KETERANG

NO HARGA
AN
Pelayanan Rp
Pasien 10.000,-
Baru
Rawat
Jalan

Pelayanan Rp 2.500,-
Pasien
Lama
Rawat
Jalan

Dokter Rp
Umum 55.000,-
(konsultasi
)

Pelayanan Rp
Surat 35.000,-
Sehat
(keteranga
n sehat)

JENIS
TINDAKAN
Khitan/ Rp
Smart 850.000,-
Klamp
Sirkumsisi/ Rp
Sunat 600.000,-
Manual
Hecting 1 sd 5 Rp
100.000,-
5 sd 10 Rp
150.000,-
10 sd Rp
keatas 200.000,-
Ganti WTK Rp
Perban (Kecil) 40.000,-
WTS Rp
(Sedang) 50.000,-
 WTB Rp
(Besar) 70.000,-
Angkat 1 sd 5 Rp
Jahitan 15.000,-
5 sd 10 Rp
30.000,-
10 sd Rp
keatas 50.000,-
Insisi Rp
75.000,-
Insisi Eksisi Rp
100.000,-
Nebulizer Rp
50.000,-
Home visit Rp
100.000,-
Treadmill
Fisioterapi
MCU

KETERANG
NO HARGA
AN
Tindakan
Umum
1 Konsultasi Rp
30.000,-
2 Anestesi Rp
lokal 10.000,-
(tambahan
citoject)

Tindakan
Ortodonsi
1 Orto Rp
Removeabl 400.000,-
e (rahang)

2 Retainer Rp
(rahang) 600.000,-
3 Klamer Rp
50.000,-
4 Grinding Rp
40.000,-
Tindakan
Konservasi
Gigi

1 Dressing + Rp
TS cavit 100.000.-
2 Pulp Rp
Capping + 100.000.-
Lining GIC
+ Cavit

3 Basis Rp
(Calplus/ 50.000,-
Lining GIC/
Endoseal)

4 Devitalisasi Rp
Pulpa + TS 100.000.-
cavit

5 Tumpatan Rp
GIC Kecil 100.000.-
6 Tumpatan Rp
GIC 125.000,-
Sedang

7 Tumpatan Rp
GIC Besar 150.000,-
8 Tumpatan Rp
LC/Kompo 200.000,-
sit Kecil

9 Tumpatan Rp
LC/Kompo 225.000,-
sit Sedang

10 Tumpatan Rp
LC/Kompo 250.000,-
sit Besar

11 Bongkar Rp
tumpatan/ 75.000,-
Buka
Kamar
Pulpa/Trep
anasi

12 Preparasi Rp
Saluran 100.000,-
Akar
Tunggal
13 Preparasi Rp
Saluran 120.000,-
Akar
Ganda (2)

14 Preparasi Rp
Saluran 150.000,-
Akar
Ganda (3)

15 Obturasi Rp
Saluran 100.000,-
Akar
Tunggal

16 Obturasi Rp
Saluran 120.000,-
Akar
Ganda (2)

17 Obturasi Rp
Saluran 150.000,-
Akar
Ganda (3)

18 Veneer Rp
Komposit 500.000,-
(gigi)

19 Crown Rp
akrilik 400.000,-
20 Crown/ Rp
Veneer/ 1.200.000,
Bridge -
PFM
21 Crown/ Rp
Veneer/ 1.700.000,
Bridge -
Emax
22 Crown/ Rp
Veneer/ 2.200.000,
Bridge -
Zirconia
23 In Office Rp
Bleaching 2.000.000,
-

24 Pasak/Pin Rp
fiber 500.000,-
Tindakan
Bedah
Mulut

1 Ekstraksi Rp
Gigi Anak 80.000,-
(CE)
2 Ekstraksi Rp
Gigi Anak 100.000,-
(AL)

3 Ekstraksi Rp
Sisa Akar 150.000,-
Permanen

4 Ekstraksi Rp
Gigi 200.000,-
Permanen
tanpa
Penyulit

5 Ekstraksi Rp
Gigi 300.000,-
Permanen
dengan
Penyulit

6 Operculect Rp
omy 250.000,-
7 Odontecto Rp
my (kelas 600.000,-
1A)

8 Perawatan Rp
Dry Socket 150.000,-
9 Kontrol Rp
Buka 50.000,-
Jahitan

10 Hecting/ Rp
Jahit 20.000,-
Tindakan
Periodonsi
1 Scalling Rp
Sedikit 100.000,-
2 Scalling Rp
Sedang 200.000,-
3 Scalling Rp
Banyak 300.000,-
4 Ginggivect Rp
omy (gigi) 100.000,-
5 Occlusal Rp
Adjustmen 30.000,-
t/Grinding

