LAPORAN SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SPINAL CORD INJURY (SCI) GRADE ASIA C
DI RUANG 19 RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:
KELOMPOK 8
Martoyo Ichwan (P17211186026)
Rosyada Nirmala (P17211186011)
Agni Ayu Mubarani (P17211186013)
Arina Hidayati (P17211186041)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
TAHUN 2019
 LAPORAN SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SPINAL CORD INJURY (SCI) GRADE ASIA C
DI RUANG 19 RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Kelompok Praktek Profesi Ners

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

OLEH:
Martoyo Ichwan (P17211186026)
Rosyada Nirmala (P17211186011)
Agni Ayu Mubarani (P17211186013)
Arina Hidayati (P17211186041)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
TAHUN 2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

rahmat-Nyalah penulis dapat menyusun dan menyelesaikan laporan ini dengan

judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Diagnosa Medis Spinal Cord

Injury (SCI) grade ASIA C Di Ruang 19 RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.”

Tidak lupa penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak

yang sudah membantu dan memberi bimbingan dalam proses penyusunan makalh

ini yaitu Preseptor Klinik dan Preseptor Institusi

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh

karena itu, penulis mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun demi

penyempurnaan laporan ini. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat

untuk semua pihak yang membutuhkan.

Malang, Februari 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Sampul Dalam .......................................................................................................... i

Kata Pengantar ........................................................................................................ ii
Daftar Isi................................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .............................................................................................1
1.2 Tujuan ..........................................................................................................2
1.3 Manfaat ........................................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit ..........................................................................................4
2.1.1 Definisi ......................................................................................................4
2.1.2 Faktor Resiko ............................................................................................4
2.1.3 Patofisiologi ..............................................................................................6
2.1.4 Pathway ...................................................................................................10
2.1.5 Manifestasi Klinis ...................................................................................11
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang ..........................................................................12
2.1.7 Penatalaksanaan .......................................................................................13
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan .....................................................................18
2.2.1 Pengkajian ..................................................................................................18
2.2.2 Diagnosis Keperawatan ..............................................................................22
2.2.3 Intervensi Keperawatan .............................................................................23
BAB III LAPORAN KASUS
3.1 Pengkajian .......................................................................................................26
3.2 Analisis Data ...................................................................................................37
3.3 Diagnosis Keperawatan ..................................................................................39
3.4 Intervensi Keperawatan...................................................................................40
3.5 Implementasi dan Evaluasi ............................................................................43
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Pembahasan ................................................................................................ ….52
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan .....................................................................................................54
5.2 Saran ...............................................................................................................55
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................56

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Spinal Cord Injury (SCI) adalah trauma yang menyebabkan kerusakan pada
spinal cord sehingga menyebabkan menurunnya atau menghilangnya fungsi motorik
maupun sensoris. Di Amerika sekitar 8000 kasus Spinal Cord Injury (SCI) didiagnosis
setiap tahunnya, dan lebih tdari 80% adalah laki-laki berusia sekitar 16 sapai 30 tahun.
Taruma ini disebabkan oleh kecelakaan lalulintas 36%, karena kekerasan 28,9%, dan
jatuh dari ketinggian 21,2%. Sedangkan di Indonesia kasus Spinal Cord Injury (SCI)
terdaftar di Rumah Sakit Umum Fatmawati yaitu sebanyak 37 kasus traumatik dan 67
kasus non traumatik (Tulaar dkk, 2017).
Penyebab utama Spinal Cord Injury (SCI) adalah trauma oleh karena kecelakaan
bermotor, jatuh, trauma olahraga, luka tembus sekunder seperti luka tusuk atau luka
tembak. Kecelakaan merupakan penyebab kematian ke empat, setelah penyakit jantung,
kanker dan stroke. Tercatat terjadi peningkatan ± 50 kasus per 100.000 populasi tiap
tahun, dimana 3% penyebab kematian ini karena trauma langsung pada medula spinalis,
dan 2% karena trauma ganda.
Insidensi trauma medulla spinalis pada laki-laki 5 kali lebih besar daripada
perempuan. Ducker dan Perrot melaporkan 40% Spinal Cord Injury (SCI) disebabkan
kecelakaan lalulintas, 20% karena jatuh, 40% karena luka tembak, trauma olahraga, dan
kecelakaan kerja. Lokasi fraktur atau fraktur dislokasi cervical paling sering pada
vertebra C2 diikuti dengan C5 dan C6.
Sekitar 10% pasien dengan penurunan kesadaran yang dikirim ke Instalasi
Gawat Darurat akibat kecelakaan lalu lintas selalu menderita cedera servikal, baik
cedera pada tulang servikal, jaringan penunjang, maupun cedera pada cervical spine.
Trauma servikal sering terjadi pada pasien dengan riwayat kecelakaan kendaraan
bermotor dengan kecepatan tinggi, trauma pada wajah dan kepala, terdapat defisit
neurologis, nyeri pada leher, dan trauma multiple (Grundy, 2002; Weishaupt N., 2010).
Kemungkinan untuk bertahan dan sembuh pada kasus SCI, tergantung pada
lokasi serta derajat kerusakan akibat trauma, dan juga kecepatan mendapat perawatan
medis setelah trauma. Trauma pada servikal dapat mengakibatkan seseorang mengalami
penurunan kemampuan bernapas dan kelemahan pada lengan, tungkai dan trunk atau

4
yang disebut tetraplegi. Trauma pada bagian bawah dari vertebra dapat menyebabkan
hilang atau berkurangnya fungsi motorik serta sensoris pada tungkai dan bagian bawah
dari tubuh disebut paraplegi. Pada kasus trauma yang berat, kesembuhan tergantung
pada luasnya derajat kerusakan, prognosis akan semakin baik bila pasien mampu
melakukan gerakan yang disadari atau dapat merasakan sensari dalam waktu yang
singkat.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Spinal
Cord Injury (SCI).
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Melakukan pengkajian pada pasien dengan diagnosa medis Spinal Cord
Injury (SCI) grade ASIA C.
2. Melakukan perumusan diagnosa keperawatan pada pasien dengan diagnosa
medis Spinal Cord Injury (SCI) grade ASIA C.
3. Menyusun rencana intervensi keperawatan pada pasien dengan diagnosa
medis Spinal Cord Injury (SCI) grade ASIA C.
4. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis
Spinal Cord Injury (SCI) grade ASIA C.
5. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Spinal
Cord Injury (SCI) grade ASIA C.
6. Melakukan dokumentasi keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis
Spinal Cord Injury (SCI) grade ASIA C.
1.3 Manfaat
a. Bagi Pembaca
Sebagai salah satu sumber informasi dan pengetahuan awal tentang kasus
pasien dengan diagnosis medis Spinal Cord Injury (SCI) grade ASIA C.
b. Bagi Instansi Kesehatan
Laporan ini diharapkan dapat menjadi panduan dan acuan asuhan
keperawatan pada kasus Spinal Cord Injury (SCI) grade ASIA C.

5
 BAB 2
TINJAUAN TEORI

A. Anatomi Medulla Spinalis dan Dermatom

Medulla Spinalis merupakan bagian dari susunan saraf pusat yang terbentang
dari foramen magnum sampai dengan L1. Medula spinalis terletak di kanalis
vertebralis, dan dibungkus oleh tiga meninges yaitu duramater, arakhnoid dan
piamater. Saraf spinal dilindungi oleh tulang vertebra, ligament, meningen spinal
dan juga cairan LCS (liquor cerebro spinal). LCS mengelilingi medulla spinalis di
dalam ruang subarachnoid. Bagian superior dimulai dari bagian foramen magnum
pada tengkorak, tempat bergabungnya dengan medulla oblongata. Medula spinalis
berakhir di inferior di region lumbal. Dibawah medulla spinalis menipis menjadi
konus medularis dari ujungnya yang merupakan lanjutan piamater, yaitu fillum
terminale yang berjalan kebawah dan melekat dibagian belakang os coccygea. Akar
saraf lumbal dan sakral terkumpul yang disebut dengan Cauda Equina. Setiap
pasangan syaraf keluar melalui foramen intervertebral. Syaraf Spinal dilindungi
oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen spinal dan LCS (liquor
cerebrospinal) (evans, 2003).

