wahana praktik, mulai dari komunikasi, keterampilan prosedural, manajemen dan dokumentasinya.

Praktik klinik pada program sarjana merupakan bagian dari metode pembelajaran early clinical
exposure yang bertujuan untuk memperkenalkan mahasiswa pada kondisi klinik, sesuai dengan
tujuan blok atau mata kuliah Dalam early exposure ini diharapkan mahasiswa reflektive learning
sehingga dapat merefleksikan teori yang telah didapat dan mengenal lebih dini tertentu.
melakukan observasi dan tentang klinik.
Praktik Klinik pada program profesi bertujuan supaya mahasiswa mampu melakukan asuhan
kebidanan pada seluruh siklus kehidupan perempuan. Metode yang dapat digunakan yaitu:
1. Pre conference dan post conference
2. Bed Side Teaching
3. Penyuluhan
4. Seminar dan diskusi
5. Role Play
6. Laporan Kasus
1. Belajar mandiri
Sebagai seorang pelajar dewasa, mahasiswa diharapkan untuk melakukan belajar mandiri.
Keterampilan ini meliputi proses mencari informasi yang lebih banyak dari sumber pembelajaran
yang tersedia, mengerti informasi dengan menggunakan strategi pembelajaran yang berbeda
dengan berbagai aktivitas, menilai dan mengidentifikasi kebutuhan belajar mandiri pembelajaran
selanjutnya. Belajar mandiri adalah ciri yang penting pada pendekatan PBL dan belajar harus
dianggap sebagai proses tanpa akhir untuk memperoleh informasi. Tutorial dan penugasan
terstruktur berdasarkan pada "tujuan pembelajaran" digunakan untuk mengarahkan mahasiswa
dalam proses belajar mandiri. Pemantauan proses belajar mandiri dapat dilakukan dengan proses
menggunakan log book atau buku catatan.
4.1 Metode Evaluasi
Evaluasi yang digunakan dalam pendidikan sarjana akademik dan profesi meliputi: Paper submission dengan
jumlah kata yang ditentukan, written essay (studi kasus), presentasi, simulasi, refleksi, dan OSCE.
Pada penyelenggaraan pendidikan dengan kurikulum berbasis kompetensi, keputusan penilaian pencapaian
kompetensi mengacu pada kompeten atau tidak kompeten yang disesuaikan dengan tahapan pencapaian
kompetensi masing - masing tahap pendidikan. Dalam sistem penilaian pencapaian kompetensi,
pelaksanaan penilaian harus senantiasa merujuk pada kompetensi yang harus dikuasai oleh mahasiswa,
serta disesuaikan dengan level kompetensi yang diharapkan sebagaimana tertuang dalam kurikulum,
sylabus dan rencana pelaksanaan pengajaran pada program studi yang rencana bersangkutan. Sistem
evaluasi dalam pendidikan profesi akan menggunakan model Miller seperti pada gambar berikut:
wahana praktik, mulai dari komunikasi, keterampilan prosedural, manajemen dan dokumentasinya.
Praktik klinik pada program sarjana merupakan bagian dari metode pembelajaran early clinical
exposure yang bertujuan untuk memperkenalkan mahasiswa pada kondisi klinik, sesuai dengan
tujuan blok atau mata kuliah Dalam early exposure ini diharapkan mahasiswa reflektive learning
sehingga dapat merefleksikan teori yang telah didapat dan mengenal lebih dini tertentu.
melakukan observasi dan tentang klinik.
Praktik Klinik pada program profesi bertujuan supaya mahasiswa mampu melakukan asuhan
kebidanan pada seluruh siklus kehidupan perempuan. Metode yang dapat digunakan yaitu:
7. Pre conference dan post conference
8. Bed Side Teaching
9. Penyuluhan
10. Seminar dan diskusi
11. Role Play
12. Laporan Kasus
2. Belajar mandiri
Sebagai seorang pelajar dewasa, mahasiswa diharapkan untuk melakukan belajar mandiri.
Keterampilan ini meliputi proses mencari informasi yang lebih banyak dari sumber pembelajaran
yang tersedia, mengerti informasi dengan menggunakan strategi pembelajaran yang berbeda
dengan berbagai aktivitas, menilai dan mengidentifikasi kebutuhan belajar mandiri pembelajaran
selanjutnya. Belajar mandiri adalah ciri yang penting pada pendekatan PBL dan belajar harus
dianggap sebagai proses tanpa akhir untuk memperoleh informasi. Tutorial dan penugasan
terstruktur berdasarkan pada "tujuan pembelajaran" digunakan untuk mengarahkan mahasiswa
dalam proses belajar mandiri. Pemantauan proses belajar mandiri dapat dilakukan dengan proses
menggunakan log book atau buku catatan.
4.2 Metode Evaluasi
Evaluasi yang digunakan dalam pendidikan sarjana akademik dan profesi meliputi: Paper submission dengan
jumlah kata yang ditentukan, written essay (studi kasus), presentasi, simulasi, refleksi, dan OSCE.
Pada penyelenggaraan pendidikan dengan kurikulum berbasis kompetensi, keputusan penilaian pencapaian
kompetensi mengacu pada kompeten atau tidak kompeten yang disesuaikan dengan tahapan pencapaian
kompetensi masing - masing tahap pendidikan. Dalam sistem penilaian pencapaian kompetensi,
pelaksanaan penilaian harus senantiasa merujuk pada kompetensi yang harus dikuasai oleh mahasiswa,
serta disesuaikan dengan level kompetensi yang diharapkan sebagaimana tertuang dalam kurikulum,
sylabus dan rencana pelaksanaan pengajaran pada program studi yang rencana bersangkutan. Sistem
evaluasi dalam pendidikan profesi akan menggunakan model Miller seperti pada gambar berikut:

LOGBOOK
ASUHAN KEBIDANAN PROGRAM PROFESI

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN DAN

PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES ABDI
NUSANTARA JAKARTA
2020
 TIM PENYUSUN

MARIYANI, M.Keb
FEVA TRIDIYAWATI, M.Kes, M.Keb
RAHAYU KHAIRIAH, M.Keb
ITA HERAWATI, M.Keb

2
 BIODATA MAHASISWA

Nama :.....................................................................
NIM :..................................................................... Tahun
Angkatan :.............../. .... ......REGULER/ALIH JENJANG
Alamat :.....................................................................
………………………………
Telp/Hp :.................................................

