PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISATA
Jl, Raya Labuan Km. 24 Cisata-Pandeglang 42273 email : puskesmas.cisata@gmail.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INACTIVE

DI UPT PUSKESMAS CISATA
TAHUN 2022

Pada hari ini 7 Januari 2022

Yang bertandatangan di bawah ini :
1. dr. Ninda Putri Rahayu
2. Noni Widiana, Amd. Keb
Telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis dengan cara pembakaran
terhadap RM sebagaimana tercantum pada daftar pertelaan yang telah
dimusnahkan terlampir pada berita acara pemusnahan ini. Rekam medis yang
dimusnahkan adalah rekam medis non aktif yang berusia 2 Tahun atau lebih
terhitung sejak tanggal pasien terakhir berobat. Jumlah dokumen rekam medis
yang dimusnahkan sebanyak 298 nomor.
Selanjutnya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa DRM tersebut
diatas telah dimusnahkan dengan sempurna, sehingga tidak dapat dikenal lagi baik
isi maupun bentuknya.
Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cisata Ketua

Nining Yuningsih, S. Tr. Keb dr. Ninda Putri Rahayu

Sekretaris

Noni Widiana, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISATA
Jl, Raya Labuan Km. 24 Cisata-Pandeglang 42273 email : puskesmas.cisata@gmail.com

DAFTAR TIM PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INACTIVE

DI UPT PUSKESMAS CISATA
TAHUN 2022

1. Ketua :
2. Sekretaris :
3. Tim Identifikasi dan Penilaian
 …
 …
4. Tim Pelaksana
 …
 …
 …