Gambar 1. Anatomi Medula spinalis 3

Disepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang saraf spinal melalui radiks
anterior atau radiks motorik dan radiks posterior atau radiks sensorik. Masing-
masing radiks melekat pada medulla spinalis melalui fila radikularia yang
membentang disepanjang segmen-segmen medulla spinalis yang sesuai. Masing-

6
masing radiks saraf memiliki sebuah ganglion radiks posterior, yaitu sel-sel yang
membentuk serabut saraf pusat dan tepi. 31 pasang saraf spinal diantaranya yaitu :
a. 8 pasang saraf servikal
b. 12 pasang saraf torakal
c. 5 pasang saraf lumbal
d. 5 pasang saraf sakral
e. 1 pasang saraf koksigeal

Gambar 1. 31 pasang saraf spinal.3

Struktur medulla spinalis terdiri dari substansi abu abu (substansia grisea) yang
dikelilingi substansia putih (substansia alba). Pada potongan melintang, substansia
grisea terlihat seperti hurup H dengan kolumna atau kornu anterior atau posterior
substansia grisea yang dihubungkan dengan commisura grisea yang tipis.
Didalamnya terdapat canalis centralis yang kecil. Keluar dari medula spinalis
merupakan akar ventral dan dorsal dari saraf spinal. Substansi grisea mengandung
badan sel dan dendrit dan neuron efferen, akson tak bermyelin, saraf sensoris dan
motoris dan akson terminal dari neuron. Bagian posterior sebagai input atau

7
 afferent, anterior sebagai Output atau efferent, comissura grisea untuk refleks silang
dan substansi alba merupakan kumpulan serat saraf bermyelin.

Fungsi medula spinalis :1

a. Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu dikornu motorik atau kornu ventralis.
b. Mengurus kegiatan refleks spinalis dan refleks tungkai, Refleks merupakan
respon bawah sadar terhadap adanya suatu stimulus internal ataupun eksternal
untuk mempertahankan keadaan seimbang dari tubuh. Refleks yang melibatkan
otot rangka disebut dengan refleks somatis dan refleks yang melibatkan otot
polos, otot jantung atau kelenjar disebut refleks otonom atau visceral.
c. Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju cerebellum.
d. Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian tubuh.
Berkaitan dengan masukan sensorik, setiap daerah spesifik di tubuh yang dipersarafi
oleh saraf spinal tertentu yang disebut area dermatom. Saraf spinal juga membawa
serat-serat yang bercabang untuk mempersarafi organ-organ dalam, dan kadang-kadang
nyeri yang berasal dari salah satu organ tersebut dialihkan ke dermatom yang dipersarafi
oleh saraf spinal yang sama.
B. Definisi
Trauma pada tulang belakang (spinal cors injury) adalah cedera yang mengenai
servikal, vertebralis, dan lumbalis dari suatu trauma yang mengenai tulang belakang
(Mutttaqin, 2008).
Cedera medulla spinalis adalah suatu kerusakan pada medulla spinalis akibat
trauma atau non trauma yang akan menimbulkan gangguan pada sistem motorik, sistem
sensorik dan vegetatif. Kelainan motorik yang timbul berupa kelumpuhan atau
gangguan gerak dan fungsi otot-otot, gangguan sensorik berupa hilangnya sensasi pada

8
area tertentu sesuai dengan area yang dipersyarafi oleh level vertebra yang terkena, serta
gangguan sistem vegetatif berupa gangguan pada fungsi bladder, bowel dan juga adanya
gangguan fungsi seksual (Dewanto, 2007).
Spinal Cord Injury (SCI) adalah cidera yang terjadi karena trauma spinal cord
atau tekanan pada spinal cord karena kecelakaan. Spinal Cord Injury (SCI) adalah
cidera yang terjadi karena trauma spinal cord atau tekanan pada spinal cord karena
kecelakaan. Cidera medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang
disebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner & Suddarth, 2001).

C. Klasifikasi

American Spinal Injury Association (ASIA) bekerjasama dengan Internasional

Medical Society Of Paraplegia (IMSOP) telah mengembangkan dan
mempublikasikan standart internasional untuk klasifikasi fungsional dan neurologis
cedera medula spinalis. Klasifikasi ini berdasarkan pada Frankel pada tahun 1969.
Klasifikasi ASIA/ IMSOP dipakai di banyak negara karena sistem tersebut
dipandang akurat dan komperhensif.
Skala kerusakan menurut ASIA/ IMSOP adala sebagai berikut:
 Grade (A) Fraktur komplit. Tidak ada fungsi motorik maupun sensorik di
seluruh segmen dermatom dari titik lesi hingga S4-S5.

9
  Grade (B) Fraktur inkomplit. Fungsi motorik dibawah lesi (termasuk segmen
S4-S5) terganggu, namun fungsi sensorik masih berjalan dengan baik.
 Grade (C) Fraktur inkomplit. Fungsi motorik di bawah lesi masih berfungsi dan
mayoritas memiliki kekuatan otot dengan nilai kurang dari 3.
 Grade (D) Fraktur Inkomplit. Fungsi motorik dibawah lesi masih berfungsi dan
mayoritas memiliki kekuatan otot dengan nilai lebih dari 3.
 Grade (E) Normal. Fungsi motorik dan sensorik normal.
Skala kerusakan berdasarkan American Spinal Injury Association (ASIA) /
International Medical Society of Paraplegia (IMSOP)
Grade Tipe Gangguan spinalis
ASIA/IMSOP
A Komplit Tidak ada fungsi sensorik dan
motorik sampai S4-5
B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi
fungsi motorik terganggu sampai
segmen sakral S4-5
C Inkomplit Fungsi motorik terganggu
dibawah level, tapi otot-otot
motorik utama masih punya
kekuatan < 3
D Inkomplit Fungsi motorik terganggu
dibawah level, otot-otot motorik
utamanya punya kekuatan > 3
E Normal Fungsi sensorik dan motorik
normal

Sedangkan lesi pada medula spinalis menurut ASIA resived (2000), terbagi atas:
a. Paraplegi: Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan sensorik
karena kerusakan pada segment thoraco-lumbo-sacral.
b. Quadriplegi: Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan sensorik
karena kerusakan pada segment cervikal.

D. Etiologi
Penyebab dari cedera medulla spinalis menurut Batticaca (2008), antara lain:
 Kecelakaan di jalan raya (paling sering terjadi)
 Cedera olahraga

10
  Menyelam pada air yang dangkal
 Luka tembak atau luka tikam
 Gangguan lain yang dapat menyebabkan cedera medulla spinalis seperti
dalam kasus kanker, infeksi, penyakit cakram intervertebralis, cedera
tulang belakang, penyakit sumsum tulang belakang vascular, tumor dan
multiple sclerosis.

E. Manifestasi Klinis
Manifestasi yang timbul antara lain:
1. Bila pasien dalam keadaan sadar, biasanya mengeluh nyeri akut pada belakang
leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena.
2. Pada awalnya syok spinal: paralisis flaksid dengan penurunan atau tidak adanya
aktivitas refleks.
Berikut ini adalah manifestasi berdasarkan lokasi trauma:
 Antara C1 sampai C5 Respiratori paralisis dan kuadriplegi, biasanya pasien
meninggal.
 Antara C5 dan C6 Paralisis kaki, tangan, pergelangan; abduksi bahu dan fleksi
siku yang lemah; kehilangan refleks brachioradialis.
 Antara C6 dan C7 Paralisis kaki, pergelangan, dan tangan, tapi pergerakan bahu
dan fleksi siku masih bisa dilakukan; kehilangan refleks bisep.
 Antara C7 dan C8 Paralisis kaki dan tangan.
 C8 sampai T1 Horner's syndrome (ptosis, miotic pupils, facial anhidrosis),
paralisis kaki.
 Antara T11 dan T12 Paralisis otot-otot kaki di atas dan bawah lutut.
 T12 sampai L1 Paralisis di bawah lutut.
 Cauda equine Hiporeflex atau paresis extremitas bawah, biasanya nyeri dan
usually pain and hyperesthesia, kehilangan control bowel dan bladder.
 S3 sampai S5 atau conus medullaris pada L1 Kehilangan kontrol bowel dan
bladder secara total. Bila terjadi trauma spinal total atau complete cord injury,
manifestasi yang mungkin muncul antara lain total paralysis, hilangnya semua
sensasi dan aktivitas refleks