Jakarta,......................................

Mahasiswa,

....................................
NIM.

KATA PENGANTAR
 Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat dan hidayahNya, sehingga buku
Log Book Kegiatan Pelayanan Kebidanan Program sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Program
Studi Pendidikan Profesi Bidan STIKes Abdi Nusantara Jakarta selesai disusun.
Buku Log Book ini digunakan sebagai kelengkapan praktik profesi berupa catatan kegiatan pelayanan
kebidanan dan dokumentasi asuhan yang digunakan sebagai bahan refleksi saat proses bimbingan dengan
pembimbing. Buku ini menjelaskan tentangpendahuluan, pencapaian kompetensi minimal yang harus
dipenuhi dan dilaporkan dengan metode refleksi,petunjuk pengisian,kegiatan pelayanan kebidanan dan
dokumentasi asuhan kebidanan.
Terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunanan
buku panduan ini.Demi kesempurnaan buku Log Book ini di waktu yang akan datang, kami mengharapkan
masukan, kritik dan saran.

Jakarta, 14 Juli 2020

Tim Penyusun

DAFTAR ISI
Halaman Judul
Biodata Mahasiswa .............................................................................. 3
Kata Pengatar ....................................................................................... 4
Daftar Isi .............................................................................................. 5
I. Pendahuluan ............................................................................... 6
II. Pencapaian kompetensi .............................................................. 6
III. Petunjuk pengisian ..................................................................... 6
IV. Dokumentasi Asuhan Kebidanan ............................................... 8
 5

BAB I
PENDAHULUAN

Program pendidikan profesi adalah praktik yang dilaksanakan setelah menyelesaikan program
sarjana/akademik pada rangkaian Program pendidikan bidan di Program Studi Sarjana Kebidanan dan
Pendidikan Profesi Bidan STIKes Abdi Nusantara Jakarta.
Sebagian besar kegiatan selama Program Pendidikan Profesi adalah melakukan asuhan
kebidanan.Asuhan yang sudah dilaksanakan harus dibuktikan melalui Laporan Komprehensif, dokumentasi
kebidanan (SOAP) dan laporan refleksi yang di dokumentasikan pada tabel dokumentasi asuhan. Buku logbook
ini merupakan salah satu sarana penunjang yang harus dilengkapi oleh mahasiswa sebagai bahan refleksi kasus
saat proses bimbingan dengan pembimbing.

6
 BAB II
Pencapaian Kompetensi Klinik dengan metode refleksi kasus

Komponen No Daftar Keterampilan Level Jumlah Laporan Laporan Laporan

Kompetensi Kompet Penca Kasus Kasus Kasus
ensi paian dengan dengan Lengkap
Kasus Pathway Pathway &
SOAP
1. Continuity Of Care 3
2. Asuhan Kebidanan pada Keluarga 5
3. Penyuluhan kelompok 5
4. Manajemen 2

Keterangan :

Setiap Jenis keterampilan yang di capai wajib di dokumentasikan dalam bentuk foto dan Vidio dengan ketentuan
sebagai berikut
a. Jika jumlah target pada daftar keterampilan Lebih dari 10 maka bentuk dokumentasi :
1) Vidio Sebanyak 2 buah
2) Foto sebanyak 10 buah
b. Jika jumlah target pada daftar keterampilan antara 4 sampai dengan 10 maka dokumentasi hanya bentuk
2 vidio dan sisanya dalam bentuk foto.
c. Jika jumlah target kurang dari 3 maka seluruh dokumentasi dalam bentuk Vidio.

BAB III Petunjuk pengisian

a. Bagi Mahasiswa
1. Pelihara dan simpan buku ini secara baik
2. Setiap menjalankan praktik klinik buku ini harus dibawa
3. Tentukan pasien yang akan dilakukan asuhan kebidanan bersama pembimbing
4. Tulisakan asuhan kebidanan yang telah dilaksanakan pada masing-masing kompetensi
5. Buku ini berisi dokumentasi asuhan yang telah dilaksanakan
6. Setiap asuhan kebidanan yang dilaksanakan harusdikonsultasikan dan mendapatkan tanda
tanganpengesahan oleh pembimbing klinik(maksimal sampai praktik selesai pada rotasi tersebut) dan
dikonsultasikan ke pembimbing pendididkan
7. Jika belum dikonsultasikan ke pembimbing klinik dan melebihi batas waktu praktik berakhir maka asuhan
dianggap gugur dan tidak dapat ditabulasi
8. Perhatikan jumlah minimal pencapaian kompetensi yang harus dilengkapi pada buku ini
9. Tabulasi pencapaian kompetensi asuhan dilaksanakan dua kali setelah blok II dan IV
10. Petunjuk Pengisian Tabel Dokumentasi Asuhan Kebidanan Keterangan Kolom
(1) : Nomor urut
(2) : Tanggal
(3) : Nama pasien (inisial) dan Nomor rekam medis
(4) : SOAP (data focus)
(5) : Refleksi
(6) : Tanda Tangan Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik

b. Bagi Pembimbing
1. Pembimbing klinik dan akademik wajib melakukan response pada setiap kediatan dan kasus sehingga
mahasiswa mampu merefleksikan dan menganalisis setiap kegiatan pelayanan dan asuhan dengan baik
2. Pembimbing klinik dan pendidikan berhak untuk tidak menandatangani kasus jika :
(1) Mahasiswa tidak mampu merefleksikan kasusnya .
(2) Adanya ketidak benaran data pada kasus yang ditulis.
(3) Melebihi batas waktu praktik pada rotasi tersebut dengan tanpa kesepakatan sebelumnya.

