Besarnya tarif retribusi atas pelayanan di bidang kesehatan sebagaimana dimaksud pasal 4 ayat (1), ditetapkan sebagai berikut :

No Jenis Layanan Tarif

1 Konsultasi, pemeriksanaan dan/ atau obat Rp 20.000,-
2 Konsultasi dan pemeriksanaan dengan Dokter Spesialis atau Dokter Rp 40.000,-
Gigi Spesialis
3 Jenis – jenis Tindakan Medik
a. Tindakan Medik Ringan, terdiri dari :
1) Penjahitan Luka per Jahitan Rp 10.000,-
2) Insisi Abses Rp 30.000,-
3) Tindik Daun Telinga Rp 20.000,-
4) Membersihkan karang gigi (per regio) Rp 50.000,-
5) Pencabutan gigi
 Sulung Rp 20.000,-
 Permanen Rp 25.000,-
 Komplikasi Rp 40.000,-
6) Tambahan gigi
 Sementara Rp 30.000,-
 Tetap Rp 50.000,-
7) Ekstraksi Cerumen Rp 20.000,-
b. Tindakan Medik Sedang, terdiri dari :
1) Nebulizer Rp 40.000,-
2) Ekstraksi Kuku Rp 50.000,-
3) Kuping dawir Rp 50.000,-
4) Eksisi Calvus Rp 50.000,-
5) Sirkumsisi Rp100.000,-
6) Pemasangan/Pencabutan implant (belum termasuk alat Rp 50.000,-
kontrasepsi)
7) Pemasangan/Pencabutan IUD Rp 50.000,-
8) Oksigen (O2) per liter Rp 10.000,-
9) EKG Rp100.000,- Rp
120.000,-
10) USG Rp 75.000,-
11) Incubator per hari Rp 35.000,-
 c. Tindakan Medik Berat, terdiri dari :
1) Pencabutan gigi permanen dengan operasi (per gigi) Rp 100.000,-
2) Tumpatan gigi permanen dengan komposit (per gigi)/ Rp 80.000,-
Glassionomer
3) Kuretase Rp 150.000,-
4) Tranfusi Rp 120.000,-
5) Induksi Peralinan Rp 200.000,-
6) Pemasangan Kateter Rp 50.000,-
7) Pemasangan gelang uterus Rp 50.000,-
8) Manual Placenta Rp 300.000,-
9) Eksplorasi Plasenta Rp 200.000,-
10) Kompresi Uterus Rp 100.000,-
4 Ambulans
A. Untuk dalam kota (belum termasuk BBM) Rp 250.000,-
B. Untuk luar kota (belum termasuk BBM) dan setiap 10 km Rp 350.000,-
dikenakan tambahan sebesar Rp 25.000,-
5 Laboratorium Lanjutan
A. Pemeriksaan Darah Rutin :
 Darah lengkap manual per parameter Rp 10.000,-

 Darah lengkap automatic Rp 100.000,-

 Darah Lengkap Rp Rp 125.000,-
104.000,-
B. Kimia Darah :
 Glukosa Darah
 Puasa Rp 20.000,- Rp 14.000,- Rp 20.000,-
 2 jam postpradinal Rp 20.000,- Rp 14.000,- Rp 20.000,-
 Sewaktu Rp 20.000,- Rp 20.000,- Rp 40.000,-
 Faal Lemak
 Kolesterol Total Rp 20.000,- Rp 14.000,- Rp 20.000,- Rp 40.000,-
 Trigliserida Rp 20.000,- Rp 17.000,- Rp 20.000,- Rp 55.000,-
 Kolesterol HDL Rp 20.000,- Rp 17.000,- Rp 20.000,- Rp 85.000,-
 Kolesterol LDL Rp 15.000,- Rp 14.000,- Rp 15.000,- Rp 65.000,-
  CK Rp 40.000,-
 LDH Rp 40.000,-
