Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos Kabupaten/Kota Provinsi

TINGKAT P
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos puskesmas cisata

Kabupaten/Kota pandeglang
Provinsi banten
Jenis Umur
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin (18-59 tahun)
1 3601234111550003 SA'ADIAH P LANSIA 60
2 3604045105510001 HALIMAH P LANSIA 60
3 3601234107560005 RASMI P LANSIA 65
4 3601236207680001 ATIAH P LANSIA 53
5 3601234111450001 JUMAH P LANSIA 70
6 3674074911570001 MAEMUNAH P LANSIA 67
7 3601237112490001 RAMI P LANSIA 71
8 3601235006580001 SUKAENAH P LANSIA 62
9 3601235906540001 KARNI P LANSIA 66
10 3601234107620081 SAMI P LANSIA 58
11 3601234811600001 ASTARIAH P LANSIA 61
13 3601234101600001 ASMIAH P LANSIA 61
14 3601231007550002 MARJA L LANSIA 63
15 3601232512550001 ULUD L LANSIA 65
16 3601230108500002 DULPAKAR L LANSIA 78
17 3601230606520001 NURHANI L LANSIA 69
18 UCIN L LANSIA
19 3601234107600033 JARSI P LANSIA 61
20 NURWATI P LANSIA
21 3601234510600001 SANIMAH P LANSIA 61

22 3601234707810001 NURLELA HAYATI P JEMAAH HAJI 40
23 ATIMAN L LANSIA
24 3601262105810001 ENDIN SIHABUDIN L JEMAAH HAJI 46
25 3601230405880004 HENDRI WIJAYA L PUBLIK
26 3601230107390006 ANTANI L LANSIA 82
27 3601232005600001 SUPARMAN L LANSIA 61
28 3601235606560002 MURSAWATI P LANSIA 64
29 3601234304590001 SARIAH P LANSIA 62
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
ENI 67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102 ,
103
***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS
18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 0
Total 0 Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 25 Dosis 1 18
B 2 Dosis 2 \]
C 0 Total
D 0
E 0
Total 27
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI TAHAP 2
Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)
Kelompok Umur Alamat No. Hp
BPJS PBI
KP. CIMALATI RT/RW 03/08 DS. PASIR EURIH
KP. KADEMANGAN RT/RW 06/01 DS KADEMANGAN
KP. SAMPALAN LEGA RT/RW 01/05 DS. PASIR EURIH
KP. PASIR PICUNG RT/RW 018/005 DS. CIBARANI

KP. CIKANANGA RT/RW 002/002 DS KUBANGKONDANG
KP. CIKANANGA RT/RW 002/002 DS KUBANGKONDANG

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
TAHAP 2
Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2
Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi
Friday, April 9, 2021 Biofarma Friday, April 9, 2021 24000821 16127751872598
Friday, April 9, 2021 Biofarma Friday, April 9, 2021 24000821


Dosis 2
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch No. Serial
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
0
0
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
No No. Tiket
4
5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
puskesmas cisata
pandeglang
BANTEN
Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS
0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATATAN PELA
TINGKAT PUSKESMAS/F
Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)
0
0
0
0
0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS
Alamat
Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
AKSANAAN VAKSINASI COVID-19
ASYANKES/POS VAKSINASI
Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)
No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI

0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)
Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Non Anggota
Dosis I
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos Kabupaten/Kota Provinsi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos Kabupaten/Kota Provinsi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TINGKAT P