BAB IV
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

1. Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan

 Hari dan Tanggal : Tempat Praktik :
Nama :
Program Studi :

Pathway Kasus Kebidanan

Kehamilan Trimester 1
Nama :
Usia :
GPA

Tanda / Gejala / keluhan secara Tanda / Gejala / keluhan yang

teori : dialami pasien
Patofisiologi (Sesuai Tanda /
Gejala / keluhan yang dialami
pasien)

Asuhanang
y diberikan : Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan :

Evaluasi asuhan yang diberikan :

II. DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

PROGRAM PROGRAM SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL KUNJUNGAN AWAL

No Reg :…………………………………………………
Nama Pengkaji :…………………………………………………
Hari/tanggal :…………………………………………………
Waktu Pengkajian :…………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………
DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Jenis Identitas Istri Suami

Nama

Umur

Suku/bangsa

Alamat

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat rumah

Alamat kantor

2. Quick cek
No Jenis Quick cek Keterangan
Hasil

Ya tidak

1 Sakit kepala hebat

2 Gangguan penglihatan

3 Pembengkakan pada wajah dan tangan

4 Nyeri abdomen (epigastrium)

5 Mual dan muntah berlebihan

6 Pergerakan janin tidak seperti biasa

7 Pengeluaran pervaginam

8 Demam

3. Keluhan saat ini

 • Keputihan :
• Masalah atau kelainan pada kehamilan ini : •

• Masalah atau keluhan lainnya :

4. Riwayat kehamilan sekarang
• HPHT :
• Siklus haid :
• Taksiran waktu persalinan :
• Pemakaian obat dan jamu-jamuan :
• Kekhawatiran yang berkaitan dengan kehamilan :
5. Riwayat obstetrik

Tanggal Tempat Jenis Riwayat

No UK Penolong Penyulit JK BB PB Ket
Partus Partus Partus Menyusui

6. Riwayat kesehatan
Hasil
No Jenis Keterangan
Ada Tidak Ada

Jantung

Hipertensi

Myalgia
Asma
Hepatitis

AIDS/HIV

TBC

Ginjal kronis

Malaria
Eilepsi
Kejiwaan
Kelainan kongenital
Alergi obat /makanan
Kecelakaan
Tranfusi darah

• Riwayat imunisasi TT :
TT I :

TT II :
 TT III :

TT IV :

TT V :
• Golongan darah :

7. Riwayat kontrasepsi
• Kontrasepsi yang pernah digunakan :
• Kontrasepsi terakhir sebelum hamil :
• Keluhan dalam penggunaan kontrasepsi :

8. Riwayat sosial ekonomi

• Usia pertama menikah: ...............................................................................
• Status perkawinan: .....................................................................................
• Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan kesiapan persalinan:
• Dukungan keluarga : ..................................................................................
• Pengambil keputusan dalam keluarga: ......................................................
• Kebiasaan/pola makan dan minum:
- Makan: Frekuensi : ........................, porsi : ......................................

Menu : ......................................................................................................

Nafsu makan : ....................................................................................

- Minum : ........................................................................................
• Kondisi rumah: ............................................................................................
• Kebiasaan merokok, obat-obatan dan alkohol: ..........................................
....................................................................................................................
• Beban kerja dan aktivitas sehari-hari: ...............................................
• Seksualitas: frekuensi : ............................................. keluhan : .................
• Kekerasan dalam rumah tangga: ..........................................................
• Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk
persalinan:..................................................................................................................................
..............................................................................
• Keinginan ibu memberikan ASI eksklusif:................................................
......................................................................................................................
Rencana ibu memberikan ASI: ............................................................

DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran :
2. Keadaan umum :
3. Keadaan emosional :
 4. TB : ............ cm BB : ............. kg IMT : ................

5. TTV

Tekanan darah : .............. mmHg Nadi: .............x/menit

Respirasi : ..............x/menit Suhu : ............°C

6. Head to toe
• Wajah: .....................................................................................................
• Kepala dan rambut: .................................................................................
• Mata: simetris : ya/tidak, konjungtiva :........................., sklera : .............................
• Hidung: .....................................................................................................
• Mulut :.....................................................................................................
• Telinga: .....................................................................................................
• Leher: Pembesaran kelenjar getah bening : ya/tidak,

Pembesaran kelenjar thyroid : ya.tidak

• Payudara: .........................................................................................................
• Abdomen
Bekas luka operasi :

TFU :

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :
DJJ :

• Ekstremitas atas dan bawah :

• Anogenital: - Tukak/luka :
- varises :
- kelenjar scene :
- kelenjar bartholin :
- haemoroid :

• CVAT: nyeri ketuk : kanan .................kiri ....................

• Refleks patella : kanan ........................kiri ....................
7. Pemeriksaan penunjang
• HB : ................. gr%
• Golongan darah ABO dan Rhesus : ......................
• HIV : ......................
• Rapid test (K/P) : ......................

ANALISIS
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
PENATALAKSANAAN
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

PROGRAM PROGRAM SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL KUNJUNGAN ULANG

No Reg :…………………………………………………
Nama Pengkaji :…………………………………………………
Hari/tanggal :…………………………………………………
Waktu Pengkajian :…………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………

DATA SUBJEKTIF
1. Quick Check

Hasil
No Jenis Keterangan
Ya Tidak

Sakit kepala hebat

Gangguan penglihatan
Pembengkakan pada wajah dan
tangan
Nyeri epigastrium

Mual muntah berlebih

Gerakan janin tidak seperti
biasa
Pengeluaran pervaginam

Demam

2. Keluhan saat ini

Keputihan :

Masalah atau kelainan pada kehamilan ini :

Masalah atau keluhan lainnya :

DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran :
2. Keadaanumum :
3. Keadaanemosional :
4. BB : ...................... kg
5. TTV

Tekanandarah : .............. mmHg

Nadi: ................x/menit

Respirasi : ...............x/menit
Suhu : ..............°C

6. Mata: simetris : ya/tidak,

konjungtiva :.........................,
 sklera : ................................

7. Payudara :....................................................................................................................... .............

...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
8. Abdomen :
• TFU :
• Leopold I :
• Leopold II :

• Leopold III :

• Leopold IV :
• DJJ :
• TBJ : ................... gram
• Ekstremitas atas dan bawah :
• CVAT: nyeri ketuk : kanan .................kiri ....................
• Refleks patella : kanan ........................kiri ....................

