lain.
4 Melaksanakan tindakan 1. Melaksanakan pemberian obat dengan berbagai rute
keperawatan, pengobatan, (Pemberian obat oral, IM, IV, IC, SC, topical, supositoria, dan
diagnostik dan tindakan sub lingual) dan memperhatikan 6T 1W.
4
khusus sebagai hasil 2. Menyiapkan spesimen pemeriksaan.
kolaborasi dengan 3. Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik.
memperhatikan pasien 4. Melaksanakan perawatan pada klien dengan tindakan
safety. diagnostik.
5. Menerapkan 6 SKP dalam tiap tindakan keperawatan,
pengobatan, diagnostik dan tindakan khusus.
2) KOMPETENSI KHUSUS
KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR

1. Mengidentifikasi hasil yang diharapkan dari tindakan keperawatan dasar dengan
mengobservasi respon klien serta mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang diberikan.
2. Mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan tepat dan benar.
3. Melakukan implementasi/tindakan keperawatan berdasarkan ketrampilan prosedur
keperawatan dasar, antara lain:
Capaian Pembelajaran Kompetensi
a. Melaksanakan prosedur 1) Melakukan prosedur penerimaan pasien baru.
penerimaan, pemulangan dan 2) Melakukan prosedur pemulangan pasien.
pemindahan/ transfer klien 3) Melakukan prosedur pemindahan/transfer pasien ke ruang lain.
4) Menyiapkan tempat tidur terbuka dan tertutup.
5) Menata atau merapikan tempat tidur tanpa atau dengan pasien
b. Dasar-dasar Medical Aseptik 1) Mencuci tangan secara aseptik.
2) Membuat larutan desinfektan dan antiseptik.
3) Melakukan dekontaminasi alat kesehatan.
4) Melakukan desinfeksi tingkat tinggi.
5) Melakukan sterilisasi alat kesehatan.
c. Prinsip-prinsip Surgical 1) Mengatur posisi tidur pasien: dorsal recumben, lateral, sim,
Aseptik semi fowler, trendelenburg, lithotomi, supinasi, prone.
2) Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda (dan
sebaliknya).
3) Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brancard (dan
sebaliknya).
4) Memindahkan pasien dari tempat tidur ke tempat tidur lain.
d. Prinsip-prinsip body mechanic 1) Melatih ROM aktif
dan transportasi Aktifitas dan 2) Melatih ROM pasif
pergerakan/mobilisasi
e. Perawatan Personal hygiene 1) Memandikan pasien di tempat tidur
2) Merawat gigi dan mulut (oral hygiene)
3) Menyisir rambut
4) Mencuci rambut
5) Menggunting dan membersihkan kuku
6) Perawatan kulit pada daerah tertekan
7) Perineal hygiene (perianal genetalia care)
8) Perawatan kuku
9) Merawat kulit
10) Melakukan penyuluhan perawatan personal hygiene
f. Mengkaji tanda-tanda vital 1) Mengukur tekanan darah
2) Mengukur suhu tubuh : axilla, oral, telinga
3) Menghitung frekuensi dan pola nadi
4) Menghitung frekuensi dan pola pernafasan.
g. Memenuhi kebutuhan nutrisi 1) Memberikan makanan per oral
2) Memberikan makanan melalui NG tube
3) Monitor pemberian Total Parenteral Nutrition (TPN)
4) Memasang NG tube
5
5) Menilai kecukupan gizi
6) Melakukan penyuluhan nutrisi
h. Memenuhi kebutuhan 1) Menolong buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK)
eliminasi 2) Memberikan enema atau huknah
3) Memasang kateter urine, perawatan kateter, ekstubasi kateter
i. Memenuhi kebutuhan 1) Monitor pemberian oksigen metode aliran rendah dan aliran
oksigenasi tinggi
2) Latihan nafas dalam dan batuk efektif
3) Melakukan fisioterapi dada dan postural drainage
j. Memenuhi kebutuhan cairan 1) Monitor pemberian terapi cairan dan elektrolit
dan elektrolit (peroral/parenteral)
2) Memasang kateter IV (infus), perawatan kateter IV
k. Memenuhi kebutuhan 1) Memberikan obat peroral/sublingual/topikal
pengobatan hasil kolaborasi 2) Memberikan obat injeksi/parenteral (IM, IV, SC)
3) Melakukan tes kepekaan (IC)
4) Melakukan pengambilan sampel darah laboratorium (IV)
l. Memenuhi kebutuhan aman 1) Managemen nyeri : teknik relaksasi otot, gate kontrol,
dan nyaman destraksi
2) Patient safety
3) Melakukan kompres hangat/dingin
4) Monitor kebutuhan istirahat dan tidur
m. Memenuhi kebutuhan 1) Membantu dukungan spiritual
menjelang ajal 2) Perawatan post morterm
n. Memenuhi kebutuhan 1) Perawatan luka dan angkat jahitan
pencegahan infeksi 2) Melakukan prosedure perawatan di Ruang Isolasi
Untuk mencapai kompetensi pembelajaran klinik/lapangan ini diperlukan adanya format-format

yang akan digunakan dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang diperlukan. Terkait dengan hal tersebut maka secara individu mahasiswa dibekali
dengan Buku Modul Panduan PBK sesuai dengan mata kuliah serta buku pencapaian kompetensi ( log
book) yang ditempuh.
IV. ALOKASI WAKTU DAN TEMPAT

Alokasi waktu pembelajaran klinik/lapangan disesuaikan dengan kalender akademik setiap tahun
ajaran. Tempat praktek klinik keperawatan dilaksanakan di rumah sakit-rumah sakit yang telah
melakukan perjanjian kerjasama/MOU dengan institusi pendidikan Program Studi D-3 Keperawatan
Kampus Sutomo Surabaya dan/atau Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya. Alokasi
waktu kegiatan pembelajaran praktik klinik/lapangan semester 3 Keperawatan Dasar dilaksanakan
mulai tanggal 13 November s.d. 09 Desember 2023, sesuai dengan kalender akademik Prodi D-3
Keperawatan Kampus Sutomo Tahun Akademik 2023-2024. Tempat kegiatan pembelajaran praktik
klinik/lapangan adalah di RSUD Haji Surabaya, RSUD dr. Moh. Suwandhie Surabaya, RSUD Prima
Husada Surabaya dan RS Al – Irsyad Surabaya. Pelaksanaan praktik Klinik/lapangan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di rumah sakit, pelaksanaannya dibagi menjadi 2 shift yaitu; dinas pagi dan
dinas sore sesuai dengan jadwal dinas yang ditetapkan atau mengikuti ketentuan yang berlaku pada rumah
6
sakit/lahan tempat praktik.
V. STRATEGI PRAKTEK KLINIK

