PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
REALISASI PENDAPATAN DINAS KESEHATAN
PEMBANTU BENDAHARA PENERIMAAN

PUSKESMAS : CISATA

NO PELAYANAN YANG DIBERIKAN BESARNYA TARIF

1 2 3
A. Pelayanan Kesehatan Per-Kunjungan
1 Retribusi kunjungan Rp 6,000
B. Pelayanan Dasar
1 Pelayanan kesehatan dengan maksud tertentu
a. Pemeriksaan Kesehatan untuk pendidikan/siswa sekolah Rp 8,000
b. Pemeriksaan Kesehatan umum/CPNS Rp 15,000
2 Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji
a. Pelayanan Tingkat Dasar di Puskesmas Rp 31,000
b. Pelayanan Tingkat Lanjutan Rp 110,000
4 Pelayanan Tindakan Medik Gigi dan Mulut
1) Pencabutan Gigi Sulung Topikal Rp 12,000
3) Pencabutan Gigi Tetap Rp 23,000
7) Tambalan Sementara per gigi Rp 13,000
13) Tambal resin komposit/GIC per gigi Rp 31,000
5 Pelayanan Tindakan Medik Lainnya
1) Perawatan luka dengan jahitan 1 - 5 Rp 23,000
2) Perawatan luka dengan jahitan 6 - 10 Rp 31,000
3) Perawatan luka dengan jahitan 11 - 20 Rp 47,000
4) Perawatan luka dengan jahitan lebih dari 20 Rp 62,000
5) Biopsi Rp 93,000
6) Khitanan Rp 155,000
7) Ekstirpasi Rp 78,000
8) Insisi Rp 31,000
9) Vena Seksi Rp 31,000
10) Audio meter Rp 31,000
11) Parasentesis Rp 31,000
12) Tes Garpu Tala Rp 31,000
13) Ekstrasi Benda Asing Rp 78,000
14) Antroskopi Rp 31,000
15) Klorites Rp 31,000
16) Tindik Rp 31,000
17) Bilas Simus Rp 78,000
18) Reparasi Daun Telinga Rp 47,000
19) Epistaksis Deeping Anterior Rp 47,000
20) Epistaksis Deeping Posterior Rp 93,000
21) Insisi Hordeolum Rp 78,000
22) Ekstropion Rp 78,000
23) Pemeriksaan Refraksi Rp 16,000
24) Tes Buta Warna Rp 16,000
 25) Streak Retinoskopi Rp 47,000
26) Indirect Opthalmoskopi Rp 47,000
27) Penetesan Pantocain atropin medrfiacil fluorencen Rp 16,000
28) Anel (Spoeling dacrylist) Rp 23,000
29) Ektraksi Granuloma Rp 47,000
30) Jahitan luka kecil (palpebra) Rp 47,000
31) Chalazion Rp 62,000
32) Biopsi Adneksa Rp 62,000
33) Probing ductus nasolacrimalis Rp 62,000
34) Pasang WSD Rp 110,000
35) Bilas Lambung Rp 24,000
36) Pungsi Pleura Rp 62,000
37) Pungsi Kandung Kemih Rp 31,000
38) Terapi Sinar Biru (per hari) Rp 62,000
39) Resusitasi dengan E.T Rp 47,000
40) Resusitasi tanpa E.T Rp 62,000
41) Reposisi dislokasi Rp 54,000
42) Ekstraksi Corpus alineum tanpa komplikasi Rp 62,000
43) Cytostomi Rp 62,000
44) Ekstraksi batu urethra Rp 62,000
6 Pelayanan Keperawatan Pasien Rawat Inap/UGD
Sarana :
1) Kamar + makan kelas III/hari Rp 78,000
2) Medical Record Rp 8,000
3) Visit dokter umum/hari Rp 24,000
4) Visit dokter spesialis/hari Rp 31,000
5) Konsul dokter spesialis/ CITO/hari Rp 47,000
6) Konsul dokter umum/ CITO/hari Rp 31,000
Tindakan :
1) Suntikan/kali Rp 8,000
2) Pemasangan Infus Rp 16,000
3) Tranfusi Rp 16,000
4) Suction/hari Rp 16,000
5) Lavemen Rp 16,000
6) Kateterisasi kandung kemih Rp 16,000
7) Perawaatn luka tanpa jahitan Rp 10,000
8) Ganti balutan kecil Rp 8,000