11
F. Patofisiologi
Akibat suatu trauma mengenai tulang belakang, jatuh dari ketinggian,
kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga, mengakibatkan patah tulang belakang;
paling banyak cervicalis dan lumbalis. Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana,
kompresi, kominutif, dan dislokasi, sedangkan sumsum tulang belakang dapat berupa
memar, kontusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran
darah, blok syaraf parasimpatis pelepasan mediator kimia, kelumpuhan otot pernapasan
respon nyeri hebat dan akut anestesi. Iskemia dan hipoksemia syok spinal gangguan
fungsi rektum, kandung kemih. Gangguan kebutuhan gangguan rasa nyaman, nyeri,
oksigen dan potensial komplikasi, hipotensi, bradikardia, gangguan eliminasi.
G. Pemeriksaan Penunjang
Berdasarkan patofisiologi di atas, maka sangat penting dilakukan pemeriksaan
diagnostik SCI yang dapat meliputi, sbb:
1. Sinar x spinal : menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau dislok)
2. CT scan : untuk menentukan tempat luka/jejas.
3. MRI : untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal
4. Foto rongent thorak : mengetahui keadaan paru
5. AGD : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi
Tanda penting untuk diagnosis antara lain:
1. Nyeri leher atau punggung pasca trauma
2. Mati rasa atau kesemutan (parestesi) anggota badan atau ekstrimitas
3. Kelemahan atau paralisis
4. Kehilangan fungsi pencernaan dan kandung kencing
5. Gambaran radiologis

H. Komplikasi
Menurut Smeltzer (2001), komplikasi yang dapat timbul dari cedera medulla
spinalis yakni:
a. Syok spinal
Syok spinal merupakan depresi tiba-tiba aktivitas reflex pada medulla spinalis
(areflexia) dibawah tingkat cedera. Dalam kondidi ini otot-otot yang disarafin oleh
bagian segmen medulla yang ada dibawah tingkat lesi menjadi parlisis kolplet dan

12
 flaksid dan reflex-refleks tidak ada. Tekanan darah menurun. Karena ada cedera
servikal dan medulla spinalis torakal atas, pernapasan pada otot aksesorius mayor
pernapasan hilang dan terjadi masalah pernapasan : penurunan kapsitas vital,
retensi sekresi, peningkatan tekanan parsial karbondioksida, penururnan PO2,
Kegagalan pernapasan dan edema pulmonal.
b. Trombosis Vena Profunda
Merupaka komplikasi umum dari imobilitas dan umumnya pada pasien cedera
medulla spinalis. Pasien PVT berisiko mengalami embolisme pulmonal (EP)
dengan manifestasi nyeri dada pleuritis, cemas, nafas pendek, dan nilai gas darah
abnormal.
c. Komplikasi lain
Komplikasi lain dapat berupa dekubitus dan infeksi (infeksi urinarius,
pernapasan, dan local pada tempat pin).

13
 WOC Trauma Medula Spinalis
Etiologi : kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, kecelakaan industri,
kecelakaan lain seperti jatuh dari pohon atau bangunan, luka tusuk, luka tembak,
trauma karena tali pengaman (fraktur chance) dan kejatuhan benda keras.

Mekanisme trauma : fleksi, fleksi dan rotasi, kompresi vertical (aksial),

hiperekstansi atau retrofleksi, fleksi lateral dan fraktur disllokasi

Fraktur pada tulang belakang

Hemoragi

Serabut- serabut membengkak/hancur

Cedera medulla spinalis

Herniasi saraf / Perdarahan pada sumsum tulang : Reaksi peradangan

putusnya saraf hematomiela
Agen – agen
Perpindahan cairan dari
peradangan :
intraseluler ke ekstraseluler
Servikalis Torako-lumbalis Sakralis bradikinin

Sensasi nyeri
Penurunan aliran darah Sindroma
ke jaringan otak kompartemen
Penurunan Kesadaran Nyeri Akut
Perfusi
Resiko Injury Resiko perfusi jaringan14 jaringan tidak
serebral tidak efektif efektif
 Sakralis
Servikalis Torakolumbalis

C1 – C4 C5 S2 – S3 S2 – S4
C4 – C7 Torako T1 – T12 T2 – T12
- lumbal
Blok saraf HR Kerusakan saraf Penis
simpatis Gangguan Gangguan saraf motorik bawah erection
menurun
termostat hipoglosal
Blok saraf motorik
ekstremitas Tidak mampu Disfungsi
Kelumpuhan otot Peningkatan Kesulitan dalam
Penurunan menunda defekasi seksual
pernapasan suhu tubuh menelan
curah jantung
Kelumpuhan otot secara
– otot ekstremitas mendadak Inkontinensia
Iskemia Hipoksemia Gangguan defekasi
menelan
Hambatan
mobilisasi fisik
Hipoventilasi Sesak
napas
Hipertermia
Gagal napas
Pola napas
tidak efektif
Akral dingin, nadi
cepat dan lemah

PK : Syok

15
I. Penatalaksnaan Medis dan Keperawatan
1. Penatalaksaan medis
Tindakan-tindakan untuk imobilisasi dan mempertahankan vertebral dalam
posisi lurus:
a) Pemakaian kollar leher, bantal psir atau kantung IV untuk mempertahankan
agar leher stabil, dan menggunakan papan punggung bila memindahkan pasien.
b) Lakukan traksi skeletal untuk fraktur servikal, yang meliputi penggunaan
Crutchfield, Vinke, atau tong Gard-Wellsbrace pada tengkorak.
c) Tirah baring total dan pakaikan brace haloi untuk pasien dengan fraktur
servikal stabil ringan.
d) Pembedahan (laminektomi, fusi spinal atau insersi batang Harrington) untuk
mengurangi tekanan pada spinal bila pada pemeriksaan sinar-x ditemui spinal
tidak aktif.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a) Pengkajian fisik didasarakan pada pemeriksaan pada neurologis, kemungkinan
didapati defisit motorik dan sensorik di bawah area yang terkena: syok spinal,
nyeri, perubahan fungsi kandung kemih, perusakan fungsi seksual pada pria,
pada wanita umumnya tidak terganggu fungsi seksualnya, perubahan fungsi
defekasi
b) Kaji perasaan pasien terhadap kondisinya
c) Pemeriksaan diagnostik
d) Pertahankan prinsip C-A-B (Circulation, Airway, Breathing).

J. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Identitas pasien : nama pasien, usia, jenis kelamin, status, pendidikan, no rekam
medik,
Riwayat trauma : kecelakaan, cedera olahraga, luka tusuk, dll
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Apakah klien pernah menderita Penyakit stroke,
Infeksi otak, trauma kepala, tumor otak, dll
Pemeriksaan Fisik
 Sistem pernafasan
Gangguan pernafasan, menurunnya vital kapasitas, menggunakan otot-otot
 pernafasan tambahan
 Sistem kardiovaskuler
Bardikardia, hipotensi, disritmia, orthostatic hipotensi.
 Status neurologi
Nilai GCS karena 20% cedera medulla spinalis disertai cedera kepala.
 Fungsi motorik
Kehilangan sebagian atau seluruh gerakan motorik dibawah garis kerusakan,
adanya quadriplegia, paraplegia.
 Refleks Tendon
Adanya spinal shock seperti hilangnya reflex dibawah garis kerusakan, post
spinal shock seperti adanya hiperefleksia ( pada gangguan upper motor
neuron/UMN) dan flaccid pada gangguan lower motor neuron/ LMN).
 Fungsi sensorik
Hilangnya sensasi sebagian atau seluruh bagian dibawah garis kerusakan.
 Fungsi otonom
Hilangnya tonus vasomotor, kerusakan termoreguler.
 Sistem gastrointestinal
Pengosongan lambung yang lama, ileus paralitik, tidak ada bising usus, stress
ulcer, feses keras atau inkontinensia.
 Sistem urinaria
Retensi urine, inkontinensia
 Sistem Muskuloskletal
Atropi otot, kontraktur, menurunnya gerak sendi (ROM)
 Kulit
Adanya kemerahan pada daerah yang terrtekan (tanda awal dekubitus
 Psikososial
Reaksi pasien dan keluarga, masalah keuangan, hubungan dengan
masyarakat.
2. Diagnosa Keperawatan
 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma,
kelemahan dengan paralisis otot abdominal dan interkostal serta
ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi.