ANALISIS
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

PENATALAKSANAAN
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

PROGRAM PROGRAM SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No Reg :…………………………………………………
Nama Pengkaji :…………………………………………………
Hari/tanggal :…………………………………………………
Waktu Pengkajian :…………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………
DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Jenis Identitas Istri Suami

Nama
Umur
Suku/bangsa
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah

Alamat kantor

2. Quick cek

Hasil
No Jenis Quick cek Keterangan
Ya tidak
1 Sakit kepala hebat
2 Gangguan penglihatan
Pembengkakan pada wajah
3
dan tangan
4 Nyeri abdomen (epigastrium)
5 Mual dan muntah berlebihan
Pergerakan janin tidak seperti
6
biasa
7 Pengeluaran pervaginam
8 Demam

3. Keluhan saat ini

 ...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.........................................................
4. Riwayat kehamilan sekarang

• HPHT :
• Siklus haid :
• Taksiran waktu persalinan :
• Pemakaian obat dan jamu-jamuan :
• Kekhawatiran yang berkaitan dengan persalinan :

5. Riwayat obstetrik

Tanggal Tempat Jenis Riwayat

No UK Penolong Penyulit JK BB PB Ket
Partus Partus Partus Menyusui

6. Riwayat kesehatan
Hasil
No Jenis Keterangan
Ada Tidak Ada
Jantung
Hipertensi
Myalgia
Asma
Hepatitis
AIDS/HIV
TBC
Ginjal kronis
Malaria
Eilepsi
Kejiwaan
Kelainan kongenital
Alergi obat /makanan
Kecelakaan
Tranfusi darah

• Riwayat imunisasi TT :
TT I :

TT II :

TT III :

TT IV :

TT V :
• Golongan darah :

7. Riwayat sosial ekonomi

 • Usia pertama menikah:
• Status perkawinan:
• Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan kesiapan
persalinan:
................................................................................................................................................... ............
.......................................................................................................................................
.............................................
• Dukungan keluarga :
• Pengambil keputusan dalam keluarga:
• Makan dan minum terakhir:
- Makan terakhir Pukul: Nafsu makan :
- Minumterakhir pukul : sebanyak ................cc
• BAB dan BAK terakhir :
- BAB Terakhir :
- BAK Terakhir :

• Kebiasaan merokok, obat-obatan dan alkohol:

• Kekerasan dalam rumah tangga :
• Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk menolong persalinan :
• Keinginan ibu memberikan ASI eksklusif :
• Rencana ibu memberikan ASI :

DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran :
2. Keadaan umum :

3. Keadaan emosional :
4. TB : ................cm BB : ...............kg
5. TTV

Tekanan darah : .............. mmHg Nadi: ..........x/menit

Respirasi : ...............x/menit Suhu : ..........°C

6. Head to toe

• Wajah:
• Mata: ................., konjungtiva ................, sklera ........................
• Hidung: .................................................................................
• Mulut: ................................................................................... •
Telinga:.................................................................................
• Leher: ....................................................................................
• Payudara:
................................................................................................................................................... ............
....................................................................................................................................... ........................
...........................................................................................................................

.................
• Abdomen
 Bekas luka operasi :

Strie :

Linea :

His :

TFU : ............ cm TBJ : .................gr

Leopold I :
...................................................................................................................................................
..........................................................................

Leopold II :
...................................................................................................................................................
...........................................................................

Leopold III :
...................................................................................................................................................
..........................................................................

Leopold IV :
...................................................................................................................................................
..........................................................................

DJJ :............................ x/menit, teratur/tidak teratur •

Ekstremitas: simetris, tidak ada edema, varises dan kekakuan sendi
• Anogenital:
- Tukak/luka :
- varises :
- kelenjar scene :
- kelenjar bartholin :
- PD :
• vulva vagina :
• portio :
• pembukaan :
• ketuban :
• presentasi :
• posisi : • penurunan :
• penyusupan :
- haemoroid :
• CVAT: ...................................... : kanan ( ) kiri ( )
• Refleks patella : kanan (.............) kiri (...........)
14. Pemeriksaan penunjang
• HB :
• Golongan darah ABO dan Rhesus :
• HIV :
• Rapid test (K/P) :

ANALISIS
............................................................................................................................................................
........ ...................................................................................................................................................
................. ..........................................................................................................................................
..........................
...................

PENATALAKSANAAN
SOAP KALA I
Tanggal :
Pkl :
Oleh :
Tempat :

SUBJEKTIF
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................

OBJEKTIF
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................

ANALISA
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................
PLANNING
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................

SOAP KALA II
Tanggal :
Pkl :
Oleh :
Tempat :

SUBJEKTIF
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................

OBJEKTIF
ANALISA
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................
PLANNING
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................
SOAP KALA III
Tanggal :
Pkl :
Oleh :
Tempat :

SUBJEKTIF .................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................................................................
OBJEKTIF ..................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
....................................................................................
ANALISA
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................

PLANNING
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................
SOAP KALA IV
Tanggal :
Pkl :
Oleh :
Tempat :

SUBJEKTIF

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................

OBJEKTIF
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................

ANALISA
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................

PLANNING
............................................................................................

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

PROGRAM PROGRAM SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN
PROFESI BIDAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

No Reg :…………………………………………………………
Nama Pengkaji :…………………………………………………………
Hari/tanggal :…………………………………………………………
Waktu Pengkajian :…………………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………………

1. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas

Jenis Identitas Istri Suami

ma

mur
 ku/bangsa

ama

ndidikan

kerjaan

amat rumah

amat kantor

Anamnesa pada tanggal: …………………..Pukul……………. Oleh……………

1) Keluhan utama saat masuk
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
……………………………………………………………...........................................