9) Ganti balutan sedang Rp 8,000
10) Ganti balutan besar Rp 16,000
11) Sonde hidung Rp 8,000
12) Irigasi telinga Rp 16,000
13) Oksigen/liter/jam Rp 10,000
14) K3/hari Rp 8,000
15) Washray/hari Rp 8,000
16) Ganti cairan infus/hari Rp 5,000
17) Observasi TPRS/hari Rp 24,000
18) Cek GDS/kali Rp 16,000
19) Nebulizer Rp 16,000
20) Tonometer Rp 16,000
 21) Pemasangan maggslang/NGT Rp 16,000
22) Lepas jahitan <5 Rp 8,000
23) Lepas jahitan 6 s/d 10 Rp 16,000
24) Lepas jahitan > 10 Rp 31,000
25) Pemasangan kateter/fley kateter Rp 16,000
7 Pelayanan Tindakan Medik Kebidanan
1) Kamar bersalin Rp 62,000
2) Persalinan normal oleh bidan Rp 700,000
3) Persalinan normal oleh Dokter/ dr.Spesialis Rp 800,000
4) Persalinan Patologis Rp 900,000
5) Manual Plasenta eksplotrasi UT Rp 465,000
6) Curret Rp 465,000
7) Perawatan payudara dengan komplikasi/hari Rp 16,000
8) Perawatan bayi/hari Rp 31,000
9) Perawatan Nifas Rp 25,000
10) Pemeriksaan dengan doppler Rp 11,000
11) IUD Rp 100,000
12) Implan Rp 100,000
13) KB Suntik Rp 15,000
14) IVA Tes Rp 25,000
15) Jahitan Pasca lahiran Rp 4,000
8 Pelayanan Tindakam Kesehatan Tradisional
1) Akupuntur Rp 25,000
2) Akupresure/ 15 menit Rp 7,500
9 Pelayanan Pemeriksaan Radiologi
Foto tanpa Contras
1) Thorax/ Paru-paru Rp 78,000
2) Dental/ Gigi Rp 31,000
3) BNO biasa kantung kencing Rp 78,000
4) Abdomen/ LLD Perut Rp 140,000
5) Pelvis/ Pinggul Rp 78,000
6) IUD/ Implant Rp 85,000
7) Femur/ Paha Rp 85,000
8) Genu/ Lutut Rp 85,000
9) Cruis/ Betis Rp 85,000
10) Pedis/ Telapak Kaki Rp 85,000
11) Schedle/ Kepala Rp 85,000
12) Corvis/ Leher Rp 85,000
13) Gleno/ Bahu Rp 85,000
14) Clavicula/ Selangka Rp 85,000
15) Scapula/ Belikat Rp 85,000
16) Fumeris/ Lengan Atas Rp 85,000
17) Antebraci/ Lengan Bawah Rp 85,000
18) Manus/ Telapak Kaki Rp 85,000
19) Mastoid/ Belakang telinga Rp 85,000
20) Mandibular/ Rahang Rp 85,000
21) Tap foto paru-paru atas Rp 85,000
22) Lordotik/ paru-paru belakang Rp 85,000
23) Selatursika Rp 85,000
 24) Lumbal Rp 85,000
Foto dengan Contras
1) BNP/ IVP Urogravin Ginjal Rp 235,000
2) Cholecystografi Biligrafi/ Seluruh Hepar Rp 235,000
3) Cer analisis Barium Foto Pembengkakan jantung Rp 155,000
4) Cystegram urografi Saluran ginjal Rp 155,000
10 Pelayanan Pemeriksaan Elektromedik
1) EKG Rp 40,000
2) USG
a. Pemeriksaan USG dengan klise Rp 75,000
b. Pemeriksaan USG tanpa klise Rp 50,000
11 Pelayanan Konsultasi Kesehatan
1) Konsultasi Gizi Rp 15,000
2) Konsultasi Kesehatan Lainnya Rp 15,000
12 Pelayanan Rehabilitasi Medik
1) Latihan Fisik Rp 12,000
2) Diatermi Rp 12,000
3) UKG Rp 12,000
4) Ultraviolet/ Red Rp 15,000
5) Massege Rp 11,000
6) Lumabl/ Servical traction Rp 15,000
7) Hidro Terapi Rp 13,000
8) Gawanisasi Rp 11,000
9) Psikososial, Okupasional dan Vokasional Rp 13,000
13 Pelayanan Ambulan/Rujukan
1) Desa ke Puskesmas Rp 40,000
2) Puskesmas ke RSU (E = Harga BBM x Jarak/KMX2)

3) Puskesmas Ke RSU Luar wilayah (E = Harga premium x

Jarak/KM)
14 Pelayanan Visum Et Repertum
1) Visum Et Repertum Korban Hidup Rp 55,000
2) Visum Et Repertum Pemeriksaan Luar Mayat Rp 80,000
3) Untuk Profit Service Rp 4,650,000
4) Untuk Publik Service Rp 2,325,000
15 Pelayanan Uji Kelayakan Lain-lainnya
1) Buta Warna Rp 12,000
2) TT Calon Pengantin (2x)s Rp 25,000
Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Diagnostik
1) Darah Lengkap Rp 40,000
2) Laju endap Darah Rp 13,000
3) Hematrokit Rp 10,000
4) Hemoglobin Rp 14,000
5) Eritrosit Rp 10,000
6) MCV/MCH/MCHC Rp 8,000
7) Retikulosit Rp 8,000
8) Lekosit Rp 10,000
9) Hitung Jenis Lekosit Rp 42,000
10) Trombosit Rp 12,000
11) Malaria Rp 18,000
12) Filaria Rp 18,000
13) Masa Perdarahan Rp 12,000
14) Masa Pembekuan Rp 12,000
Kimia Klinik
1) Glukosa Rp 15,000
2) Asam Urat Rp 19,000
3) Kreatinin Rp 15,000
4) Ureum Rp 17,000
5) Bilirubin direk Rp 14,000
6) Bilirubin total Rp 14,000
7) Bilirubin indirek Rp 14,000
8) Protein total Rp 14,000
9) Albumin Rp 14,000
10) Globulin Rp 12,000
11) SGOT Rp 16,000
12) SGPT Rp 16,000
13) Cholesterol Total Rp 17,000
14) HDL Cholesterol Rp 24,000
15) LDL Cholesterol Rp 24,000
16) HBA1C Rp 120,000
Urine
1) Urin Lengkap (Makroskopis, kimia + sedimen) Rp 24,000
2) Redusi Rp 10,000
3) Protein Rp 10,000
4) Tes Narkoba perparameter Rp 40,000
Tinja (Faeces)
1) Feses Lengkap (Makroskopis, Mikroskopis) Rp 15,000
Imunoserologi
1) Gol Darah Rhesus Rp 13,000
2) Cross match Rp 38,000
3) Remotid Factor Rp 16,000
4) Test Widal Rp 31,000
5) Test Kehamilan ( PP test ) Rp 14,000
6) Asto Rp 22,000
7) CRP Rp 22,000
8) Hbs Ag Rapid Test Rp 36,000
9) Hbs Ag (ELISA/ EIA) Rp 38,000
10) HCV Rapid Test Rp 39,000
11) HCV (ELISA/ EIA) Rp 42,000
12) Anti HIV Rapid Test Rp 47,000
13) Anti HIV (Elisa) Rp 50,000
14) VDRL/ sifilis Rapid Tesr Rp 33,000
15) Siphilis (Elisa) Rp 38,000
16) Rapid Test Antibodi Rp 125,000
17) Rapid Test Antigen Rp 99,000
18) Dengue Blood Rapid Test IgG/IgM Rp 75,000
Bakterologi
1) Batang Tahan Asam Rp 14,000
2) Pewarna gram Rp 14,000
 Biakan / Kultur
1) Kultur BTA Rp 180,000
2) Kultur Nesseria Rp 200,000
3) Kultur Difteria Rp 200,000
4) Kultur Salmonella/Shigella Rp 130,000
Mikrobiologi Lingkungan
1) E. coli Rp 50,000
2) Coli form Rp 50,000
Kimia Lingkungan
1) Kimia terbatas (fidik + 5 parameter) Rp 155,000
2) Kimia tertentu perparameter Rp 38,000
3) Kimia Lengkap (fisik +8 parameter) Rp 250,000
Makanan dan Lingkungan
1) Boraks test kualitatif Rp 40,000
2) Formalin analisa kualitatif Rp 40,000
3) Karbonat analisa kualitatif Rp 40,000
4) Siklamat analisakualitatif Rp 40,000
5) Sakarin analisa kualitatif Rp 40,000
6) Rhodamin B analisa kualitatif Rp 40,000
7) Kuning Methanyl Rp 40,000
TOTAL

Rincian Kebutuhan dan Penggunaan Karcis

a. Sisa Bulan/minggu Lalu
b. Penerimaan Bulan/minggu Ini
c. Penggunaan Bulan/minggu Ini
d. Sisa Bulan/minggu Ini
e. Permintaan Bulan/minggu Ini
Pandeglang, 09-01-
2022
Mengetahui Pembantu
An. Kepala UPT Puskesmas Cisata Bendahara
Kasubbag Tata Usaha Penerimaan

ABDURRACHMAN FAUZI, S. Kep NONI WIDIANA

NIP 198401192009021001 NIP
1976112920050120
05