17
 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan, sensorik dan
motorik
 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera, pengobatan
dan namanya imobilitas.
 Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan
pada usus dan rectum, adanya atonik kolon sebagai akibat gangguan
autonomic.
 Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat
perkemihan, ketidakmampuan untuk berkemih spontan
 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, kehilangan
sensori dan mobilitas

18
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
kelumpuhan otot
diafragma, kelemahan
dengan paralisis otot
abdominal dan interkostal
serta ketidak mampuan
untuk membersihkan
sekresi
Do: sesak nafas, terdapat
tarikan diafragma, sianosis,
hasil GDA: PaO2 < 80,
PaCo2 > 45, RR = 28
x/menit
Ds: pasien mengatakan
kesulitan bernafas
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Perencanaan
Intervensi
Aktivitas (NIC)
(NIC)
Airway 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
management 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
5. Berikan bronkodilator :
6. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
7. Monitor respirasi dan status O2
8. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
9. Pertahankan jalan nafas yang paten
10. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
11. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
12. Monitor vital sign
13. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
14. Ajarkan bagaimana batuk efektif
19
2 Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Activity Daily 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
berhubungan dng keperawatan gangguan mobilitas Living 2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
kelumpuhan, kerusakan fisik teratasi dengan kriteria hasil: mandiri sesuai kemampuan
muskuloskelettal dan  Klien meningkat dalam aktivitas 3. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
neuromuskuler fisik penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Mengerti tujuan dari peningkatan 4. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Do: ada kontraktur, mobilitas 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
kekuatan otot (ROM  Memperagakan penggunaan alat bantuan jika diperlukan
menurun), cedera atau lesi Bantu untuk mobilisasi 6. Pertahankan kesehatan dan kebersihan mulut pasien
pada servikal 7. Libatkan keluarga dan ajarkan cara memakaikan pakaian
Ds: pasien mengatakan pada pasien
tidak dapat melakukan 8. Memandikan pasien
pergerakan pada tangan 9. Libatkan keluarga untuk membantu memandikan pasien
dan kaki 10. Lakukan perawatan mata, rambut, kaki, mulut, kuku dan
perineum
11. Bantu pasien bak/bab
12. Libatkan keluarga dalam perawatan
3 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan  Paint Paint Management
nyeri berhubungan dengan keperawatan, Pasien tidak mengalami management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk
adanya cedera, pengobatan nyeri, dengan kriteria hasil: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
dan namanya imobilitas  Mampu mengontrol nyeri (tahu presipitasi

20
 penyebab nyeri, mampu 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Do: wajah pasien meringis, menggunakan tekhnik 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
skala nyeri 4-6, luka atau nonfarmakologi untuk mencari seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
lesi di tempat yang nyeri, mencari bantuan) 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
mengalami cedera  Melaporkan bahwa nyeri 5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam,
Ds: pasien mengeluh nyeri berkurang dengan menggunakan relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin
pada daerah yang cedera manajemen nyeri 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Tanda vital dalam rentang 7. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah pemberian
normal analgesik pertama kali

4 Gangguan eliminasi alvi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Usus 1. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
/konstipasi berhubungan keperawatan konstipasi pasien Bowel Training 2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
dengan gangguan teratasi dengan kriteria hasil: 3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
persarafan pada usus dan  Pola BAB dalam batas normal 4. Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
rectum, adanya atonik  Feses lunak penurunan bising usus
kolon sebagai akibat  Cairan dan serat adekuat 5. Kolaborasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
gangguan autonomic menetap
6. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
Do: jika dilakukan palpasi terhadap eliminasi
pada abdomen akan 7. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
didapatkan tegang atau 8. Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

21
 keras pada abdomen
pasien,
Ds: pasien mengatakan
tidak dapat atau sulit untuk
BAB
5 Perubahan pola eliminasi Setelah dilakukan tindakan manajemen 1. Monitor eliminasi urine (frekuensi, konsistensi, bau,
urine berhubungan dengan keperawatan kebutuhan eliminasi eliminasi urin volume, warna)
kelumpuhan syarat urine pasien terpenuhi Perawatan 2. Monitor tanda dan gejala retensi urine
perkemihan, dengan criteria hasil: Retensi Urin 3. Catat waktu urinal terakhir jika diperlukan
ketidakmampuan untuk 1. Pengosongan kandung kemih 4. Libatkan pasien/keluarga untuk mencatat urine output jika
berkemih spontan komplit diperlukan
2. Mampu menahan/mengontrol 5. Masukkan suppositoria uretral jika diperlukan
Do: produksi urine < 50 urine 6. Anjurkan pasien minum 8 gelas sehari saat makan, antara
cc/jam, luka karena cedera makan dan saat pagi hari
spinal, adanya distensi 7. Berikan prifasi untuk eliminasi urin
bladder 8. Stimulasi reflek kandung kencing dengan pemberian
Ds: pasien mengaku kompres dingan pada abdomen atau dengan mengalirkan
kesulitan saat berkemih, air
dan berkemihnya juga 9. Masukkan kateter urin jika diperlukan
jarang 10. Monitor intake dan output cairan
11. Lakukan kateterisasi untuk residu, jika perlu

22

6 Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan tirah
baring lama, kehilangan
sensori dan imobilitas
Do: adanya kemerahan,
bernanah, kulit lembab,
luka dekubitus
Ds: pasien mengatakan
nyeri pada punggung
12. Lakukan kateterisasi secara intermiten jika perlu
Setelah dilakukan tindakan Pressure 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
keperawatan, Gangguan integritas Management longgar
kulit tidak terjadi dengan kriteria 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
hasil: 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Integritas kulit yang baik bisa 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
dipertahankan sekali
 Mampu melindungi kulit dan 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
mempertahankan kelembaban 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
kulit dan perawatan alami tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
9. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol
dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
10. Jaga kebersihan alat tenun
23
 daftar pustaka

Batticaca, F. B. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.’
Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y. (2007). Panduan praktis diagnosis dan
tatalaksana penyakit saraf. Jakarta: EGC
Junita. 2013. Diagnosa dan Penatalaksanaan Cedera Sevikal Medula Spinalis. Jurnal
Biomedik : Bagiam Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi
Manado.
Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan,
pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, EGC, Jakarta.
Muttaqin, A. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Smelzter, suzamne C. 2001. Keperawatan Medical Bedah, ed. 8 Vol. 2. Jakarta : EGC
Wilkinson, judith M. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan : Diagnosa Nanda, Intervensi
NIC, Kriteria hasil NOC ed. 9. Jakarta : EGC

24
 BAB 3

TINJAUAN KASUS

BIODATA

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Malang

No. Regester : 1142xxxx

Tanggal MRS : 29-1-2019
Tanggal Pengkajian : 11-2-2019
Diagnosa Medis : Spinal Cord injury ASIA grade C + ulkus dekubitus grade IV

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien mengeluhkan memiliki luka berlubang dan menghitam di punggung sampai ke bokong

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan terjatuh dari pohon setinggi ±3 meter sejak 2 bulan yang lalu, tubuh tidak dapat
digerakkan. 1 minggu setelah terjatuh muncul luka kehitaman di pungung dan semakin melebar dan
berlubang kedalam. Pasien dirawat dirumah selama 2 bulan. Pada tanggal 24-1-2019 pasien di bawa
ke RS panti waluya. Tanggal 29-1-2019 pasien dirujuk ke RSSA dan masuk di ruang 12. Tanggal 2-
2019 pasien di pindahkan keruang 19, di ruang 19 pasien telah mendapatkan tindakan penggunaan
bed dekubitus, dilakukan kultur luka, pemasangan dower kateter, dilakukan pemeriksaan MRI,
laboratorium, pemberian antibiotik, pemasangan hard collar brace, dan perawatan luka mois
dressing dengan cutimed dan burnazin 2x/hari. Pada saat pengkajian tanggal 11-2-2019 didapatkan
keluhan luka masih ada di punggung sampai ke bokong, kedua kaki tidak dapat di gerakkan,
penurunan nafsu makan, dan kadang-kadang timbul mual

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah kejadian seperti sekarang, tidak pernah MRS

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan DM(-) Hipertensi (-)