2) Riwayat Antenatal
Pemeriksaan di :……………………………………………
Kelainan/komplikasi : ……………………………………………
Usia Kehamilan : ……………………………………………
Para : ……………………………………………

3) Riwayat Persalinan
❖ Anak Ke ......................................................
❖ Persalinan lahir tanggal………………Jam : ……….
❖ Jenis Kelamin………; BB………gram; TB……….cm
❖ Perdarahan kala III : ………………………………………ml
❖ Perdarahan kala IV:………………………………………..ml
❖ Perdarahan Total ………………………………………….ml
❖ Perdarahan selama operasi………………………………...ml
❖ Jenis Persalinan : spontan/tindakan ……….., atas indikasi………
❖ Placenta : spomtan/manual
❖ Perineum : utuh / rupture / episiotomi
❖ Anastesi
❖ Jahitan
❖ Infuse cairan……………………………………………….ml
❖ Transfusi darah ……………………………………………..ml

4) Tanda Bahaya Nifas

❖ Sakit kepala hebat : ya/tidak
❖ Pandangan kabur : ya/tidak
❖ Kelelahan atau sesak : ya/tidak
❖ Demam : ya/tidak
❖ Nyeri payudara, pembengkakan payudara, luka atau perdarahan pada puting
: ya/tidak
❖ Nyeri perut hebat : ya/tidak
❖ Bengkak pada tangan, wajah. Tungkai, : ya/tidak
❖ Perdarahan berlebihan : ya/tidak
❖ Sekret vagina berbau : ya/tidak

2. Pola Kebutuhan sehari-hari

 a. Pola Nutrisi :
Alergi Terhadap Makanan :
Budaya terhadap Konsumsi Makanan :
Kebiasaan Minum :

b. Pola Eliminasi :

• BAB :
• BAK :

c. Mobilisasi :
d. Pola Aktifitas Pekerjaan :
e. Pola Istirahat :
f. Personal Hygiene :
g. Pola Seksual :

3. Psikososial Spiritual
a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya
............................................................................................................
............................................................................................................
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga
............................................................................................................
...........................................................................................................
c. Lingkungan yang berpengaruh
Tinggal dengan
siapa…..................................................................... Dukungan
Lingkungan ......................................................................

B. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Umum : ……………………………
Tekanan Darah :………………………mmHG
Nadi :………………………x/mnt
Pernafasan :………………………x/mnt
Suhu :……………………… °C
Berat Badan : ……………………...Kg

Pemeriksaan
Sistematis a. Kepala
Muka : Edema……………………………
Mata : Konjungtiva : …………………………
Sklera :………………………….

b. Dada dan Axila (ketiak)

Mamae : Pembengkakan :………….........................................
Benjolan :
……………...............................................
simetris :
………….....................................................
 Kemerahan :.......................................................
....... Areola :
…………................................................
Puting susu:………....................................................
Pengeluaran :……………………………….............

Axilla : Pembesaran kelenjar getah bening :…………

nyeri : ada/tidak

c. Abdomen
❖ TFU :………………………Kontraksi :……………………
❖ Kandung Kemih : …………………………………………
❖ Kembung : .............................................................................

d. Ekstermitas
Tungkai :……………….Nyeri : ada/tidak, Merah: ada/tidak
Edema :……………………………………………

e. Ano-genital
❖ Lochea :…………………………………………
❖ Bau :.......................................................................
❖ Vulva : …………………………………………
❖ Jahitan Perineum : ada / tidak ada
❖ Penyembuhan luka:…………………………………………

f. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium :

………………………………………………………………………

II. ANALISIS
…………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………

III. PENATALAKSANAAN
……………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

PROGRAM PROGRAM SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

No Reg :…………………………………………………………
 Nama Pengkaji :…………………………………………………………
Hari/tanggal :…………………………………………………………
Waktu Pengkajian :…………………………………………………………
Tempat Pengkajian :…………………………………………………………

II. PENGKAJIAN
1. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas Orang Tua
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan:
Suku/Bangsa :
Alamat :
Alamat Kantor :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan:
Suku/Bangsa :
Alamat :
Alamat Kantor :

Anamnesa pada tanggal: …………………..Pukul……………. Oleh……………

Quick Cek :
• Tidak mau minum atau memuntahkan semua ATAU
• Kejang ATAU
• Bergerak hanya jika dirangsang ATAU
• Napas cepat ( ≥ 60 kali / menit ) ATAU
• Napas lambat ( < 30 kali / menit ) ATAU
• Tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat ATAU
• Merintih ATAU
• Teraba demam (suhu ketiak > 37,50C) ATAU
• Teraba dingin (suhu ketiak < 360C) ATAU
• Tampak kuning pada telapak tangan dan kaki ATAU
• Perdarahan

• Pada Ibu

a. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) Pemeriksaan Ante Natal
(a) Keluhan
❖ Trimester I :
………………………………………………
❖ Trimester II :
………………………………………………
❖ Trimester III :
………………………………………………

(b) Imunisasi : ………………………………………………

2) Riwayat penyakit dalam kehamilan

❖ Kardiovaskuler : ………………………………………………
❖ Diabetes Melitus : ………………………………………………
❖ TBC : ………………………………………………
 ❖ Asma : ………………………………………………
❖ Malaria : ………………………………………………
❖ PMS : ………………………………………………
❖ HIV/AIDS : ………………………………………………
❖ Lain-lain : ………………………………………………

3) Riwayat Komplikasi kehamilan

(a)Perdarahan : ………………………………………………………
(b)Preeklamsi : ………………………………………………………
(c)Eklamsi : ………………………………………………………
(d)Lain-lain : ………………………………………………………

b. Riwayat Persalinan Sekarang

(1)Jenis Persalinan : ………………………………………………………
(2)Ditolong Oleh : ………………………………………………………

(3)Lama Persalinan : ………………………………………………

(a) Kala I : ……………… Jam : ……………
Menit : (b) Kala II : ……………… Jam :
…………… Menit : (c) Kala III : ………………
Jam : …………… Menit :

(4)Keadaan bayi saat lahir: ……………………………………………

(5)Jumlah Air Ketuban : ………………………………………………
(6)Komplikasi Persalinan : ……………………………………………

2. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Suhu : ………………………………………………
b. Pernafasan : ………………………………………………
c. Nadi : ………………………………………………
d. Keaktifan : ………………………………………………
e. Tangisan : ………………………………………………