Tindakan
Prostodon
si
1 Veneer Rp
Komposit 500.000,-
(gigi)

2 Crown Rp
akrilik 400.000,-
3 Crown/ Rp
Veneer/ 1.200.000,
Bridge -
PFM
4 Crown/ Rp
Veneer/ 1.700.000,
Bridge -
Emax
5 Crown/ Rp
Veneer/ 2.200.000,
Bridge -
Zirconia
6 Gigi Tiruan Rp
Lengkap 2.500.000,
acrilic -
/rahang

7 Plat Gigi Rp
Tiruan 400.000,-
Bahan
Akrilik

Cengkram Rp
50.000,-
8 Gigi Tiruan Rp
Akrilik 150.000,-
Selanjutny
a

9 Plat Gigi Rp
Tiruan 900.000,-
Bahan
Valplast

10 Gigi Tiruan Rp
Valplast 150.000,-
Selanjutny
a

11 Plat Gigi Rp
Tiruan 1.000.000,
Bahan -
Lucitone

12 Gigi Tiruan Rp
Lucitone 150.000,-
Selanjutny
a
 Cetak RA Rp
dan RB 100.000,-
13 Rebasing Rp
bahan 500.000,-
akrilik
(rahang)

14 Reparasi Rp
Akrilik 300.000,-
(rahang)

LIHAT JADWAL PRAKTEK DOKTER GIGI

NAMA
HARGA/
NO PEMERIKS TEST
AAN
HEMATOL
OGY
1 Darah Rp
Lengkap 92.000,-
2 Darah Rp
Rutin 50.000,-
3 Hemoglobi Rp
n 15.000,-
4 Hematocri Rp
t 15.000,-
5 Trombosit Rp
15.000,-
6 Leukosit Rp
15.000,-
7 Eritrosit Rp
15.000,-
8 LED Rp
22.000,-
9 Golongan Rp
Darah dan 28.000,-
Rhesus

10 Hitung Rp
/jenis 23.000,-
11 Waktu Rp
Pendaraha 17.000,-
n
12 Waktu Rp
Pembekua 17.000,-
n

KIMIA
13 Cholestero Rp
l Total 33.000,-
14 HDL Chol. Rp
Direct 28.000,-
15 LDL Rp
Chol.Direct 28.000,-
16 Triglycerid Rp
es 33.000,-
17 Creatinine Rp
35.000,-
18 Uric Acid Rp
20.000,-
19 Urea Rp
35.000,-
20 Glucose Rp
Puasa 15.000,-
21 Glucose 2 Rp
jam PP 15.000,-
22 Glucose Rp
sewaktu 15.000,-
23 GOT/AST Rp
27.000,-
24 GPT/ALT Rp
27.000,-
URINE
SPESIMEN
T TEST

25 Urine Rp
Lengkap 40.000,-
26 Protein Rp
Urin 23.000,-
27 Glukosa Rp
Urin 23.000,-
28 Sedimen Rp
Urin 28.000,-
29 Tes Rp
Kehamilan 25.000,-
SEROLOGY
30 WIDAL Rp
55.000,-
31 HBsAg Rp
100.000,-
32 Amphetam Rp
ine 66.000,-
33 Morphine Rp
66.000,-
34 Methamph Rp
etamine 66.000,-
35 Marijuana Rp
66.000,-
36 Cocaine Rp
66.000,-
37 Benzodiaz Rp
epine 66.000,-
38 Rheumatoi Rp
d Factor 60.000,-
(Rf)

39 HIV Rp
145.000,-
40 BTA Rp
( Sewaktu, 80.000,-
Pagi,
Sewaktu )
3 tes