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : SMRS: jam 20.00
MRS: jam 20.00
2. Waktu Bangun : SMRS: jam 05.00
MRS: jam 05.00
3. Masalah tidur : Tidak ada masalah tidur
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
dalam keadaan tenang, lampu di matikan
 5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
Dalam keadaan ramai
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : SMRS: BAB tidak dapat dirasakan keluar sendiri
MRS: BAB mulai dirasa, 1x/hari, tekstur lunak
2. BAK : SMRS: BAK tidak dapat dirasakan
MRS: BAK via dower kateter
3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada kesulitan BAB dan BAK
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
Tidak memerlukan upaya untuk mengatasi

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : SMRS: makanan biasa nasi, sayur, lauk
MRS: diet TKTP, 1 porsi
2. Waktu Pemberian Makan : SMRS: ketika lapar dan ingin makan
MRS: 3x/hari pagi, siang, sore
3. Jumlah dan Jenis Cairan : SMRS: air mineral +- 6 gelas / hari
MRS: air mineral +- 1 botol besar
4. Waktu Pemberian Cairan : SMRS: ketika haus
MRS: ketika haus
5. Pantangan : Tidak ada pantangan makan dan minum
6. Masalah Makan dan Minum : Penurunan nafsu makan
a. Kesulitan mengunyah : tidak ada kesulitan
b. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan
c. Mual dan Muntah : kadang-kadang terasa mual
d. Tidak dapat makan sendiri : Makan di bantu keluarga
7. Upaya mengatasi masalah : Makan sedikit-sedikit

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Diseka 2x/hari oleh keluarga
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Gosok gigi 1x/hari dibantu keluarga
3. Pemeliharaan Kuku : Di potong kuku 1x/minggu

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

Aktivitas pasien dibatasi, bedrest, mobilisasi inline miring kanan dan kiri, aktivitas di bantu
keluarga

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : baik, pasien kooperatif, tidak ada masalah dengan komunikasi
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : Istri (Ny.M)
C. Rekreasi
Hobby : Berkebun
Penggunaan waktu senggang : berkumpul dengan keluarga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : tidak mampu beraktivitas
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : terjalin baik dengan istri, anak, orang lain
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Istri (Ny.M)

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Pasien selama MRS tidak beribadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Pasien meyakini sehat sakit datang dari yang maha kuasa
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien yakin pasti akan sehat dan sembuh

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Keadaan umum lemah
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,5 c Nadi : 80x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg Respirasi : 20x/menit
LLA : 19,2cm %LLA : 60,5
Status gizi: Kurang

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Normal
Ubun-ubun : Teraba keras
Kulit kepala : Bersih
b. Rambut : Pendek
Penyebaran dan keadaan rambut : rambu merata
Bau : tidak bau
Warna : warna hitam
c. Wajah : Normal
Warna kulit : kecoklatan
Struktur Wajah : Tegas

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Lengkap kedua mata simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :normal
c. Konjungtiva dan sclera :
konjungtiva ananemis, sclera tidak ikterik
d. P u p I l : Isokor
e. Kornea dan Iris : Normal
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
Penglihatan mata tajam
g. Tekanan Bola Mata : *)
Tidak terkaji

3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Tepat di tengah
b. Lubang Hidung :
Ada, tidak polip, sekret (-)
c. Cuping Hidung :
Tidak ada

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : Normal
Ukuran Telinga : Normal
Ketegangan telinga : Normal
b. Lubang Telinga : Ada keadaan bersih
c. Ketajaman pendengaran :
Pendengaran tajam

5. Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : Mukosa bibir lembab
b. Keadaan Gusi dan Gigi: Gigi sebagian ompong
c. Keadaan Lidah : Bersih, tidak ada sariawan
6. L e h e r : terpasang hard collar brace
a. Posisi Trakhea : tepat di tengah
 b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena Jugularis : tidak ada pembesaran
f. Denyut Nadi Coratis : teraba kuat

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : kulit bersih
b. Kehangatan : Teraba hangat
c. Warna : kecoklatan
d. Turgor : baik <2detik
e. Tekstur : normal
f. Kelembapan : Lembab
g. Kelainan pada kulit : terdapat luka di punggung ke bokong lebar +-7cm,
kedalaman +-2cm, granulasi (+), jaringan nekrosis (-), darah
merah segar.

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara :
Tidak memiliki payudara
b. Warna payudara dan Areola :
Tidak memiliki payudara
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
Tidak memiliki payudara
d. Axila dan Clavicula :
Tampak normal

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20x/menit
- Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : .
Tidak ada tanda-tanda, nafas spontan
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
Teraba sama
b. Perkusi : Sonor
c. Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler
- Suara Ucapan : Normal
- Suara Tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : Tidak tampak
- Ictus Cordis : Teraba di ICS 5
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
Kanan atas: ICS 2 linea parasternalis dextra, Kanan bawah: ICS 4 linea parasternalis
dextra, Kiri atas: ICS 2 linea para sternalis sinistra, Kiri bawah: ICS 4 linea
mideaclavicularis sinistraAukultasi
- Bunyi Jantung I : Tunggal
 - Bunyi Jantung II : Tunggal
- Bising/murmur : Tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung : 80x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Supel
- Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : Ada, 25x/menit
- Bunyi Jantung Anak/BJA : Tidak ada
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Benjolan /massa : Tidak ada benjolan
- Tanda-tanda Ascites : Tidak ada tanda-tanda asites
- Hepar : Tidak ada pembesaran
- Lien : Tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : Tidak terkaji
d. Pekusi
- Suara Abdomen : Sonor
- Pemeriksaan Ascites : Tidak ada tanda-tanda asites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : Berwarna hitam
b. Meatus Urethra : Terpasang dower kateter tanggal 7-2-2019, keadaan bersih,
Nyeri (-), kemerahan (-), Nanah (-)
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
Tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : Ada
b. Kelainan-kelainan pada anus :
Tidak ada kelainan
c. Perenium :
Tidak memiliki perineum

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : Otot simetris
b) Pemeriksaan Oedema : Ekstremitas atas -/-, Ekstremitas bawah -/-
c) Kekuatan otot : Ekstremitas atas 3/3, ekstremitas bawah 1/1
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
Tidak ada kelainan pada ekstremitas dan kuku

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
Composmentis
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :
Tidak ada
3. Fungsi Motorik :
Menurun terjadi kelemahan
4. Fungsi Sensorik :
Keadaan baik, terasa
5. Refleks :
 a) Refleks Fisiologis : Reflek hammer (+)
a) Refleks Patologis : Reflek babinski (+), reflek chaddock (+)

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan :
Keadaan stabil, tidak dalam keadaan marah
b. Orientasi :
Orientasi waktu, tempat, orang baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :
dapat menghitung, mengingat, mengambil keputusan secara baik
d. Motifikasi ( kemampuan ) :
mampu mengikuti saran yang diberikan
e. Persepsi :
Pasien meyakini dirinya akan sehat kembali
f. Bahasa :
Menggunakan bahasa jawa dan indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : Spinal cord injury ASIA grade C + ulkus dekubitus grade IV

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium : Tanggal 30-1-2019
Hemoglobin (HGB) 10,50 g/dL Eritrosit (RBC) 3,74 106 /dl
Leukosit (WBC) 8,64 103 /dl Hematokrit 30,70%
Trombosit (PLT) 328 103 /dl MCV 82,10 fL
MCH 28,10 fg MCHC 34,20g/dL
RDW 14,90% PDW 12,1 fL
MPV 11fL P-LCR 30,2%
PCT 0,36 PPT pasien 12 detik
APTT pasien 26,40 detik AST/SGOT 56U/L
ALT/SGPT 104 U/L Albumin 2,63 g/dl
GDS 95mg/dL Ureum 11,60mg/dL
Kreatinin 0,44mg/dL Natrium (Na) 120 mmol/L
Kalium (K) 3,87 mmol/L Klorida (Cl) 90 mmol/L

2. Kultur luka : Biakan/kultur: proteus mirabilis

antibiotik yang direkomen: ciprofloxacin, dan ceftriaxone
resisten terhadap: amoxycillin, ampicillin, trimethoprin

3. Lain – lain : MRI tanggal 7-2-2019

 contusio multiple medulla spinalis setinggi C6-C7 dan C5-C6
 Contusio intradural extramedullar setinggi C6-C7
 Antero listhesis C6 terhadap C7 grade 1 yang menyebabkan moderate spinal canal
stenosis setinggi level tersebut

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Tanggal 11-2-2019
 Injeksi iv metamizole 500mg k/p
 Injeksi ranitidin 2x50mg
 Mobilisasi inline
 Rawat luka mois dressing dengan cutimed dan burnazin 2 hari sekali
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. M