2. Antropometri
a. Lingkar Kepala : ……………………………………
b. Lingkar dada : ……………………………………
c. Lingkar Lengan Atas : ………………………………………
d. Berat Badan : ……………………………………
e. Panjang Badan : ……………………………………

3. Refleks
a. Refleks Moro : ………………………………………………
b. Refleks Rooting : ………………………………………
c. Refleks Tonic Neck : ………………………………………
d. Refleks Grafs/Plantar : ………………………………………
e. Refleks Suching : ………………………………………
f. Refleks Babinsky : ………………………………………

4. Pemeriksaan Fisik Secara sistematis

a. Kepala : ………………………………………………
b. Muka : ………………………………………………
c. Mata : ………………………………………………
d. Hidung : ………………………………………………
e. Mulut : ………………………………………………
f. Telinga : ………………………………………………
g. Leher : ………………………………………………
h. Dada : ………………………………………………
 i. Perut : ………………………………………………

j. Tali Pusat : ………………………………………………

k. Punggung : …………………………………………….
l. Ekstermitas : ………………………………………………
m. Genetalia : ………………………………………………
n. Anus : ………………………………………………

5. Eliminasi
a. Miksi : ………………………………………
b. Mekonium : ………………………………………

II. ANALISA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…
Perencanaan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………………………………

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

PROGRAM SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI KUNJUNGAN ULANG

No Reg :……………………………………………………………
Nama Pengkaji :……………………………………………………………
Hari/tanggal :……………………………………………………………
Waktu :…………………………………………………………
Pengkajian
Tempat :…………………………………………………………
Pengkajian

PENGKAJIAN
I. DATA SUBJEKTIF
B. Identitas Orang Tua Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
 Pendidikan:
Suku/Bangsa :
Alamat :
Alamat Kantor :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan:
Suku/Bangsa :
Alamat :
Alamat Kantor :

Anamnesa pada tanggal: …………………..Pukul……………. Oleh………………

Quick Cek :
• Tidak mau minum atau memuntahkan semua ATAU
• Kejang ATAU
• Bergerak hanya jika dirangsang ATAU
• Napas cepat ( ≥ 60 kali / menit ) ATAU
• Napas lambat ( < 30 kali / menit ) ATAU
• Tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat ATAU
• Merintih ATAU
• Teraba demam (suhu ketiak > 37,50C) ATAU
• Teraba dingin (suhu ketiak < 360C) ATAU
• Nanah yang banyak di mata ATAU
• Pusar kemerahan meluas ke dinding perut ATAU
• Diare ATAU
• Tampak kuning pada telapak tangan dan kaki ATAU
• Perdarahan

DATA OBJEKTIF

1. Pemberiksaan Umum

a. Suhu : ......................................................................
b. Pernafasan : .......................................................................
c. Nadi
: .......................................................................
.
d. Keaktifan : ....................................................................

2. Antropometri

a. Berat Badan : .......................................................................

b. Panjang Badan : ....................................................................

3. Refleks

a. Refleks Moro : ......................................................................

b. Refleks Rooting : ........................................................................
c. Refleks Tonic Neck : .......................................................................
d. Refleks Sucking : ................................................................
e. Refleks Swallowing : .................................................................
4. Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

a. Kepala
UUB :
Kelainan (Seborhea) :
 b. Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Pengeluaran :

c. Hidung
Cuping hidung :
Pengeluaran :

d. Mulut
Pengeluaran saliva :
Kelainan (oral trush) :

e. Telinga
Pengeluaran :

f. Leher
Pergerakan :

g. Dada
Jantung :
Retraksi dinding dada :

h. Perut
Bising usus :
Kembung :
Elastisitas kulit :
Keadaan tali pusat :

i. Pemeriksaan warna kulit

Warna :
Kelainan (miliariasis) :

j. Ekstermitas
Pergerakan :

k. Pemeriksaan bokong
Kelainan (ruam popok) :

II. ANALISA
..............................................................................................................................................................................
...................................... .......................................................................................................................................
............................................................................. ................................................................................................
.................................................................................................................... .........................................................
........................................................................................................................................................... ..................
..............................................................................................................................................................................
.................... .........................................................................................................................................................
...........................................................
......

III. PLANNING (RENCANA, IMPLEMENTASI, EVALUASI)

..............................................................................................................................................................................
...................................... .......................................................................................................................................
............................................................................. ................................................................................................
.................................................................................................................... .........................................................
........................................................................................................................................................... ..................
..............................................................................................................................................................................
.................... .........................................................................................................................................................
...........................................................
......
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB
Asuhan Kebidanan Pada Akseptor KB AKDR

NO. REGISTER : ……………………………………………

TANGGAL/JAM MASUK RS :
……………………………………………… RAWAT DI RUANG
: ………………………………………………

DATA
SUBYEKTIF
A. IDENTITAS
NamaIbu : ………………… NamaSuami : ……………
Umur : ………………… Umur : ……………
Kebangsaan : ………………… Kebangsaan : ……………
Agama : ………………… Agama : ……………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : ……………
Pekerjaan : …………………
Pekerjaan : …………… Alamat Kantor :………………
Alamat Kantor : …………… AlamatRumah :
………………… AlamatRumah : ……………. .

B. ANAMNESA

1. Kunjungan saat ini : Kunjungan pertama

Kunjungan ulang
Keluhan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………… …………………

2. Riwayat Perkawinan
Kawin ……………. kali, kawin pertama umur ……...…… tahun, dengan suami sekarang ………… tahun

3. Riwayat Mensturasi
Menarce umur …..……… tahun, siklus ……….…..… hari, teratur / tidak. Lamanya ………… hari, sifat
darah :encer / beku, Bau ……….………………….., Dismenorhoe : Ya / tidak, Banyaknya …………………. Cc
Hari pertama haid terakhir tanggal : ……………………………… pasti / tidak, lamanya :……………hari,
banyaknya :………………, Haid sebelum tanggal …………………… Lamanya : ………… Hari.

4. Jumlah Anak : .........................

5. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan

No Jenis Mulai
Berhenti/ganti cairan
kontrasepsi memakai

Tangga
Oleh Tempat keluhan tanggal oleh tempat Keluhan
l
 ..
......