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos puskesmas cisata

1 3601234111550003 SA'ADIAH P LANSIA 60

2 3604045105510001 HALIMAH P LANSIA 60

3 3601234107560005 RASMI P LANSIA 65

4 3601236207680001 ATIAH P LANSIA 53

5 3601234111450001 JUMAH P LANSIA 70

6 3674074911570001 MAEMUNAH P LANSIA 67

7 3601237112490001 RAMI P LANSIA 71

8 3601235006580001 SUKAENAH P LANSIA 62

9 3601235906540001 KARNI P LANSIA 66

10 3601234107620081 SAMI P LANSIA 58

11 3601234811600001 ASTARIAH P LANSIA 61

13 3601234101600001 ASMIAH P LANSIA 61

14 3601231007550002 MARJA L LANSIA 63

15 3601232512550001 ULUD L LANSIA 65

16 3601230108500002 DULPAKAR L LANSIA 78

17 3601230606520001 NURHANI L LANSIA 69

19 3601234107600033 JARSI P LANSIA 61

21 3601234510600001 SANIMAH P LANSIA 61

24 3601262105810001 ENDIN SIHABUDIN L JEMAAH HAJI 46

25 3601230405880004 HENDRI WIJAYA L PUBLIK

26 3601230107390006 ANTANI L LANSIA 82

27 3601232005600001 SUPARMAN L LANSIA 61

28 3601235606560002 MURSAWATI P LANSIA 64

29 3601234304590001 SARIAH P LANSIA 62

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

Kelompok Umur Alamat No. Hp

KP. CIMALATI RT/RW 03/08 DS. PASIR EURIH

KP. CIMALATI RT/RW 03/08 DS. PASIR EURIH

KP. CIMALATI RT/RW 04/01 DS. PASIR EURIH

KP. CIMALATI RT/RW 04/01 DS. PASIR EURIH

KP. CIMALATI RT/RW 03/08 DS. PASIR EURIH

KP. KADEMANGAN RT/RW 06/01 DS KADEMANGAN

KP. SAMPALAN LEGA RT/RW 01/05 DS. PASIR EURIH

KP. SAMPALAN LEGA RT/RW 02/09 DS. PASIR EURIH

KP. SAMPALAN LEGA RT/RW 01/09 DS. PASIR EURIH

KP. PASIR PICUNG RT/RW 018/005 DS. CIBARANI

KP. PASIR PICUNG RT/RW 015/005 DS. CIBARANI

KP. PASIR PICUNG RT/RW 020/005 DS. CIBARANI

KP. PASIR PICUNG RT/RW 015/005 DS. CIBARANI

KP. PASIR PICUNG RT/RW 018/005 DS. CIBARANI

KP. PASIR PICUNG RT/RW 018/005 DS. CIBARANI

KP. PASIR PICUNG RT/RW 018/005 DS. CIBARANI

KP. PASIR PICUNG RT/RW 018/005 DS. CIBARANI

KP. PASIR PICUNG RT/RW 018/005 DS. CIBARANI

KP. CIKANANGA RT/RW 002/002 DS KUBANGKONDANG

KP. PASIR PICUNG RT/RW 018/005 DS. CIBARANI

KP. PASIR PICUNG RT/RW 015/005 DS. CIBARANI

KP. PASIR PICUNG RT/RW 018/005 DS. CIBARANI

KP. PASIR PICUNG RT/RW 017/005 DS. CIBARANI

KP. SAMPALAN LEGA RT/RW 05/01 DS. PASIR EURIH

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Friday, April 9, 2021 Biofarma Friday, April 9, 2021 24000821 16127751872598

Friday, April 9, 2021 Biofarma Friday, April 9, 2021 24000821 16127751872598

Friday, April 9, 2021 Biofarma Friday, April 9, 2021 24000821 16127751872598

Friday, April 9, 2021 Biofarma Friday, April 9, 2021 24000821 16127751872598

Friday, April 9, 2021 Biofarma Friday, April 9, 2021 24000821 16127751872598

Friday, April 9, 2021 Biofarma Friday, April 9, 2021 24000821 16127751872598

Friday, April 9, 2021 Biofarma Friday, April 9, 2021 24000821 16127751872598

Friday, April 9, 2021 Biofarma Friday, April 9, 2021 24000821 16127751872598

Friday, April 9, 2021 Biofarma Friday, April 9, 2021 24000821 16127751872598