Umur : 55 tahun
No. Reg. : 1142xxxx
Tanggal 11-2-2019
No DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
1. DS: Pasien mengeluhkan memiliki luka Kerusakan Immobilisasi
berlubang di punggung sampai ke integritas kulit
bokongnya Tirah baring

DO: k/u lemah, kes: composmentis, luka Tekanan dari luar

di punggung lebar +-7cm, kedalaman +-
2cm, granulasi (+), jaringan nekrosis (-), Iskemik setempat
darah merah segar, luka sudah tertutup
balutan kassa, pasien bedrest, kekuatan Kemerahan
otot atas 3/3, bawah 1/1, aktivitas di bantu
keluarga Hilang sebagian lapisan kulit
dan terjadi luka

Kerusakan inegritas kulit

2. DS: pasien mengatakan tidak nafsu Nutrisi kurang Mual/muntah

makan, kadang-kadag terasa mual dari kebutuhan
DO: k/u lemah, kes: composmentis, tubuh Penurunan nafsu makan
makan di bantu keluarga, porsi makan
habis ½ porsi, LLA: 19,2cm, %LLA: Asupan/intake nutrisi tidak
60,5%, status gizi kurang, Hb: 10,50 adekuat
g/dL, Albumin 2,63 g/dL
Nutrisi kurang dari kebutuhan

DS: pasien mengeluhkan tidak dapat

3 menggerakkan kedua kakinya Kerusakan Trauma pada C5-C7
DO: k/u lemah, kes: composmentis, mobilitas fisik
kekuatan otot ekstremitas atas 3/3, bawah Blok saraf motorik ekstremitas
1/1, reflek babinski (+), refleks chaddock
(+), hasil MRI tgl 7-2-2019: Kelumpuhan otot-otot
 Contusio multiple medulla spinalis ekstremitas
setinggi C6-C7 dan C5-C6
 Contusio intradural extramedullar Kerusakan mobilitas fisik
setinggi C6-C7
 Antero listhesis C6 terhadap C7 grade 1
yang menyebabkan moderate spinal
canal stenosis setinggi level tersebut

4 DS: - Resiko infeksi Tindakan invasif

DO: k/u lemah, kes: composmentis, BAK
via dower kateter terpasang sejak tgl 7-2- Media masuknya kuman dan
2019, keadaan bersih, Nyeri (-), bakteri
kemerahan (-), Nanah (-), bedrest terdapat
luka di bagian punggung sampai bokong, Resiko infeksi
 Leukosit (WBC) 8,64 103 /dl
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M
Umur : 55 tahun
No. Reg. : 1142xxxx

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

1. 11-2-2019 Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring lama
dan imobilisasi d.d pasien bedrest, kekuatan
otot atas 3/3, bawah 1/1, luka di punggung

2. 11-2-2019 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b,d

faktor biologis mual d.d mual, penurunan
nafsu makan, status gizi kurang

3. 11-2-2019 Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan

muskuloskeletal d.d trauma pada C5-C7,
kekuatan otot menurun

4. 11-2-2019 Resiko infeksi b.d tindakan invasif d.d

terpasang dower kateter sejak tanggal 7-2-
2019
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M
Umur : 55 tahun
No. Reg. : 1142xxxx
NO HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
KEP HASIL
1. Senin, 11-2- Kerusakan NOC: tissue integrity
2019 integritas kulit 1. Skin and mucous
membrane
2. Wound healing, primer
dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
3x24jam kerusakan
integritas kulit pasien
membaik dengan kriteria
hasil:
 menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan
luka
 Perfusi jaringan baik
 Mampu melindungi kulit
2. Senin, 11-2- Nutrisi kurang NOC:
2019 dari kebutuhan 1. Nutritional status:
tubuh Adequacy of nutrient
2. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
3. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam.nutrisi kurang teratasi
dengan kriteria hasil:
 Nafsu makan meningkat
 porsi makan habis
 tidak timbul rasa mual
3. Senin, 11-2- Kerusakan NOC :
2019 mobilitas fisik  Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
RENCANA
KEPERAWATAN
NIC : Pressure Management
1. Pertahankan penggunan
bed dekubitus
2. Observasi luka, lokasi,
dimensi, keadalaman, dan
karakateristik
3. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
4. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
5. Lakukan perawatan luka 2
hari sekali dengan mois
dressing dengan cutimed
dan burnazin
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian diet TKTP
3x/hari
1. Monitor intake nutrisi
2. Monitor mual dan muntah
3. monitor pucat, kemerahan
daerah konjungtiva
4. Anjurkan makan sedikit tapi
sering
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diet TKTP
3x/hari
6. Kolaborasi dalam
pemberian injeksi ranitidin
2x50mg
NIC: acrtivity daily living
1. kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
2. ukur kekuatan otot pasien
3. bantu mobilisasi miring
kanan dan kiri dibantu 2-3
perawat
4. latih dan ajarkan ROM
 jam kerusakan mobilitas pasif pada ekstrimitas
fisik berkurang dengan 5. Lakukan fisioterapi dada
kriteria hasil: dan jelaskan kegunaannya
 Tidak mengalami 6. Ajarkan teknik batuk efektif
kerusakan mobilitas dan jelaskan kegunaanya
yang lebih parah 7. Anjurkan keluarga
 mengerti tujuan dan membantu untuk memenhi
manfaat mobilisasi aktivitas pasien perawatan
 kebutuhan pasien diri, makan minum
terpenuhi

4. Senin, 11-2- Resiko infeksi NIC:

2019 NOC: 1. Pertahankan teknik aseptik
 status imun 2. Monitor keadaan dower
 Pegetahuan: kontrol kateter, dan kebersihannya
infeksi 3. Monitor adanya luka
 kontrol resiko 4. Tingkatkan intake nutrisi
Setelah dilakukan tindakan 5. Ajarkan pasien dan
keperawatan selama 3x24 keluarga tanda dan gejala
jam infeksi tidak terjadi infeksi
dengan kriteria hasil: 6. Anjurkan keluarga
 Klien bebas dari tanda membantu dalam hal
dan gejala infeksi perawatan kebersih
 TTV dalam batas normal salauran kemih pasien
 Menunjukkan 7. Observasi TTV
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Senin, 11- 1 08.00 1. Mempertahankan penggunan bed dekubitus 13.00 S: pasien mengatakan luka terasa dingin
2-2019 08.10 2. Memonitor mobilisasi pasien setalah dilakukan perawatan luka
Pasien bedrest, aktivitas di bantu keluarga O: k/u lemah, composmentis, keadaan luka
09.00 3. Mengobservasi luka, lokasi, dimensi, keadalaman, dan karakateristik: lebar +-7cm, kedalaman 2cm, granulasi (+),
Granulasi (+), jaringan nekrosis (-), keluar darah segar (+), lebar +- jaringan nekrosis (-), keluar darah segar,
7cm, kedalaman 2cm luka tertutup balutan kassa, bersih, intake
09.10 4. Mengajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka: nutrisi habis ½ porsi
Keluarga kooperatif dan mengerti apa yang dijelaskan A: masalah teratasi sebagian
09.15 5. Melakukan perawatan luka dengan mois dressing dengan cutimed dan P: lanjutkan intervensi 1,2,5,6
burnazin:
Luka tertutup balutan kassa, bersih, pasien mengatakan setelah dirawat
bagian punggungnya terasa dingin
09.40 6. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
12.00 7. Berkolaborasi memberikan diet TKTP
13.00 S: pasien mengatakan mual sudah
Senin, 11- 2 08.00 1. Memonitor intake nutrisi berkurang tadi makan habis lebih banyak
2-2019 Keluarga mengatakan tadi pasien makan ½ porsi O: K/u lemah, kes: composmentis,
08.10 2. Memonitor mual dan muntah konjungtiva ananemis, pucat (-), porsi
Pasien mengatakan mual kadang-kadang makan habis 1/2 porsi, mual (-),
08.20 3. Berkolaborasi dalam pemberian injeksi ranitidin 50mg A: masalah teratasi sebagian
08.25 4. Memonitor pucat, kemerahan daerah konjungtiva P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,5,6
Kongjungtiva ananemis, pucat (-)
08.30 5. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
Pasien kooperatif dan mengikuti
12.00 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet TKTP