 Faal Hati
 SGOT Rp 20.000,- Rp 15.000,- Rp 20.000,- Rp 40.000,-
 SGPT Rp 20.000,- Rp 15.000,- Rp 20.000,- Rp 40.000,-
 Bilirubin Total Rp 20.000,- Rp 12.000,- Rp 20.000,- Rp 55.000,-
 Bilirubun Direct Rp 25.000,- Rp 12.000,- Rp 25.000,-
 Bilirubin Indirect Rp 20.000,- Rp 20.000,-
 Protein Total Rp 20.000,- Rp 12.000,- Rp 20.000,- Rp 40.000,-
 Albumin Rp 20.000,- Rp 14.000,- Rp 20.000,- Rp 40.000,-
 Globulin Rp 20.000,- Rp 12.000,-
 Faal Ginjal
 Ureum Rp 20.000,- Rp 14.000,- Rp 20.000,-
 Kreatinin Rp 15.000,- Rp 12.000,- Rp 15.000,- Rp 80.000,-
 Asam Urat Rp 20.000,- Rp 14.000,- Rp 20.000,- Rp 40.000,-
 Hermatologi
 Hitung jenis Rp 25.000,-
 Hematokrit Rp 15.000,-
 Waktu Pendarahan Rp 15.000,- Rp 12.000,- Rp 10.000,-
 Waktu pembekuan Rp 15.000,- Rp 12.000,- Rp 10.000,- Rp 40.000,-
 HB Rp 20.000,- Rp 50.000,-
 Leukosit Rp 20.000,-
 LED Rp 20.000,- Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 31.000,-
 Eristrosit Rp 20.000,-
 Serologi/imonologi
 Widal Rp 25.000,- Rp 25.000,- Rp 35.000,- Rp 65.000,-
 Hbs ag Rp 30.000,- Rp 32.000,- Rp 35.000,- Rp 56.000,-
 Anti HBs Rp 40.000,- Rp 42.000,- Rp 35.000,-
 Test HIV (per parameter) Rp 50.000,- Rp 70.000,-
 Siphilis Rp 50.000,- Rp 50.000,-
 HCV Rp 50.000,- Rp 92.000,- Rp 35.000,-
 VDRL Rp 50.000,-
  VDRL (Elisa) Rp. 150.000
 DBD Rp 50.000,- Rp 54.000,-
 Hbs ab Rp. 50.000,- Rp 56.000,-
 Parasitologi
 Pap Smear Rp 100.000,-
 Analisa Sperma Rp 100.000,- Rp 50.000,-
 Jasa Medis (per sampel) Rp 10.000,- Rp 10.000,-
 Malaria Rp 20.000,- Rp 10.000,- Rp 25.000,-
 Filariasis Rp 20.000,-
Pemeriksaan Air :
1. Fisik Air ( kimia fisik terbatas parameter) Rp 75.000,-
2. Bakteri/Parasit
 Angka Kuman Rp 25.000,-
 E.Coli Rp 5.000,- Rp 50.000,-
 Coliform Rp 65.000,- Rp 22.000,-
3. Kimia (kimia terbatas 8 parameter) Rp 170.000,-
6 Pelayanan Persalinan
a. Persalinan Normal Rp 500.000,-
b. Persalinan Normal dengan Penyulit Rp 650.000,-
7 Pelayanan Rawat Inap
a. Rawat Inap Umum per hari Rp 50.000,-
b. Rawat inap perssalinan per hari Rp 50.000,-
8 Urine
a. Urine lengkap Rp 50.000,- Rp 20.000,- Rp 40.000,-
b. Test kehamilan Rp 25.000,- Rp 20.000,- Rp 40.000,-
c. Test Narkoba Rp Rp 140.000,-
155.000,-
9 Visum Rp 100.000,-
10 Pemeriksaan Haji Rp 50.000,-
11 Golongan Darah Rp15.000,- Rp 20.000,- Rp 40.000,-
12 Alkali fostafase Rp 15.000,-
13 Hepatitis :
 HBA1C Rp
 150.000,-
 Eletrolite Rp
200.000,-
 Anti HBE Rp 66.000,-
 Anti HAV Rp 70.000,-