6. Riwayatkesehatan
a. Penyakit yang pernah/ sedang di derita ibu dan keluarga
1. Apakah pernah operasi besar : ya/tidak
2. Penyakit kuning : ya / tidak
3. Postpartum sampai dengan 6 minggu : ya / tidak
4. Sepsis pada masa nifas : ya / tidak
5. Post abortus : ya / tidak, sepsis : ya/tidak

b. Riwayat penyakit ginekologi

1. Kanker Serviks : ya/tidak
2. Perdarahan pervaginam : ya/tidak
3. Menderita Radang Panggul : ya/tidak
4. PMS : ya/tidak

7. Keadaan psikosocial spiritual

a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi

………………………………………………………………………………
b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai

………………………………………………………………………………
c. Dukungan suami/ keluarga : ................................................................

d. Merokok : Ya/tidak

DATA OBYEKTIF
C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum ………………………….. kesadaran : …………………………..
Keadaan emosional …………………………..…………………………..…
2. Tanda Vital
Tekanan darah : ………………………….. Denyut Nadi : ………………………
Suhu tubuh: ………………………………. Pernafasan: …………………………..
3. Tinggi Badan : …………………………..kg, Berat Badan : …………………… cm
LILA : ………………………….. cm
4. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala dan leher Wajah Pucat : ya/tidak Konjungtiva :

Sclera :
 Edema wajah : …………………………..…………………………..……………
Mata :
Kelopak mata : …………………………..
Konjungtiva : …………………………..
Scelera : …………………………..
Kelenjar Tiroid
Pembesaran : …………………………..

b. Dada
Jantung : …………………………..
Paru : …………………………..
Payudara : …………………………..
Pembesaran : …………………………..
Putting susu : …………………………..
Simetris : …………………………..
Benjolan : …………………………..
Pengeluaran : …………………………..
Rasa nyeri : …………………………..
Lain-lain : …………………………..

c. Abdomen

Bekas luka operasi : …………………….. pembesaran : ………………..

Konsistensi : ………………………….. benjolan: ………………………

Pembesaran hepar : .....................................

Kandung Kemih : ..............................................

d. Ekstremitas atas
Oedem : …………………………..
Kekakuan sendi : …………………………..
Kemerahan : …………………………..
Varices : …………………………..

e. Ekstremitas bawah
Oedem : …………………………..
Kekakuan sendi : …………………………..
Kemerahan : …………………………..
Varices : …………………………..
Reflex : …………………………..
f. Genetalia luar :
Varices : …………………………..
Bekasluka : …………………………..
Pengeluaran : …………………………..

5. Pemeriksaan ginekologis
a. Genetalia eksterna :

Ulkus : Ya/tidak,

Pembengkakan kelenjar bartholini : ya/tidak,

Pembengkakan Kelenjar Skene : ya/tidak

Pengeluaran Pervaginam
: .................................................................. b. Genetalia
Interna :

Cairan Vagina : .......................................................................................

Servisitis : ya/tidak

Nyeri goyang portio : ya/tidak

Tumor pada adneksa : ya/tidak

Tumor pada kavum douglasi : ya/tidak

Besar panggul :..............,

posisi : .............................................., Mobilitas

uterus : ......................................................................

6. Pemeriksaan penunjang
HCG : Positif/Negatif
Pemeriksaan Penunjang lainnya :

ASSESMEN
Diagnosa :
.....................................................................................................................................................................................
....................................... .............................................................................................................................................
...............................................................................
........

PLANNING
Tanggal ………………………….. jam …………………………..

.....................................................................................................................................................................................
....................................... .............................................................................................................................................
............................................................................... .....................................................................................................
....................................................................................................................... .............................................................
............................................................................................................................................................... .....................
.....................................................................................................................................................................................
.................. ..................................

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

Asuhan Kebidanan Pada Akseptor KB Hormonal

NO. REGISTER : …………………………………………

TANGGAL/JAM MASUK RS : …………………………………………
RAWAT DI RUANG : ………………………………………

DATA
SUBYEKTIF
A. IDENTITAS
 Nama Ibu : ………………… Nama Suami : ……………
Umur : ………………… Umur : ……………
Kebangsaan : ………………… Kebangsaan : ……………
Agama : ………………… Agama : ……………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : ……………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : ……………
Alamat Kantor :………………… Alamat Kantor : ……………
AlamatRumah :………………… Alamat Rumah : ………… ..

B. ANAMNESA

6. Kunjungan saat ini : Kunjungan pertama

Kunjungan ulang
Keluhan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………… …………………

7. Riwayat Perkawinan
Kawin ……………. kali, kawin pertama umur ……...…… tahun, dengan suami sekarang ………… tahun

8. Riwayat Mensturasi
Menarce umur …..……… tahun, siklus ……….…..… hari, teratur / tidak.Lamanya ………… hari, sifat darah:
encer / beku, Bau
……….………… Dismenorhoe : Ya / tidak, Banyaknya …………………. cc
Hari pertama haid terakhir tanggal : ……………………………… pasti / tidak, lamanya :……………hari,
banyaknya :………………,
Jumlah Anak : .........................

9. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan

No Berhenti/
Mulaimemakai
ganticairan
Jenis
kontrasepsi tangga Tempa
l Oleh t keluhan tanggal oleh tempat Keluhan

..

......