13.00 S: pasien mengatakan kedua kaki masih

Senin, 11- 3 09.00 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi tidak dapat digerakkan
2-2019 Pasien belum mampu menggerakkan kakinya, tangan bisa diangkat tapi O: k/u lemah, kes: composmentis, aktivitas
tidak bisa menahan, aktivitas di bantu keluarga, bedrest di bantu keluarga, bedrest, keluarga mulai
09.10 2. Mengukur kekuatan otot pasien melatih ROM, kekuatan otot ekstremitas
Ekstremitas atas 3/3, ekstrenitas bawah 1/1 atas 3/3, ekstrenitas bawah 1/1
09.40 3. Membantu mobilisasi miring kanan dan kiri dibantu 2-3 perawat A: masalah teratasi sebagian
09.50 4. Melatih dan ajarkan ROM pasif pada ekstrimitas P: lanjutkan intervensi 1,2,3
 Pasien tenang, kooperatif
10.00 5. Melakukan fisioterapi dada dan jelaskan kegunaannya
Keluarga dan pasien mengerti dan menirukan apa yang dijelaskan
10.05 6. Mengajarkan teknik batuk efektif dan jelaskan kegunaanya
Pasien mengikuti apa yang di ajarkan
10.10 7. Menganjurkan keluarga membantu untuk memenhi aktivitas pasien
perawatan diri, makan minum
13.00 S:-
Senin, 11- 4 08.00 1. Mempertahankan teknik aseptik, mencuci tangan sebelum kontak O: k/u lemah, kes: composmentis, terpasang
2-2019 dengan pasien dower kateter tanggal 7-2-2019, keadaan
08.10 2. Memonitor keadaan dower kateter, dan kebersihannya bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri, tidak
Terpasang dower kateter 7-2-2019, keadaan bersih, nyeri (-), kemerahan ada kemerahan, TD: 110/70mmHg, N: 76
(-) x/menit, S: 36,6c, RR: 20x/menit
08.15 3. Memonitor adanya luka A: masalah teratasi sebagian
Tidak ada luka di bagian perkemihan P: lanjutkan intervensi 1,2,4,7
08.20 4. Meningkatkan intake nutrisi pasien
Pasien mengatakan kadang-kadang mual
08.25 5. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
08.30 6. Menganjurkan keluarga membantu dalam hal perawatan kebersihan
saluran kemih pasien
Keluarga mengerti dan mengikuti apa yang dianjurkan
12.00 7. Mengobservasi TTV
TD: 110/70mmHg
N: 76 x/menit
S: 36,6c
RR: 20x/menit
Hari/ Tgl/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Shift Dx
Selasa, 12- 1 08.00 1. Mempertahankan penggunan bed dekubitus 13.00 S: pasien mengatakan luka terasa dingin
2-2019 08.10 2. Memonitor mobilisasi pasien setalah dilakukan perawatan luka
Pasien bedrest, aktivitas di bantu keluarga O: k/u lemah, composmentis, luka tertutup
09.00 3. Mengobservasi luka, lokasi, dimensi, keadalaman, dan karakateristik: balutan kassa, bersih, intake nutrisi habis 1
Luka tertutup balutan kassa, keadaan bersih, tidak ada rembesan porsi
09.10 4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering A: masalah teratasi sebagian
12.00 5. Berkolaborasi memberikan diet TKTP P: lanjutkan intervensi 1,2,5,6

Selasa, 12- 2 08.00 1. Memonitor intake nutrisi 13.00 S: pasien mengatakan mual sudah berkurang
2-2019 Pasien mengatakan makan habis 1 porsi tadi makan habis lebih banyak
08.10 2. Memonitor mual dan muntah O: K/u lemah, kes: composmentis,
Pasien mengatakan mual kadang-kadang konjungtiva ananemis, pucat (-), porsi makan
08.20 3. Berkolaborasi dalam pemberian injeksi ranitidin 50mg habis 1 porsi, mual (-),
08.25 4. Memonitor pucat, kemerahan daerah konjungtiva A: masalah teratasi sebagian
Kongjungtiva ananemis, pucat (-) P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,5,6
12.00 5. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet TKTP

Selasa, 12- 3 09.00 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 13.00 S: pasien mengatakan kedua kaki masih tidak
2-2019 Pasien belum mampu menggerakkan kakinya, tangan bisa diangkat tapi tidak dapat digerakkan
bisa menahan, aktivitas di bantu keluarga, bedrest O: k/u lemah, kes: composmentis, aktivitas di
09.10 2. Mengukur kekuatan otot pasien bantu keluarga, bedrest, keluarga mulai
Ekstremitas atas 3/3, ekstrenitas bawah 1/1 melatih ROM, kekuatan otot ekstremitas atas
09.15 3. Membantu mobilisasi miring kanan dan kiri dibantu 2-3 perawat 3/3, ekstrenitas bawah 1/1
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,2,3

Selasa, 14- 4 08.00 1. Mempertahankan teknik aseptik, mencuci tangan sebelum kontak dengan 13.00 S:-
2-2019 pasien O: k/u lemah, kes: composmentis, terpasang
08.10 2. Memonitor keadaan dower kateter, dan kebersihannya dower kateter tanggal 7-2-2019, keadaan
Terpasang dower kateter 7-2-2019, keadaan bersih, nyeri (-), kemerahan (-) bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri, tidak
08.15 3. Memonitor adanya luka ada kemerahan, TD: 110/70mmHg, N: 84
Tidak ada luka di bagian perkemihan x/menit, S: 36,4c, RR: 20x/menit
12.00 4. Mengobservasi TTV A: masalah teratasi sebagian
TD: 110/70mmHg P: lanjutkan intervensi 1,2,4,7
 N: 84 x/menit
S: 36,4c
RR: 20x/menit

Hari/ Tgl/ No.

Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Rabu, 13-2- 1 08.00 1. Mempertahankan penggunan bed dekubitus 13.00 S: pasien mengatakan luka terasa dingin
2019 08.10 2. Memonitor mobilisasi pasien setalah dilakukan perawatan luka
Pasien bedrest, aktivitas di bantu keluarga O: k/u lemah, composmentis, keadaan luka
09.00 3. Mengobservasi luka, lokasi, dimensi, keadalaman, dan karakateristik: lebar +-7cm, kedalaman 2cm, granulasi (+),
Granulasi (+), jaringan nekrosis (-), keluar darah segar (+), jaringan nekrosis (-), keluar darah segar,
09.10 4. Melakukan perawatan luka dengan mois dressing dengan cutimed dan luka tertutup balutan kassa, bersih, intake
burnazin: nutrisi habis ½ porsi
Luka tertutup balutan kassa, bersih dan kering A: masalah teratasi sebagian
12.0 5. Berkolaborasi memberikan diet TKTP P: lanjutkan intervensi 1,2,5,6

Rabu, 13-2- 2 08.00 1. Memonitor intake nutrisi 13.00 S: pasien mengatakan sudah tidak mual
2019 Pasien mengatakan makanannya habis semua O: K/u lemah, kes: composmentis,
08.10 2. Memonitor mual dan muntah konjungtiva ananemis, pucat (-), porsi
Pasien mengatakan sudah tidak mual makan habis 1 porsi, mual (-),
08.20 3. Berkolaborasi dalam pemberian injeksi ranitidin 50mg A: masalah teratasi sebagian
08.25 4. Memonitor pucat, kemerahan daerah konjungtiva P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,5,6
Kongjungtiva ananemis, pucat (-)
08.30 5. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
Pasien kooperatif dan mengikuti
12.00 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet TKTP

13.00 S: pasien mengatakan kedua kaki masih

Rabu, 13-2- 3 09.00 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi tidak dapat digerakkan
2019 Pasien belum mampu menggerakkan kakinya, tangan bisa diangkat tapi O: k/u lemah, kes: composmentis, aktivitas
tidak bisa menahan, aktivitas di bantu keluarga, bedrest di bantu keluarga, bedrest, keluarga mulai
09.10 2. Mengukur kekuatan otot pasien melatih ROM, kekuatan otot ekstremitas
Ekstremitas atas 3/3, ekstrenitas bawah 1/1 atas 3/3, ekstrenitas bawah 1/1
 09.15 3. Membantu mobilisasi miring kanan dan kiri dibantu 2-3 perawat A: masalah teratasi sebagian
09.30 4. Melatih ROM pasif P: lanjutkan intervensi 1,2,3
Pasien tenang, kooperatif

Rabu, 13-2- 4 08.00 1. Mempertahankan teknik aseptik, mencuci tangan sebelum kontak 13.00 S:-
2019 dengan pasien O: k/u lemah, kes: composmentis, terpasang
08.10 2. Memonitor keadaan dower kateter, dan kebersihannya dower kateter tanggal 7-2-2019, keadaan
Terpasang dower kateter 7-2-2019, keadaan bersih, nyeri (-), kemerahan bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri, tidak
(-) ada kemerahan, TD: 110/70mmHg, N: 76
08.15 3. Memonitor adanya luka x/menit, S: 36,6c, RR: 20x/menit
Tidak ada luka di perkemihan A: masalah teratasi sebagian
12.00 4. Mengobservasi TTV P: lanjutkan intervensi 1,2,4,7
TD: 110/70mmHg
N: 76 x/menit
S: 36,6c
RR: 20x/menit
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pengkajian dimulai dengan mengetahui identitas klien mulai dari nama, usia, alamat,
pekerjaan, keluhan utama saat datang ke rumah sakit dan keluhan utama saat pengkajian serta
dilakukan pemeriksaan fisik lengkap.
Hasil pengkajian kasus pada Tn. M (55 tahun) dengan diagnosis media spinal cord injuri
(SCI) grade ASIA C yaitu, pasien mengatakan 2 bulan yang lalu terjatuh dari pohon setinggi ±3
meter. Setelah terjatuh pasien tidak dibawa ke pelayanan kesehatan dan dirawat di rumah
selama 2 bulan. Pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan kedua tangan dan kakinya serta
tidak bisa merasakan kebelet BAB dan BAK. Pasien di bawa ke RS pada tanggal 24-1-2019
karena muncul luka kehitaman di punggung sejak 1 minggu setelah terjatuh dari pohon dan
semakin melebar. Dari hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lain didapatkan :
LLA 19,2 cm, pasien terpasang hard collar brace di leher, kekuatan otot ekstremitas atas 3/3,
kekuatan otot ekstremitas bawah 1/1, terjadi kelematan pada fungsi motorik, refleks hammer
(+), refleks babinski (+), refleks chaddock (+), pasien sudah mulai bisa merasakan kebelet BAB
dan terpasang dower kateter di meatus uretra. Terdapat luka di punggung ke bokong lebar +-
7cm, kedalaman +-2cm, granulasi (+), jaringan nekrosis (-), darah merah segar. Data MRI
tanggal 7-2-2019 didapatkan contusio multiple medulla spinalis setinggi C6-C7 dan C5-C6,
Contusio intradural extramedullar setinggi C6-C7, Antero listhesis C6 terhadap C7 grade 1
yang menyebabkan moderate spinal canal stenosis setinggi level tersebut.
Hasil dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan MRI didapatkan bahwa Tn. M menderita
Spinal Cord Injury (SCI) grade ASIA C + Ulkus dekubitus grade IV. Hal ini sesuai dengan
tanda dan gejala pada pasien SCI yang mengalami kerusakan antara C5-C7 antara lain: paralisis
pada kaki dan tangan, kelemahan otot, kehilangan kontrol bowel dan bledder serta adanya
refleks patologis babinski dan chaddock. Berdasarkan data tersebut maka dapat ditegakkan
diagnosa keperawatan pada Tn. M yang sesuai dengan teori diagnosis yang mungkin muncul
pada pasien dengan SCI adalah :
1. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring lama dan imobilisasi d.d pasien bedrest,
kekuatan otot atas 3/3, kekuatan otot bawah 1/1, luka di punggung
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis mual, penurunan nafsu makan,
status gizi kurang.
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskeletal d.d trauma pada C5-C7, kekuatan
otot menurun.
4. Resiko infeksi b.d tindakan invasif d.d terpasang dower kateter sejak tanggal 7-2-2019.
Selama pasien dirawat di ruang 19 RSSA pasien mendapatkan tindakan pemasangan
hard collar brace dan bed decubitus. Pasien juga mendapatkan terapi injeksi metamizole 500
mg k/p, ranitidin 2x50 mg, mobilisasi inline dan rawat lukan mois dressing dengan cutimed dan
burnazin 2 hari sekali. Sementara itu tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien
adalah latihan gerak rom pasif, mobilisasi miring kanan/kiri dengan teknik log roll. Tindakan
keperawatan ini bertujuan untuk mencegah kontraktur sendi dan munculnya luka decubitus
baru. Tujuan tersebut sesuai dengan jurnal yang ditulis oleh Nas, 2015 bahwa pasien SCI yang
mengalami kerusakan pada C5-C7 dapat dilakukan latihan ROM dan latihan peregangan untuk
mencegah fleksi pada siku dan kontraktur supinasi.
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Berdasarkan pada hasil laporan ini dapat disimpulkan sebagai berikut:
a. Pengkajian pada pasien Spinal Cord Injury (SCI) terfokus pada riwayat penyakit
sekarang, keluhan nyeri pada leher atau tulang belakang, pemeriksaan fisik ekstremitas,
kekuatan otot, fungsi motorik, fungsi sensorik, refleks fisiologis dan refleks patologis.
Semua pengkajian didapatkan langsung dari pasiend dan keluarga menggunakan metode
wawancara.
b. Diagnosis keperawatan yang muncul pada kasus ini ada empat antara lain: (1) kerusakan
integritas kulit b.d tirah baring lama dan imobilisasi d.d pasien bedrest, kekuatan otot atas
3/3, kekuatan otot bawah 1/1, luka di punggung; (2) nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d faktor biologis mual, penurunan nafsu makan, status gizi kurang; (3) kerusakan
mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskeletal d.d trauma pada C5-C7, kekuatan otot
menurun; (4) resiko infeksi b.d tindakan invasif d.d terpasang dower kateter sejak tanggal
7-2-2019.
c. Rencana keperawatan dalam laporasn kasus pada pasien dengan SCI antara lain, rawat
luka setiap 2 hari sekali, letihan ROM, mobilisasi miring kanan/kiri dengan teknik log
roll. Rencana keperawatan ini dilakukan sesuai dengan tinjauan teori menurut NANDA,
2018 dan jurnal oleh Nas, 2015.
d. Implementasi keperawatan yang dilaksanakan untuk mengatasi masalah keperawatan
yang muncul pada kasus ini tidak jauh berbeda dengan tinjauan teori.
e. Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari proses asuhan keperawatan. Evaluasi
yang perlu diperhatikan dalam kasus ini yaitu, kekuatan otot, fungsi motorik dan sensorik
pasien dan kondisi luka decubitus.

5.2 Saran
Berdasarkan laporan kasus ini, maka penulis memberikan saran dalam penanganan pasien
dengan SCI yaitu segera membawa pasien ke rumah sakit segera setelah pasien mengalami
cedera. Selain itu, mobilisasi dan latihan peregangan serta ROM perlu dilakukan secara rutin
untuk mencegah terjadinya kontraktur sendi dan munculnya luka decubitus.
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, F. B. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika.’
Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y. (2007). Panduan praktis diagnosis dan tatalaksana
penyakit saraf. Jakarta: EGC
Junita. 2013. Diagnosa dan Penatalaksanaan Cedera Sevikal Medula Spinalis. Jurnal Biomedik :
Bagiam Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado.
Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan,
pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, EGC, Jakarta.
Muttaqin, A. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika.
Smelzter, suzamne C. 2001. Keperawatan Medical Bedah, ed. 8 Vol. 2. Jakarta : EGC
Wilkinson, judith M. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan : Diagnosa Nanda, Intervensi NIC,
Kriteria hasil NOC ed. 9. Jakarta : EGC
Grundy, D. & Swain, A. 2002. ABC of Spinal Cord Injury 4th ed. London: BMJ.
Weishaupt, N, Silasi, G, Colbourne, F, & Foud, K. 2010. Secondary Dmage in The Spinal Cord
After Motor Cortex Injury in Rats. J Neurotrauma.
Tulaar, dkk. 2017. People with Spinal Cord Injury in Indonesia. American Journal of Physical
Medicine & Rehabilitation. Vol. 92 (2).
Nas, Kemal. 2015. Rehabilitation of Sipnal Cord Injuries. World Jurnal of Orthopedics. Vol. 6 (1).