1. Instruktur Klinik
Beberapa hal yang perlu dilakukan oleh instruktur klinik (pembimbing) baik pembimbing
akademik maupun pembimbing lahan praktek (CI) dalam pelaksanaan praktek klinik :
a. Persiapan Praktek Klinik
1) Memfasilitasi peserta didik memahami tentang panduan praktek klinik, termasuk jenis dan
jumlah kasus yang menjadi kajian belajar peserta didik.
2) Memfasilitasi peserta didik memahami kompetensi dan target kompetensi yang akan dicapai.
3) Memfasilitasi peserta didik memahami penggunaan format-format yang digunakan dalam
kegiatan pembelajaran praktek klinik.
4) Memfasilitasi peserta didik memahami evaluasi praktek klinik.
b. Pelaksanaan
Selama pembelajaran praktek klinik, pembimbing melaksanakan tahapan pembelajaran sebagai
berikut :
1) Preconference (Konferensi awal)
a) Membantu mengarahkan fokus peserta didik.
b) Menurunkan ketegangan dan kecemasan peserta didik.
c) Mengembangkan kemampuan penyelesaian masalah.
d) Memilih klien yang tepat.
e) Pengenalan dan antisipasi masalah yang bisa timbul.
f) Mengenali kelebihan dan kekurangan peserta didik untuk perbaikan.
g) Menunjukkan kemampuan kerjasama, keterbukaan dan saling percaya.
2) Melaksanakan bimbingan
Instruktur klinik memilih metode bimbingan yang sesuai untuk membantu peserta didik
mencapai kompetensi. Berbagai metode dan strategi yang dapat digunakan antara lain
a) Demonstrasi
b) Bedside teaching
c) Penugasan klinik
d) Ronde
e) Diskusi kelompok
f) Penugasan tertulis
3) Post conference (Konferensi akhir)
7
Kegiatan yang dilakukan sebagai tindak lanjut dari penilaian hasil praktek yang telah dilakukan.
Kegiatan yang dilakukan oleh instruktur klinik pada tahap ini :
a) Mendiskusikan kegiatan belajar yang telah dilakukan dengan meminta setiap peserta didik
menceritakan kegiatan yang telah dilakukan.
b) Memberikan umpan balik terhadap keberhasilan belajar.
c) Secara bersama-sama menilai pencapaian tujuan belajar atau kompetensi dan
merumuskan tindak lanjut kegiatan belajar berikutnya.
d) Menandatangani pencapaian kompetensi dalam buku pencapaian
kompetensi/keterampilan (log book) bila peserta didik telah melaksanakan kegiatan
tersebut.
2. Peserta Didik
a. Persiapan Praktek Klinik
Peserta didik harus memahami secara rinci program pembelajaran praktek klinik keperawatan yang
akan dijalankan seperti :
1) Kompetensi yang akan dicapai dan pencapaian target kompetensi.
2) Tujuan umum dan tujuan khusus praktek klinik.
3) Jenis dan jumlah kasus yang dibutuhkan.
4) Strategi praktek klinik.
5) Instruktur klinik.
6) Evaluasi praktek klinik dan penggunaan berbagai format dokumentasi.
b. Pelaksanaan Praktek Klinik
1) Preconference (konferensi awal)
a) Mendiskusikan tujuan praktek klinik.
b) Menyepakati rencana kegiatan dan strategi pembelajaran praktek klinik.
c) Mengkaji kesiapan diri untuk melaksanakan praktek seperti pemahaman. konsep, sikap
dan kondisi psiokologis.
d) Mendiskusikan kasus sesuai kebutuhan belajar.
2) Melaksanakan Praktek Keperawatan
Berbagai metode belaar yang dapat digunakan peserta didik dalam pembelajaran praktek klinik
keperawatan antara lain :
a) Observasi.
b) Praktek langsung.
c) Diskusi kelompok.
d) Penugasan tertulis.
8
3) Post Conference (konferensi akhir)
a) Peserta didik mendiskusikan kegiatan belajar yang telah dilakukan bersama instruktur
klinik dan peserta didik lainnya.
b) Memperoleh penguatan terhadap aktivitas belajar yang telah dilakukan dari instruktur klinik
dengan menceritakan setiap aktivitas belajar.
c) Menyimpulkan hasil belajar yang sudah diperoleh dan menyampaikan rencana belajar
berikutnya.
d) Meminta persetujuan instruktur klinik terhadap aktivitas atau kegiatan belajar yang telah
dicapai peserta didik.
VI. PERSYARATAN PESERTA DIDIK

Persyaratan bagi peserta didik/mahasiswa untuk dapat mengikuti pembelajaran praktik
klinik/lapangan adalah telas lulus pada masing-masing mata kuliah Teori yang berkaitan dengan
pembelajaran praktik klinik/lapangan yang akan ditempuh, antara lain adalah mahasiswa telah lulus
mata kuliah teori Keperawatan dasar pada semester 2 (genap), dan telah mengikuti praktek
laboratorium pada mata kuliah tersebut dengan kehadiran 100% dan telah lulus ujian praktek
laboratorium pada masing-masing mata kuliah tersebut.
VII. PENGORGANISASIAN PESERTA DIDIK

Peserta didik yang mengikuti pembelajaran praktik klinik/lapangan adalah mahasiswa Prodi D-3
Keperawatan Kampus Sutomo Surabaya tingkat II semester 3 dengan, kelas regular A dan Kelas regular B
dengan jumlah 100 mahasiswa. Pembelajaran praktik klinik/lapangan pada semester 3 ini merupakan Praktik
Klinik keperawatan dasar . Kegiatan Pembelajaran Praktik klinik keperawatan dasar ini dibagi menjadi 10
kelompok untuk kelas regular A dan 10 Kelompok kelas regular B, dimana setiap kelompok terdiri dari 5 orang
mahasiswa (jadwal dan daftar kelompok terlampir).
VIII. INSTRUKTUR KLINIK (PEMBIMBING KLINIK)

Instruktur klinik (pembimbing klinik) pada kegiatan pembelajaran praktik klinik/lapangan meliputi;
instruktur dari institusi pendidikan dan institusi rumah sakit yang digunakan sebagai tempat pembelajaran
praktek klinik. Instruktur klinik dari institusi pendidikan merupakan para dosen keperawatan pada masing-masing
mata kuliah. Instruktur klinik dari institusi rumah sakit merupakan para pembimbing klinik keperawatan sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit tersebut.
IX. TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTEK KLINIK

Tata tertib pelaksanaan praktek klinik keperawatan sesuai dengan tata tertib yang telah ditetapkan oleh
institusi pendidikan mahasiswa Prodi D3 Keperawatan Kampus Sutomo Surabaya.
9
X. EVALUASI PRAKTEK KLINIK
Evaluasi belajar peserta didik pada praktek klinik keperawatan sesuai dengan program yang telah
disepakati. Evaluasi ini meliputi 2 hal yaitu evaluasi pencapaian tujuan praktek klinik dan evaluasi program.
1. Evaluasi terhadap pencapaian tujuan praktek klinik meliputi :
1) Evaluasi proses, Evaluasi proses melalui observasi terhadap kinerja peserta didik selama praktek.
Evaluasi proses ini mencakup:
2) Evaluasi terhadap pencapaian target kompetensi / sub kompetensi dilakukan dengan menganalisa
pencapaian target dalam log book. Diharapkan pencapaian target 90-100%. (Format log book dan
format penilaian keterampilan terlampir)
3) Evaluasi terhadap sikap peserta didik selama melaksanakan praktek klinik. Evaluasi sikap ini dilakukan
oleh instruktur pada setiap unit tempat praktek klinik (format penilaian terlampir)
2. Evaluasi hasil terdiri dari :
a) Evaluasi terhadap laporan kasus asuhan keperawatan.
b) Evaluasi pada ujian praktek klinik keperawatan. Evaluasi ini untuk menilai kemampuan peserta didik
dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Kriteria peserta didik dapat mengikuti ujian praktek klinik
adalah: memenuhi target minimal pencapaian kompetensi/sub kompetensi yaitu 90% dari total
kompetensi/sub kompetensi yang harus dicapai, kehadiran 100% dan telah menyelesaikan tugas.
Aspek penilaian dan pembobotan:
1. Penilaian sikap (RS) : 15%
2. Penilaian kasus : 30%
3. Penilaian tugas/PKMRS/laporan kelompok : 15%
4. Ujian praktek klinik : 40%
Nilai batas kelulusan:
Nilai batas kelulusan praktek klinik keperawatan, sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh institusi
Prodi DIII Keperawatan Kampus Soetomo Surabaya yaitu: 3,00
3. Evaluasi Program
Peserta didik melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program praktek klinik. Kegiatan ini
dilaksanakan dibawah koordinasi instruktur klinik.
10
XI. PENUTUP
Demikian Proposal pembelajaran praktik klinik/lapangan ini kamu susun dan kami ajukan, semoga
proposal ini dapat memberikan gambaran kompetensi yang ingin kami capai di RSUD Haji Surabaya. Besar
harapan kami proposal ini dapat diterima oleh pihak rumah sakit sehingga tujuan kami untuk menciptakan
lulusan yang kompeten dan profesional dalam proses belajar mengajar dapat tercapai dengan optimal.
Jurusan Keperawatan
Ketua
Dr. Hilmi Yumni, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.Mat