6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/ sedang di derita ibu dan keluarga
6. Tekanan darah tinggi : ya/tidak
7. Apakah pernah operasi besar : ya/tidak
8. Pernah TVD/EP, menderita TVD : ya/tidak
9. Penyakit stoke : ya/tidak
10. Penyakit jantung : ya tidak
11. Penyakit kolesterol
12. Migrain (sakit kepala sebelah) : ya / tidak
13. Penyakit kuning : ya / tidak
14. Postpartum sampai dengan 6 minggu : ya / tidak
b. Riwayat penyakit ginekologi

5. Kanker payudara
6. Kanker Serviks

7. Keadaanpsiko social spiritual

e. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi

………………………………………………………………………………

f. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai

………………………………………………………………………………
g. Dukungan suami/ keluarga

h. Merokok : Ya/tidak

DATA OBYEKTIF
C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum ………………………….. kesadaran : …………………………..
Keadaan emosional …………………………..…………………………..……
2. Tanda Vital
Tekanan darah : ………………………….. Denyut Nadi : ………………………
Suhu tubuh: ………………………………. Pernafasan: …………………………..
3. TinggiBadan : …………………………..kg, BeratBadan : ……………… cm
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala dan leher
wajah Pucat : ya/tidak

Mata :
Kelopak mata : …………………………..
Konjungtiva : …………………………..
Scelera : …………………………..

f. Dada
Payudara : …………………………..
Pembesaran : …………………………..
Rasa nyeri : …………………………..
Lain-lain : …………………………..

g. Abdomen
Benjolan: ………………………

Pembesaran hepar : .....................................

h. Ekstremitas bawah
Varices : …………………………..
5. Pemeriksaan penunjang
HCG : Positif/Negatif
Pemeriksaan Penunjang lainnya :

ASSESMEN
Diagnosa :
.....................................................................................................................................................................................
....................................... .............................................................................................................................................
...............................................................................
........

PLANNING
Tanggal ………………………….. jam …………………………..

.....................................................................................................................................................................................
....................................... .............................................................................................................................................
............................................................................... .....................................................................................................
....................................................................................................................... .............................................................
............................................................................................................................................................... .....................
.....................................................................................................................................................................................
.................. ..................................

FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan Rumah: Alamat:

Nama Bayi: L/P Nama Ibu:

BB: cm Suhu:
Tgl Lahir/Umur: gram
PB: o
C

Bayi sakit apa? Kunj.Pertama Kunj.Ulang KN : 1 / 2 / 3

PENILAIAN TINDAKAN /
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU
INFEKSI BAKTERI

• Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semua.

• Ada riwayat kejang.
• Bayi bergerak hanya ketika distimulasi.
• Bayi tidak bergerak sama sekali.
• Hitung napas dalam 1 menit kali / menit
Ulangi
jika = 60 kali / menit
Hitung napas kedua kali / menit Apakah: - Napas cepat ( =60
kali/menit), atau
- Napas lambat (<30 kali/menit)
• Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat.
• Suhu tubuh = 37,5 oC
• Suhu tubuh < 35,5 oC
• Mata bernanah banyak.
• Mata bernanah sedikit.
• Pusar kemerahan meluas ke dinding perut >1 cm.
• Pusar kemerahan atau bernanah.
• Ada pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS

• Kuning timbul hari pertama (< 24 jam) setelah lahir.

• Kuning pada umur = 24 jam sampai dengan 14 hari.
• Kuning pada umur lebih dari 14 hari.
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki.
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau kaki.
• Tinja berwarna pucat.

APAKAH BAYI DIARE ? Ya Tidak

• Bayi sudah diare selama hari.

• Keadaan umum bayi:
- Letargis atau tidak sadar.
- Gelisah atau rewel.
• Mata cekung.
• Cubitan kulit perut kembalinya:
- Sangat lambat (> 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

MEMERIKSA HIV

• Apakah bayi muda atau ibu pernah diperiksa HIV?

Bayi: ya tidak Ibu: ya tidak
• Jika Ya, tentukan status HIV :
- Ibu : Positif Negatif
- Bayi: Virologis Positif Negatif Serologis Positif Negatif

• Jika ibu positif HIV dan tidak ada hasil tes virologis positif pada anak, tanyakan :
- Apakah bayi mendapat ASI saat ini ? Ya Tidak
Jika bayiJika Tidak,
diberi ASIkapan bayi berhenti menyusu ?
- = 6 minggu
Berapa kali dalam > 6 minggu
24 jam? kali.
- Apakah bayi
bayi diberi
mendapat ASI pada
makanan atau saat pemeriksaan
minuman
lain atau
selainASI? Ya
sebelumnya
JikaYa,apayang ? diberikan?
Ya Tidak
- Apakah ibu dan bayi mendapatkan ARV ?
kali.
Ibu : Ya
alat apa yang digunakan, botol Tidak
atau cangkir?
- Khusus ibu HIV positi Bayi : Ya
f, tanyakan: Tidak .
• Jika status HIV Ibu
Apakah ibudan Bayi tidak
memberi ASI diketahui,
penuh? Ya lakukan Tes Serologis
Tidak
HIV pada Ibu
Jika tidak, cairan apa yang diberikan untuk
menambah atau menggantikan ASI?
Jika bayi tidak diberi ASI
- Minuman atau cairan apa yang
diberikan?
- Berapa kali dalam 24 jam? kali.
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN
MASALAH PEMB
ERIAN ASI/MINUM
Tidak

• Berat badan menurut umur - Rendah: = -2 SD :

- Tidak rendah: > -2 SD :
• Apakah bayi diberi ASI? Ya Tidak

berapa kali dalam 24 jam?

- Alat apa yang digunakan, botol atau cangkir ?

• Terdapat luka atau bercak putih (thrush) di mulut.

• Terdapat celah bibir / langit-langit.

Jika bayi diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,

LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA
MENYUSUI. Tidak
• Bersihkan hidung bayi jika tersumbat. Tidak
• Amati dengan seksama ketika ibu menyusui bayi.
• Tentukan apakah bayi menyusu dengan baik?
a. posisi benar - posisi salah
b. melekat dengan baik- tidak melekat dengan
baik
- tidak melekat sama sekali
c. mengisap dengan efektif - tidak efektif
mengisap
 - tidak mengisap sama sekali

Jika bayi tidak diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,

LAKUKAN PENILAIAN TENTANG PEMBERIAN
MINUM.
• Amati cara ibu menyiapkan dan memberikan minum:
a. Apakah higienis? Ya Tidak
b. Jumlah cairan yang diberikan? Cukup
c. Membersihkan perlengkapan? Sesuai

MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 Vit K1 diberikan

Diberikan segera setelah lahir ya tidak hari
ini

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI(Lingkari yg dibutuhkan hari ini) Imunisasi yang

diberikan
HB-0 BCG POLIO 1

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN

Nasihati kapan
kembali segera
Kunjungan ulang :

hari

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU