PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKIJING
Jln. Raya Kasturi No.29 Desa Kasturi Kecamatan Cikijing
Email : pkmckjmjl@gmail.com
466

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Cikijing Dinas
Kesehatan Kabupaten Majalengka, menyatakan bahwa :

Nama : Nita Aprianti, S.K.M

NIP : 19870402 201001 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Administrator Kesehatan Muda

Adalah Benar sebagai Penanggung Jawab BAB III dan Sekertaris Tim Mutu
Puskesmas Cikijing dalam Akreditasi Puskesams Bulan Nopember Tahun 2018.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

Cikijing, 1 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cikijing

dr. Dikdik Kodarusman

NIP. 19711028 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKIJING
Jln. Raya Kasturi No.29 Desa Kasturi Kecamatan Cikijing
Email : pkmckjmjl@gmail.com
466

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Cikijing Dinas
Kesehatan Kabupaten Majalengka, menyatakan bahwa :

Nama : Nita Aprianti, S.K.M

NIP : 19870402 201001 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Administrator Kesehatan Muda

Adalah Benar sebagai Pengelola Kepegawaian ( Surat Masuk, Surat Keluar,

Buku Cuti, Daftar Hadir Rapat, Notulen, Penjagaan Kenaikan Pangkat, Absensi
Pegawai, Rekap Absensi ) dari Tahun 2010.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

Cikijing, 1 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cikijing

dr. Dikdik Kodarusman

NIP. 19711028 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKIJING
Jln. Raya Kasturi No.29 Desa Kasturi Kecamatan Cikijing
Email : pkmckjmjl@gmail.com
466

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Cikijing Dinas
Kesehatan Kabupaten Majalengka, menyatakan bahwa :

Nama : Nita Aprianti, S.K.M

NIP : 19870402 201001 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Administrator Kesehatan Muda

Adalah Benar sebagai Pengelola Program SP3 ( Sistem Pencatatan dan

Pelaporan Puskesmas ) dari Tahun 2016.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

Cikijing, 1 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cikijing

dr. Dikdik Kodarusman

NIP. 19711028 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKIJING
Jln. Raya Kasturi No.29 Desa Kasturi Kecamatan Cikijing
Email : pkmckjmjl@gmail.com
466

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Cikijing Dinas
Kesehatan Kabupaten Majalengka, menyatakan bahwa :

Nama : Nita Aprianti, S.K.M

NIP : 19870402 201001 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Administrator Kesehatan Muda

Adalah Benar sebagai Pengelola PKP ( Penilaian Kinerja Puskesmas ) dari

Tahun 2016.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

Cikijing, 1 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cikijing

dr. Dikdik Kodarusman

NIP. 19711028 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKIJING
Jln. Raya Kasturi No.29 Desa Kasturi Kecamatan Cikijing
Email : pkmckjmjl@gmail.com
466

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Cikijing Dinas
Kesehatan Kabupaten Majalengka, menyatakan bahwa :

Nama : Nita Aprianti, S.K.M

NIP : 19870402 201001 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Administrator Kesehatan Muda

Adalah Benar sebagai Tim Penyusun Profil Puskesmas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

Cikijing, 1 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cikijing

dr. Dikdik Kodarusman

NIP. 19711028 200212 1 005