NIP. 196808231997032001.
11
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO
Jl.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8C – 60 Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 E-mail : admin@poltekkesdepkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
TATA TERTIB
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT
1. Mahasiswa wajib mengikuti praktek klinik keperawatan di RS dengan persentase kehadiran 100%
2. Praktek klinik keperawatan dilaksanakan di Rumah Sakit sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
3. Setiap mahasiswa menggunakan seragam lengkap sesuai dengan ketentuan yang berlaku (pakaian praktek sesuai ketentuan: sepatu
putih, scort biru, kap atau jilbab sesuai dengan ketentuan, identitas), aksesoris yang diijinkan untuk dikenakan hanya jam
tangan. Bagi mahasiswi yang tidak berjilbab rambut wajib disanggul rapi. Bagi mahasiswa laki-laki rambut harus dipotong pendek
rapi.
4. Waktu pelaksanaan praktek sesuai dengan ketentuan. Dinas pagi mulai pukul 07.00 – 14.00 WIB, dinas sore pukul 14.00 – 21.00
WIB, dan dinas malam pukul 21.00 – 07.00 WIB
5. Menandatangani daftar hadir setiap hari sesuai dengan jadwal dinas yang ditetapkan.
6. Wajib mengikuti operan ruangan yang dilakukan tiap pergantian shift.
7. Dilarang tukar menukar jadwal dinas.
8. Jika terlambat lebih dari 30 menit mahasiswa tidak diperkenankan melaksanakan praktek pada hari itu.
9. Selama proses bimbingan dan pembelajaran di RS, dilarang mengaktifkan phone cell, tidak boleh meninggalkan tempat
praktek/pindah tempat praktek tanpa seijin kepala ruangan atau pembimbing praktek ruangan atau perawat penanggung jawab.
10. Jika ada mahasiswa atau mahasiswi yang ijin atau sakit, perijinan dilakukan dengan prosedur mahasiswa atau mahasiswi yang
bersangkutan meminta ijin dari pembimbing ruangan dimana mahasiswa praktek, pembimbing pendidikan dan koordinator praktek
sesuai mata ajar. Mengurus surat ijin resmi dari pendidikan (jika sakit melampirkan surat keterangan dokter) kemudian diserahkan
kepada ruangan. Penggantian sesuai jumlah hari yang ditinggalkan.
11. Meninggalkan praktek klinik tanpa surat ijin resmi wajib mengganti tiga kali lipat dari hari yang ditinggalkan.
12. Mengganti hutang dinas dengan sepengetahuan dan seijin pembimbing ruangan dimana mahasiswa praktek, pembimbing
pendidikan dan koordinator praktek sesuai mata ajar.
13. Kegiatan yang dilaksanakan selama praktek klinik keperawatan :
a. Melaksanakan proses asuhan keperawatan pada klien yang telah ditetapkan.
b. Melakukan kegiatan keperawatan di ruangan yang telah ditetapkan dan sesuai dengan kompetensi mata kuliah yang
ditentukan.
c. Diskusi dengan pembimbing dan seminar kasus sesuai jadwal.
d. Memberikan laporan kasus kepada pembimbing pendidikan paling lambar 1 (satu) hari setelah praktek pada periode
bersangkutan selesai.
Ketua Program Studi
Dr. Jujuk Proboningsih, SKp.,M.Kes.

NIP. 19701118199803200
12
JURUSAN KEPERAWATAN
Jl.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8C – 60 Website : www.poltekkesdepkes-
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) sby.ac.id
5023956 E-mail : admin@poltekkesdepkes-
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379 sby.ac.id
TATA TERTIB DAN PETUNJUK PELAKSANAAN

UJIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DI TATANAN NYATA
1. Mahasiswa wajib mengikuti ujian praktek klinik keperawatan di tatanan nyata
2. Ujian praktek klinik keperawatan dilaksanakan di lahan praktek yang telah ditentukan.
3. Ujian praktek klinik keperawatan tatanan nyata adalah melaksanakan asuhan keperawatan terhadap klien secara
komprehensip dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
4. Penguji ujian praktek merupakan tim yang beranggotakan 3 (tiga) orang yang terdiri dari 2 (dua) orang dari Instruktur
Pendidikan dan 1 (satu) orang dari Instruktur Pelayanan.
5. Setiap mahasiswa wajib menggunakan seragam lengkap sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Ujian praktek klinik keperawatan dilaksanakan satu hari sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan, dimulai pukul
07.00 sampai dengan selesai.
7. Peserta berada 15 menit sebelum ujian praktek klink keperawatan dimulai.
8. Kasus yang digunakan untuk ujian praktek klinik keperawatan dilakukan lotre pada hari ujian.
9. Peserta ujian praktek klinik keperawatan melaksanakan proses keperawatan mulai pengkajian sampai dengan
pendokumentasian dimulai pukul 07.15 – 11.00 WIB
10. Responsi ujian praktek klinik keperawatan dilaksanakan dengan 3 (tiga) orang penguji sesuai dengan situasi dan kondisi
masing-masing ruangan, dengan alokasi waktu 15 menit untuk setiap penguji.
11. Batas kelulusan ujian praktek klinik keperawatan (UTEK) adalah nilai absolut ≥ 68, apabila 2 (dua) penguji telah
memberikan nilai ≥ 68 dan 1 (satu) penguji memberikan nilai ≤ 68 maka penguji bersangkutan wajib mengubah
nilai menjadi ≥ 68 dengan penuh kearifan . Sebaliknya apabila 2 (dua) penguji memberikan nilai
< 68 dan 1 (satu) penguji memberikan nilai ≥ 68 maka penguji yang bersangkutan wajib mengubah nilai menjadi
68 dengan penuh keaifan.
Ketua Program Studi

NIP. 19701118199803200
13
JURUSAN KEPERAWATAN
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379 sby.ac.id
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK

PESERTA DIDIK PADA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Nama :............................................................................................................................
NIM :............................................................................................................................
Mata Kuliah :............................................................................................................................
Ruangan Ujian :............................................................................................................................
Kasus :............................................................................................................................
Hari / tanggal ujian :............................................................................................................................
Nilai x
No. Aspek Yang Dinilai Nilai Bobot Keterangan
Bobot
1. Pengkajian :
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap 1,5 79 –100 = 5 kriteria terpenuhi
pakai.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan 75 – 78 = 4 kriteria terpenuhi
sistematis
68 – 74 = 3 kriteria terpenuhi
3. Pengkajian dilakukan secara komprehensif
4. Menggunakan berbagai sumber data 60 – 67 = 2 kriteria terpenuhi
5. Mendokumentasikan data hasil pengkajian dengan
obyektif, benar dan valid 55 – 59 = 1 kriteria terpenuhi
2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan 1,5 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
1. Mengklarifikasikan data dengan masalah 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi

keperawatan.
2. Menggunakan teori dalam mengklarifikasi 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
penyebab timbulnya masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan dengan benar
4. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan 55 – 59 = 0 kriteria terpenuhi
prioritas masalah dengan benar
3 Perencanaan : 79 –100 = 5 kriteria terpenuhi
1. Menegakkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan 2 75 – 78 = 4 kriteria terpenuhi

SMART
2. Perencanaan yang dibuat dapat menyelesaikan
14
masalah 68 – 74 = 3 kriteria terpenuhi
3. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan 60 – 67 = 2 kriteria terpenuhi
4. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien
5. Bersifat komunikatif dan operasional 50 – 54 = 0 kriteria terpenuhi
4 Implementasi : 79 –100 = 6 kriteria terpenuhi
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan 2 75 – 78 = 5 kriteria terpenuhi

lengkap dan siap pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat dan 68 – 74 = 4 kriteria terpenuhi
sistematis
3. Memperhatikan prinsip septik dan aseptik / kesesuaian
topic dan masalah (jika tindakan dalam bentuk 55 – 59 = 2 kriteria terpenuhi
penyuluhan)
4. Memperhatikan dan tanggap terhadap reaksi klien 50 – 54 = 1 kriteria terpenuhi
/ reaksi saat diberikan penyuluhan
5. Memperlihatkan sikap yang etis selama
melaksanakan tindakan
6. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
5 Evaluasi :
1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan 1 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

kriteria evaluasi
2. Melakukan evaluasi formatif dan sumatif pada 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi
setiap diagnosa keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi
dengan benar 60 – 67 = 1 kriteria terpenuhi
4. Membuat rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil
evaluasi 55 – 59 = 0 kriteria terpenuhi
6 Responsi :
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis 1 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

2. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam menjawab
3. Menerima feedback yang diberikan 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi
4. Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai dengan
feedback
15
7 Pendekatan dan sikap saat melaksanakan asuhan
keperawatan (mulai pengkajian s/d evaluasi) :
1 79 –100 = 5 kriteria terpenuhi
1. Mengenalkan diri
2. Memberitahu maksud dan tujuan 75 – 78 = 4 kriteria terpenuhi
3. Menggunakan pendekatan yang sesuai dengan
kelompok umur
4. Penuh perhatian dan komunikatif 60 – 67 = 2 kriteria terpenuhi
5. Menjaga privacy klien
JUMLAH : 10
Jumlah nilai x Bobot

Nilai Akhir = =
100
Rekomendasi Penguji
....................................................................................................................................................................
Mahasiswa, Penguji,
( ………………………………………………) (………………………………………………)
16
JURUSAN KEPERAWATAN

Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379 E-mail : admin@poltekkesdepkes-
sby.ac.id
FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :............................................................................................................................
NIM :............................................................................................................................
Ruangan Praktek :............................................................................................................................
Kasus :............................................................................................................................
Hari / tanggal penilaian :............................................................................................................................
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
1. Pengkajian 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
1. Data lengkap, komprehensif dan valid sesuai kondisi klien 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi
2. Membuat data fokus dan spesifik sesuai dengan kasus
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun sekunder 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
4. Analisa data memuat pengelompokan data, identifikasi penyebab dan
rumusan masalah dengan benar.
2. Diagnosa keperawatan 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
1. Rumusan diagnosa ditulis dengan benar (memuat unsur : masalah, 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi
penyebab dan data yang mendukung)
2. Diagnosa keperawatan dituliskan dengan lengkap sesuai dengan prioritas 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
masalah.
3. Menggunakan teori dalam menegakkan diagnosa keperawatan
4. Penulian diagnosa dilengkapi dengan tanggal ditemukan diagnosa dan rencana 55 – 59 = 0 kriteria terpenuhi
dipecahkan serta paraf peserta didik.
3. Perencanaan 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
1. Penulisan tujuan dan kriteria hasil memenuhi kakiah SMART 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi
2. Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi diagnosa
3. Setiap rencana didasari oleh alas an (rasional) yang logis 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
4. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan klien
17
4. Implementasi 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan recana yang telah dibuat 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi
2. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan pelaksanaannya
3. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan dapat dimengerti. 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
4. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal dan jam
pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana tindakan tersebut
5. Evaluasi 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan kriteria hasil 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatif pada setiap
diagnoae keperawatan 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam, respon klien dan paraf
pelaksan evaluasi tersebut 55 – 59 = 0 kriteria terpenuhi
JUMLAH NILAI
Jumlah nilai x 100%

Nilai Akhir = =
5
Rekomendasi Pembimbing :
.......................................................................................................................................................................
Mahasiswa, Instruktur/Pembimbing,
(………………………………………………) (………………………………………………..)
18
JURUSAN KEPERAWATAN
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379 sby.ac.id
FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN SIKAP
PESERTA DIDIK PADA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Nama :............................................................................................................................
NIM :............................................................................................................................
Ruangan Praktek :............................................................................................................................
Hari / tanggal penilaian :............................................................................................................................
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
1. Disiplin : 79 –100 = 3 kriteria terpenuhi
1. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal 75 – 78 = 2 kriteria terpenuhi
Berpakaian sesuai dengan ketentuan 68 – 74 = 1 kriteria terpenuhi
2. Efektif nenggunakan waktu praktek untuk mencapai kompetensi/ 60 – 67 = 0 kriteria terpenuhi

tujuan pembelajaran
3. Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2. Tanggung Jawab 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
1. Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi

2. Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3. Mentaati tata tertb yang ditetapkan 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
4. Tidak melempar tanggug jawab kepda orang lain
3. Inisiatif 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
1. Mengikuti klnik dengan sungguh-sungguh 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi

2. Memiliki kemampuan yang tinggi untuk mencapai tujuan praktek
klinik keperawatan (PKK) 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
3. Proaktif selama mengikuti praktek klinik keperawatan
4. Mndiri dalam mengerjakan tugas
4 Kreatifitas 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai tujuan PKK 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi
19
2. Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai tujuan PKK 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
3. Dapat menyelesaikan masalah/kesulitan yang ada. juju
4. Mampu memodifikasi lingkungan untuk mecapai tujuan PKK 60 – 67 = 1 kriteria terpenuhi
5. Kerjasama 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi
1. Dapat bekerjasama dengan baik dengan teman 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi

2. Dapat bekerjasama dengan baik dengan klien dan keluargalain
3. Dapat bekerjasama dengan baik dengan perawat ruangan 68 – 74 = 2 kriteria terpenuhi
4. Dapat bekerjasama dengan baik dengantim kesehatan
JUMLAH NILAI
Jumlah nilai x 100%

Nilai Akhir = =
5
Rekomendasi Pembimbing :
..............................................................................................................................................................
Mahasiswa, Instruktur/Pembimbing,
( ………………………………………………) ( ………………………………………………)
20
JURUSAN KEPERAWATAN

Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 sby.ac.id
sby.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Nama Mahasiswa : .................................................................................................

NIM :..................................................................................................
Ruangan : .................................................................................................
No. Reg :..................................................................................................
Pengkajian diambil :tanggal………………….. jam.........................................................BBWI
Tgl. MRS :
I. IDENTITAS
Nama :..................................................................................................
Umur :..................................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................................
Suku/Bangsa :..................................................................................................
Agama :..................................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................................
Pendidikan :..................................................................................................
Alamat :..................................................................................................
Alamat dirawat :..................................................................................................
Keluhan Utama :..................................................................................................
Riwayat Keluhan Utama : ................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Upaya yang telah dilakukan : ................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : .............................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Riwayat penyakit sebelumnya
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
3. Riwayat kesehatan keluarga
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
21
.........................................................................................................................
4. Keadaan kesehatan lingkungan
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
5. Riwayat kesehatan lainnya
(Pasien ibu (Keluarga Berencana))
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Alat Bantu yang dipakai

Gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Kaca mata : ( ) Ya ( ) Tidak
Pendengaran : ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain (sebutkan :.......................................................................................
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :.......................................................................................
2. Tanda-tanda vital :
S : ……………..°C; N : ……………………………. x/mnt; T :
………………………..mmHg
Axilla Teratur Lengan kiri
Rectal Tidak teratur Lengan kanan
Oral Kuat Berbaring
Lemah Duduk
RR : ………………………………. x/mnt HR :..............................................x/mnt
Normal Teratur
Cyanosis Tidak teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya (sebutkan) ..............................................................................................
Body System
2.1. PERNAFASAN (B1 : BREATHING)
Hidung :..................................................................................................
Trachea :..................................................................................................
Nyeri Dyspnea Orthopnea
Cyanosis Batuk darah Nafas dangkal
Retraksi dada Sputum Tracheostomi
Respirator
Suara tambahan :
Wheezing Lokasi : ........................................... .....................
.
Ronchi Lokasi :................................................................
Rales Lokasi :................................................................
Crackles Lokasi : .................................................................
Bentuk dada :
Simetris : ......................................................................
Tidak simetris : ........................................................................
Lainnya (sebutkan) : .........................................................................
2.2. CARDIOVASCULER (B2 :

BLEEDING) Nyeri dada
Pusing Sakit kepala
Kram kaki Palpitasi Clubbin Finger
Suara jantung
22
Normal
Ada kelainan (sebutkan) : ......................................................................
Edema :
Palpebra Ekstrimitas atas Ascites
Anasarka Ekstrimitas bawah Tidak ada
Lainnya, sebutkan : ................................................................................
2.3. PERSYARAFAN (B3 : BRAIN)

Composmentis Apatis Somnolen
Sopor Koma Gelisah
GCS (Glascow Coma Scale) :
E : ………………………………. V : ………………………………. M : ………………………
Total nilai : ...................................................................................
Kepala dan wajah : ......................................................................................
Mata
Sklera Putih Merah
Icterus Perdarahan
Conjungtiva Pucat Merah muda

Isokor Anisokor
Miosis Medriasis
Leher : ..................................................................................
Refleks (spesifik) : ..................................................................................
....................................................................................
Lainnya (sebutkan) : ..................................................................................
PERKEMIHAN-ELIMINASI URIN (B4 : BLADDER)