14 Penyakit Menular Seksual :
 RPR Rp 72.000,-
 TPHA Rp 22.000,-
 Anti HIV (Rapid) Rp 42.000,-
 Anti HIV (Elva) Rp
150.000,-
 CD4 Rp
216.000,-
15 Thiroid :
 TSHS Rp
185.000,-
 TSH Rp
185.000,-
 FT3 (elfa) Rp
150.000,-
 T4 Rp
160.000,-
 T3 Rp
140.000,-
 CK-MB Rp
215.000,-
16 Petanda Tumor :
 AFP Rp
200.000,-
 FPSA(elfa) Rp
200.000,-
 GEA Rp
200.000,-
 T-PSA Rp
 200.000,-
 CA 15-3 Rp
200.000,-
 CA 125 Rp
200.000,-
 CA 19-9 Rp
200.000,-
17 Test Covid AntiBody :
 Rapid Test Anti Body Rp
100.000,-
 Rapid Test Antigen Rp
170.000,-
18 Reproduksi :
 Progesteron Rp
325.000,-
 Testosterone Rp
325.000,-
 Rubella igM Rp
225.000,-
 Rubella IgG Rp
225.000,-
 Toksoplasma igG Rp
225.000,-
 Toksoplasma igM Rp
225.000,-
19 Test alergi :
 IgE (immunoglobin E) Rp
160.000,-
20 Mikrokospik :
 Bakteri Rp 20.000,-
 Jamur Rp 20.000,-
 Plasmodium /DDR Rp 20.000,-
 Pengecatan Gram Rp 20.000,-
 BTA Rp 20.000,-
  Feces lengkap Rp 50.000,-
 Mikrofilaria Rp 20.000,-
21 Biakan/Kultur :
 Bakteri Rp 50.000,-
 Jamur Rp 50.000,-
 Sensivitas Antibiotika Rp
185.000,-
 Uji kepekaan defuse (kultur) Rp
185.000,-
22 Bakteriologi Air :
 Cotinja Rp 50.000,-
23 Bakteriologi Udara :
 Bakteri Udara Rp
180.000,-
Kimia Kesehatan Lingkungan
A. Fisika
 Bau Rp 2.000,-
 Jumlah Zat Padat Rp 3.000,-
 Kekeruhan Rp 4.000,-
 Rasa Rp 2.000,-
 Suhu Rp 2.000,-
 Warna Rp 3.000,-
B. Kimia
 Arsen Rp 3.000,-
 Flourida Rp 10.000,-
 Total Kromium Rp 4.000,-
 Kadrium Rp 4.000,-
 Nitrit Rp 10.000,-
 Nitrat Rp 9.000,-
 Sianida Rp 12.000,-
 Selenium Rp 10.000,-
 Aluminium Rp 10.000,-
  Besi Rp 12.000,-
 Kesadahan Rp 6.000,-
 Khlorida Rp 4.000,-
 Mangan Rp 10.000,-
 Ph Rp 3.000,-
 Seng Rp 12.000,-
 Sulfat Rp 10.000,-
 Tembaga Rp 4.000,-
 Amonia Rp 3.500,-
 Zat Organik Rp 6.000,-
C. Parameter Lain
 NAPZA ( gas chromatography ) Rp
500.000,-
 Pestisida Rp
300.000,-
 COD Rp 9.000,-
 BOD Rp 26.000,-
 DO Rp 4.000,-
 Minyak dan lemak Rp 15.000,-
 Salinitas Rp 6.000,-
 M.bas (detegen) Rp 20.000,-
 Clor bebas Rp 20.000,-
 Phospat Rp 10.000,-
 Sulfida Rp11.000,-
 Padatan Tersuspensi (TSS) Rp 3.000,-
D. Kemampuan Pemeriksaan
 Uji Kualitas Air Sungai
 Uji Kualitas Air Laut
 Uji kualitas Air Limbah
 Logam Berat (TSS) Rp 6.000,-
E. USG
 Abdomen Atas Rp
 120.000,-
 Abdomen Bawah Rp
120.000,-
 Parotis Rp
120.000,-
 Payudara Rp
120.000,-
 Testis Rp
120.000,-
 Tyroid Rp
120.000,-
 Abdomen Alat Bawah Rp
170.000,-
 Abdomen Alat Atas + Appendix Rp
200.000,-