Produksi urin : ……………………………………… ml;.........................................x/hr
Warna : ……………………………………………….Bau : ……………………………………
Tidak ada masalah Menetes Inkontinensia
Oliguri Nyeri Retensi
Poliuria Panas Hematuria
Disuria Sering Nocturia
Dipasang kateter Cystostomi
Lainnya (sebutkan) : ....................................................................................
2.4. PENCERNAAN-ELIMINASI ALVI (B5 : BOWEL)

Mulut dan tenggorokan : .....................................................................
Abdomen : ................................................................
Rectum :
BAB :..........................x/hr
Konsistensi : ............................................................................................
Tidak ada masalah Diare Konstipasi

Feses berdarah Tidak terasa Kesulitan
Melena Colostomi Wasir
Obat pencahar : Ya Tidak
Lavement : Ya Tidak
Lainnya (sebutkan):
2.5. TULANG-OTOT-INTEGUMEN (B6 :

BONE) Kemampuan pergerakan sendi :
Parese Ya Tidak
Paralise Ya Tidak
Hemiparese Ya Tidak
Lain-lain (Sebutkan) : ................................................................................
Extremitas :
Atas Tidak ada kelainan Peradangan
23
Patah tulang Perlukaan
Lokasi : .....................................................................
Bawah Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi : ....................................................................
Tulang belakang : ........................................................................................
Kulit
Warna kulit : Akral :
Ikterik Hangat
Cyanotik Panas
Pucat Dingin kering
Kemerahan Dingin basah
Pigmentasi
Turgor : Baik Cukup jelek/menurun
2.6. REPRODUKSI-SEKSUAL
Laki-laki
Penis : ...............................................................................................
Skrotum : ...............................................................................................
Testis : ...............................................................................................
Lainnya (sebutkan) : .................................................................................
Perempuan
Vagina : ...............................................................................................
Uretra : ...............................................................................................
Payudara : ...............................................................................................
Axilla : ...............................................................................................
Siklus haid : ...............................................................................................
Lain-lain (sebutkan) : ...................................................................................
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit : .........................................................
2. Nutrisi metabolism
TB : ..........................................................................................
BB sebelum sakit : ...............................................................................................
BB saat sakit : .............................................................................................
Diet khusus :
Tidak ada
Ya Cair Rendah garam Lunak
Saring Rendah lemak Rendah purin
Diabet ……. Kalori TKTP
Lain-lain, sebutkan : ..........................................................
Pantangan (sebutkan) : ................................................................................
Kebiasaan makan
Frekuensi :..............................................x/hari
Memakai sendok : Ya Tidak kadang-kadang
Jajan diluar : Ya Tidak kadang-kadang
Jenis makanan dirumah : ..............................................................................
Nafsu makan : .........................................................................................
Minum : ...............................................................................................
Jumlah :..............................................................................cc/24jam
Jenis : ............................................................................................
Kebiasaan : ............................................................................................
Keluhan/masalah :
Mual Muntah Rasa haus
Sakit mulut Kesukaran menelan Masalah cerna
24
Lain-lain (sebutkan) : ...................................................................................
3. Pola tidur dan istirahat :.......................................................................................

4. Kognitif-perseptual :.......................................................................................
5. Persepsi konsep diri :.......................................................................................
Body image : ...................................................................................
Identitasndiri :....................................................................................
Ideal diri : ..................................................................................
Peran :..................................................................................
Ekspresi afek dan emosi :

Senang Sedih Marah
Takut Mudah tersinggung Gelisah
Lain-lain (sebutkan) : .................................................................................
Peran berhubungan :...........................................................................................
Berkomunikasi : ...........................................................................................
Bahasa sehari-hari : ..........................................................................................
Berbicara :
Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Afasia
Hubungan dengan keluarga : ..............................................................................

Hubungan dengan petugas/tenaga kesehatan : ......................................................
.........................................................................................................................
Aktifitas dan kebersihan diri : ..............................................................................
Koping-toleransi stress (mekanisme pembelaan ego) : ............................................
.........................................................................................................................
Nilai pola keyakinan

Menjalankan ibadah : .............................................................................
Persepsi tentang kematian : ...........................................................................
Lainnya (sebutkan) : ..............................................................................
POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (D, OREM)
Makanan Minuman
Frekuensi ……………………. x/hr Frekuensi.........................x/hr
Jenis Jenis
Diet ……………………………………. Pantangan………………………...
Pantangan …………………………. Yang disukai ……………………..
Yang disukai ………………………. Yang tidak disukai ……………..
Yang tidak disukai………………. Alergi ………………………………..
Alergi ………………………………..
Eliminasi
BAK......................................x/hr
BAB......................................x/hr
Kebersihan diri
Mandi.................................................x/hr
Keramas............................................x/hr
Sikat gigi............................................x/hr
Memotong kuku.....................x/ hr
Ganti pakaian....................................x/hr
Istirahat dan aktifitas

Tidur malam ………………... jam/hr Jam …………….. s.d. ………………
25
Aktifitas ………………………. Jam/hr Jenis …………………………………….
Kebiasaan merokok /alcohol / jamu ………………………………………………………
PSIKO SOSIAL
Sosial / interaksi ...................................................................................................
Konsep diri ...........................................................................................................
Spiritual ...............................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG (laboratorium, photo, USG dsb.)
TERAPI
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
DATA PENUNJANG
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Tanda tangan mahasiswa
Nama terang
( ………………………………………. )
26
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
ANALISA DATA
Pengelompokan Data Kemungkinan Penyebab Masalah
27
JURUSAN KEPERAWATAN

Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 sby.ac.id
sby.ac.id
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

No. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
28
JURUSAN KEPERAWATAN
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379 sby.ac.id
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Tindakan
Rasionalisasi
Kriteria hasil Keperawatan
29
JURUSAN KEPERAWATAN
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379 sby.ac.id
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa
No. Tindakan Keperawatan Tanda tangan
Keperawatan
30
JURUSAN KEPERAWATAN
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379 sby.ac.id
EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Paraf
Catatan Perkembangan
S : ………………………………………………………..
O: …………………………………………………………
A: …………………………………………………………
P: …………………………………………………………
S : ………………………………………………………..
O: …………………………………………………………
A: …………………………………………………………
P: …………………………………………………………
S : ………………………………………………………..
O: …………………………………………………………
A: …………………………………………………………
P: …………………………………………………………
S : ………………………………………………………..
O: …………………………………………………………
A: …………………………………………………………
P: …………………………………………………………
S : ………………………………………………………..
O: …………………………………………………………
A: …………………………………………………………
P: …………………………………………………………
31
JURUSAN KEPERAWATAN
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) E-mail : admin@poltekkesdepkes-sby.ac.id
5023956
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
DAFTAR HADIR PEMBIMBING PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Form 11.01.56
Praktek Klinik Keperawatan : ......................................................................

Tingkat / Semester : .................................. / .................................
Periode Praktek : ......................................................................
RS / Ruangan : ......................................................................
Tanggal Nama Pembimbing Materi Bimbingan Tanda Tangan
Pembimbing
32
Ketua Program Studi D-III Keperawatan
Kampus Soetomo Surabaya

NIP. 19701118199803200
33
JURUSAN KEPERAWATAN
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
DAFTAR HADIR MAHASISWA SAAT BIMBINGAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Form 11.01.................
RS / Ruang : ......................................
NOMOR URUT INDUK NAMA MAHASISWA HARI / TANGGAL TANDA TANGAN
34
FORMAT PENCAPAIAN KETERAMPILAN/KOMPETENSI ( LOG BOOK )
NO KOMPETENSI/KETER HARI/TANG PROSES ARAHAN TANDA
AMPILAN GAL PENCAPAIAN PEMBIMBI TANGAN
PELAKSANA KOMPETENSI NG PEMBIMBING
AN DENGAN MANDI & STAMPEL
BIMBING RI RUANGAN
AN
(B) (M)
35
KEMENTRIAN KESEHATAN RI Daftar : Praktek Klinik Keperawatan Dasar II
POLITEHNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA Mhs Prodi D3 Keperawatan Kampus Soetomo
Surabaya
JURUSAN KEPERAWATAN Tingkat II Semester III (Kelas Reguler A)
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO Di RSU Haji, RSUD dr. Moh. Soewandhie, RSUD
Prima Husada & RS. Al Irsyad Surabaya
Jl. Mayjen Prof Dr. Moestopo No. 8C Surabaya Mulai tanggal 13 November s/d 09 Desember
2023
Tahun Akademik 2023/2024
PERIODE/TANGGAL/RUANGAN UJIAN PKK

13 November 2023 27 November 2023 Tempat/Hari dan Tanggal
No. NIM Nama/Kelompok L/P
s/d s/d Nama Penguji
25 November 2023 09 Desember 2021
KELOMPOK I Ruang Marwah 3
1. P27820122011 Bebby Marsha Widyasari P Ruang Marwah 3 Ruang Al – Kindi Rabu, 22 November 2023
Enung Mardiyana H., SKep, Ns,
P27820122025 Laura Jenita Listy P
2. RSU Haji Surabaya RS. Al Irsyad Surabaya 1 M.Kes
Adivtian Ragayasa, SST., Sri Hardi W., Adivtian Ragayasa, SST.,
P27820122036 Naia Zahra Avrilla Nurabid P 2
3. M.Kes. S.Kep.,Ns.,M.Kes. M.Kes.
4. P27820122041 Rahma Azzahra Auralia P 3 CI Ruangan
5. P27820122046 Salwa Adinda Aulia P
KELOMPOK II Ruang Bugenville
1. P27820122009 Angel Nurwidya Stevany P Ruang Bugenville Ruang Marwah 3 Kamis, 23 November 2023
Sri Hardi W., S.Kp., Ns., M.
P27820122018 Eka Munggo Dewi P 1
2. RSUD dr. Moh. Soewandhie RSU Haji Surabaya Kes.
Dr. Jujuk Proboningsih, SKp., Adivtian Ragayasa, SST., Dr. Jujuk Proboningsih, SKp.,
P27820122029 Mbarep Ramadhani Maulana L
3. M. Kes. M.Kes. 2 M. Kes.
4. P27820122043 Sabrina Aisyah Rahmawati P 3 CI Ruangan
5. P27820122045 Salsa Bila Dwi Lukita P
KELOMPOK III Ruang Al – Kindi
1. P27820122004 Aisyah Lutfiyanti P Ruang Al - Kindi Ruang Bugenville Jum'at, 24 November 2023
2. P27820122006 Aisyah Tria Dewi P RS. Al Irsyad Surabaya RSUD dr. Moh. Soewandhie 1 Indriatie, SKp., M.M.Kes.
Sri Hardi W., Dr. Jujuk Proboningsih, SKp., Sri Hardi W., S.Kp., Ns., M.
P27820122026 Laura Ratna Juwita P 2
3. S.Kep.,Ns.,M.Kes. M. Kes. Kes.
4. P27820122038 Piky Tita Christina P 3 CI Ruangan
5. P27820122042 Ria Meliana P
KELOMPOK IV Ruang Medikal Bedah 1
1. P27820122016 Desi Kristinawati P Ruang Marwah 1 Ruang Medikal Bedah 1 Senin, 04 Desember 2023
P27820122017 Devi Edianingrat P
2. RSU Haji Surabaya RSUD Prima Husada 1 M.Kes
Enung Mardiyana H., SKep,
P27820122021 Galuh Indra Laksana L Siswari Yuniarti, SST., M. Kes. 2 Siswari Yuniarti, SST., M. Kes.
3. Ns, M.Kes
4. P27820122044 Safira Ulfi Yusnia P 3 CI Ruangan
5. P27820122050 Vara Amalia Zafrina P
KELOMPOK V Ruang AZ – Zahrawi
Ruang Edelweis (Lt. 2 Gedung
P27820122001 Adelia Dwining Anggraini P Ruang AZ – Zahrawi
1. Lama) Senin, 04 Desember 2023
Dr. Jujuk Proboningsih, SKp.,
P27820122003 Aisyah Fadhilah P
2. RSUD dr. Moh. Soewandhie RS. Al Irsyad Surabaya 1 M. Kes.
Adivtian Ragayasa, SST., Adivtian Ragayasa, SST.,
P27820122005 Aisyah Mutiara Hayati P Indriatie, SKp., M.M.Kes. 2
3. M.Kes. M.Kes.
4. P27820122015 Derry Wijaya Pratama L 3 CI Ruangan
5. P27820122030 Mella Nanda Salsa Mevia P
KELOMPOK VI Ruang Shofa 4
1. P27820122010 Anisa Ni'mah Utami P Ruang Medikal Bedah 1 Ruang Shofa 4 Selasa, 05 Desember 2023
2. P27820122012 Catherine Rhamadiani P RSUD Prima Husada RSU Haji Surabaya 1 Siswari Yuniarti, SST., M. Kes.
Sri Hardi W., Sri Hardi W., S.Kp., Ns., M.
P27820122013 Chikmatul Nuril Fadhilah P Siswari Yuniarti, SST., M. Kes. 2
3. S.Kep.,Ns.,M.Kes. Kes.
4. P27820122024 Khonsa Fikrotus Zakiyah P 3 CI Ruangan
5. P27820122037 Perlita Kurnia Cindy P
KELOMPOK VII Ruang Medikal Bedah 2
1. P27820122008 Amelia Putri P Ruang Shofa 4 Ruang Medikal Bedah 2 Rabu, 06 Desember 2023
2. P27820122020 Fanny Rahma Putri P RSU Haji Surabaya RSUD Prima Husada 1 Indriatie, SKp., M.M.Kes.
Sri Hardi W., Enung Mardiyana H., SKep, Enung Mardiyana H., SKep, Ns,
P27820122023 Jamine Caesya Nur Aisyah P 2
3. S.Kep.,Ns.,M.Kes. Ns, M.Kes M.Kes
4. P27820122035 Nadia Levana Romansyah P 3 CI Ruangan
5. P27820122048 Sayyida Faticha Fahma P
KELOMPOK VIII Ruang Anggrek
1. P27820122002 Ainur Rahmatulah Fauzi L Ruang AZ - Zahrawi Ruang Anggrek Rabu, 06 Desember 2023
Adivtian Ragayasa, SST.,
P27820122027 Lia Nur Ervani P
2. RS. Al Irsyad Surabaya RSUD dr. Moh. Soewandhie 1 M.Kes.
P27820122028 Mazidatun Ni'mah P Siswari Yuniarti, SST., M. Kes. 2 Siswari Yuniarti, SST., M. Kes.
3. M.Kes.
4. P27820122032 Mutiara Ayu Fernanda P 3 CI Ruangan
5. P27820122034 Nadhifah Aliyyah Husniyyah P
KELOMPOK IX Ruang Marwah 1
1. P27820122007 Amara Fitriani P Ruang Anggrek Ruang Marwah 1 Kamis, 07 Desember 2023
P27820122033 Nabila Santoso P
2. RSUD dr. Moh. Soewandhie RSU Haji Surabaya 1 Kes.
Enung Mardiyana H., SKep, Enung Mardiyana H., SKep, Ns,
P27820122039 Prayogi Arinda Setiyorini P Siswari Yuniarti, SST., M. Kes. 2
3. Ns, M.Kes M.Kes
Raden Ayu Meutia
P27820122040 P 3
4. Syaharani CI Ruangan
5. P27820122049 Shavira Hayuningtyas P
36
Ruang Edelweis (Lt. 2 Gedung
KELOMPOK X Lama)
Deaphenia Dwi Jati Ruang Edelweis (Lt. 2 Gedung
P27820122014 P Ruang Medikal Bedah 2
1. Setyaning P. Lama) Jum'at, 08 Desember 2023
P27820122019 Fania Zahwa Alisya P
2. RSUD Prima Husada RSUD dr. Moh. Soewandhie 1 Kes.
Enung Mardiyana H., SKep,
P27820122022 Hammas Rasul Shafarul K. L Indriatie, SKp., M.M.Kes. 2 Indriatie, SKp., M.M.Kes.
3. Ns, M.Kes
4. P27820122031 Meywa Zada Almira P 3 CI Ruangan
5. P27820122047 Saniyyah Balqis Wafa P
Surabaya, 10 Agustus 2023

Program Studi D3 Keperawatan Kampus Soetomo Surabaya
Ketua,
NIP. 19701118199803200
37
KEMENTRIAN KESEHATAN RI Daftar : Praktek Klinik Keperawatan Dasar II
POLITEHNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA Mhs Prodi D3 Keperawatan Kampus Soetomo
Surabaya
JURUSAN KEPERAWATAN Tingkat II Semester III (Kelas Reguler B)
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO Di RSU Haji, RSUD dr. Moh. Soewandhie, RSUD
Prima Husada & RS. Al Irsyad Surabaya
Jl. Mayjen Prof Dr. Moestopo No. 8C Surabaya Mulai tanggal 13 November s/d 09 Desember
2023
Tahun Akademik 2023/2024
PERIODE/TANGGAL/RUANGAN UJIAN PKK

13 November 2023 27 November 2023 Hari dan Tanggal
No. NIM Nama/Kelompok L/P
s/d s/d Nama Penguji
25 November 2023 09 Desember 2021
KELOMPOK I R. Multazam 7
1. P27820122064 Devi Galih Melati P R. Multazam 7 Ruang Medikal Bedah 3 Rabu, 22 November 2023
Sri Hardi W.,
2. P27820122089 Rima Yulivia Putri P RSU Haji Surabaya RSUD Prima Husada 1 S.Kep.,Ns.,M.Kes.
Siswari Yuniarti, SST., M. Adivtian Ragayasa, SST.,
2
3. P27820121083 Sella Syafitri P Kes. M.Kes. Siswari Yuniarti, SST., M. Kes.
4. P27820122062 Cinta Rosalina P 3 CI Ruangan
5. P27820122069 Fina Agustin P
KELOMPOK II Ruang Medikal Bedah 3
1. P27820122051 Angelia Puspita Rahayu P Ruang Medikal Bedah 3 Ruang Teratai Kamis, 23 November 2023
1
2. P27820122052 Trinurlita Rahmawati P RSUD Prima Husada RSUD dr. Moh. Soewandhie M.Kes
Adivtian Ragayasa, SST., Enung Mardiyana H., SKep, Adivtian Ragayasa, SST.,
3. P27820122094 Shelly Elivia Shifa P M.Kes. Ns, M.Kes 2 M.Kes.
4. P27820122083 Ni'atul Atiyah P 3 CI Ruangan
5. P27820122097 Syakira P
KELOMPOK III Ruang Teratai
1. P27820122060 Ayesha Ammara Arzu P Ruang Teratai R. Multazam 7 Jum'at, 24 November 2023
2. P27820122093 Shella Amelia Putri P RSUD dr. Moh. Soewandhie RSU Haji Surabaya 1 Siswari Yuniarti, SST., M. Kes.
Enung Mardiyana H., SKep, Siswari Yuniarti, SST., M. Enung Mardiyana H., SKep, Ns,
2
3. P27820122058 Aufiah Silma Asprila P Ns, M.Kes Kes. M.Kes
4. P27820122053 Anindya Tetris Vianita P 3 CI Ruangan
5. P27820122080 Muhammad Nabil Al-Iqbal L
KELOMPOK IV Ruang Tulip (LT.3 Gedung Lama)
Ruang Tulip (LT.3 Gedung
1. P27820122087 Prena Prinata P Ruang Marwah 4 Lama) Senin, 04 Desember 2023
2. P27820122057 Atika Firzanil Aqilah P RSU Haji Surabaya RSUD dr. Moh. Soewandhie 1 Indriatie, SKp., M.M.Kes.
Dr. Jujuk Proboningsih, SKp., Sri Hardi W., Sri Hardi W.,
2
3. P27820122056 Ari Bahtiar L M. Kes. S.Kep.,Ns.,M.Kes. S.Kep.,Ns.,M.Kes.
4. P27820122061 Az-Zahra Sabita Salsa Bilah P 3 CI Ruangan
5. P27820122101 Zahra Rifanika Muslimatus S. P
KELOMPOK V Ruang Al - Farabi/An - Nafis
1. P27820122098 Teta Oktavia Berliana Putri P Ruang Aster Ruang Al - Farabi/An - Nafis Selasa, 05 Desember 2023
2. P27820122059 Auliya Putri Nurcahyo P RSUD dr. Moh. Soewandhie RS. Al Irsyad Surabaya 1 M.Kes.
Adivtian Ragayasa, SST., Enung Mardiyana H., SKep, Enung Mardiyana H., SKep, Ns,
2
3. P27820122077 Mevia Naila Riyanto P M.Kes. Ns, M.Kes M.Kes
4. P27820122088 Puput Kumala Dwi Ningsih P 3 CI Ruangan
5. P27820122084 Nur Alviatul Lailil P
KELOMPOK VI Ruang Shofa 3
1. P27820122090 Rosi Nur Cahyani P Ruang As – Surkati Ruang Shofa 3 Selasa, 05 Desember 2023
2. P27820122074 Lila Pindha Astuti P RS. Al Irsyad Surabaya RSU Haji Surabaya 1 M. Kes.
Lintang Anindia Anissa
Indriatie, SKp., M.M.Kes. 2 Indriatie, SKp., M.M.Kes.
3. P27820122075 Pratoyo P Indriatie, SKp., M.M.Kes.
Lyrantini Natalia Siska Devita
3
4. P27820122076 A. W. P CI Ruangan
5. P27820122100 Wina Kalisma P
KELOMPOK VII Ruang Medikal Bedah 4
1. P27820122086 Nyimas Abidatul Kamilah P Ruang Shofa 3 Ruang Medikal Bedah 4 Rabu, 06 Desember 2023
2. P27820122054 Anissa Alya Putri P RSU Haji Surabaya RSUD Prima Husada 1 M. Kes.
Sri Hardi W., Sri Hardi W.,
Indriatie, SKp., M.M.Kes. 2
3. P27820122082 Nasti Estiningtyas P S.Kep.,Ns.,M.Kes. S.Kep.,Ns.,M.Kes.
4. P27820122081 Nadya Fitri Ilhami P 3 CI Ruangan
RR Ayu Fadilazka
5. P27820122091 Puspitaningrum P
KELOMPOK VIII Ruang Marwah 4
1. P27820122066 Dian Novita Sari P Ruang Al - Farabi/An - Nafis Ruang Marwah 4 Kamis, 07 Desember 2023
2. P27820122099 Virda Ayuningtyas Hariono P RS. Al Irsyad Surabaya RSU Haji Surabaya 1 Siswari Yuniarti, SST., M. Kes.
Enung Mardiyana H., SKep, Dr. Jujuk Proboningsih, SKp., Dr. Jujuk Proboningsih, SKp.,
2
3. P27820122063 Davina Laili Ramadhani P Ns, M.Kes M. Kes. M. Kes.
4. P27820122070 Fitri Puji Rahayu P 3 CI Ruangan
Muchammad Ade Firmansyah
5. P27820122078 Putra J. L
KELOMPOK IX Ruang As - Surkati
Ruang Tulip (LT.3 Gedung
Ruang As - Surkati
1. P27820122065 Devi Nafisah Nur Aidah P Lama) Kamis, 07 Desember 2023
Muhammad Adi Bagus Adivtian Ragayasa, SST.,
2. P27820122079 Syaifulloh L RSUD dr. Moh. Soewandhie RS. Al Irsyad Surabaya 1 M.Kes.
Sri Hardi W.,
2 Indriatie, SKp., M.M.Kes.
3. P27820122085 Nuzulah Rochmah P S.Kep.,Ns.,M.Kes. Indriatie, SKp., M.M.Kes.
4. P27820122092 Sheila Febrian Valentina P 3 CI Ruangan
5. P27820122072 Jingga Putri Wulandari P
38
KELOMPOK X Ruang Aster
1. P27820122055 Anita Winda Amelia Putri P Ruang Medikal Bedah 4 Ruang Aster Jum'at, 08 Desember 2023
2. P27820122071 Hanifah Naufal Khoirunnisa P RSUD Prima Husada RSUD dr. Moh. Soewandhie 1 M.Kes
Sri Hardi W., Adivtian Ragayasa, SST., Adivtian Ragayasa, SST.,
2
3. P27820122073 Khozinatul Aliyah P S.Kep.,Ns.,M.Kes. M.Kes. M.Kes.
4. P27820122067 Dian Safirah P 3 CI Ruangan
5. P27820122068 Duha Angudi Elmi P
Surabaya, 10 Agustus 2023

Program Studi D3 Keperawatan Kampus Soetomo Surabaya
Ketua,
NIP. 19701118199803200
39
ASUHAN KEPERAWATAN RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF
PADA KLIEN SUBDURAL HEMATOMA (SDH)
DI RUANG ANGGREK RSUD dr. MOHAMAD SOEWANDHIE
Oleh :
WULAN RETNOWATI
NIM. P27820121047
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

40
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Pada Klien Subdural Hematoma
(SDH) di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Mohamad Soewandhie yang dilaksanakan pada tanggal 07
November s.d 03 Desember 2022 telah disahkan sebagai Laporan Praktik Klinik Keperawatan Dasar
Semester III Di Ruang Anggrek Rumah Sakit Umum Daerah dr. Mohamad Soewandhie atas nama Wulan
Retnowati dengan NIM P27820121047 Kelas Reguler A.
Surabaya,.….. 2022
Pembimbing Pendidikan, Pembimbing Ruangan,
………………… ……………….
NIP. …………… NIP. …………
Mengetahui
Kepala Ruangan
……………….
NIP. ………………………………
41
Kerangka Laporan Askep & Aturan Umum PKK Keperawatan Dasar Semester 3
1. Halaman judul ASKEP (wajib diketik)
2. Halaman Lembar Pengesahan (wajib diketik)
3. Laporan Pendahuluan (wajib diketik)
a. Landasan Teori Kebutuhan Dasar Manusia sesuai dengan kasus medis meliputi: Masalah
Keperawatan
Contoh : Kebutuhan Sirkulasi (Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif)
b. Landasan Teori Askep sesuai kasus medis meliputi : Pengkajian (data fokus sesuai diagnosa
medis yang diambil/diangkat), Analisa Data, Diagnosa Keperawatan, Rencana Tindakan,
Implementasi dan Evaluasi. Sumber dari buku dan jurnal
c. Pathway atau WOC (Web Of Caussation)
d. Landasan Teori Medis singkat meliputi: Definisi, etiologi, manifestasi klinis
4. Daftar Pustaka dengan penulisan Harvard
5. Laporan Kasus Asuhan Keperawatan klien kelolaan (ditulis tangan)
6. Proses bimbingan atau konsultasi ASKEP meliputi (Pre conference, Conference dan Post
Conference) pada CI Ruangan dan CI Pendidikan total wajib dilakukan minimal 3 kali
7. Proses bimbingan Laporan Kelompok (Laporan Ruangan) wajib dilakukan minimal 2 kali
8. Paraf/Tanda Tangan pada log book harus diminta setelah shift berakhir, tidak boleh dirapel beberapa
hari, minggu atau pada akhir praktek. Jika ada stampel ruangan wajib distampel
9. Alat Ujian dipinjam dari kampus H-3 sebelum Ujian, dikembalikan dihari yang sama setelah Ujian
dilaksanakan
10. Laporan Individu dikumpulkan pada Pembimbing Pendidikan paling lambat 1 (satu) hari setelah
praktek pada periode berlangsung selesai
11. Laporan Individu dijilid dijadikan 1 kelompok dengan bagian depan disampul mika putih dan bagian
belakang disampul dengan buffalo warna biru dan dilampirkan didalamnya fotocopy daftar hadir
praktek di ruangan tersebut
12. Daftar Hadir praktek asli, fotocopy surat rotasi, tabulasi keterampilan (Log book) selama periode
praktek diserahkan kepada bapak Adivtian Ragayasa, SST., M.Kes. maksimal 2 (dua) hari setelah
keseluruhan periode praktek klinik berakhir (kolektif 1 kelas oleh PJMK)
KERANGKA LAPORAN
42 RUANGAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN SEMESTER III
(LAPORAN KELOMPOK)
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Praktek
BAB II
DESKRIPSI RUANGAN PRAKTEK
1. Struktur Organisasi Ruangan dan Tugas masing-masing
2. Denah Ruangan
3. Alur Masuk Rumah Sakit (MRS) dan Alur Keluar Rumah Sakit (KRS)
4. Jenis Penyakit (Diagnosa Medis) terbanyak yang dirawat, sesuai urutan
5. Jumlah rata-rata klien yang dirawat perbulan selama tahun 2022 (Januari sampai November)
6. Kapasitas Tempat tidur dan BOR 4 (empat) minggu mahasiswa praktek
7. Kegiatan sehari-hari (24 jam)
8. 6 (enam) sasaran keselamatan klien
9. Code Blue, Code Pink dan lain sebagainya
10. Cuci Tangan berdasarkan standart rumah sakit & 5 waktu untuk melakukan cuci tangan
BAB III
PENUTUP
43
44

Modul Kepdas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Kepdas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRAKTEK

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

1. Enung Mardiyana Hidayat, S.Kep., Ns., M.Kes.

TEMPAT / TGL.LAHIR : .…………………………………………………………..

ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………...

NOMOR TELEPON : ..................................................................................

Surabaya, 05 November 2023

Judul Luar Buku Panduan..........................................................................................................................

II. TUJUAN PRAKTIK KLINIK

2) TUJUAN KHUSUS PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (PBK)

III. KOMPETENSI UMUM DAN KOMPETENSI KHUSUS

KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR

Untuk mencapai kompetensi pembelajaran klinik/lapangan ini diperlukan adanya format-format

IV. ALOKASI WAKTU DAN TEMPAT

V. STRATEGI PRAKTEK KLINIK

VI. PERSYARATAN PESERTA DIDIK

VII. PENGORGANISASIAN PESERTA DIDIK

VIII. INSTRUKTUR KLINIK (PEMBIMBING KLINIK)

IX. TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTEK KLINIK

Dr. Hilmi Yumni, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.Mat

Dr. Jujuk Proboningsih, SKp.,M.Kes.

TATA TERTIB DAN PETUNJUK PELAKSANAAN

1. Mahasiswa wajib mengikuti ujian praktek klinik keperawatan di tatanan nyata

7. Peserta berada 15 menit sebelum ujian praktek klink keperawatan dimulai.

Ketua Program Studi

Dr. Jujuk Proboningsih, SKp.,M.Kes.

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK

2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan 1,5 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

1. Mengklarifikasikan data dengan masalah 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi

3 Perencanaan : 79 –100 = 5 kriteria terpenuhi

1. Menegakkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan 2 75 – 78 = 4 kriteria terpenuhi

4 Implementasi : 79 –100 = 6 kriteria terpenuhi

1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan dengan 2 75 – 78 = 5 kriteria terpenuhi

1. Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan dan 1 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

1. Mampu menjawab dengan benar dan logis 1 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

Jumlah nilai x Bobot

Jl.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8C – 60 Website : www.poltekkesdepkes-

1. Pengkajian 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

2. Diagnosa keperawatan 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

3. Perencanaan 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

5. Evaluasi 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

Jumlah nilai x 100%

1. Disiplin : 79 –100 = 3 kriteria terpenuhi

1. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal 75 – 78 = 2 kriteria terpenuhi

Berpakaian sesuai dengan ketentuan 68 – 74 = 1 kriteria terpenuhi

2. Efektif nenggunakan waktu praktek untuk mencapai kompetensi/ 60 – 67 = 0 kriteria terpenuhi

2. Tanggung Jawab 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

1. Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi

3. Inisiatif 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

1. Mengikuti klnik dengan sungguh-sungguh 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi

4 Kreatifitas 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

5. Kerjasama 79 –100 = 4 kriteria terpenuhi

1. Dapat bekerjasama dengan baik dengan teman 75 – 78 = 3 kriteria terpenuhi

Jumlah nilai x 100%

Jl.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8C – 60 Website : www.poltekkesdepkes-

Nama Mahasiswa : .................................................................................................

Pengkajian diambil :tanggal………………….. jam.........................................................BBWI

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

2. Riwayat penyakit sekarang

Alat Bantu yang dipakai

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Crackles Lokasi : .................................................................

Tidak simetris : ........................................................................

Lainnya (sebutkan) : .........................................................................