Lampiran Peraturan Daerah PDRD Kota Palopo

1
LAMPIRAN I
PERATURAN DAERAH KOTA PALOPO
NOMOR 1 TAHUN 2024
TENTANG
PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM
A. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN
(1). Poliklinik
Tarif
Poliklin Jenis Sarana Pelayanan Total
No
ik Kunjungan Kunjungan Kunjungan Kunjungan Kunjungan Kunjungan
Baru Lama Baru Lama baru Lama
1 Poliklinik Rp6.000,00 Rp5.000,00 Rp9.000,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00 Rp12.500,00
Umum
2 Poliklinik Rp6.000,00 Rp5.000,00 Rp9.000,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00 Rp12.500,00
Gigi
3 Poliklinik Rp5.000,00 Rp4.000,00 Rp8.000,00 Rp13.000,00 Rp12.000,00
Spesialis
4 UGD Rp5.000,00 Rp4.000,00 Pada Jam Kerja:
a. Dokter Umum/ Gigi
Rp10.000,00 Rp15.000,00
b. Dokter Ahli
Rp8.000,00 Rp13.000,00
Di Luar Jam Kerja

a. Dokter Umum/ Gigi
Rp15.000,00 Rp20.000,00
b. Dokter Ahli
Rp20.000,00 Rp25.000,00
(2) Struktur dan Besaran Tarif Retribusi Pelayanan Unit Gawat Darurat dan Bedah
Tarif
Jenis
Jasa Pelayanan
No. Tindakan
Jasa Sarana Tindakan Tindakan Jumlah
dan Terapi
Medik Anasthesi
Kompres
1 Luka Tanpa Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00
Verban
Kompres
2 Luka dengan Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
Verban
Jahitan Luka
3 dengan 0-5 Rp10.000,00 Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp25.000,00
Jahitan
Luka di atas
5 Jahitan
4 ditambahkan Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00
Rp5.000
Perjahitan
Eksplorasi
5 Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
benda asing
Kateterisasi
6 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00
urethra
Pemasangan
7 Infus Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00
pertama
2
Pemasangan
8 Infus Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp10.000,00
Ulangan
Luka bakar
9 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00
s/d 30%
Luka bakar
10 27,000.00 Rp23.000,00 Rp50.000,00
≥30%
Ekstraksi
11 Rp14.000,00 Rp13.000,00 Rp3.000,00 Rp30.000,00
kuku
12 Cross incise Rp9.000,00 Rp13.000,00 Rp3.000,00 Rp25.000,00
Pencucian
Lambung
13 Rp25.000,00 Rp35.000,00 Rp60.000,00
pada
keracunan
Pemasangan
14 Sonde Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00
pertama
Pemasangan
15 sonde Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00
ulangan
16 Pungsi blass Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
Reposisi
Tulang
sendi/TMJ
17 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00
(Temporo
Mandi Bular
Joit)
Fixasi Eterna
18 Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00
Perlokasi
Pemakaian
19 Oksigen tiap Rp200,00 Rp100,00 Rp300,00
liter/menit
Pemakaian
20 alat Pengisap Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00
(suction)
Sirkumsisi
21 Rp60.000,00 Rp80.000,00 Rp10.000,00 Rp150.000,00
(khitanan)
Cuci Luka
22 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
(Nectromom)
23 Exterpasi Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp35.000,00
Ganti Verban
1. Luka
Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00
Kecil
24
2. Luka
Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
Sedang
3. Lukaberat Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00
Pasang
25 Rp9.000,00 Rp16.000,00 Rp25.000,00
Catherer
26 Biopsi Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp40.000,00
27 Pasang Gips Rp20.000,00 Rp40.000,00 Rp60.000,00
Pasang
28 Rp20.000,00 Rp40.000,00 Rp60.000,00
traksi
29 Nebulizer Rp17.500,00 Rp17.500,00 Rp35.000,00
Spooling
30 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
Telinga
31 Irigasi Mata Rp12.000,00 Rp13.000,00 Rp25.000,00
32 TindikTelinga Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00
33 Akupressur Rp25.000,00 Rp35.000,00 Rp60.000,00
34 EKG Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00
3
(3) Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium
No. Jenis Pemeriksaan Tarif

Jasa sarana Jasa Pelayanan Jumlah
DARAH RUTIN Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
1 Hemoglobin Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
2 Leukosit Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
3 Trombosit Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
4 Diffrensial Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
5 Laju Endapan Darah Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
6 Erytrosit Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
7 Hematokrit Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
8 CT (Waktu Bekuan) Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
9 BT (Waktu Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
Pendarahan)
10 DDR (Malaria) Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00
URINALISIS
1 Protein Urine Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
2 Reduksi Urine Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
3 Urobilin Urine Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
4 Bilirubin Urine Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
5 Aseton Urine Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
6 Urine Sedimen Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
KIMIA DARAH
1 Albumin Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
2 Globulin Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
3 Glukosa Sewaktu Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
4 Glukosa Puasa Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
5 Trigleserida Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
6 Kolestrol Rp17.500,00 Rp17.500,00 Rp35.000,00
7 HDL-Kolestrol Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
8 Protein Total Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
9 Ureum Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
10 Creatinin Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
11 Asam Urat Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
12 Fe Serum Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
13 SGPT Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
14 Bilirubin Total Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
15 Bilirubin Direct Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
IMMUNOLOGI
1 Widal OD/HD Rp30.000,00 Rp25.000,00 Rp55.000,00
2 HbsAG Rp35.000,00 Rp25.000,00 Rp60.000,00
3 Anti HBs Rp40.000,00 Rp25.000,00 Rp65.000,00
4 Anti HCV Rp50.000,00 Rp30.000,00 Rp80.000,00
5 HCG / Planno Test Rp20.000,00 Rp25.000,00 Rp45.000,00
6 Rheumatoit Faktor Rp35.000,00 Rp25.000,00 Rp60.000,00
7 Malaria Rp120.000,00 Rp65.000,00 Rp185.000,00
8 TesGolongan Darah Rp17.500,00 Rp17.500,00 Rp25.000,00
9 Tipoid Rp130.000,00 Rp60.000,00 Rp190.000,00
10 DHF Rp130.000,00 Rp60.000,00 Rp190.000,00
11 Tuberculosis Rp80.000,00 Rp45.000,00 Rp125.000,00
(4) Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Rawat Inap
No. Kelas Tarif

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1 Kelas Rp40.000,00 Rp30.000,00 Rp70.000,00
2 Bangsal Rp30.000,00 Rp15.000,00 Rp45.000,00
4
(5) Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
No. Jenis Pelayanan Tarif
Jasa Sarana Tindakan Tindakan Jumlah
Medis Anasthesi
1 ANC (Antenatal Rp5.000,00 Rp20.000,00 Rp25.000,00
Care)
2 Pemeriksaan USG Rp25.000,00 Rp50.000,00 Rp75.000,00.00
3 Persalinan Rp200.000,00 Rp800.000,00 Rp1.000.000,00
Normal (Dokter)
4 Persalinan Rp200.000,00 Rp650.000,00 Rp850.000,00
Normal (Bidan)
5 Penanganan Rp300.000,00 Rp900.000,00 Rp1.200.000,00
Pendarahan
pasca keguguran,
Persalinan
pervaginam
dengan Tindakan
emergenci dasar
6 Pemeriksaan Post Rp5.000,00 Rp25.000,00 Rp30.000,00
Natal Care atau
Neonatus
7 Pelayanan Tindak Rp50.000,00 Rp200.000,00 Rp250.000,00
Pasca Persalinan
(Plasenta Manual)
8 Pelayanan Pra Rp30.000,00 Rp150.000,00 Rp180.000,00
Rujukan pada
komplikasi
kebidanan dan
Nenatal
9 Pelayanan SHK Rp5.000,00 Rp25.000,00 Rp30.000,00
10 Pemberian Hb0 Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00
11 Pemberian Injeksi Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00
Vit. K Neo
12 Pelayanan KB
Pemasangan:
- IUD / Implant Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00
- Suntik Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00
• Pencabutan
- IUD Rp15.000,00 Rp35.000,00 Rp50.000,00
- Rp25.000,00 Rp45.000,00 Rp70.000,00
INPLANT(SUSUK)
13 Penanganan Rp25.000,00 Rp125.000,00 Rp150.000,00
Komplikasi KB
Pasca Persalinan
13 Pemeriksaan IVA Rp5.000,00 Rp20.000,00 Rp25.000,00
14 PAP Smear Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00
(6) Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Rawat INAP PUSKESMAS PONED
Tarif
No. Jenis Pelayanan Tindakan Tindakan
Jasa Sarana Jumlah
Medis Anasthesi
1 Visite Per Kunjung Rp30.000,00 Rp30.000,00
2 Pemasangan Infus Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00
3 Curetage Rp50.000,00 Rp150.000,00 Rp200.000,00
4 Episiotomi Rp20.000,00 Rp80.000,00 Rp100.000,00
5 Digital Placenta Rp20.000,00 Rp80.000,00 Rp100.000,00
5
6 Vagina Toilet Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00

7 KBI / KBE Rp20.000,00 Rp60.000,00 Rp80.000,00
8 Tampon Vagina Rp20.000,00 Rp40.000,00 Rp60.000,00
9 Pemakaian Rp200,00 Rp100,00 Rp300,00
Oksigentiap
liter/menit
10 Perawatan Ibu Rp15.000,00 Rp35.000,00 Rp50.000,00
11 Perawatan Bayi Per Rp15.000,00 Rp35.000,00 Rp50.000,00
Hari Dalam Gedung
12 Makan dan Minum Rp35.000,00 Rp35.000,00
Jasa (Petugas Sore
dan Malam
Perorang
13 Makan Pasien 3x Rp90.000,00 Rp90.000,00

Makan
14 Perawatan Bayi di Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00
Incub
(7) Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Poliklinik Gigi dan Mulut
Tarif
Jenis Tindakan Jasa Pelayanan
No.
dan Terapi Jasa Sarana Tindakan Tindakan Jumlah
Medik Anasthesi
Pencabutan Gigi
1 permanen tiap Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp60.000,00
elemen
2 Pencabutan Gigi Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp10.000,00 Rp70.000,00
dengan
Komplikasi tiap
elemen
3 Tumpatan Rp40.000,00 Rp30.000,00 Rp70.000,00
Permanen Tiap
elemen gigi
4 Tumpatan Rp24.000,00 Rp36.000,00 Rp60.000,00
sementara per
elemen
5 Pencabutan gigi Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp50.000,00
susu tiap elemen
gigi
6 Pencabutan gigi Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp50.000,00
susu dengan
topical anastesi
7 Scalling tiap
Kuadran
- Manual Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00
- Elektrik Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00
8 Pencabutan gigi
terbenan
- Ringan Rp40.000,00 Rp50.000,00 Rp10.000,00 Rp100.000,00
- Berat Rp45.000,00 Rp60.000,00 Rp15.000,00 Rp120.000,00
9 Trepanasi Rp18.000,00 Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp30.000,00
10 Insisi Abses Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00
11 Curet Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00
6
(8) Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum
Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Anak Sekolah Rp2.000,00 Rp3.000,00 Rp5.000,00
2 Masyarakat umum Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00
3 Tenaga Kerja Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00
4 Visum et Repertum Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00
5 Calon Jamaah Haji Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00
(9) Struktur dan Besaran Tarif Uji Kesehatan Dinas Kesehatan dan Puskesmas
No. UJI KESEHATAN Tarif
1 Pelayanan Kesehatan Rp27.000.00
Pemeriksaan Fisik
2 Pelayanan Kesehatan Kaji Rp200.000,00
Banding (per orang)
 PEMERIKSAAN LABKESDA
Tarif
No. Jenis Pemeriksaan Jasa
Jasa Sarana Jumlah
Pelayanan
I PATOLOGI HEMATOLOGI
1 Darah Rutin (IIM. Trom, Diff) Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00
2 Cloting Time (CBLT) Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00
3 Bleeding Time (BLT) Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00
4 Evaluasi Darah Tepi Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00
5 Darah Samar Rp21.840,00 Rp14.560,00 Rp 36.400,00
6 Laju Endap Darah (LED) Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00
7 LE Sel Rp48.000,00 Rp32.000,00 Rp80.000,00
II KIMIA KLINIK
Fungsi Methabolisme
Karbohidrat
1 Glukosa Darah Sewaktu Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
2 Glukosa Darah Puasa Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
3 Glukosa Darah 2 Jam PP Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
4 Glukosa Toleransi Test (GTT) Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00
5 HbAIc Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00
Fungsi Hati
1 Bilirubin Total Rp33.000,00 Rp22.000,00 Rp55.000,00
2 Bilirubin Direct Rp33.000,00 Rp22.000,00 Rp55.000,00
3 SGOT Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
4 SGPT Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
5 Alkali Phospatase Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
6 Gamma GT Rp33.000,00 Rp22.000,00 Rp55.000,00
7 Total Protein Rp33.000,00 Rp22.000,00 Rp55.000,00
8 Albumin Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00
9 Globulin Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
Fungsi Ginjal
1 Ureum (BUN) Rp33.000,00 Rp22.000,00 Rp55.000,00
2 Kreatinin Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
3 AsamUrat Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
Fungsi Jantung
1 CK Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
7
2 CK-MB Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00

3 LDH Rp50.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00
Lemak Darah
1 Cholestrol Total Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
2 Cholestrol LDL Rp48.000,00 Rp32.000,00 Rp80.000,00
3 Cholestrol HDL Rp45.000,00 Rp30.000,00 Rp75.000,00
4 Trigliserida Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
Tarif
Jasa Sarana Jumlah
Pelayanan
I Elektrolit
1 Kalium Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
2 Natrium Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
3 Chlorida Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
4 Calsium Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
II Analisa Cairan Tubuh
1 Rivalta Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
2 Glukosa Rp43.200,00 Rp 28.800,00 Rp72.000,00
3 Protein Rp50.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00
4 Ph Rp37.440,00 Rp24.960,00 Rp62.400,00
5 Bj Rp37.440,00 Rp24.960,00 Rp62.400,00
6 LDH Rp86,400.00 Rp57.600,00 Rp144.000,00
7 Cellen Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00
8 Cellen = Diff Rp 29.400,00 Rp19.600,00 Rp49.000,00
III Urinalisa
1 Urine Rutin Rp27,000.00 Rp18.000,00 Rp45.000,00
2 Urine Rutin & Sedimen Rp33.600,00 Rp22.400,00 Rp56.000,00
3 Protein Esbach Rp21.840,00 Rp14.560,00 Rp36.400,00
4 Protein Bence Rp21.840,00 Rp14.560,00 Rp36.400,00
5 Jones Rp21.840,00 Rp14.560,00 Rp36.400,00
IV ANALISA
1 Analisa Sperma Rp138.000,00 Rp92.000,00 Rp230.000,00
2 Analisa Bantu Rp75.600,00 Rp50.400,00 Rp126.000,00
3 Benzidin Test Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00
V IMMUNOLOGI
Pemeriksaan Penyakit Tropis
1 NS1 IgG + IgM Rp168.000,00 Rp112.000,00 Rp280.000,00
2 Dengue NS1 Antigen Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00
3 Salmonella IgM Rp147.000,00 Rp98.000,00 Rp245.000,00
4 Widal Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00
5 Malaria Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00
6 Anti Malaria Rp111.000,00 Rp74.000,00 Rp185.000,00
7 Thypoid Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
8 TPHA Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00
9 Anti HIV (Elisa) Rp126.000,00 Rp84.000,00 Rp210.000,00
10 HIV Rapid Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00
Hepatitis
1 HBs Ag (Elfa/Elisa) Rp88.200,00 Rp58.800,00 Rp147.000,00
2 HBs Ag (Rapid) Rp33.000,00 Rp22.000,00 Rp55.000,00
3 Anti HBs (Elfa/Elisa) Rp92.400,00 Rp61.600,00 Rp154.000,00
4 Anti HBs (Rapid) Rp39.000,00 Rp26.000,00 Rp65.000,00
5 Anti HCV (Elisa) Rp155.400,00 Rp103.600,00 Rp259.000,00
7 Hbe (Elfa/Elisa) Rp171.360,00 Rp114.240,00 Rp285.600,00
8 Anti Hbe (Elfa/Elisa) Rp180.600,00 Rp120.400,00 Rp301.000,00
9 Anti HAV IgM Rp151.200,00 Rp100.800,00 Rp252.000,00
10 Anti HAV Total EIA Rp189.600,00 Rp126.400,00 Rp316.000,00
11 Anti HbcIgM Rp243.600,00 Rp162.400,00 Rp406.000,00
8
12 Anti Hbc Total Rp243.600,00 Rp162.400,00 Rp406.000,00

Tarif
Jasa Sarana Jumlah
Pelayanan
Golongan Darah
1 Golongan Darah ABO Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00
Golongan Darah ABO dan
2
Rhesus Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00
PETANDA TUMOR
1 Alpha Feto Protein CIA Rp133.560,00 Rp89.040,00 Rp222.600,00
2 CEA EIA Rp168.000,00 Rp112.000,00 Rp280.000,00
3 PSA Total Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
4 Free PS A Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
5 Ca 125 EIA Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
6 Ca 19-9 Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
7 NSE Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
8 Digoxin Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
9 Diigitoxin Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
LAINNYA Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
1 Ferettin Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
2 Chikungunya Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
3 Lepto spiralgM Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
TORCH Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
1 Anti ToxoplasmaIgG Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
2 (Elfa/Elisa) Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
3 Anti ToxoplasmaIgG Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
5 Anti RubellaIgG Rp193.200,00 Rp128.800,00 Rp322.000,00
7 Cytomegalovirus IgG Rp225.000,00 Rp126.000,00 Rp351.000,00
9 Cytomegalovirus IgM Rp225.000,00 Rp126.000,00 Rp351.000,00
11 HSV IgG (Elfa/Elisa) Rp225.000,00 Rp126.000,00 Rp351.000,00
12 HSV IgM (Elfa/Elisa) Rp225.000,00 Rp126.000,00 Rp351.000,00
RHEUMATIK
1 CRP Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00
2 ASTO Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00
3 Rn. Faktor Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00
REPRODUKSI
Plano Test Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
KIMIA KESEHATAN
Narkoba/ NAPZA
Metode Rapid (6 test) Rp110.000,00 Rp70.000,00 Rp180.000,00
UJI KESEHATAN
Pemeriksaan Fisik Rp22.200,00 Rp14.800,00 Rp37.000,00
VI MIKROBIOLOGI
1 Gram Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
2 Jamur Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
3 Neisser Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
4 Plasmodium Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
5 Mikrofilaria Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00
6 Trichomonas Vaginalis Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
PEMERIKSAAN BIAKAN
1 Aerob Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
2 Anaerob Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00
9
3 Mycobacterium sp Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00

4 Corynebacterium sp Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
5 Salmonella Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
6 Shigella Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
7 Esshorisia Coli Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
8 Staphylococcus Aureus Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
9 Vibrio Cholera Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
10 I Seudomonas Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
11 Aeruginosa Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
12 Enterobacter Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
13 Klebsiella Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
14 Streptococcus Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
15 Neisseria Gonorrhoeae Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
16 Neisseria Meningitidis Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
17 Bacillus Antracis Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
18 Colostridium Perferinges Rp105.000,00 Rp70.000,00 Rp175.000,00
19 Jamur/Kapang/Khamir Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
20 Legionella Pnemophilia Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
21 Listeria Monocytogenis Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rp110.000,00
22 Yersenia Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
23 Campylobacter Rp105.000,00 Rp70.000,00 Rp175.000,00
24 Proteus Rp82.320,00 Rp54.880,00 Rp137.200,00
25 Uji Kepekaan/Sensitivity Aerob Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
Uji Kepekaan/Sensitivity
26 Rp105.000,00 Rp70.000,00 Rp175.000,00
Anaerob
Uji Resistensi M. Tuberculosis
27 Rp92.400,00 Rp61.600,00 Rp154.000,00
(DST)
28 Uji Sensitifitas Kultur Rp258.000,00 Rp172.000,00 Rp430.000,00
PEMERIKSAAN TELUR
CACING
1 Metode Flostani Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
2 Metode Kato Rp50.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00
3 Metode Kato Kats Rp67.200,00 Rp44.800,00 Rp112.000,00
• PEMERIKSAAN COVID 19
No. JenisPemeriksaan Tarif

Jasa Sarana Jasa Jumlah
Pelayanan
COVID-19
1 Metode Rapid Test Rp87.200,00 Rp21.800,00 Rp109.000,00
Antigen
2 Rapid Antigen Rp68.000,00 Rp17.000,00 Rp85.000,00
3 Pemeriksaan PCR 380.000,00 Rp95.000,00 Rp475.000,00
(hasilkeluar 24 jam)
4 Pemeriksaan PCR CITO Rp420.000,00 Rp105.000,00 Rp525.000,00
(hasilkeluar 12 jam)
5 Pengambilan SWAB Naso Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00
6 Pengambilan SWAB Oso Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00
7 Pemeriksaan Sampel (sampel dikirim) Rp800.000,00
SWAB (PCR)
Untuk semua jenis pemeriksaan covid 19 harga yang dijadikan acuan adalah harga yang
diatur oleh pemerintah pusat. Sehingga demikian harga yang tertera bisa berubah sewaktu
waktu.
10
• UPT JEMPUT ANTAR PSC 119 / PUSAT PELAYANAN KESELAMATAN

TERPADU 119 JA
Tarif
No. Uraian
JasaSarana JasaPelayanan Biaya Keterangan
Layanan Tim
Medis
1 Nasional
Medis Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200,00,000
Paramedis/Non
Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp150.000,00
Paramedis
2 Regional/Wilayah
Medis Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp150.000,00
Paramedis/Non
Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00
Paramedis
3 Daerah/Lokal
Medis Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00
Paramedis/Non
Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00
Paramedis
4 Pengantaran
Jenazah Luar Rp7.500,00
Kota (Per Km)
• TARIF PELAYANAN KESEHATAN RSUD dr. PALEMMAI TANDI

KOTA PALOPO (RSUD BLUD TIPE C)
TINDAKAN PELAYANAN
I. UNIT RAWAT JALAN

A. TARIF PELAYANAN POLIKLINIK
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Poliklinik umum Rp30.000,00
2 PoliklInik spesialisc Rp50.000,00
3 Poliklinik Sub Spesialis Rp75.000,00
4 PoliKlinik Gigi Rp30.000,00
Instalasi Gawat Darurat
Pada Jam Kerja
Dokter Umum Rp30.000,00
Dokter Spesialis Rp50.000,00
5 Dokter Sub Spesialis Rp75.000,00
DiLuar Jam Kerja

Dokter Umum Rp40.000,00
Dokter Spesialis Rp75.000,00
Dokter Sub Spesialis Rp100.000,00
Kionsultasi Gizi
6 Dokter Gizi Rp50.000,00
Ahli Gizi Rp25.000,00
7 Konsultasi Antar Bagian Rp50.000,00
B. RAWAT INAP
11
1). Tarif Rawat Inap

1 VVIP Rp800.000,00
2 VIP utama Rp500.000,00
3 VIP Standar Rp350.000,00
4 Kelas I Rp250.000,00
5 Kelas II Rp150.000,00
6 Kelas III Rp100.000,00
7 ICU / ICCU / PICU / NICU Rp800.000,00
8 Ruang Pemulihan (Recovery Room) Rp400.000,00
9 Isolasi Rp400.000,00
10 Intermediate / HCU Rp400.000,00
11 Perinatologi lev. 1 Rp150.000,00
12 Perinatologi lev. 2 Rp250.000,00
13 Incubator Rp150.000,00
14 Ruang persalinan per pasien Rp200.000,00
15 Ruang rawat IGD per pasien Rp200.000,00
16 Kartu Medical Record Rp20.000,00
17 Untuk pasien yang membayar selisih 100%
18 Untuk pasien yang rawat bersama ditambah 55% dari jasa pelayanan per dokter
(2). Tarif konsul dokter ahli atau konsul antara bagian berdasarkan kelas
perawatan
VISITE DOKTER
1 Dokter Umum / Gigi Rp30.000,00
2 Dokter Spesialis Rp50.000,00
4 Konsul dokter Spesialis Rp50.000,00
5 Konsul dokter Sub Spesialis Rp75.000,00
C. PELAYANAN POLIKLINIK
1. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM
NO JENIS PELAYANAN TOTAL

1 EKG Rp100.000,00
2 TTV Rp20.000,00
3 Ambulasi Rp10.000,00
4 Penegakkan Diagnostik Rp85.000,00
2. POLIKLINIK BEDAH

1 Cuci luka Rp150.000,00
2 Extirpasi Rp100.000,00
3 Sirkumsisi Rp200.000,00
Jahit Luka
a. Jahit luka 1-10 jahitan Rp60.000,00
4
b. Jahit luka 10-20 Rp80.000,00
c. Jahit luka > 20 Rp120.000,00
5 Biopsi Rp300.000,00
6 Pasang gips Rp200.000,00
7 Aff gips Rp100.000,00
12
8 Pasang traksi Rp100.000,00

11 Aff traksi Rp50.000,00
12 Vena section Rp300.000,00
13 Eksplorasi benda asing Rp50.000,00
14 Pasang kateter Rp50.000,00
15 Aff kateter Rp25.000,00
16 Spooling kateter Rp35.000,00
17 Aff wsd Rp40.000,00
Aff Hecting
a. Aff hecting 1-10 Rp50.000,00
18
b. Aff hecting 10-20 Rp75.000,00
c. Aff hecting >20 Rp100.000,00
19 Aff kwire Rp100.000,00
20 Pungsi blass Rp100.000,00
21 Aff drain Rp60.000,00
22 Aff tampon Rp35.000,00
23 Aspirasi cairan Rp60.000,00
24 Injeksi Keloid Rp150.000,00
25 Rectal touche Rp50.000,00
26 Ekstraksi kuku Rp300.000,00
Ganti Verban
a. GV besar Rp80.000,00
27
b. GV sedang Rp60.000,00
c. GV ringan Rp40.000,00
3. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

1 pencabutan gigi permanen tiap elemen Rp150.000,00
2 Pencabutan gigi dengan komplikasi tiap elemen Rp250.000,00
3 Pencabutan gigi susu dengan injeksi Rp100.000,00
4 Pencabutan gigi susu dengan topikal anastesi Rp50.000,00
5 Odontektomi Rp500.000,00
6 Alveolekomi tiap regio Rp150.000,00
7 Gingivektomi tiap regio Rp100.000,00
8 Operkulektomi Rp150.000,00
9 Incisi abses (Drainase) Rp300.000,00
10 Splinting Gigi Goyang Rp200.000,00
11 Tumpatan permanen tiap elemen dengan GI Rp130.000,00
Tumpatan permanen tiap elemen dengan resin
komposit
a. KLS I Rp75.000,00
13 b. Kls II Rp180.000,00
c. Kls III Rp80.000,00
d. Kls IV Rp200.000,00
e. Kls V Rp50.000,00
14 Tumpatan sementara tiap elemen Rp75.000,00
15 Tumpatan Obat + trimix/Devitalisasi Rp170.000,00
16 Reseksi APEX gigi susu Rp100.000,00
17 Scalling tiap kuadran Rp50.000,00
18 Incisi (buka Flak) Rp75.000,00
19 Hecting luka Rp80.000,00
20 Trepanasi Rp75.000,00
13
Pembuatan gigi tiruan

a. Gigi I /gigi Rp200.000,00
21
b. Full RA + RB Rp3.500.000,00
c. Full RA atau RB Rp1.750.000,00
22 Pemasangan Wiring/Regio Rp100.000,00
23 Lepas wiring Rp50.000,00
24 AFF Hecting Rp50.000,00
25 Cuci luka / Irigasi luka Rp75.000,00
26 AFF periodontal pack Rp100.000,00
27 Perawatan stomatitis Rp60.000,00
28 Ganti verban Rp75.000,00
29 Relining / Prothesa / Rahang Rp350.000,00
30 Reparasi protesa rahang Rp200,00,000
31 Pit and fissure sealant Rp130,00,000
32 Curetase Pocket/gigi Rp150,00,000
33 curetase gigi kasus drysoket Rp150,00,000
34 Indirec Polp Capping Rp110,00,000
35 Preparasi saluran Akar Rp230,00,000
36 Pengisian Saluran akar/Obturasi Rp120,00,000
37 Oral diagnose Rp75,00,000
4. POLIKLINIK BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

1 Ganti Balut Rp200.000,00
2 Kontrol Post Operasi Rp250,00,000
3 Ekstraksi Gigi Anak Rp300,00,000
4 Ekstraksi Gigi Dewasa Simple Rp500,00,000
5 Ekstraklsi dengan penyulit Rp750,00,000
6 Ektraksi dengan komplikasi Rp1.000.000,00
7 Odontektomi Molar/gigi Rp3.500.000,00
8 Odontektomi Caninus/Premolar (Bucal Side) Rp3.500.000,00
9 Odontektomi Caninus/Premolar (Palata/Lingual Side) Rp4.000.000,00
10 Odontektomi Mesiodens/Distodens Rp4.000.000,00
11 Windowing Rp2.500.000,00
12 Frenektomy (Lingual) Rp2.000.000,00
13 Frenektomy (Labial) Rp2.000.000,00
14 Gingivektomi Per Regio Rp750.000,00
15 Operculectomu Per Gigi Rp1.000.000,00
16 Apeks Reseksi Akar Multiple Rp2.500.000,00
17 Apeks Reseksi Akar Single Rp1.500.000,00
18 Alveolectomy Sederhana Rp1.000.000,00
19 Alveolectomy Per Regio Rp1.500.000,00
20 Penutupan Oro Antal Vistula Rp1.500.000,00
21 Ektrivasi (Mucocel, Epulis, Fibroma) Rp1.500.000,00
22 Enuklease Kista Rp1.500.000,00
23 Biopsi Insisi Rp1.500.000,00
24 Biopsi Eksisi Rp2.500.000,00
25 Insisi Drainase Abses Intra Oral Rp800.000,00
26 Insisi Drainase Abses Ekstra Oral Rp1.000.000,00
27 Necrotomi Debridement Rp2.000.000,00
Reposisi dan Pasang Interdental Wiring (IDW) Per Rp2.500.000,00
28
Rahang
29 Reposisi dan Pasang Interdental Wiring (IDW) Rp1.000.000,00
14
Sederhana
30 Lepas (Aff) Interdental Wiring (IDW) Per rahang Rp500.000,00
31 Penjahitan Luka Sederhana Akibat Trauma Rp500.000,00
32 Penjahitan Luka Kompleks Akibat Trauma Rp1.000.000,00
33 Lepas (Aff) Jahitan Sederhana Rp250.000,00
34 Lepas (Aff) Jahitan Kompleks Rp400.000,00
35 Reposisi TMJ Rp2.000.000,00
36 Closed Reduction Mandibula Rp2.500.000,00
Perawatan Kelainan Sendi Temporo Mandibula Rp500.000,00
37
(TMJ)/Kunjungan
38 Replantasi/Transpalantasi Rp2.500.000,00
39 Implant Per gigi (Diluar harga Implant) Rp10.000.000,00
40 Bone Graft-Each 0,5 Gram (diluar Harga Graft) Rp3.000.000,00
5. POLIKLINIK PERIODONSIA
Pembersihan Karang gigi
Ringan Rp300.000,00
1
Sedang Rp500.000,00
Berat Rp700.000,00
2 Kuretase/Root Planing per gigi Rp300.000,00
3 Splinting Wire+Komposit per gigi Rp600.000,00
4 Splinting wire intra coronal per regio Rp500.000,00
5 Splinting fiber per gigi Rp800.000,00
6 Occlusal Adjustment per gigi Rp300,00.000
7 Topikal Aplikasi (desensitazing Agent) Rp300.000,00
8 Frenectomy/Frenotomy/Frenoplasty Rp2.600.000,00
9 Gingivectomy/Gingivolpasty per gigi Rp600.000,00
10 Gingivectomy/Gingivolpasty per rahang Rp2.400.000,00
11 Depigmentasi Gingiva per regio Rp1.500.000,00
12 Crown Lengthning tanpa ostetomy per gigi Rp1.250.000,00
13 Crown Lengthning dengan ostetomy per regio Rp3.000.000,00
14 Operculectomy Rp2.000.000,00
15 Hemisection + bone graft per gigi Rp2.500.000,00
16 Root Amputasi + bone graft per gigi Rp2.500.000,00
17 Flap terapi poket per regio Rp3.000.000,00
18 Flap terapi poket per regio + bone graft 0,5 cc Rp6.000.000,00
19 Open Flap Debridement Rp2.500.000,00
20 Bedah Flap + Guided Tissue Regeneration/PRF Rp6.500.000,00
21 Bedah Flap + Connective Tissue Graft Rp7.000.000,00
22 Alveolectomy/Alveoloplasty per regio Rp3.000.000,00
23 Vestibulectomy tanpa Graft per regio Rp3.500.000,00
24 Vestibulectomy dengan Graft per regio Rp4.500.000,00
25 Ridge Augmentasi + bone graft per regio Rp5.000.000,00
26 Soket Preservasi + bone graft + membran Rp4.000.000,00
27 Implant per gigi tanpa mahkota Rp20.000.000,00
28 Sinus Lifting Rp7.500.000,00
29 Terapi Peri Implantitis + bone graft per gigi Rp6.500.000,00
30 Eksisi Epulis + Bedah Flap per regio Rp4.500.000,00
31 Aff Hecting Rp250.000,00
32 Aff Pack Periodontal Rp250.000,00
33 Kontrol Paska Bedah Periodontal Rp300.000,00
34 Debridement Rp350.000,00
15
6. POLIKLINIK OBSTETRY DAN GINECOLOGY

1 Suntik kb Rp15.000,00
2 Konsultasi dokter sub spesialis Rp75.000,00
3 Konsultasi dokter spesialis Rp50.000,00
4 Konsultasi dokter umum/gigi Rp30.000,00
5 TTV Rp20.000,00
6 USG obstrektik/ginokologi Rp200.000,00
7 USG trans vaginal Rp200.000,00
8 Kuldosintesis Rp150.000,00
9 GV (luka operasi kering) Rp50.000,00
10 GV (luka operasi basah) Rp80.000,00
11 Aff hecting Rp30.000,00
12 Palpasi Rp30.000,00
13 Doppler Rp25.000,00
14 Vagina toilet Rp25.000,00
16 Vulva hygiene Rp25.000,00
17 Pasang / lepas pesarium Rp120.000,00
18 Perawatan payudara Rp50.000,00
19 Inspekulo Rp75.000,00
20 Pemeriksaan fisik ibu hamil Rp50.000,00
21 Pemasangan IUD Rp100.000,00
22 Pencabutan IUD Rp50.000,00
23 Pemasangan INPLANT Rp120.000,00
24 Pencabutan INPLANT Rp100.000,00
25 Biopsi Rp100.000,00
26 Papsmear Rp110.000,00
27 Hidrotubasi Rp550.000,00
28 IVA Test Rp50.000,00
29 Visum Rp100.000,00
7. POLIKLINIK ANAK
1 Development Assesment pada balita Rp30.000,00
2 Vaksinasi Rp40.000,00
3 Nebulisasi Rp100.000,00
4 Explorasi tenggorokan Rp30.000,00
5 Mantoux test Rp100.000,00
6 Aff NGT Rp30.000,00
7 Rectal Touche Rp50.000,00
8. POLIKLINIK SARAF
1 Brain Mapping Rp500.000,00
2 Lumbal Fungsi Rp500.000,00
3 EEG Rp500.000,00
4 EMG Rp800,000,00
5 Test Perspirasi Rp250.000,00
6 Funduscopy Rp100.000,00
7 Tes Memori Rp200. 000,00
16
8 Injeksi intra artikular Rp300.000,00

9 Pemeriksaan fungsi motorik Rp250.000,00
10 pemeriksaan fungsi Sensorik Rp450.000,00
11 Pemeriksaan Funsi Keseimbangan Rp450.000,00
12 Pemeriksaan Nistagmus Rp210.000,00
Pemeriksaan fungsi koordinasi
13 a. Ekstremitas atas Rp330.000,00
b. Ekstremitas bawah Rp200.000,00
Pemeriksaan Nervus Cranial
a. N.I (N.Olfactorius) Rp80.000,00
b. N.II (N.Opticus) Rp150.000,00
c. N.III (N. Oculomotorius) Rp170.000,00
d. N.IV (N, Troclearis) Rp65.000,00
e. N. V (N. Trigeminus) Rp420.000,00
14 f. N. VI (N. abducens) Rp70.000,00
g. N. VII (N. Facialis) Rp100.000,00
h. N. VIII (. N Akustikus) Rp150.000,00
i. N. IX (N. Gloso Faringeus) Rp250.000,00
j. N. X (N. Vagus) Rp220.000,00
k. N. XI (N. Aksesoris) Rp150.000,00
l. N. XII (N. Hipoglosus) Rp230.000,00
15 Pemeriksaan rangsang mening Rp300.000,00
16 Pemeriksaan refleks Primitif Rp275.000,00
17 Pemeriksaan refleks batang otak Rp150.000,00
18 Tes penentuan mati batang otak Rp250.000,00
19 Pemeriksaan Neuro biharvior
a. Mini Mental State Examination (MMSE) Rp160.000,00
b. Clock Drawing test (CDT) Rp150.000,00
c. Fungsinal Activities questionare (FAQ) Rp100.000,00
d. ADL/IADL (Activities Daily Living/Inactivities Daily Rp120.000,00
20
Living)
e. Trail Making tes A dan B Rp150.000,00
f. Global Deprition Scale (GDS) Rp130.000,00
g. Tes CERAD Rp220.000,00
Pemeriksaan demensia
a. Clinical Demensia Rating (CDR) Rp200.000,00
b. Alzeimer's Disense Assenment scale Cognitive Rp180.000,00
21 Subscale (ADAS-Cog)
c. Neuro Psikiatric Incentory (NPI) Rp150.000,00

Pemeriksaan Montreal Cognitive Assesmen-indonesia Rp300.000,00
22
(moCa-Ina)
23 Pemeriksaan Forward Digit Span Rp150.000,00
24 Pemeriksaan konstruksional Praksis Rp150.000,00
25 Pemeriksaan word List Memory Task Rp150.000,00
26 Pemeriksaan verbal Fluency Rp150.000,00
27 Pemeriksaan boston Naming Test Rp130.000,00
28 Pemeriksaan word List recall/recognition Rp150.000,00
29 Pemeriksaan recall of konstruksional Praksis Rp150.000,00
30 Pemeriksaan orientasi dan amnesia Rp130.000,00
31 Pemeriksaan depresi geriatric Rp130.000,00
17
32 Pemeriksaan Stroke fase Akut Rp250.000,00

33 Pemeriksaan status penderita sroke kronis Rp250.000,00
Penatalaksanaan vertigo
34
canalith repostinong therapy Rp1.125.000,00
35 Pemeriksaan Nyeri Punggung Rp450.000,00
Penatalaksanaan nyeri kepala
Terapi kognitif Rp200.000,00
36 Biofeedback EMG Rp300.000,00
Terapi Fisik Rp150.000,00
Terapi relaksasi Rp150.000,00
37 Penatalaksanaan Ganggua memori Rp250.000,00
38 Pemeriksaan Afasia Rp300.000,00
39 Stimulasi kognitif Rp300.000,00
40 Penatalasanaan Nyeri Punggung bawah Rp225.000,00
9. POLIKLINIK BEDAH SARAF

2 Cuci Luka Rp150.000,00
3 Ganti Verban Rp150.000,00
4 Necrotomi Rp150.000,00
5 Perawatan Luka Infeksi Rp200.000,00
10. POLIKLINIK THT

TELINGA
NO JENIS TINDAKAN TOTAL
1 Toilet Telinga/bagian Rp50.000,00
2 Toilet Telinga + Zalf / bagian Rp80.000,00
3 Tampon Telinga Rp60.000,00
4 Irigasi telinga / spooling telinga Rp60.000,00
5 Ekstraksi cerumen obturans sederhana Rp100.000,00
6 Ekstraksi cerumen obturans dengan penyulit Rp150.000,00
7 Ekstraksi corpus Alienum telinga Rp150.000,00
8 Parasintesis / Miringotomi Rp200.000,00
9 Insisi furunkel / abses liang telinga Rp250.000,00
10 Ekstirpasi Granuloma Rp200.000,00
11 Kaustik jaringan Granuloma Telinga Rp120.000,00
12 Kateterisasi Tuba / tes Fungsi tuba Rp80.000,00
13 Tes Garpu tala Rp100.000,00
14 Otoscopy Rp50.000,00
15 Tes keseimbangan Rp100.000,00
16 Evakuasi Cholesteatoma Rp100.000,00
17 Biopsi telinga Rp125.000,00
18 Insisi Othematoma Rp150.000,00
20 Tindik telinga Rp100.000,00
21 Manuver Eplay Rp100.000,00
HIDUNG
1 Toilet Hidung Rp50.000,00
2 tampon hidung sementara Rp60.000,00
3 Tampon hidung tetap Rp100.000,00
18
4 Punksi Sinus maxilaris Rp150.000,00

5 Provokasi Sinus Ethmoidalis Rp60.000,00
6 Kaustik hidung Rp120.000,00
7 Insisi Abses Septum Nasi Rp150.000,00
8 Rhinoskopi anterior Rp50.000,00
9 Rhinoskopi Posterior Rp60.000,00
10 Ektraksi corpus alienum hidung Rp150.000,00
11 Biopsi Hidung Rp130.000,00
12 Nasal Swab Rp70.000,00
13 Aff Tampon Hidung Rp70.000,00
TENGGOROKAN
1 Kaustik Jaringan Granulasi tenggorokan Rp120.000,00
2 Aspirasi/Insisi Abses Rp160.000,00
3 Ekstraksi Corpus Alineum tenggorok Rp150.000,00
4 Eksplorasi Tenggorokan Rp80.000,00
5 Faringoscopi Rp80.000,00
6 Cuci kanul tracheostomi Rp100.000,00
7 Palpasi Leher Rp50.000,00
8 Palpasi Nasofaring Rp50.000,00
LARING
1 Eksplorasi Laring Rp80.000,00
2 Biopsi Laring Rp150.000,00
3 Laringoscopy Indirek Rp80.000,00
4 Ekstraksi corpus alienum Laring Rp150.000,00
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
1 Tes Audiometri Rp100.000,00
2 Tes Alergi Rp200.000,00
3 Endoskopi Rp300.000,00
11. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
1 Inspeculo (speculum) Rp125.000,00
2 Tes sensibiltas morbus hansen Rp95.000,00
3 Insisi Daerah Wajah Rp275.000,00
Insisi Selain Wajah
4 a. Besar Rp225.000,00
b. Kecil Rp175.000,00
Insisi abses Rp115.000,00
Injeksi Keloid Rp125.000,00
5
Elektrocauter wajah Rp350.000,00
Elektrocauter kelamin Rp450.000,00
Elektrocauter:
− Besar (>20 titik) Rp450.000,00
6
− Sedang (>5-20 titik) Rp350.000,00
− Kecil (1-5 titik) Rp150.000,00
7 Enukleasi moloskum kecil Rp200.000,00
8 Enukleasi moloskum sedang Rp300.000,00
9 Enukleasi moloskum besar Rp350.000,00
Peeling kimiawi GA
10
Biasa Rp150.000,00
19
Neo Rp250.000,00
11 Eksisi (< 2 cm) Rp300.000,00
12 Eksisi (> 2 cm) Rp500.000,00
13 Ekstraksi Kuku (berat) Rp312.000,00
14 Marsupialisasi Rp500.000,00
16 Punch Biopsi Rp375.000,00
17 Ekstraksi Milia Rp312.000,00
Injeksi Keloid
18 a. Berat (Multipel > 2 Area/diameter 10 cm) Rp300.000,00
b. Ringan Rp200.000,00
Tindakan kosmetik medis
a. Facial Rp150.000,00
b. Laser CO2 Besar Rp675.000,00
19
c. Laser CO2 Ringan Rp530.000,00
d. Mikro Dermabrasi Rp300.000,00
e. Roller Dermatoler Rp437.000,00
20 Tes Tempel (Patch Tes) Rp500.000,00
21 Aff Hecting 1-5 Rp75.000,00
22 Aff Hecting > 5 Rp100.000,00
24 Ganti Verban/perawatan luka Rp150.000,00
12. POLIKLINIK MATA

1 Epilasi Rp50.000,00
2 Spooling untuk trauma bahan kimia Rp50.000,00
3 Cauter Nevus Rp250.000,00
5 Funduscopy indirect Rp50.000,00
Ekstraksi corpus Alienum
6 a. Konjungtiva Rp100.000,00
b. Kornea Rp100.000,00
7 Foto Fundus Rp40.000,00
8 Ganti verban / rawat luka Rp80.000,00
9 Keratometri Rp75.000,00
10 Spooling bola mata Rp150.000,00
11 Tes Fluorensi Rp30.000,00
12 Tes Anel Rp45.000,00
13 Tes Seideld Rp35.000,00
14 URK Rp100.000,00
15 Tonometer Rp30.000,00
16 Schimer Test Rp35.000,00
17 Biometri/ USG Mata Rp100.000,00
18 Aff Hecting Mata Rp50.000,00
Chek Up Mata:
Tes Buta Warna / tes isihara Rp75.000,00
19
Slit Lamp Rp60.000,00
Visus/ Refraksi Rp50.000,00
13. POLIKLINIK JANTUNG / CARDIO

1 Pemeriksaan ECG Rp100.000,00
20
2 Pemeriksaan ECHO Rp350.000,00

3 USG Vascular Rp200.000,00
Paket Pemeriksaan Jantung tanpa ECHO, Treadmil
4 Rp750.000,00
ECG
5 Paket Pemeriksaan Jantung (ECHO, Treadmil ECG) Rp1.200.000,00
14. POLIKLINIK ORTOPEDI

1 Pasang Gips Rp200.000,00
2 Aff Gips Rp100.000,00
4 Aff K Wire Rp200.000,00
5 Aspirasi Rp80.000,00
7 Elastic Verban Rp200.000,00
8 Isotonic / Isometric Exercise Rp200.000,00
9 Injeksi Intra Articular Rp200.000,00
12 Pasive Lassisted rom Exercise Rp200.000,00
13 Special Test Ortopedi (lacman Test, Impingihent test Rp50.000,00
15. POLIKLINIK JIWA

1 Bech Depression ratting Scale Rp100.000,00
2 Hamilton Axiety Rating Scale (HARS) Rp100.000,00
3 Hamilton Depression rating Scale Rp100.000,00
4 Konseling Marital Rp100.000,00
5 Konseling perkembangana anak dan remaja Rp100.000,00
6 Mini Mental State Rp100.000,00
7 Minnesota multiphasic Personality inventory (MMPI) Rp300.000,00
8 Neuroleptisasi Rp100.000,00
9 Psikoterapi Rp100.000,00
10 visum et Repertum Psikiatikum Rp500.000,00
11 wawancara Psikiatri Rp100.000,00
A. Pemeriksaan Sederhana: Gangguan Neurotik, Somatoform, dan Terkait Stress
1 Penanganan gangguan anxietsa foblik (F40)` Rp50.000,00
2 Penanganan gangguan anxietsa Lainnya (F41)` Rp50.000,00
Penanganan gannggauna anxieta obsesif komputalis Rp50.000,00
3
(F42)
Penanganan reaksi terhadap stress berat dan Rp50.000,00
4
gangguan penyusahan
5 penasganan gangguan disosiatif (konsultasi) (F44) Rp50.000,00
6 penanganan gangguan somatofom (F45) Rp50.000,00
7 Penanganan gangguan neurotik lainnya (F48) Rp50.000,00
B. Pemeriksaan Sedang: Gangguan Suasana Perasaan (Mood O Afektif)
1 Penanganan episode manik (F30) Rp60.000,00
2 Penanganan gangguan Afektif bipolar (F31) Rp60.000,00
3 Penanganan Episode Depresif Rp60.000,00
4 Penanganan Gangguan Depresif berulang Rp60.000,00
5 Penanganan gangguan suasana perasaan Rp60.000,00
C. Kompleks
1 Penanganan Skizofrenia Rp70.000,00
2 Penanganan gangguan mental organik Rp70.000,00
21
penaganan gangguan mental dan prilaku akibat Rp70.000,00

3
gangguan zat psikotik
Penanganan sindrom mental prilaku dan hubungan Rp70.000,00
4
gangguan fisiologi
5 Penanganan gangguan kepribadian dan prilaku Rp70.000,00
6 penaganan retardasi mental Rp70.000,00
7 penaganan gangguan perkembangan fisiologi Rp70.000,00
penanganan gangguan perilaku dan emosional dengan Rp70.000,00
8
onset biasanya pada masa remaja (F90-F98)
16. PEMERIKSAAN VCT
1 Konseling Pre Test Rp50.000,00
2 konseling kepatuhan obat Rp50.000,00
3 konseling post test Rp50.000,00
17. POLIKLINIK PARU
1 Broncoscopy Rp200.000,00
2 Fungsi Pleura Rp200.000,00
4 Spirometri Rp200.000,00
18. POLIKLINIK UROLOGI

2 Aff Cateter Rp80.000,00
4 Uroflowmetri Rp200.000,00
5 ESWL Rp4.000.000,00
19. POLIKLINIK POJOK GIZI

1 Pengukuran Antropometri Rp20.000,00
2 Perhitungan Kebutuhan Kalori Rp35.000,00
3 Penetapam Status Gizi Rp15.000,00
4 Konseling Gizi Rp25.000,00
20. TINDAKAN UMUM POLIKLINIK

1 Tanda tanda Vital Rp10.000,00
2 Anamnesa Rp20.000,00
Ganti Verban:
Luka Kecil Rp15.000,00
3
Luka Sedang Rp30.000,00
Luka Besar Rp50.000,00
4 Vena Seksi Rp300.000,00
Pemasangan infus
a. Dewasa Rp50.000,00
5
b. Anak Rp70.000,00
c. Bayi Rp85.000,00
6 Aff infus Rp15.000,00
Aff hecing:
7
c. Aff hecting > 10 Rp20.000,00
9 Pemasangan O2 Rp10.000,00
22
D. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1 Pemeriksaan TTV Rp10,000,00
2 One Day Care Rp100.000,00
4 Kompres Luka tanpa perban perlokasi Rp20.000,00
5 Kompres Luka dengan perban perlokasi Rp30.000,00
Jahit Luka:
a. Jahit luka 1-10 jahitan Rp60.000,00
6
b. Jahit luka 10-20 Rp80.000,00
c. Jahit luka > 20 Rp120,000
7 Syring Pump / Hari Rp50.000,00
8 Infus Pump/ Hari Rp50.000,00
9 Bed Side Monitor /Hari Rp50.000,00
10 DC shock Rp100.000,00
11 Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO) Rp300.000,00
12 Kumbah lambung Rp200.000,00
13 Intubasi Rp250.000,00
14 Ekstubasi Rp150.000,00
15 Vena section Rp300.000,00
16 Ekstraksi corpus alienum Rp100.000,00
20 Pasang NGT / sonde / maagslang Rp100.000,00
21 Aff NGT Rp30.000,00
22 Pasang infus dewasa Rp50.000,00
23 Pasang infus anak Rp70.000,00
25 Pemasangan oksigen/liter/jam Rp24.000,00
26 Pemasangan oksigen/liter/menit Rp400,00
29 Suction Rp20.000,00
30 Cross insisi Rp70.000,00
32 Injeksi Rp20.000,00
33 Skin test Rp15.000,00
34 Ekstraksi kuku Rp300.000,00
35 Irigasi mata Rp50.000,00
Ganti Verban:
36
37 Visum Et Repertum Rp100.000,00
38 Fiksasi eksterna per lokasi Rp50.000,00
39 Pasang Gips Rp200.000,00
40 Aff Gips Rp100.000,00
Aff Hecting
41 a. Aff hecting 1-10 Rp50.000,00
23

43 Pasang Guedel Rp50.000,00
45 Manuver Eplay Rp100,000,00
E. TARIF PELAYANAN INTENSIVE CARE

1 Ventilator / Jam Rp35,000,00
2 Syring Pump / Hari Rp50.000,00
3 Infus Pump/ Hari Rp50.000,00
4 Bed Side Monitor /Hari Rp50.000,00
5 DC Shock Rp100.000,00
7 Anti Decubitus Matras /Hari Rp30.000,00
10 Pemasangan NGT Rp100.000,00
11 Aff NGT Rp30.000,00
12 Pasang infus dewasa Rp50.000,00
13 Pasang infus anak Rp70.000,00
20 Transfusi darah Rp80.000,00
23 Ventilasi / bagging Rp100.000,00
24 AGD / Pemakaian Rp25.000,00
28 Pasang Guedel Rp50.000,00
Ganti Verban:
29
30 Total Care Rp150.000,00
31 Partial Care Rp100.000,00
32 Minimal Care Rp50.000,00
33 Vena sectio Rp300,00,000
F. PERINATOLOGI
1 Infant warmer / Hari Rp150.000,00
2 Incubator / hari Rp160.000,00
3 Rawat Baby box /hari Rp60.000,00
4 AFF Infus (peri) Rp35.000,00
24
5 AFF Cateter (Peri) Rp35.000,00

6 AFF Sonde (Peri) Rp35.000,00
7 Fototerapi Perhari (Perinatologi) Rp85.000,00
8 Pemasangan Infus Bayi Rp85.000,00
9 Pemasangan NGT Bayi Rp100.000,00
10 Pemasangan Kateter Bayi Rp65.000,00
11 Pemasangan kateter umbilikal Rp165.000,00
12 Pemasangan ETT Rp90.000,00
13 Pemasangan orofaringeal tube (gudel) perinatologi Rp25.000,00
14 Pemasangan oksigen / liter / jam Rp24.000,00
15 Pemasangan oksigen / liter / menit Rp400,00
16 Pemakaian suction perhari perinatologi Rp50.000,00
17 Resusitasi bayi Rp200.000,00
18 Pasang CPAP perhari (pemakaian) Rp900.000,00
19 Pemakaian saturasi O2 (Perinatologi) Rp25.000,00
20 Imunisasi vaksinasi Dasar (Perinatologi) Rp40.000,00
21 Pemakaian Bed Side Monitor Perhari (Perinatologi) Rp50.000,00
22 Pemakaian infus pump perhari (perinatologi) Rp50.000,00
23 Pemakaian syringe pump perhari Rp50.000,00
24 Pemakaian nebulisasi perhari Rp100.000,00
25 Elektrokardiografi EKG (Perinatologi) Rp100.000,00
27 Transfusi tukar Rp250.000,00
28 Rectal touche (Perinatologi) Rp50.000,00
29 Pemberian diet sonde perhari (perinatologi) Rp20.000,00
30 GV Luka kecil bayi Rp15.000,00
31 GV Luka sedang bayi Rp35.000,00
32 GV Luka berat bayi Rp45.000,00
33 Injeksi Bayi perhari Rp35.000,00
34 Perawatan tali pusat perhari Rp40.000,00
35 UTP / tindakan Rp150.000,00
36 Perawatan metode kanguru / pasien Rp35.000,00
37 Inisiasi Menyusui Dini Rp35.000,00
38 Memandikan bayi Rp50.000,00
40 Masase Bayi Rp35.000,00
41 Kompres / hari Rp35.000,00
42 Penyuluhan Kesehatan Rp25.000,00
43 Minimal care Rp50.000,00
46 Terima dan resusitasi bayi SC Rp400.000,00
47 Terima dan resusitasi bayi baru lahir normal Rp250.000,00
G. TARIF PERAWATAN UMUM

2 Extirpasi Rp100,000,00
Jahit Luka
4 a. Jahit luka 1-10 jahitan Rp60.000,00
b. Jahit luka 10-20 Rp80.000,00
25
c. Jahit luka > 20 Rp120.000,00

Aff Hecting
5
Luka Bakar
a. Perawatan Luka bakar <30 % Rp50.000,00
6
b. Perawatan Luka bakar 30% - 60 % Rp100.000,00
c. Perawatan Luka bakar > 60 % Rp150.000,00
Ganti Verban / Cuci luka
a. Luka Ringan (Uk. < 5 cm) Rp40.000,00
7
b. Luka Sedang (Uk. 5 - 10 cm) Rp60.000,00
c. Luka Berat (Uk. > 10 cm) Rp80.000,00
Pemasangan infus
a. Dewasa Rp50.000,00
8
b. Anak Rp70.000,00
c. Bayi Rp85.000,00
10 Biopsi Rp300.000,00
12 Aff gips Rp100.000,00
13 Pasang traksi Rp100.000,00
14 Aff traksi Rp50.000,00
16 Spooling kateter Rp35.000,00
17 Aff kwire Rp100.000,00
22 Injeksi coloid Rp150.000,00
24 Ekstraksi kuku Rp300,00,000
25 Bone marrow pungsi Rp200,00,000
26 Lumbal pungsi Rp150.000,00
27 Acites pungsi Rp150.000,00
28 Klisma Rp70.000,00
29 Spooling kateter BPH Rp90.000,00
30 Bladder training Rp80.000,00
31 Pemasangan OPA Rp40.000,00
32 Mobilisasi Rp25.000,00
33 Vagina toilet/Vulva Higiene Rp25.000,00
34 Luka Lerginie Rp25.000,00
35 Perawatan Payudara Rp50.000,00
36 Pemeriksaan Fisik Ibu Nifas Rp40.000,00
37 Masase Bayi Rp35.000,00
38 Konseling He/Pemasangan Rp150.000,00
39 Imunisasi Bayi Rp40.000,00
40 Memandikan Bayi Rp50.000,00
41 Senam Ibu Nifas Rp30.000,00
42 Perawatan Tali Pusat/hari Rp20.000,00
43 Pasang Duk Rp25.000,00
26
44 Pasang Gurita Pasca Operasi Rp25.000,00

45 Pemberian Obat Lewat Rectal Rp10.000,00
46 Pemberian Obat tapacal perhari Rp10.000,00
47 Pasang IUD Pasca Salin Rp150.000,00
48 Perawatan bayi Metode Kangguru Rp35.000,00
49 Vena Seksi Rp300.000,00
50 Balance cairan Rp50.000,00
51 Pemasangan kateter Rp50.000,00
52 AFF cateter Rp25.000,00
54 AFF NGT Rp30.000,00
55 Pemakaian EKG Rp100.000,00
56 Pemakaian Nebuliser Rp100.000,00
57 Pasang Neck Colar Rp175.000,00
58 Tampon Hidung Rp80.000,00
59 Tampon Telinga Rp70.000,00
60 Injeksi / hari Rp15.000,00
61 Skin Test Rp15.000,00
62 Penggunaan Syringe Pump/hari Rp50.000,00
63 Penggunaan infus Pump/hari Rp50.000,00
64 Pemasangan Oksimetri (saturasi O₂) Rp20.000,00
65 Punksi Blass Rp150.000,00
66 Suction / tindakan Rp25.000,00
67 Penggunaan Monitor Rp50.000,00
68 Kumbah Lambung Rp200.000,00
70 Pemakaian DC Shock Rp100.000,00
71 Spooling Cateter Rp35.000,00
72 Spooling Mata Rp30.000,00
73 Spooling Telinga Rp40.000,00
Perawatan Dekcubitus
a. Grade 1-2 Rp20.000,00
75
b. Grade 3 Rp25.000,00
c. Grade 4 Rp30.000,00
76 Rumpel Leede Test Rp20.000,00
77 AFF Drain Rp60.000,00
78 TTV Rp20.000,00
79 Perawatan WSD Rp35.000,00
80 AFF WSD Rp40.000,00
81 Perawatan Kolostomi Rp60.000,00
82 Pemasangan cateter treeway Rp170.000,00
83 Pemberian obat topikal Rp10.000,00
Melakukan hukna
84 a. Rendah Rp20.000,00
b. Tinggi Rp25.000,00
85 Pemberian makanan lewat sonde / hari Rp20.000,00
86 Memandikan pasien Rp25.000,00
87 Kompres hangat / dingin Rp15.000,00
88 Kompres luka tanpa verban Rp25.000,00
89 Kompres luka dengan verban Rp30.000,00
27

91 Visite Keperawatan Rp10.000,00
92 HE Rp15.000,00
93 Tekhnik relaksasi Rp15.000,00
94 Pemberian obat tetes mata Rp15.000,00
95 Pemberian obat tetes telinga Rp15.000,00
96 ROM Rp20.000,00
97 Postural drainage /perkusi / vibrasi Rp15.000,00
98 Resusitasi / RJP anak Rp200.000,00
99 Pemasangan oksigen /liter /jam Rp24.000,00
100 Pemasangan oksigen /liter /menit Rp400,00
102 Doppler Rp25.000,00
106 Home Care Rp.150.000,00
H. LAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL
1. OK BEDAH UMUM
1. Operasi Kecil Rp2.500.000,00
2. Operasi Sedang Rp3.500.000,00
3. Operasi Besar Rp5.000.000,00
4. Operasi Khusus
1. Kategori I Rp6.000.000,00
2. Kategori II Rp8.000.000,00
3. Kategori III Rp12.000.000,00
5. Laparoscopy
1. Kategori I Rp8.000,000,00
2. OK BEDAH MATA
4. Operasi Khusus Tanpa Anastesi
1. Kategori I Rp6.000.000,00
5. Operasi Khusus Dengan Anastesi
1. Kategori I Rp6.000.000,00
3. OK BEDAH THT
4. Operasi Khusus
1. Kategori I Rp6.000,000,00
4. OK OBGYN
28

4. Operasi Khusus
1. Kategori I Rp6.000.000,00
5. Laparoscopy
1. Kategori I Rp8.000.000,00
5. OK ORTHOPEDI
4. Operasi Khusus
1. Kategori I Rp6.000.000,00
6. OK BEDAH SYARAF
Operasi Khusus
4 1. Kategori I Rp10.000.000,00
5 2. Kategori II Rp14.000.000,00
6 3. Kategori III Rp18.000.000,00
7. OK BEDAH UROLOGI
1 Operasi Kecil Rp3.000.000,00
2 Operasi Sedang Rp5.000.000,00
3 Operasi Besar Rp7.000.000,00
Operasi Khusus
4 1. Kategori I Rp10.000.000,00
5 2. Kategori II Rp13.000.000,00
6 3. Kategori III Rp16.000.000,00
8. OK BEDAH MULUT
4 Operasi Khusus
5 1. Kategori I Rp6.000.000,00
6 2. Kategori II Rp8.000.000,00
7 3. Kategori III Rp12.000.000,00
9. OK PERIODONSIA
4 Operasi Khusus
5 1. Kategori I Rp6.000.000,00
6 2. Kategori II Rp8.000.000,00
7 3. Kategori III Rp12.000.000,00
PADA TINDAKAN CITO JASA PELAYANAN NAIK MENJADI 35%
29
I. TINDAKAN MEDIK PELAYANAN PERSALINAN

1 Vulva higiene/ Tindakan Rp25.000,00
2 Vaginal toilet (vt)/ tindakan Rp35,000,00
3 Vaginal Touche Rp50.000,00
4 Vulus hygiene/ tindakan Rp25.000,00
5 Marsupialisasi kista bartolini Rp350.000,00
7 Biopsi Rp150.000,00
8 Papsmear Rp100,000,00
9 Lepas pesarium Rp120,000,00
10 Kauter (genital warts) Rp400,000,00
11 Perawatan payudara/ tindakan Rp55,000,00
12 Inspekulo Rp75.000,00
13 Pemeriksaan fisik ibu hamil Rp50.000,00
14 Imunisasi ibu hamil (TT) Rp50.000,00
15 Pemeriksaan TTV Rp20,000,00
16 Pemasangan IUD / IUD Pasca salin Rp150.000,00
17 Pasang pesarium Rp200,00,000
Persalinan fisiologi:
a. Ditolong bidan Rp750.000,00
18
b. Ditolong dokter umum Rp1.200.000,00
c. Ditolong dokter ahli Rp1,500,000
Persalinan patologi dengan atau tanpa bantuan alat
a. Ditolong bidan Rp950.000,00
19
b. Ditolong dokter umum Rp1.350.000,00
c. Ditolong dokter ahli Rp1.750.000,00
20 Vakum ekstrasi Rp1,500,000
21 Curetase Rp1,500,000
22 Digital Plasenta Rp150.000,00
23 Manual Plasenta Rp250.000,00
24 Doppler / tindakan Rp25.000,00
25 Pemasangan infus Rp50.000,00
26 Latih kandungan kemih Rp75.000,00
27 Jahit perineum Tk. II Rp75.000,00
28 Jahit perineum Tk. III Rp300.000,00
29 Jahit portio Rp700,000,00
30 Kompresi Bimanual Eksterna Rp150.000,00
31 Kompresi Bimanual Internal Rp350.000,00
32 Induksi persalinan Rp550.000,00
33 Pasang tampon vagina Rp80.000,00
36 Visum Rp100.000,00
37 Perwatan tali pusat/ hari Rp20.000,00
40 Episiotomi Rp35.000,00
30

J. TARIF PEMAKAIAN OKSIGEN
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH

DIKLAT
1 Pengambilan Data Awal/Mahasiswa/siswa
a. Diploma III Rp100.000,00
b. Diploma IV/S1 Rp150.000,00
c. S2 Rp200.000,00
d. S3 Rp250.000,00
2 Penelitian/mahasiswa/siswa
a. Diploma III Rp100.000,00
b. Diploma IV/S1 Rp150.000,00
c. S2 Rp200.000,00
d. S3 Rp250.000,00
3 Praktek Klinik/Minggu/Mahasiswa/Siswa
a. SMK/Sederajat Rp45.000,00
b. Diploma III Rp50.000,00
c. Diploma IV/S1 Rp60.000,00
d. S2 Rp75.000,00
e. S3 Rp100.000,00
4 Study Banding
a. Istitusi Rp1.500.000,00
b. Peserta/Orang Rp250.000,00
II TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

No Jenis Pemeriksaan Jumlah
1 Pengambilan Sampel Darah Rp15.000,00
A HEMATOLOGI
1 Darah Rutin Rp100.000,00
3 LED / BBS Rp50.000,00
4 Retikulosit Rp50.000,00
5 IT Ratio Rp30.000,00
6 Bone Marrow Function (BMP) Rp350.000,00
7 Pewarnaan Sumsum Tulang Rp50.000,00
8 Flebotomi Teraupetik Rp150.000,00
9 Apusan Darah Tepi Rp150.000,00
B HEMOSTASIS
1 PT Rp125.000,00
2 APTT Rp125.000,00
3 DDR (Malaria) Rp100.000,00
4 CT Rp20.000,00
5 BT Rp20.000,00
6 Fibrinogen Rp125.000,00
7 Trombin Time (TT) Rp180.000,00
C URINALIS
1 Urine Rutin Rp75.000,00
2 Sedimen Rp50.000,00
D IMMUNOSEROLOGI
1 Widal Rp75.000,00
31
2 HBsAG (Rapid Test) Rp100.000,00

3 Anti HBs (Rapid Test) Rp100.000,00
4 Anti HCV (Rapid Test) Rp75.000,00
5 Anti Hbe Rp250.000,00
6 Diagnosis HIV (Anti-HIV Rapid Test) Rp225.000,00
7 Salmonella IgG/IgM (Rapid Test) Rp250.000,00
8 Tes Tubex Rp250.000,00
9 VDRL (Anti Treponema Rapid Test) Rp100.000,00
10 Sel LE Rp140.000,00
11 Malaria Rapid Rp200.000,00
12 Tuberkulosis Rp100.000,00
13 DHF Rp200.000,00
14 ASTO Rp100.000,00
15 Rheumatoid Faktor Rp110.000,00
16 Anti-CMV IgG/IgM Rp250.000,00
17 Anti-Rubella IgG/IgM Rp350.000,00
18 Anti-Toxoplasma IgG/IgM Rp400,000.00
19 Dengue IgG/IgM Rp360.000,00
20 NS1 Ag Dengue Rp225.000,00
21 CRP Rp240.000,00
22 HGG Urine / Planotest Rp35.000,00
23 Swab PCR Rp100.000,00
24 D. Dimer Rp250.000,00
25 Ferritin Rp240.000,00
26 PSA (Prostat Spesifik Antigen) Rp250.000,00
27 Syphilis Rp100.000,00
28 Golongan Darah ABO + Rhesus Rp35.000,00
29 AFP (Alfa Feto Protein) Rp200.000,00
30 CEA Rp200.000,00
31 CA-125 Rp400,000.00
32 CA 19-9 Rp400,000.00
33 CA 15-3 Rp400,000.00
34 Rapid Antigen Rp250.000,00
35 Rapid Antibody Rp150.000,00
E KIMIA KLINIK
1 Glukosa Sewaktu Rp50.000,00
2 Glukosa Puasa Rp50.000,00
3 Glukosa PP 2 Jam Rp50.000,00
4 Kolestrol Total Rp50.000,00
5 Kolestrol HDL Rp60.000,00
6 Kolestrol LDL Rp60.000,00
7 Trigliserida Rp60.000,00
8 Bilirubin Total Rp50.000,00
9 Bilirubin Direct Rp50.000,00
10 SGOT (ASAT) Rp50.000,00
11 SGPT (ALAT) Rp50.000,00
12 Albumin Rp50.000,00
13 Protein Total Rp50.000,00
14 Globulin Rp50.000,00
15 Ureum Rp50.000,00
16 Creatinin Rp50.000,00
17 Asam Urat Rp50.000,00
18 Alkali Posphatase Rp60.000,00
19 Gamma GT Rp70.000,00
20 Fe Serum Rp70.000,00
21 TIBC Rp70.000,00
22 Creatinin Cleorance Rp70.000,00
23 Pemeriksaan HbA1c Rp250.000,00
24 Pemeriksaan Elektrolit Rp250.000,00
32
E BDRS
1 Pemeriksaan Crossmatching Rp100.000,00
2 Pemeriksaan PRC Rp100.000,00
3 Pemeriksaan TC Rp100.000,00
4 Pemeriksaan FFP Rp100.000,00
F HORMON
1 fT4 Rp200.000,00
2 TSHs Rp200.000,00
3 FT3 Rp200.000,00
G CARDIAC MARKER
1 CK-MB Rp300.000,00
2 Myoglobin Rp350.000,00
3 Troponin I Rp220.000,00
4 CRP Rp350.000,00
H TUMOR MARKER
1 Alfa Feto Protein (AFP) Rp200.000,00
2 Carsino Embriogenik (CEA) Rp200.000,00
3 Fetac Ocoolt Blood (FOB) Rp200.000,00
4 Proastat Spesifik Antigen (PSA) Rp200.000,00
I MIKROBIOLOGI
1 Sputum BTA Rp100.000,00
3 Kultur Kuman & Sensitivitas AB Rp400,000.00
4 Pewarnaan Gram Rp100.000,00
5 Jamur Rp70.000,00
J LAIN-LAIN
1 Cairan Pleura Rp200.000,00
2 Cairan Otak Rp200.000,00
3 Feces Rp100.000,00
4 Analisa Sperma Rp200.000,00
5 Narkobamulti 6 Rp200.000,00
6 Sensitifitas Bakteri Rp500.000,00
A. Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Rehabilitas Medik
No Tingkat Operasi Jumlah

1 Fisioterapi Latihan Fisik Ringan Rp30.000,00
2 Exercise Rp60.000,00
3 Massage Per Kali Rp70.000,00
4 Traksi Rp70.000,00
5 Diatermi Rp80.000,00
6 Hidroterapi Rp40.000,00
7 Manula Exercise Rp60.000,00
8 Test Fisioterapi Rp60.000,00
9 Infra Red Rp80.000,00
10 Electro Terapi Rp70.000,00
11 Ultra Sound (US) Rp60.000,00
12 Simulasi / Faradisas Rp70.000,00
13 Senam Hamil Rp70.000,00
14 Senam Nifas Rp70.000,00
15 Massage Bayi Rp70.000,00
Akupuntur
− Tindakan ringan 0-15 jarum Rp100.000,00
16
− Tindakan sedang 16-30 jarum Rp150.000,00
Rp200.000,00
B. Pelayanan Penunjang Non Medik

33
No Jenis Pelayanan Jumlah

1 Skrining Gizi + Asuhan Gizi Rp40.000,00
2 Visite Gizi Rp30.000,00
3 Follow Up Rp15.000,00
C. Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Instalasi Farmasi
No Jenis Pelayana Jasa Pelayanan

Harga Jual Obat dan Bahan Medis
1 Habis Pakai adalah Harga Pembelian 10 %Harga Jual
ditambah 30%
2 Visite Farmasi Rp40.000,00
Catatan: Dilakukan Pembulatan ke
atas & ke bawah
D. Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Pemulasaran Jenazah

1 Tarif Jenazah Per Hari Rp150.000,00
Tarif Penyimpanan Jenazah dan Jasa Rp25.000,00
2
Pelayanan Per Hari
3 Tarif Penguburan Jenazah Rp1.000.000,00
E. Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Mobil Ambulance / Mobil Jenazah

Pelayanan Ambulance: a. Rp150.000,00
1 Mengantar / Menjemput Pasien dalam
Kota
b. Mengantar / Menjemput pasien luar Rp10.000,00
kota (Per Kilometer)
Pelayanan Mobil Jenazah: Rp75.000,00
2
a. Mengantar Jenazah dalam Kota
b. Mengantar Jenazah luar kota (Per Rp10.000,00
Kilometer)
Struktur dan Besarnya Tarif Pemeriksaan MEDICAL CHECK UP RUMAH

F. SAKIT
No Kelas Jumlah
1 Recovery Room (RR) Rp150.000,00
F.1 PEMERIKSAAN MEDICAL CHECK UP
No Kelas Jumlah
1 Paket I (Pemeriksaan Sederhana) Rp725.000,00
2 Paket II (Pemeriksaan Sedang) Rp885.000,00
3 Paket III (Pemeriksaan Lengkap) Rp2.155.000,00
F.2 RINCIAN PEMERIKSAAN MEDICAL CHECK UP

PAKET I (PEMERIKSAAN
SEDERHANA)

Pemeriksaan Laboratorium:
1 - Darah Rutin Rp120.000,00
- Urinalis Rp75.000,00
2 Pemeriksaan EKG Rp100.000,00
3 Foto Thorax Rp120.000,00
4 Pelayanan Pemeriksaan Mata Rp60.000,00
34
5 Pelayanan Pemeriksaan THT Rp60.000,00

6 Pelayanan Pemeriksaan Saraf Rp60.000,00
7 Penegakan Diagnostik Rp50.000,00
TOTAL BIAYA Rp645.000,00
F.3 PAKET II (PEMERIKSAAN SEDANG)

1 Pemeriksaan Laboratorium:
- Darah Rutin Rp120.000,00
- GDS Rp50.000,00
- Kolestrol Total Rp50.000,00
- Trigliserida Rp60.000,00
- Bilirubin Total Rp50.000,00
- SGOT Rp50.000,00
- SGPT Rp50.000,00
- Protein Total Rp50.000,00
- Kreatinin Rp50.000,00
- Asam Urat Rp50.000,00
3 Pemeriksaan Thorax Rp120.000,00
4 Pemeriksaan USG Rp200.000,00
6 Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut Rp60.000,00
8 Pelayanan Pemeriksaan Kulit Kelamin Rp60.000,00
10 Pelayanan Pemeriksaan Bedah Rp60.000,00
11 Pelayanan Pemeriksaan Obgyn Rp60.000,00
TOTAL BIAYA Rp1.545.000,00
F.4 PAKET III (PEMERIKSAAN LENGKAP)

1 Pemeriksaan Laboratorium:
- Darah Rutin Rp120.000,00
- GDS Rp50.000,00
- Kolestrol Total Rp50.000,00
- Trigeliserida Rp60.000,00
- Kolestrol HDL Rp60.000,00
- Bilirubin Total Rp50.000,00
- SGOT Rp50.000,00
- SGPT Rp50.000,00
- Protein Total Rp50.000,00
- Kreatinin Rp50.000,00
- Asam Urat Rp50.000,00
- Biliribun Direk Rp50.000,00
- Alkali Fosfatase Rp60.000,00
- Albumin Rp50.000,00
- Ureum Rp50.000,00
- HBS Ag Rp100.000,00
- Anti HBS Rp100.000,00
3 Pemeriksaan Thorax Photo Rp120.000,00
35
4 Pemeriksaan USG Rp200.000,00

6 Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut Rp60.000,00
8 Pelayanan Pemeriksaan Kulit Kelamin Rp60.000,00
10 Pelayanan Pemeriksaan Bedah Rp60.000,00
11 Pelayanan Pemeriksaan Obgyn Rp60.000,00
12 Pelayanan Kesehatan Jiwa Rp60.000,00
TOTAL BIAYA Rp2.075.000,00
G. Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan Lainnya
H.1 TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN

1 Anak Sekolah Rp50.000,00
2 Masyrakat Umum Rp75.000,00
3 Tenaga Kerja Rp100.000,00
4 Calon Pengantin Rp100.000,00
5 Calon Jamaah Haji Rp150.000,00
6 Pemeriksaan Bebas Napza Rp200.000,00
7 Pemeriksaan Tidak Terganggu Jiwa Rp150.000,00
H.2 TARIF PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK

1 Otopsi Rp750.000,00
2 Visum et Repertum Psikiatrik Rp500.000,00
3 Visum et Repertum Rp100.000,00
4 Pemeriksaan Luar atau Visum Luka Rp100.000,00
5 Kasus Visum Pemerkosaan Rp100.000,00
Catatan :
Tarif tersebut diatas dibayar oleh yang
meminta
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI
A. PEMERIKSAAN SEDERHANA/KECIL/TANPA
KONTRAS
Foto Kepala/Skull/Cranium
A. Kepala/Skull/Cranium AP Rp140.000,00
1 B. Kepala/Skull/Cranium Lateral Rp140.000,00
C. Kepala/Skull/Cranium Lateral AP + Lateral (2 Rp140.000,00
Posisi)
2 Foto Orbita Rp140.000,00
3 Foto Nasal Rp140.000,00
4 Foto Sinus paranasalis Rp140.000,00
5 Foto Temporomandibular jint Rp140.000,00
6 Foto Mandibula/rahang Rp140.000,00
7 Foto Mastoid dextra Rp140.000,00
8 Foto Mastoid sinistra Rp140.000,00
9 Foto Dental Periapical Rp140.000,00
Foto Vertebra Cervical Rp140.000,00
A. Vertebra Cervical AP Rp140.000,00
10
B. Vertebra Cervical Lateral Rp140.000,00
C. Vertebra Cervical Oblique Rp280.000,00
36
D. Vertebrata Cervical AP + Lateral (2 Posisi) Rp140.000,00

E. Vertebra Cervical AP + Lateral + Oblique (3
Rp200.000,00
Posisi)
Foto Vertebra Thoracal
A. Vertebra Thoracal AP Rp140.000,00
11
B. Vertebra Thoracal Lateral Rp140.000,00
C. Vertebra Thoracal AP + Laterall (2 Posisi) Rp280.000,00
Foto Vertebra Thoracolumbal
A. Vertebrata Thoracolumbal AP Rp140.000,00
12 B. Vertebrata Thoracolumbal Lateral Rp140.000,00
C. Vertebra Thoracal lumbal AP + Laterall (2
Rp280.000,00
Posisi)
Foto Vertebra Lumbal
A. Vertebra Lumbal AP Rp140.000,00
13
B. Vertebrata lumbal Lateral Rp140.000,00
C. Vertebra Lumbal AP + Lateral (2 posisi) Rp280.000,00
Foto Vertebra Lumbosacral
A. Vertebra Lumbosacral AP Rp140.000,00
14
B. Vertebrata Lumbosacral Lateral Rp140.000,00
C. Vertebra Lumbosacral AP+Lateral (2 posisi) Rp280.000,00
Foto Sacrococygeal
A. Sacrococygeal AP Rp140.000,00
15
B. Sacrococigeal Lateral Rp140.000,00
C. Sacrococigeal AP+Lateral (2 posisi) Rp280.000,00
16 Foto pelvis Rp140.000,00
17 Foto Clavicula AP Rp140.000,00
18 Foto Costa AP/PA Rp140.000,00
19 Foto Scapula Rp140.000,00
Shoulder Joint/Sendi Bahu Rp140.000,00
A. Shoulder Joint Endorotasi Rp140.000,00
20 B. Shoulder Joint Ekscrotasi Rp140.000,00
C. Shoulder Joint Eksorotasi + Endorotasi Rp160.000,00
D. Shoulder Joint AP Perbandingan D + S Rp280.000,00
E. Shoulder Joint Eksrotasi/Endorotasi D + S Rp500.000,00
Foto Humerus
A. Humerus AP Rp140.000,00
21
B. Humerus Lateral Rp140.000,00
C. Humerus Lateral + AP (2 posisi) Rp280.000,00
Foto Elbow Joint/sendi siku/cubiti
A. Elbow Joint AP Rp140.000,00
22
B. Elbow Joint Lateral Rp140.000,00
C. Elbow Joint Lateral + AP (2 posisi) Rp280.000,00
Foto Antebrachii/Radius Ulna
A. Antebrachii AP Rp140.000,00
23
B. Antebrachii Lateral Rp140.000,00
C. Antebrachii Lateral + AP (2 posisi) Rp280.000,00
Foto Wrisit Joint/Sendi Pergelangan Tangan
A. Wrist Joint AP Rp140.000,00
24
B. Wrisit Joint Lateral Rp140.000,00
C. Wrisit Joint Lateral + AP Rp280.000,00
Foto Manus
A. Manus AP Rp140.000,00
25
B. Manus Lateral Rp140.000,00
C. Manus Lateral + AP (2 Posisi) Rp280.000,00
Foto HIP Joint/Sendi Panggul/Coxae
A. HIP Joint AP Rp140.000,00
26
B. Hip Joint Lateral Rp140.000,00
C. Hip Joint Lateral + AP (2 posisi) Rp280.000,00
27 Foto Knee Joint/Sendi Lutut/Genu
37
A. KNEE Joint AP Rp140.000,00

B. KNEE Joint Lateral Rp140.000,00
C. KNEE Joint SKY LINE VIEW Rp140.000,00
D. KNEE Joint AP + Lateral (2 Posisi) Rp280.000,00
E. KNEE Joint AP + Lateral + SKY LINE VIEW (3
Rp140.000,00
posisi) (Kali 3)
F. KNEE Joint AP + Lateral + SKY LINE VIEW (3
Rp140.000,00
posisi) (Kali 3)
G. KNEE JOINT D + S (4 Posisi) Rp500.000,00
Foto Femur
A. Femur AP Rp140.000,00
28
B. Femur Lateral Rp140.000,00
C. Femur Lateral + AP (2 Posisi) Rp280.000,00
Foto Cruris/Tibia Fibula
A. Cruris AP Rp140.000,00
29
B. Cruris Lateral Rp140.000,00
C. Curis AP + Lateral (2 posisi) Rp160.000,00
Foto Ankle Joint/Sendi Pergelangan Kaki
A. Ankle Joint AP Rp140.000,00
30
B. Ankle Joint Lateral Rp140.000,00
C. Ankle Joint Lateral + AP (2 Posisi) Rp280.000,00
Foto Pedis
A. Pedis AP Rp140.000,00
31
B. Pedis Lateral Rp140.000,00
C. Pedis AP + Lateral (2 posisi) Rp280.000,00
Foto Thorax
A. Thorax AP/PA Rp140.000,00
B. Thorax Lateral Rp140.000,00
32 C. Thorax Top Lordotik Rp140.000,00
D. Thorax Lateral Decubitus/Cross Table Rp140.000,00
(RLD/LLD)
E. Thorax AP + Lateral (2 posisi) Rp280.000,00
Foto Bno/Abdomen
A. Bno Supine/AP Rp140.000,00
B. Bno Tegak 1 Posisi Rp140.000,00
33 C. Bno Lateral Decubitus/Cross Table Rp140.000,00
(RLD/LLD) 1 posisi
D. BNO 2 Posisi Rp280.000,00
E. BNO 3 posisi Rp420.000,00
34 Foto Abdomen Invertogram Rp140.000,00
35 Foto Baby Gram (Thorax dan Abdomen) Rp280.000,00
37 Foto Bone Age Rp140.000,00
38 Foto Bone Survey Rp700,000.00
B. PEMERIKSAAN INTERMEDIATE/SEDANG/TANPA KONTRAS
1 Ultrasonography (USG)
A. USG Kepala/Transcranial Rp250.000,00
B. USG Mata Rp200.000,00
C. USG Leher/Thyroid Rp200.000,00
D. USG Thorax Rp250.000,00
E. USG Thorax Marker Rp200.000,00
F. USG Whole Abdomen/Abdomen Atas Bawah Rp250.000,00
G. USG Urologi Rp200.000,00
H. USG Obstetrik Rp200.000,00
I. USG Ginekologik Rp200.000,00
J. USG Transvaginal Rp200.000,00
K. USG Mamma Rp200.000,00
L. USG Testis Rp200.000,00
M. USG Guiding Rp200.000,00
N. USG Musculoceletal/Joint Rp250.000,00
38
O. USG Soft Tissue Rp200.000,00

P. USG Doppler/Pembuluh Darah Rp400,000.00
Q. USG Upper/ Atas Abdomen Rp250.000,00
R. USG Lower/Bawah Abdomen Rp250.000,00
S. USG Musculoceletal Joint D + S Rp700,000.00
T. USG Sof Tissue D + S Rp350.000,00
C. PEMERIKSAAN KOMPLEKS/BESAR/DENGAN KONTRAS
1 Dacriography Rp1.000.000.00
2 Sialography Rp1.000.000.00
3 Esopagography Rp1.000.000.00
4 Gastrography Rp1.000.000.00
Gastroduodenography/Maagduodenography Rp1.000.000.00
5
(MD)
6 Esopago Maagduodenography (OMD) Rp1.000.000.00
7 Fallow Trough Small Bowel Rp850.000,00
8 Cor Analisa Rp850.000,00
9 Colon in loop Rp1.000.000.00
10 Loopography Rp500.000,00
11 IVP Rp1.000.000.00
12 Antegrade/Retrograde Pyelography (RPG/APG) Rp500.000,00
13 Cystography Bipolar Rp600,000.00
14 Cystography Unipolar Rp400.000.00
15 Uretrography Rp1.000.000.00
16 Uretrocistography Rp1.000.000.00
17 Histerosalphyngography (HSG) Rp1.000.000.00
18 Fistulography Rp1.000.000.00
19 Retrography Rp1.000.000.00
20 Appendicorgraphy Rp1.000.000.00
D. TARIF PEMERIKSAAN CANGGIH CT SCAN

1. CT-Scan Non Kontras (1 lbr Film)
1 Kepala/Maxilla/Mandibula Rp1.300.000,00
2 SPN Corona/Axial Rp1.300.000,00
3 Mastoid Rp1.300.000,00
4 Extremitas Atas Rp1.400,000.00
5 Cubiti / Patella Rp1.400,000.00
1. CT-Scan Non Kontras (2 lbr Film) Rp1.400,000.00
1 Thorax Rp1.400,000.00
2 Abdomen Atas Rp1.400,000.00
3 Abdomen Bawah Rp1.400,000.00
4 Cervical Rp1.400,000.00
5 Thoracal/lumbal/Sacral Rp1.400,000.00
6 Nasopharinx/Larynx Rp1.400,000.00
7 Orbita Rp1.400,000.00
8 CT-Scan dengan 3D Rp1.400,000.00
3. CT-Scan Non Kontras (3 lbr Film)
1 Kepala/Maxilla/Mandibula Rp1.300.000,00
2 SPN Corona/Axial Rp1.300.000,00
3 Mastoid Rp1.300.000,00
4 Extremitas Atas Rp1.400,000.00
5 Cubiti / Patella Rp1.400,000.00
6 Thorax Rp1.400,000.00
7 Abdomen Atas Rp1.400,000.00
8 Abdomen Bawah Rp1.400,000.00
9 Cervical Rp1.400,000.00
10 Thoracal/lumbal/Sarcal Rp1.400,000.00
11 Nasopharink/Larynx Rp1.400,000.00
12 Orbita Rp1.400,000.00
13 CT-Scan dengan 3D Rp1.400,000.00
39
4. CT-Scan Kontras Rp1.700,000.00

E. DENTAL PERIAPIKAL
1 Panoramic Rp200.000,00
• TARIF PELAYANAN KESEHATAN RSUD SAWERIGADING

KOTA PALOPO (RSUD BLUD TIPE B)
NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

1. UNIT RAWAT JALAN (POLIKLINIK)
PEMERIKSAAN TANPA TINDAKAN
A. PEMERIKSAAN TANPA TINDAKAN

1 Pemeriksaan Dokter Umum/Dokter Gigi Rp30.000,00
2 Pemeriksaan Dokter Spesialis Rp54.000,00
3 Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis Rp60.000,00
4 Konsul Antar Bagian Rp60.000,00
B. POLIKLINIK (Mata. Bedah. Obgyn. THT. Ortopedi. Interna. Anak. Kulit &
Kelamin. Psikologi. Paru. Gizi)
a. Pemeriksaan Dengan Tindakan

1 Pemeriksaan Ringan Rp180.000,00
2 Pemeriksaan Sedang Rp360.000,00
b. Layanan ODC (One Day Care)
1 Sedang Rp6.000.000,00
2 Besar Rp7.000.000,00
3 Khusus Rp9.000.000,00
1). POLIKLINIK MATA
PEMERIKSAAN DENGAN TINDAKAN
2 Biometri Rp120.000,00
3 Chek up mata terdiri dari:
a. Visus/Refraksi Rp72.000,00
b. Tes Ishihara Rp90.000,00
c. Slit Lamp Rp72.600,00
4 Ekstraksi corpus alienum
a. Konjungtiva Rp108.000,00
b. Kornea Rp500.000,00
5 Epilasi Bulu Mata Rp93.000,00
7 Funduscopy Indirect Rp50.000,00
8 Foto Fundus Rp50.000,00
9 Ganti Verband / Luka Rp70.000,00
10 Keratometri Rp100.000,00
11 Spooling bola mata Rp200.000,00
12 Tes Fluorensi Rp40.000,00
13 Tes Anel Rp58.000,00
14 Tes Seideld Rp42.000,00
15 Tonometri Rp132.000,00
16 URK Rp100.000,00
2). POLIKLINIK THT
A. TELINGA
40
1 Audiometri Rp150.000,00
2 Extirpasi granuloma liang telinga Rp54.000,00
3 Extraksi cerumen obturans Rp48.000,00
4 Extraksi corpus alienum Rp48.000,00
5 Insisi abses liang telinga Rp48.000,00
6 Kaustik jaringan granulasi Rp60.000,00
7 Katerisasi Tuba Eustachi Rp150.000,00
8 Spooling telinga / irigasi telinga Rp54.000,00
9 Tampon telinga / tampon burowi Rp45.600,00
10 Test Pendengaran (Garpu Tala) Rp45.600,00
11 Toilet telinga Rp45.600,00
12 Toilet telinga + Zalf Rp94.000,00
B. HIDUNG
1 Extraksi corpus alienum hidung Rp75.000,00
2 Insisi abses septum Rp96.000,00
3 Spooling sinus maxillaris Rp124.000,00
4 Tampon Boorzalf / tampon tetap Rp45.000,00
5 Tampon hidung sementara / toilet hidung Rp48.000,00
C. TENGGOROK
1 Abses Peritonsiler/insisi abses Rp480.000,00
2 Aspirasi abses peritonsler / insisi abses Rp122.000,00
3 Explorasi tenggorok Rp45.000,00
4 Extraksi corpus alienum tenggorok (Ketulangan) Rp80.000,00
5 Kaustik jaringan granulasi Rp72.000,00
D. LARING
2 Biopsi Rp480.000,00
3 Explorasi laring Rp45.000,00
3). POLIKLINIK KARDIOVASKULER (JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH)

1 Pemeriksaan ECG Rp108.000,00
2 Pemeriksaan ECHO Rp480.000,00
3 USG Vaskuler Rp240.000,00
Paket Pemeriksaan Jantung Tanpa ECHO. Treadmill.
4
ECG Rp900.000,00
5 Paket Pemeriksaan Jantung (Treadmill. ECHO. ECG) Rp1.440.000,00
4). POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
A. PEMERIKSAAN FISIK KONSULTASI

1 Inspeculo (Speculum) Rp150.000,00
2 Tes sensibilitas morbus hansen Rp114.000,00
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Pemeriksaan KOH Rp150.000,00
2 Pemeriksaan gram. trichomonas Rp150.000,00
3 Pemeriksaan whiff les Rp150.000,00
4 Pemeriksaan sarcoples Rp150.000,00
C. TINDAKAN MEDIK BEDAH KULIT
1 Eksisi (<2 cm) Rp350.000,00
2 Eksisi (>2 cm) Rp600.000,00
3 Ekstraksi kuku (berat) Rp374.000,00
4 Ekstraksi mila Rp374.000,00
5 Elektrocauter (Besar) Lesi 35 titik Rp450.000,00
6 Elektrocauter (Kecil) Lesi 13 titik Rp374.000,00
41
7 Enukleasi Moluskum besar Rp374.000,00

8 Enukleasi Moluskum kecil Rp300.000,00
9 Injeksi Keloid
a. Berat Rp550.000,00
b. Ringan Rp100,000,00
10 Injeksi triamcinolon Rp240.000,00

11 Insisi abses Rp450.000,00
12 Marsupialisasi Rp674.000,00
14 Perawatan luka Rp225.000,00
15 Punch Biopsi Rp450.000,00
D. TINDAKAN KOSMETIK MEDIK
1 Cauter:
a. Berat Rp672.000,00
b. Sedang Rp564.000,00
c. Ringan Rp108.000,00
2 Facial Rp250.000,00
3 Laser CO2 besar Rp800.000,00
4 Laser CO2 ringan Rp638.000,00
5 Mikro Darmabrasi Rp405.000,00
6 Peeling Rp330.000,00
7 Roller Darmatoler Rp525.000,00
E. TEST ALERGI
1 Test prick test (tusuk) Rp450.000,00
2 Tes Tempel Rp375.000,00
5). POLIKLINIK INTERNA
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Rekam jantung (ECG) Rp108.000,00
2 Tensi Rp15.000,00
B. AMBULASI
1 Mengantar pasien ke ruang perawatan Rp10.000,00
6). POLIKLINIK BEDAH

1 Aff chateter Rp96.000,00
3 Aff hecting
a. Hecting 1-10 jahitan Rp90.000,00
b. Hecting 10-20 jahitan Rp120.000,00

c. Hecting lebih 20 jahitan Rp180.000,00
4 Aff skin stepler Rp114.000,00
5 Aff Tampon Rp54.000,00
6 Aff/Removal gips Rp180.000,00
8 Bone Marrow Punksi Rp300.000,00
10 Ekstraksi kuku (berat) Rp480.000,00
11 Ganti verban Rp100,000,00
12 Incisi Rp120.000,00
42
13 Inj keloid Rp240.000,00

15 Pasang chaterer Rp135.000,00
16 Perawatan luka Rp60.000,00
17 Rectal touchea Rp240.000,00
7). POLIKLINIK ORTOPEDI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Aff gips Rp240.000,00
3 Aff K wire Rp240.000,00
4 Aspirasi Rp120.000,00
6 Elastic perban Rp240.000,00
8 Isotonic/isometric exercise Rp240.000,00
9 Injeksi intraarticular Rp240.000,00
12 Perawatan luka infeksi Rp198.000,00
13 Pasive lassisted rom exercise Rp240.000,00
Special Test Ortopedi (Lachman test. impingihent
14 Rp60.000,00
test)
8). POLIKLINIK ANAK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Aff sonde (maag slang) Rp54.000,00
2 DDST Rp54.000,00
3 Nebuliser Rp270.000,00
4 Pasang Sonde (NGT) Rp282.000,00
5 Pemberian O2 Rp36.000,00
6 Pemberian obat rectal Rp240.000,00
8 Rumple Leade Rp60.000,00
10 Test Tuberkulin Rp246.000,00
9). POLIKLINIK KIA & KB

1 Aff hecting luka operasi Rp78.000,00
2 Aff WSD Rp96.000,00
3 Biopsi Rp120.000,00
4 Doopler Rp30.000,00
5 Ganti verban (Luka operasi basah) Rp66.000,00
6 Ganti verban (Luka operasi kering) Rp42.000,00
8 Latih kandung kemih Rp114.000,00
9 Marsupilasi kista Rp480.000,00
11 Papsmear Rp132.000,00
12 Pasang/lepas Pesarium Rp156.000,00
13 Pemasangan Implant Rp156.000,00
14 Pemasangan IUD Rp240.000,00
15 Pencabutan INPLANT Rp60.000,00
16 Pencabutan IUD Rp60.000,00
17 Perawatan Payudara Rp72.000,00
18 Perawatan tali pusat Rp12.000,00
19 Periksa dalam vagina Rp60.000,00
43
20 Rectal touchea Rp240.000,00

21 Senam ibu hamil Rp48.000,00
22 Suntik KB Rp150.000,00
24 TT Ibu Hamil Rp60.000,00
25 USG Rp240.000,00
26 Visum Rp100.000,00
10). POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
A. TINDAKAN GIGI DAN MULUT SEDERHANA

2 Aff periodontal pack Rp132.000,00
3 Curatage pocket/gigi Rp96.000,00
4 Dental Rontgen foto non rujukan Rp78.000,00
6 Irigasi (cuci luka) Rp150.000,00
7 Kontrol removable orthodontik Rp122.000,00
8 Kontrol sterilitas (Rotasi Obat) Rp168.000,00
9 Occlusal adjusment/ gigi Rp165.000,00
10 Oral Diagnose Rp118.000,00
11 Penambalan gigi sementara Rp90.000,00
12 Pencabutan gigi anak dengan Chlor Ethyl Rp125.000,00
13 Pencabutan gigi anak dengan citojet Rp150.000,00
14 Pencabutan gigi anak dengan dengan lidokain Rp150.000,00
15 Pencabutan gigi dewasa dengan lidokain/Ph Cain Rp185.000,00
16 Perawatan stomatitis Rp125.000,00
17 Solux Rp42.000,00
18 Trepanasi saluran akar Rp156.000,00
19 Tumpatan sementara (Devitalisasi Gigi) Rp205.000,00
B. TINDAKAN GIGI DAN MULUT SEDANG
1 Alveolectomy/ regio Rp222.000,00
2 Incisi abses biopsi Rp180.000,00
3 Indirect capping (pulp capping) Rp135.000,00
4 Kontrol fixed orthodontik (cekat) Rp270.000,00
5 Kuretase/ gigi (kasus dry socket) Rp220.000,00
6 Obturasi (pengisian saluran akar) Rp158.000,00
7 Operculectomy Rp205.000,00
8 Pemasangan temporary crown Rp257.400,00
9 Pembersihan karang gigi Rp138.000,00
10 Pencabutan gigi dewasa dengan Citojet Rp192.000,00
11 Pencabutan gigi komplikasi Rp750.000,00
12 Pit and fissure sealant/ gigi Rp189.000,00
13 Preparasi saluran akar Rp305.000,00
14 Relining/ rebasing protesa/ rahang Rp263.000,00
15 Reparasi protesa/ rahang Rp266.000,00
16 Dislokasi TMJ Rp145.800,00
17 Tumpatan permanen Composite
- Caries Kelas I Rp90.000,00
Rp240.000,00
- Caries Kelas II
Rp96.000,00
- Caries Kelas III
Rp270.000,00
- Caries Kelas IV
Rp72.000,00
- Caries Kelas V
18 Tumpatan permanen Amalgam Rp274.000,00
19 Tumpatan permanen glass ionomer Rp191.000,00
44
C. TINDAKAN GIGI DAN MULUT KHUSUS

1 Apeks reseksi Rp87.000,00
2 Eksisi epulis Rp742.000,00
3 Enukleasi kista Rp760.000,00
4 Enukleasi mucocele Rp738.000,00
5 Fraktur rahang sederhana/ rahang Rp1.129.000,00
6 Frenectomy Rp727.000,00
7 Gingivektomi/ regio Rp213.000,00
8 Incisi abses (drainage) Rp767.000,00
9 Jacket crown akrilik/ gigi Rp810.000,00
10 Jacket crown porselen/ gigi Rp1.258.000 ,00
11 Kuretase poket periodontal/ gigi Rp212.000,00
12 Obturator Rp867.000 ,00
13 Odontectomy Rp768.000,00
14 Orthodontik cekat/ rahang
a. drg Umum Rp5.500.000,00
b. Spesialistik Ortodontic:
1) Pemasangan Bracket standar 1 rahang Rp3.000.000,00
2) Pemasangan Bracket standar 2 rahang Rp5.760.000,00
3) Pemasangan Bracket standar dengan penyulit + screw Rp3.600.000,00
1 rahang
4) Pemasangan Bracket standar dengan penyulit + Rp6.960.000,00
screw 2 rahang
5) Mencetak. foto intraoral dan ekstraoral Rp120.000,00
6) Kontrol ganti karet /power O Rp156.000,00
7) Kontrol ganti Power chain Rp156.000,00
8) Kontrol ganti kawat/ wire Rp132.000,00
9) Kontrol buccal tube lepas Rp144.000,00
10) Kontrol bracket lepas Rp180.000,00
11) Kontrol ortodonti lepasan Rp108.000,00
12) Debonding Bracket Rp240.000,00
13) Pemasangan Ortodonti Lepasan / Rahang Rp960.000,00
14) Insersi retainer Rp900.000 ,00
15 Pemasangan pin screw/ gigi Rp691.800,00
16 Pencabutan gigi komplikasi Rp756.000,00
17 Plat steel denture Rp900.000,00
18 Protesa full/ rahang
- Bahan kelas I Rp8.400.000,00
- Bahan kelas II Rp6.000.000,00

- Bahan kelas III Rp4.800.000,00
19 Protesa/ elemen Rp298.000,00
20 Replantasi/ gigi Rp765.000,00
21 Sequesterectomy/ regio Rp700.000,00
22 Splint oklusal Rp700.000,00
23 Spesialistik Prosthodonsi:
• Konsultasi Rp100.000,00
• Gigi Tiruan Penuh Lepasan per Rahang Rp5.000.000,00
• GTS Akrilik + elemen gigi pertama Rp800.000,00
• GTS Akrilik + tambahan per elemen gigi Rp250.000,00
• Feeding Plate/Hotz Plate Rp2.000.000,00
• Obturator Akrilik tanpa Elemen Gigi Rp3.000.000,00
• Kontrol Gigi Tiruan Rp100.000,00
• Obturator Shellac Rp1.000.000,00
45
• Relining/Rebasing Rp1.500.000,00
• Nigth Guard Rp2.000.000,00
h. Penambahan Basis dengan Softliner Rp250.000,00
• Denture Adjusment Rp500.000,00
• Splint Oklusal Rp2.500.000,00
• Protesa Mata Rp2.500.000,00
• Spesialistik Bedah Mulut:
a. Bedah Mulut Sederhana
a. Oral Diagnosa/konsultasi Rp100.000,00

b. Pencabutan gigi dewasa biasa Rp275.000,00
c. Pencabutan gigi anak biasa Rp125.000,00
d. Pencabutan gigi dewasa Citoject Rp300.000,00
e. Pencabutan gigi anak Citoject Rp150.000,00
f. Buka Jahitan Rp75.000,00
g. Kontrol/ganti verban Rp75.000,00
b. Bedah Mulut Sedang
a. Pencabutan gigi komplikasi Rp750.000
b. Insisi abses intraoral Rp700.000
c. Insisi abses ekstraoral Rp1.500.000
d. Eksisi Biopsi/insisi Biopsi Rp1.250.000
e. Alveolectomi per-Regio rahang Rp750.000
f. Operculectomy Rp750.000
g. Perawatan Dry Socket Rp500.000
h. Kuretase granuloma/kista Rp500.000
c. Bedah Mulut Berat
a. Enukleasi kista Rp2.250.000,00

b. Marsupialisasi kista Rp2.250.000,00
c. Ekstiasi/eksisi Mucocele Rp1.100.000,00
d. Fiksasi Frakture dentoalvelar per-Rahang Rp1.750.000,00
e. Odontektomi Ringan/anestesi lokal Rp1.750.000,00
f. Odontektomi Sedang/anestesi lokal Rp2.250.000,00
g. Odontektomi Sedang/anestesi lokal Rp2.500.000,00
h. Apikoektomi Rp1.500.000,00
i. Reposisi TMJ Rp1.000.000,00
j. Frenektomi Rp1.000.000,00
k. Sekuesterektomi per-Regio rahang Rp2.000.000,00
11). POLIK KLINIK JIWA

1 Bech Depression Rating Scale Rp120.000,00
2 Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) Rp120.000,00
3 Hamilton Depression Rating Scale Rp120.000,00
4 Konseling Marital Rp120.000,00
5 Konseling perkembangan anak dan remaja Rp120.000,00
6 Mini Mental State Rp120.000,00
7 Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) Rp350.000,00
8 Neuroleptisasi Rp120.000,00
9 Psikoterapi Rp120.000,00
10 Visum et repertum psikiatikum Rp600.000,00
11 Wawancara Psikiatri Rp120.000,00
A. PEMERIKSAAN SEDERHANA: GANGGUAN NEUROTIK. SOMATOFORM &
TERKAIT STRES
1 Penanganan gangguan anxietsa foblik (F40) Rp60.000,00
2 Penanganan gangguan anxietsa lainnya (F41) Rp60.000,00
3 Penanganan gangguan anxietsa obsesif komputalis
(F42) Rp60.000,00
4 Penanganan Reaksi terhadap stres berat & gangguan Rp60.000,00
46
penyusahan
5 Penanganan gangguan disosiatif (Konsultasi) (F44) Rp60.000,00
6 Penanganan gangguan somatofom ( F45) Rp60.000,00
7 Penanganan gangguan neurotik lainnva (F48) Rp60.000,00
B. PEMERIKSAAN SEDANG : GANGGUAN SUASANA
PERASAAN (MOOD O AFEKTIF)
1 Penanganan episode manik (F30) Rp72.000,00
2 Penanganan gangguan afektif bipotar (F31) Rp72.000,00
3 Penanaganan Episode Depresoif Rp72.000,00
4 Penanganan gangguan Depresitf berulang Rp72.000,00
5 Penanganan gangguan suansana Dearasaan
(mood/Afektif) Rp72.000,00
6 Penanaganan gangguan suasana perasaan Rp72.000,00
C. KOMPLEKS
1 Penanqanan Skizofrenia oanoouan waham (F2O-F29) Rp84.000,00
2 Penanganan gangguan mental oroanik Rp84.000,00
Penanganan gangguan mental & prilaku akibat
3
gangguan zat psikotik Rp84.000,00
Penanganan sindrom prilaku dan berhubungan dan
4
gangguan fisiologi Rp84.000,00
5 Penanganan gangguan kepribadian & perikalu Rp84.000,00
6 Penanganan retardasi mental Rp84.000,00
7 Penanganan gangguan perkembanqan fisiologi Rp84.000,00
Penangganan Gangguan Perilaku & Emisional
8 Rp84.000,00
dengan Onset biasanya pada Masa Remaja (F90-F98)
12). PELAYANAN PSIKOLOGI
1 Psikotes Ringan
SPM Rp60.000,00
APM SET I Rp60.000,00
APM SET II Rp60.000,00
Wartegg Rp90.000,00
Grafis (HTP. BAUM. DAP) Rp90.000,00
TKD Rp84.000,00
BDI Rp84.000,00
Pemahaman Rp84.000,00
Berhitung Rp84.000,00
Tiki Ringan Rp84.000,00
Army Alfa Beta Rp84.000,00
2 Psikotes Sedang
Konseling dan Psikoterapi Rp84.000,00
Cepat Teliti Rp84.000,00
Tes Pola Rp120.000,00
Persamaan Perkakas Rp120.000,00
Merakit Obyek Rp180.000,00
Kemampuan Mekanik Rp120.000,00
16 PF Rp180.000,00
Eysenk Rp180.000,00
Penalaran Rp120.000,00
3 Psikotes Berat
Wais Rp300.000,00
Binet Rp300.000,00
Rosach Rp300.000,00
Wisc Rp300.000,00
IST Rp360.000,00
CPM Rp240.000,00
TAT/CAT Rp300.000,00
47
Papikostik Rp360.000,00
Bakat Minat (Kuder) Rp360.000,00
EPPS Rp360.000,00
Kraeplin 15 Rp360.000,00
Kraeplin 30 Rp360.000,00
Pauli Rp360.000,00
Hypnotherapy Rp300.000,00
Seleksi dan Rekruitmen Karyawan Rp360.000,00
13). POLI BEDAH SARAF
3 Ganti Verban Rp 180.000,00
14). POLIKLINIK NEUROLOGI/SARAF
A. PEMERIKSAAN MEDIK DASAR

1 Lumbal Funksi Rp300.000,00
2 Minimental test Rp165.000,00
3 Pemeriksaan Fundoscopy Rp108.000,00
4 Tes Gangguan Keseimbangan Rp223.000,00
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Electro Encephalograph EEG Rp720.000,00
2 Electro Myo Graph (EMNG) Rp720.000,00
3 Trans Cranial Doppler Rp720.000,00
C. TINDAKAN MEDIK
1 Injeksi Intra articular Rp240.000,00
2 Injeksi analgetik neurapatic pain Rp240.000,00
15). POLIKLINIK VCT

1 Konseling pre tes Rp76.800,00
2 Konseling kepatuhan obat Rp76.800,00
3 Konseling post tes Rp76.800,00
16). POLIKLINIK PARU

1 Broncoshcopy Rp268.800,00
2 Fungsi pleura Rp268.800,00
3 Nebulizer Rp268.800,00
4 Spirometri Rp268.800,00
17). POLIKLINIK POJOK GIZI

1 Pengukuran antropometri Rp18.000,00
2 Perhitungan kebutuhan kalori Rp36.000,00
3 Penetapan status gizi Rp12.000,00
4 Konseling Gizi Rp36.000,00
2. UNIT LAYANAN INSTALASI GIZI
1 Pengkajian Awal Pasien Rp30.000,00
2 Asuhan Gizi Rp48.000,00
3 Follow Up/Re Assesment Rp18.000,00
4 Penyuluhan gizi Rp36.000,00
3. UNIT LAYANAN : INSTALASI FARMASI
1 Konseling Pasien (per pasien) Rp30.000,00
48
2 Visite (per kunjungan) Rp 24.000,00

4. UNIT LAYANAN FISIOTERAPI
A. Pemeriksaan Tanpa Tindakan
1 Assessmen dan Evaluasi Rp60.000,00
2 Tes khusus dan evaluasi fisioterapi Rp120.000,00
B. Tindakan Elektroterapi
1 Faradic / Galpanic Rp114.000,00
2 Hot Pack Rp114.000,00
3 Infra Red Rays Rp114.000,00
4 Interferential Therapi Rp114.000,00
5 Micro Wave Diathermi Rp114.000,00
6 Mekanikal Traksi Rp120.000,00
7 Nebuleizer Rp120.000,00
8 Parafin Bath Rp120.000,00
9 Short Wave Diathermi Rp114.000,00
10 Shoulder Wheel Exc Rp114.000,00
11 TENS Rp114.000,00
12 Treadmill Rp120.000,00
13 Ultra Sound Rp120.000,00
14 Ultra Violet Rp114.000,00
C. Tindakan Exercise
1 Active Exc Rp120.000,00
2 Assisted Exc Rp120.000,00
4 Bobath Exc Rp120.000,00
5 Breathing Exc Rp120.000,00
6 Bugnet Exc Rp120.000,00
7 Gait Training Rp120.000,00
8 JPM Rp120.000,00
9 Joint Mobilisation Rp120.000,00
10 Koreksi Postur Rp120.000,00
11 Latihan Koordinasi Rp120.000,00
12 Latihan Pre dan Post Natal Rp120.000,00
13 Manual Therapy (Vertebra dan Extremity) Rp120.000,00
14 Mc.Kenzie Exc Rp120.000,00
15 Manual Traction Rp120.000,00
16 Manipulation Therapy (Massage dan MLDV) Rp120.000,00
17 MRP Exc Rp120.000,00
18 Mirror Exc Rp120.000,00
19 Neural Mobilisation Rp120.000,00
20 NMT Rp120.000,00
21 NDT Exc Rp120.000,00
22 PNF Exc Rp120.000,00
23 Passive Exc Rp120.000,00
24 Postural Exc (Stabilisation. balance dan functional) Rp120.000,00
25 Postural Drainage Rp120.000,00
26 QMT Rp120.000,00
27 Resisted Exc Rp120.000,00
28 Stretching Exc Rp120.000,00
29 Strengthening Exc Rp120.000,00
30 Tapping Rp120.000,00
31 William Flexion Exc Rp120.000,00
5. UNIT LAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
A. HEMATOLOGI
1 Evaluasi Apusan Darah Tepi Rp150.000,00

2 Evaluasi Apusan Sumsum Tulang Rp420.000,00
49
3 Darah Lengkap Rp144.000,00

4 Darah Rutin Rp120.000,00
6 Glikolisis Hb (HbA1c) Rp300.000,00
7 LED/BBS Rp24.000,00
B. URINALISIS
1 Urine Lengkap Rp60.000,00

2 Urine Rutin Rp48.000,00
3 Sedimen Rp24.000,00
C. FECES
1 Darah Samar Rp60.000,00

2 Feces Rutin Rp60.000,00
D. IMUNOLOGI/SEROLOGI
1 Anti HSV IgM Rp240.000,00

2 HBS Ag Rp180.000,00
3 Anti HBS Ag/HBs Ab Rp180.000,00
4 Anti HCV Rp210.000,00
5 Anti Malaria Rp270.000,00
6 Anti Rubella IgG Rp270.000,00
7 Anti Rubella IgM Rp270.000,00
8 Anti Toxoplasma IgG Rp270.000,00
9 Anti Toxoplasma IgM Rp270.000,00
10 CMV I IgG Rp300.000,00
11 CMV I IgM Rp420.000,00
12 CMV II IgM Rp360.000,00
13 CMV II IgM Rp360.000,00
14 HSV 2 IgG Rp330.000,00
15 HSV 2 IgM Rp330.000,00
16 Tuberculosis Ag Rp270.000,00
17 Anti Tuberculosis/Ig G TB Rp240.000,00
18 Asto Rp150.000,00
19 Dengue IgG/IgM Rp270.000,00
20 NS1 Ag Dengue Rp330.000,00
21 Diagnosis HIV/VCT Rp358.000,00
22 Screening HIV Rp300.000,00
23 CD4 Rp450.000,00
24 Golongan Darah + kartu Rp40.000,00
25 HCG/Test Kehamilan Rp40.000,00
26 Salmonella Typhi IgG/IgM Rp250.000,00
27 Rematoid Faktor Rp150.000,00
28 Syphilis/TPHA Rp180.000,00
29 VDRL Rp150.000,00
30 Widal Rp120.000,00
31 Sel LE Rp180.000,00
E. KIMIA KLINIK
1 Albumin Rp72.000,00
2 Alkali Phosfatase Rp72.000,00
3 Asam Urat Rp72.000,00
4 Bilirubin Direk Rp72.000,00
5 Bilirubin Total Rp72.000,00
6 Fe (Besi) Rp72.000,00
7 Gamma GT Rp72.000,00
8 Globulin Rp72.000,00
9 Gula Darah Sewaktu Rp72.000,00
10 Glukosa Darah PP 2 Jam Rp72.000,00
11 Glukosa Darah Puasa Rp72.000,00
12 Kolestreol HDL Rp72.000,00
50
13 Kolestreol LDL Rp 72.000,00

14 Kolestreol Total Rp72.000,00
15 Kreatinin Rp72.000,00
16 Kreatinin Klirens Rp120.000,00
17 Protein Total Rp72.000,00
18 SGOT/ASAT Rp72.000,00
19 SGPT/ALAT Rp72.000,00
20 TIBC (Total Iron Binding Capacity) Rp72.000,00
21 Trigliserida Rp96.000,00
22 Ureum Rp72.000,00
23 Transferin Rp96.000,00
24 Amylase Pancreatic Rp114.000,00
25 Lipase Rp114.000,00
26 Lactate Rp210.000,00
27 Cholinesterase Rp90.000,00
F. CARDIAC MAKER
1 CK - MB Rp330.000,00
2 CRP Rp240.000,00
3 Myoglobin Rp375.000,00
4 Troponin I Rp375.000,00
5 D. Dimer Rp375.000,00
G. TUMOR MARKER
1 Alfa Feto Protein (AFP) Rp330.000,00
2 Carsino Embriogenik (CEA) Rp375.000,00
3 CA 125 Rp375.000,00
4 CA 153 Rp375.000,00
5 Prostat Spesifik Antigen (PSA) Rp375.000,00
H. ANALISA GAS DARAH & ELEKTROLIT
1 Paket (Gas Darah + Elektrolit) Rp450.000,00
2 Paket Elektrolit Rp350.000,00
I. HEMOSTASIS
1 APTT Rp150.000,00
2 BT (Waktu Perdarahan) Rp30.000,00
3 PT (Prothrombin Time) Rp150.000,00
4 Fibrinogen Rp150.000,00
J. HORMON
1 FT 3 Rp350.000,00
2 FT 4 Rp350.000,00
3 T3 Rp300.000,00
4 TSH Rp300.000,00
5 T4 Rp300.000,00
K. LAIN-LAIN
1 Analisa Sperma Rp300.000,00

2 Analisa Cairan Otak Rp350.000,00
3 Analisa Cairan Pleura Rp350.000,00
4 Analisa Cairan Sendi Rp300.000,00
5 Jamur Rp60.000,00
6 Narkoba Multi 5/6 Rp250.000,00
7 Perwarnaan gram Rp60.000,00
8 Kultur & Sensitifitas Tes Rp460.000,00
9 Sputum BTA Rp120.000,00
L. PEMERIKSAAN COVID-19
1 Rapid Test Rp180.000,00
6. UNIT TRANSFUSI DARAH (UTD)
51
1 Pemeriksaan Golongan Darah Rp40.000,00

2 Pemeriksaan Cross Matching Rp110.000,00
3 Pemeriksaan Pendahuluan Rp50.000,00
4 Pengambilan Darah Donor Rp165.000,00
5 Uji Saring Darah Donor Rp85.000,00
6 Transfusi Darah Rp490.000,00
7 Whole Blood Cell (WBC) dengan Cross Matching Rp450.000,00
8 Packed Red Cell (PRC) dengan Cross Matching Rp450.000,00
9 FFP dengan Cross Matching Rp450.000,00
10 Trombocyte Concentrat dengan Cross Matching Rp450.000,00
11 Phlebotomy Terapeutik Rp300.000,00
12 Apheresis Rp3.600.000,00
7. UNIT LAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL
A. OK BEDAH UMUM
1 Operasi kecil Rp3.000.000,00
2 Operasi sedang Rp4.000.000,00
3 Operasi besar Rp5.500.000,00
4 Operasi khusus
1. Kategori I Rp7.000.000,00
5 Laparascopy
1. Kategori I Rp9.600.000,00
B. OK BEDAH MATA
4 Operasi khusus Tanpa Anastesi Rp9.600.000,00
5 Operasi khusus Dengan Anastesi
1. Kategori I Rp7.200.000,00
C. OK BEDAH THT
4 Operasi khusus
1. Kategori I Rp7.200.000,00
D. OK Obgyn
4 Operasi khusus
1. Kategori I Rp7.200.000,00
5 Laparascopy
1. Kategori I Rp9.600.000,00
52
E. OK ORTHOPEDI
3 Operasi khusus
1. Kategori I Rp6.500.000,00
F. OK BEDAH SARAF
4 Operasi khusus
1. Kategori I Rp11.000.000,00
8. UNIT LAYANAN: RADIOLOGI
A. PEMERIKSAAN SEDERHANA
1 THORAX (Tindakan perposisi) Rp138.000,00
2 BNO polos/abdomen tegak/LLD Rp144.000,00
3 Kepala/Skull Rp144.000,00
4 Kepala AP Rp144.000,00
5 Foto Rahang Rp144.000,00
6 Mastoid Dextra Rp144.000,00
7 Mastoid Sinistra Rp144.000,00
8
Sinus Paranalis
• Caldweell Rp144.000,00
• Waters Rp144.000,00
• Lateral Rp144.000,00
9 Temporomandi Bular Joint :
• Temporomandi Bular Joint Kanan (Open) Rp144.000,00
• Temporomandi Bular Joint Kanan (Closed) Rp144.000,00
• Temporomandi Bular Joint Kiri (Open) Rp144.000,00
• Temporomandi Bular Joint Kiri (Closed) Rp144.000,00
10 Coll.Ver.Carvical :
• Coll.Ver.Carvical AP Rp150.000,00
• Coll.Ver.Carvical Lateral Rp150.000,00
• Coll.Ver.Carvical Oblik Kiri Rp150.000,00
• Coll.Ver.Carvical Oblik Kanan Rp150.000,00
11 Coll.Ver.Thoracal :
• Coll.Ver.Thoracal AP: Rp150.000,00
• Coll.Ver.Thoracal Lateral Rp150.000,00
12 Thoracolumbal
• Thoracolumbal AP Rp150.000,00
• Thoracolumbal Lateral Rp150.000,00
13 Coll Vert Lumbosacral
• Coll Vert Lumbosacral AP Rp150.000,00
• Coll Vert Lumbosacral Lateral Rp150.000,00
14 Pelvis 1 Posisi Rp150.000,00
15 Sendi Panggul (Coxae) Oblik Rp150.000,00
16 Coccygeus
• Coccygeus AP Rp150.000,00
• Coccygeus Lateral Rp150.000,00
53
17 Clavicula Rp138.000,00
18 Sendi Bahu
• Sendi Bahu Endorotasi Rp138.000,00
• Sendi Bahu Exorotasi Rp138.000,00
19 Humerus
• Humerus AP Rp138.000,00
• Humerus Lateral Rp138.000,00
20 Artc Cubiti
• Artc Cubiti AP Rp138.000,00
• Artc Cubiti Lateral Rp138.000,00
21
Antebrachium
a • Antebrachium AP Rp138.000,00
b • Antebrachium Lateral Rp138.000,00
22 Wrist Joint
• Wrist Joint PA Rp138.000,00
• Wrist Joint Lateral Rp138.000,00
23 Manus
• Manus AP Rp138.000,00
• Manus Lateral Rp138.000,00
24 Femur
• Femur AP Rp138.000,00
• Femur Lateral Rp138.000,00
25 Articulatio
• Articulatio Genu AP Rp138.000,00
• Articulatio Genu Lateral Rp138.000,00
26 Cruris
• Cruris AP Rp138.000,00
• Cruris Lateral Rp138.000,00
27 Ankle Joint
• Ankle Joint AP Rp138.000,00

• Ankle Joint Lateral Rp138.000,00
28 Pedis
• Pedis AP Rp138.000,00
• Pedis Lateral Rp138.000,00
• Pedis Oblik Rp138.000,00
29 Calcaneus Rp138.000,00
B. PEMERIKSAAN SEDANG
1 USG Abdomen Rp240.000,00
2 USG Obstetri Rp240.000,00
3 USG Ginekologi Rp240.000,00
4 USG Leher Rp240.000,00
5 USG Paru/Marker Rp240.000,00
6 USG Scrotum Itestis Rp240.000,00
7 USG Mamma Rp240.000,00
8 USG Thyroid Rp240.000,00
9 USG Muskuloskeletal Rp240.000,00
10 FOTO Panoramik Rp240.000,00
C. KOMPLEKS/PEMERIKSAAN CANGGIH (PEMERIKSAAN DENGAN
KONTRAS MEDIA IODENE/BARIUM SULFAT)
1 BNO - IVP Rp780.000,00
54
2 Sistigrafi Rp720.000,00
3 USG Vaskuler Extremitas Rp480.000,00
4 Uretrosistografi Rp720.000.00
5 Oesofagografi Rp720.000,00
6 Maag Duodenum Rp720.000,00
7 Colon In Loop Rp720.000,00
8 Follow Through Rp600.000,00
9 Fistelografi Rp480.000,00
10 Cor Analisa Rp600.000,00
11 Loopografi Rp600.000,00
12 Histerosal Pingografi Rp720.000,00
13 Myelography Rp720.000,00
14 USG Transvaginal/Transrectal Rp360.000,00
15 USG Obstetrik 3-D Rp360.000,00
16 RPG (Retrogade Phyelo Grafi) Rp600.000,00
17 Bone Survey Rp900.000,00
18 USG Doppler Vaskuler Rp480.000,00
19 Mammografi Rp714.000,00
D. KOMPLEKS
1 CT SCAN NON KONTRAS
Kepala Rp1.692.000,00
Mandibula Rp1.692.000,00
Sinus Paranalisis Rp1.692.000,00
Thorax Rp1.692.000,00
Upper Abdomen Rp1.692.000,00
Lower Abdomen/Pelvis Rp1.692.000,00
Vertebra Cervical Rp1.692.000,00
Vertebra Thoracal Rp1.692.000,00
Vertebra Lumbal Rp1.692.000,00
Humerus Rp1.692.000,00
Antebrachi Rp1.692.000,00
Femur Rp1.692.000,00
Cruris Rp1.692.000,00
Shoulder Joint Rp1.692.000,00
Elbow Joint Rp1.692.000,00
Wrist Joint Rp1.692.000,00
Knee Joint Rp1.692.000,00
Ankle Joint Rp1.692.000,00
Mastoid Rp1.692.000,00
Pedis Rp1.692.000,00
Manus Rp1.692.000,00
MSCT Orbita Rp1.692.000,00
2 CT SCAN KONTRAS
Kepala Rp3.845.000,00
Mandibula Rp3.845.000,00
Thorax Rp3.845.000,00
CT Abdomen Rp3.845.000,00
CT Urologi Rp3.845.000,00
CT Cardiac Rp3.845.000,00
Vertebra Thoracal Rp3.845.000,00
Vertebra lumbal Rp3.845.000,00
Vertebra Sacral ACRAL Rp3.845.000,00
Humerus Rp3.845.000,00
Antebrachi Rp3.845.000,00
Femur Rp3.845.000,00
Cruris Rp3.845.000,00
55
Shoulder Joint Rp3.845.000,00

Elbow Joint Rp3.845.000,00
Wrist Joint Rp3.845.000,00
Knee Joint Rp3.845.000,00
Ankle Joint Rp3.845.000,00
HIP Joint Rp3.845.000,00
Pedis Rp3.845.000,00
Manus Rp3.845.000,00
3 MRI NON KONTRAS -
MRA Intravascular Rp3.763.000,00
MRCP Rp3.763.000,00
MRI A Renalis Rp3.763.000,00
MRI Aorata Abdominalis Rp3.763.000,00
MRI Fungsional Difusi (Difusi- Perfusi) Rp3.763.000,00
MRI Tensor Diffusi (Diffusi-Tensor) Rp3.763.000,00
MRI Whole Body Rp9.984.000,00
MRI Store Screening Rp3.763.000,00
MRI+MRA+MRV Head And Neck Rp9.984.000,00
MRI+MRA Brain Rp6.873.000,00
MRI Brain Rp3.763.000,00
MRI Kepala Spektroskopy Rp5.318.000,00
MRI Orbita Rp3.763.000,00
MRI Sinus Paranasalis Rp3.763.000,00
MRI Mastoid Rp3.763.000,00
MRI Mouth-Tongue Rp3.763.000,00
MRI Cervical Rp3.763.000,00
MRI Cervicothoracal Rp 3.763.000,00
MRI Leher (Soft Tissue ) Rp3.763.000,00
MRI Nasopharing Rp3.763.000,00
MRI Oropharynx-Larynx Rp3.763.000,00
MRI Carotis Rp3.763.000,00
MRI Tyroid Rp3.763.000,00
MRI Mammae Rp3.763.000,00
MRI Thorax (Thorax.Lung- Mediastinum) Rp3.763.000,00
MRI Throcal Rp3.763.000,00
MRI Thoracal+Lumbal Rp5.318.000,00
MRI Thoraco Lumbosacral Rp6.873.000,00
MRI Lumbal Rp3.763.000,00
MRI Lumbosaccral Rp5.318.000,00
MRI Myelografi Rp3.763.000,00
MRI Whole Spine Rp9.984.000,00
MRI Upper Abdomen Rp3.763.000,00
MRI Lower Abdomen/Pelvis Rp3.763.000,00
MRI Whole Abdomen Rp6.873.000,00
MRI Gynacologi Rp3.763.000,00
MRI Urographi Rp3.763.000,00
MRI Prostate Rp3.763.000,00
MRI+MRA+MRCP Rp5.318.000,00
MRI Manus Rp3.763.000,00
MRI Manus Bilateral Rp6.873.000,00
MRI Wrist Rp3.763.000,00
MRI Wrist Bilateral Rp6.873.000,00
MRI Antebrachi Rp3.763.000,00
MRI Antebrachi Bilateral Rp6.873.000,00
MRI Elbow Rp3.763.000,00
MRI Elbow Bilateral Rp6.873.000,00
MRI Humerus Rp3.763.000,00
56
MRI Humerus Bilateralk Rp6.873.000,00

MRI Shoulder Rp3.763.000,00
MRI Shoulder Bilateral Rp6.873.000,00
MRI Hip Joint Rp3.763.000,00
MRI Hip Joint Bilateral Rp6.873.000,00
MRI Femur Rp3.763.000,00
MRI Femur Bilateral Rp6.873.000,00
MRI Genu Rp3.763.000,00
MRI Genu Bilateral Rp6.873.000,00
MRI Cruris Rp3.763.000,00
MRI Cruris Bilateral Rp6.873.000,00
MRI Ankle Rp3.763.000,00
MRI Ankle Bilateral Rp6.873.000,00
MRI Pedis Rp3.763.000,00
MRI Pedis Bilateral Rp6.873.000,00
MRA Brain Rp3.763.000,00
MRA Brain Carotis Rp5.318.000,00
MRA Carotis Rp3.763.000,00
MRA Upper Abdomen Rp3.763.000,00
MRA Lower Abdomen Rp3.763.000,00
4 MRI KONTRAS -
MRA Intravascular Rp5.986.000,00
MRCP Rp5.986.000,00
MRI A Renalis Rp5.986.000,00
MRI Aorata Abdominalis Rp5.986.000,00
MRI Fungsional Difusi (Difusi- Perfusi ) Rp5.986.000,00
MRI Tensor Diffusi (Diffusi-Tensor) Rp5.986.000,00
MRI Whole Body Rp10.652.000,00
MRI Store Screening Rp10.652.000,00
MRI+MRA+MRV Head And Neck Rp10.652.000,00
MRI+MRA Brain Rp7.541.000,00
MRI Brain Rp5.986.000,00
MRI Kepala Spektroskopy Rp7.541.000,00
MRI Orbita Rp5.986.000,00
MRI Sinus Paranasalis Rp5.986.000,00
MRI Mastoid Rp5.986.000,00
MRI Mouth-Tongue Rp5.986.000,00
MRI Cervical Rp5.986.000,00
MRI Cervicothoracal Rp10.652.000,00
MRI Leher (Soft Tissue) Rp5.986.000,00
MRI Nasopharing Rp5.986.000,00
MRI Oropharynx-Larynx Rp5.986.000,00
MRI Carotis Rp5.986.000,00
MRI Tyroid Rp5.986.000,00
MRI Mammae Rp5.986.000,00
MRI Thorax (Thorax.Lung- Mediastinum) Rp5.986.000,00
MRI Throcal Rp5.986.000,00
MRI Thoracal+Lumbal Rp10.652.000,00
MRI Thoraco Lumbosacral Rp15.316.000,00
MRI Lumbal Rp5.986.000,00
MRI Lumbosaccral Rp10.652.000,00
MRI Myelografi Rp5.986.000,00
MRI Whole Spine Rp15.316.000,00
MRI Upper Abdomen Rp5.986.000,00
MRI Lower Abdomen/Pelvis Rp5.986.000,00
MRI Whole Abdomen Rp10.652.000,00
MRI Gynacologi Rp5.986.000,00
57
MRI Urographi Rp5.986.000,00

MRI Prostate Rp5.986.000,00
MRI+MRA+MRCP Rp10.652.000,00
MRI Manus Rp5.986.000,00
MRI Manus Bilateral Rp10.652.000,00
MRI Wrist Rp5.986.000,00
MRI Wrist Bilateral Rp10.652.000,00
MRI Antebrachi Rp5.986.000,00
MRI Antebrachi Bilateral Rp10.652.000,00
MRI Elbow Rp5.986.000,00
MRI Elbow Bilateral Rp10.652.000,00
MRI Humerus Rp5.986.000,00
MRI Humerus Bilateralk Rp10.652.000,00
MRI Shoulder Rp5.986.000,00
MRI Shoulder Bilateral Rp10.652.000,00
MRI Hip Joint Rp5.986.000,00
MRI Hip Joint Bilateral Rp10.652.000,00
MRI Femur Rp5.986.000,00
MRI Femur Bilateral Rp10.652.000,00
MRI Genu Rp5.986.000,00
MRI Genu Bilateral Rp10.652.000,00
MRI Cruris Rp5.986.000,00
MRI Cruris Bilateral Rp10.652.000,00
MRI Ankle Rp5.986.000,00
MRI Ankle Bilateral Rp10.652.000,00
MRI Pedis Rp5.986.000,00
MRI Pedis Bilateral Rp10.652.000,00
MRA Brain Rp5.986.000,00
MRA Brain Carotis Rp5.986.000,00
MRA Carotis Rp5.986.000,00
MRA Upper Abdomen Rp5.986.000,00
MRA Lower Abdomen Rp5.986.000,00
5 USG
USG Ginekologi Rp446.000,00
USG Leher Rp446.000,00
USG Paru/ Marker Rp446.000,00
USG Scrotum testis Rp446.000,00
USG Mammae Unilateral (Dextra/Sinistra) Rp446.000,00
USG Mammae Bilateral Rp728.000,00
USG Thyroid Rp446.000,00
USG Muskuloskeletal Rp446.000,00
USG Doppler Rp882.000,00
USG Intravaginal Rp446.000,00
6 X-RAY GENERAL PURPOSE (TANPA KONTRAS) -
Thorax AP / PA Rp158.000,00
Skull AP/Lat Rp158.000,00
Mandibula AP/Lat Rp158.000,00
Mastoid Dextra/Sinistra Rp158.000,00
Water's Position Rp158.000,00
TM (schuller/Stencers) Rp158.000,00
Abdomen 3 posisi Rp158.000,00
Abdomen polos Rp158.000,00
BNO Rp158.000,00
Vert. Cervical AP/Lat Rp158.000,00
Ver. Thoracal AP/Lat Rp158.000,00
Vert. Lumbosacral AP/Lat Rp158.000,00
Pelvis AP/Lat Rp158.000,00
58
Shoulder AP Rp158.000,00
Humerus AP/Lat Rp158.000,00
Elbow Joint AP/Lat Rp158.000,00
Antebrachii AP/Lat Rp158.000,00
Wrist Joint AP/Lat Rp158.000,00
Manus AP/Lat Rp158.000,00
Femus AP/Lat Rp158.000,00
Cruris AP/Lat Rp158.000,00
Ankle Joint AP/Lat Rp158.000,00
Pedis AP/Lat Rp158.000,00
7 X-RAY GENERAL PURPOSE (KONTRAS)
BNO-IVP Rp1.524.000,00
Colon In Loop Rp1.524.000,00
Maag Deodenum (MD) Rp1.524.000,00
Desofagus Maag Deodenum Rp1.524.000,00
Fistulografi Rp1.524.000,00
Uretrocystografi Rp1.524.000,00
Uretrografi / Cystografi Rp1.524.000,00
HSG Rp1.524.000,00
8 PANORAMIK -
Panoramik Rp110.000,00
9 C-ARM -
Thorax AP Rp787.000,00
Thorax Lat Rp787.000,00
Abdomen Polos Rp787.000,00
Kepala/Skull Rp787.000,00
Rahang Rp787.000,00
Mastoid Sinistra Rp787.000,00
Mastoid Dextra Rp787.000,00
Sinus Paranasalis Rp787.000,00
Caldwell Rp787.000,00
Waters Rp787.000,00
Lateralis Rp787.000,00
Temporomandi bular joint Rp787.000,00
Coll. Vert Cervical AP Rp787.000,00
Coll. Vert Cervical Lateral Rp787.000,00
Coll. Vert Cervical Oblik Kiri Rp787.000,00
Coll. Vert Cervical Oblik Kanan Rp787.000,00
Coll. Vert Thoracal AP Rp787.000,00
Coll. Vert Thoracal Lateral Rp787.000,00
Thoracolumbal AP Rp787.000,00
Thoracolumbal Lateral Rp787.000,00
Coll. Vert Lumbosacral AP Rp787.000,00
Coll. Vert Lumbosacral Lateral Rp787.000,00
Pelvis 1 posisi Rp787.000,00
Coccygues AP Rp787.000,00
Coccygues Lateral Rp787.000,00
Clavicula Rp787.000,00
Shoulder Rp787.000,00
Humerus AP Rp787.000,00
Humerus Lateral Rp787.000,00
Antebrachi AP Rp787.000,00
Antebrachi Lat Rp787.000,00
Elbow AP Rp787.000,00
Elbow Lateral Rp787.000,00
Wrist Joint AP Rp787.000,00
Wrist Joint Lateral Rp787.000,00
59
Manus AP Rp787.000,00
Manus OBL/Lat Rp787.000,00
Femur AP Rp787.000,00
Femur Lateral Rp787.000,00
Articulatio Genu AP Rp787.000,00
Articulatio Genu Lat Rp787.000,00
Cruris AP Rp787.000,00
Cruris Lateral Rp787.000,00
Ankle Joint AP Rp787.000,00
Ankle Joint Lateral Rp787.000,00
Pedis AP Rp787.000,00
Pedis Lateral Rp787.000,00
Panoramik Rp787.000,00
9. UNIT LAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
A. SITOPATOLOGI
1 FNA (BIOPSI) Rp348.000,00
2 Sitologic Rp300.000,00
3 Pap Smear Rp300.000,00
4 Pap Smear (Hanya Sedian) Rp180.000,00
B. HISTOPATOLOGI
1 Jaringan Kecil Rp500.000,00
2 Jaringan Sedang Rp700.000,00
3 Jaringan Besar Rp900.000,00
4 Biopsi Khusus (Hati.Esopagus. Gaster. Colon. Ginjal)
a. Biopsi 1-2 Jaringan Rp500.000,00
B. Biopsi 3-4 Jaringan Rp700.000,00
c. Biopsi lebih dari 4 Jaringan Rp900.000,00

5 VC/Frozen Section Rp1.080.000,00
10. UNIT LAYANAN: DIALISIS (HEMODIALISA)
• Hemodialisa Non Re-Use Rp1.032.000,00
• Hemodialisa Re-Use Rp750.000,00
• Punksi Acites Rp180.000,00
11. PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT
1
Aff Hecting

3 Aff Kateter Rp96.000,00
4 Aff Sonde Rp54.000,00
5 Cross Incisi Rp90.000,00
6 Cuci Luka (Necrotomi) Rp180.000,00
7 DC Shock Rp450.000,00
9 Ekstraksi Corpus Alienum pada hidung Rp120.000,00
10 Ekstraksi Kuku Rp150.000,00
11 Elektrokardografi (EKG) Rp108.000,00
12 Extraksi corpus alienum pada telinga Rp120.000,00
13 Fixasi Externa perlokasi Rp75.000,00
14 Ganti Verban
- Luka kecil Rp36.000,00
- Luka sedang Rp48.000,00
- Luka besar Rp60.000,00
60
16 Insisi Abses Rp120.000,00
17 Irigasi Mata Rp72.000,00
18 Kompres luka dengan verban tiap lokasi verban Rp54.000,00
19 Kompres luka tanpa verban (yoderm) Rp42.000,00
20 Jahit luka dengan luka 1 sd 5 jahitan Rp120.000,00
21 Luka diatas 5 jahitan ditambahkan Rp5.000,00/
Jahitan Rp6.000,00
22 Perawatan luka bakar per hari
a. < 30% Rp60.000,00
b. 30 % - 60 % Rp120.000,00
c. > 60 % Rp180.000,00
23 Pemakaian Nebulizer Rp270.000,00
24 Pemakaian Oksigen / jam Rp36.000,00
25 Pemasangan orofaringeal tube (guedel) Rp36.000,00
26 Pemasangan infus Anak Rp84.000,00
27 Pemasangan infus dewasa Rp60.000,00
28 Pemasangan Kateter Rp135.600,00
30 Pemasangan spalak Rp120.000,00
31 Pemberian diet sonde Rp12.000,00
32 Pencucian lambung pada keracunan Rp210.000,00
33 Pemakaian Infus pump Rp30.000,00
34 Pemakaian syringe pump Rp30.000,00
35 Pengeluaran korpus alienum konjugtiva Rp108.000,00
36 Pengeluaran korpus alienum kornea Rp150.000,00
38 Perawatan dekubitus / hari
a. Grade 1 - 2 Rp18.000,00
b. Grade 3 Rp24.000,00
c. Grade 4 Rp36.000,00
39 Rumple Leede Rp60.000,00
41 Resusitasi Kardio Pulmoner Rp360.000,00
43 Tampon hidung Rp48.000,00
44 Tampon telinga / tampon burowi Rp45.600,00
45 Tindik Telinga Rp60.000,00
46 Vena sectie Rp750.000,00
12. UNIT LAYANAN RAWAT INTENSIF (ICU/ICCU/CVCU/HCU/NICU/PICU)
1 AFF chateter Rp96.000,00
2 AFF CVP Rp180.000,00
3 AFF Epidural Rp30.000,00
4 Double Lumen CVP HD Rp3.000.000,00
6 Elektro Cardiograph (ECG) Rp108.000,00
7 Epidural Analgetik Rp444.000,00
9 lnfus Pump Perhari Rp30.000,00
10 lrigasi (pooling) chateter prostat dengan BPH Rp15.600,00
11 Nebulizer/hari Rp180.000,00
12 Pemberian Obat lnjeksi Perhari Rp18.000,00
13 Pasang Traksi BHP Rp180.000,00
14 Pemasangan Tekanan Vena Sentral (CVP) Rp2.250.000,00
15 Penggunaan Ventilator/jam Rp60.000,00
16 Perawatan Luka Rp36.000,00
18 Suction/Mengisap Lendir Rp60.000,00
61
19 Syringe Pump Perhari Rp30.000,00

20 Therapi Oksigen (Jam) Rp36.000,00
21 Tindakan invasif
a. Pasang lnfus Rp60.000,00
b. Pasang Chateter Urine Rp135.600,00
c. Transfusi darah Rp60.000,00
d. Pemasangan NGT Rp282.000,00
13. UNIT LAYANAN: KAMAR BERSALIN RAWAT INAP
Persalinan Fisiologis
1 Ditolong bidan Rp900.000,00
2 Ditolong Dokter Umum Rp1.080.000,00
3 Ditolong Dokter Spesialis Rp1.320.000,00
Persalinan Patologis
1 Ditolong bidan Rp1.020.000,00
2 Ditolong Dokter Umum Rp1.320.000,00
3 Ditolong Dokter Spesialis Rp1.680.000,00
Tindakan Gawat Darurat Obgyin
1 Digital Rp180.000,00
2 Dopler Rp30.000,00
3 Eksisi Septum Vagina Rp360.000,00
4 Eksterpasi Polip Rp660.000,00
5 Ekstraksi Vakum Rp1.416.000,00
8 Episitomi Rp30.000,00
9 Hecting perineum Tk I & II Rp90.000,00
10 Hecting perineum Tk III & IV Rp360.000,00
11 Hecting Porsio Rp180.000,00
13 Himenektomi Rp660.000,00
14 Induksi persalinan Rp660.000,00
17 Kemoterapi Rp6.372.000,00
18 Kompresi Bimanual Rp210.000,00
19 KTG (Kardiotokograpi) RP103.200,00
21 Kuretase abortus Rp840.000,00
22 Latih Kandung Kemih Rp114.000,00
24 Manual Plasenta Rp240.000,00
25 Melakukan hukna (klisma) Rp30.000,00
26 Observasi His Rp30.000,00
27 Palpasi Rp42.000,00
28 Partus Gemely (kembar) Fisologis Rp1.938.000,00
33 Partus Presentasi bokong Rp1.329.600,00
34 Pemasangan Tampon Vagina Rp96.000,00
36 Pemakaian nebulizer/hari Rp180.000,00
37 Pemakaian Oksigen/jam Rp36.000,00
41 Pemasangan chateter Rp135.600,00
45 Pemasangan infus Rp60.000,00
46 Pemasangan Tampon uterus Rp120.000,00
48 Penanganan Atonia Uteri Rp420.000,00
49 Perawatan payudara/hari Rp72.000,00
51 Resusitasi Rp360.000,00
52 USG Kandungan Rp240.000,00
53 Vaginal Toilet Rp60.000,00
54 Vagina Touche Rp60.000,00
55 Vulva Hygine Rp18.000,00
14. RUANG NIFAS
62
1 Aff Hecting

3 Aff Tampon Vagina Rp84.000,00
5 Ganti Verban per hari
6 Injeksi per hari Rp18.000,00
7 Kateterisasi Urehtra Rp84.000,00
8 Huknah (Klisma) Rp30.000,00
9 Message Bayi/hari Rp48.000,00
10 Nebulizer/hari Rp180.000,00
13 Pemasangan infus anak Rp84.000,00
16 Perawatan dekubitus/hari
a. Grade 1-2 Rp18.000,00
b. Grade 3 Rp24.000,00
c. Grade 4 Rp36.000,00
17 Pemasangan Tampon Vagina Rp60.000,00
18 Perawatan payudara/hari Rp72.000,00
20 Senam Nifas/hari Rp48.000,00
21 Suction/hari Rp60.000,00
22 Vagina Toilet Rp60.000,00
15. RUANG PERINATOLOGI
Perawatan bayi dengan inkubator
1 Fisiologis Rp90.000,00
2 Patologis Rp180.000,00
5 Aff sonde (maag slang) Rp54.000,00
7 Fototerapi per hari Rp92.400,00
8 Ganti Verban per hari
9 Injeksi bayi per hari Rp30.000,00
10 Kateterisasi Urehtra Rp84.000,00
11 Pemakaian nebulizer/hari Rp270.000,00
13 Pemakaian suction/hari Rp60.000,00
14 Pemasangan infus bayi Rp108.000,00
16 Perawatan tali pusat Rp12.000,00
17 Resusitasi Rp360.000,00
18 Imunisasi vaksinasi dasar Rp48.000,00
19 Infant warmer Rp42.000,00
63
20 Message Bayi Rp48.000,00

21 Pemakaian bed side monitor/hari Rp24.000,00
22 Pemakaian infus pump/hari Rp30.000,00
23 Pemakaian saturasi O2 Rp30.000,00
24 Pemakaian syringe pump/hari Rp30.000,00
25 Pemasangan CPAP per hari Rp36.000,00
26 Pemasangan ETT Rp120.000,00
27 Pemasangan kater umbilical Rp84.000,00
28 Pemasangan orofaringeal tube (guedel) Rp36.000,00
29 Pemasangan Transfusi Rp60.000,00
30 Pemberian diet sonde/hari Rp12.000,00
16. UNIT LAYANAN AKOMODASI

1 VIP
1. VIP Geranium Rp550.000,00
2. Paviliun Geranium Rp1.000.000,00
3. VIP ICU Rp1.500.000,00
2 Kelas
1. Kelas I Rp250.000,00
2. Kelas II Rp150.000,00
3. Kelas III Rp100.000,00
3 Ruang infeksi umum Rp300.000,00
4 Ruang khusus infeksi HIV Rp650.000,00
5 Ruang khusus infeksi TB MBR Rp200.000,00
6 Intermediate (CVCU) Rp350.000,00
7 Intermediate (RPK) Rp350.000,00
8 ICU/ICCU/CVCU/NICU/PICU/Paket Rp1.000.000,00
9 IGD Rp300.000,00
10 HCU Rp350.000,00
17. UNIT LAYANAN RAWAT INAP
A. VISITE DOKTER
1 Dokter Umum/Gigi Rp30.000,00
2 Dokter Spesialis Rp55.000,00
B. ASUHAN KEPERAWATAN
C. PEMBERIAN OBAT
Skin Test Rp25.000,00

D. TINDAKAN INVASIF/ NON INVASIF
1 Aff Drain Rp30.000,00
2 Aff Hecting
3 Befibrilator Rp600.000,00
4 Irigasi Kandung Kemih Rp56.000,00
5 Kemoterapi Rp6.000.000,00
6 Lncubator Rp210.000,00
7 lnfant Warmer Rp42.000,00
8 lntubasi Rp372.000,00
9 Nebulizer Rp180.000,00
64

11 Pemakaian lnfus Pump Rp30.000,00
13 Pemasangan Tekanan Vena Sentral (Cvo) Rp2.250.000,00
14 Pemberian Klisma Rp70.000,00
15 EKG Rp108.000,00
16 Perawatan Tali Pusat Rp15.000,00
17 Persiapan Pemasangan Transfusi Darah Rp60.000,00
18 Punksi Ascites Rp180.000,00
19 Punksi Pleura Rp240.000,00
21 Syring Pump Rp30.000,00
21 Therapi Oksigen / jam Rp36.000,00
18. UNIT LAYANAN TANPA TINDAKAN

A. MEDICAL LEGAL
1 Pembuatan Visum Et repertum Rp168.000,00
2 Pemberian Informasi Kesehatan Tertulis (asuransi) Rp60.000,00
3 Visum Korban Kecelakaan (Kerjasama) Rp120.000,00
19. UNIT LAYANAN: INSTALASI SANITASI
1 Pembakaran Limbah Medis Padat/Kg Rp35.000,00
20. UNIT LAYANAN PEMULASARAN JENAZAH
B. PELAYANAN FORENSIK-MEDIKOLEGAL
1 Biaya Freeser 1 hari Rp36.000,00
2 Biaya Otopsi (Jam Dinas) Rp4.000.000,00
3 Biaya Otopsi (diluar Jam dinas) Rp6.000.000,00
Biaya Pemeriksaan Luar Jenazah /Visum et Repertum
Rp281.000,00
4 baik
Biaya Pemeriksaan Luar Jenazah /Visum et Repertum
Rp288.000,00
5 rusak
Biaya Pemeriksaan Luar Visum et Repertum korban
Rp120.000,00
6 Hidup
7 Layanan resume medis Rp90.000,00
8 Visum / Keterangan kematian Rp84.000,00
9 Visum Kecelakaan Rp120.000,00
10 Biaya penggalian jenazah dalam kota Rp6.000.000,00
11 Biaya penggalian jenazah luar kota Rp9.000.000,00
12 Biaya saksi ahli dalam kota Rp2.400.000,00
13 Biaya saksi ahli luar kota Rp4.800.000,00
14 Biaya BAP ahli Rp300.000,00
15 Biaya Pengawetan Jenazah (Embalmino) Rp720.000,00
16 Biaya memandikan jenazah infeksius Rp707.000,00
17 Penjemputan jenazah beresiko Rp150.000,00
18 Penjemputan jenazah biasa Rp26.000,00
19 Memandikan Jenazah Non Infeksius Rp612.000,00
20 Mengkafani (Non infeksius) Rp2.447.000,00
21 Mengkafani (infeksius) Rp2.502.000,00
22 Tindakan Venaseksi Jenazah (diluar obat formalin) Rp850.000,00
23 Formalin/Pengawetan Rp1.171.000,00
21. PELAYANAN MOBIL AMBULANCE
1 Pelayanan ambulance dalam kota memakai sopir Rp201.000,00
2 Pelayanan ambulance dalam kota dengan perawat Rp261.000,00
Pelayanan ambulance dalam kota dengan sopir.
3 Rp381.000,00
perawat. dokter
Pelayanan ambulance dalam kota daerah sulit
4 Rp227.000,00
memakai sopir
65
Pelayanan ambulance dalam kota daerah sulit dengan

5 Rp311.000,00
perawat
Pelayanan ambulance dalam kota daerah sulit dengan
6 sopir. perawat. Rp455.000,00
dokter
7 Pelayanan ambulance ke luar kota dengan sopir/ km Rp16.000,00
Pelayanan ambulance ke luar kota dengan sopir.
8 Rp18.000,00
perawat / km
Pelayanan ambulance ke luar kota dengan sopir. dan
9 Rp20.000,00
2 perawat / km
Pelayanan ambulance ke luar kota dengan sopir.
10 Rp20.000,00
perawat. dokter / km
11 Pelayanan mobil jenazah / km Rp14.000,00
PELAYANAN CHECK UP KESEHATAN/MEDICAL
22.
CHECK UP (MCU)
A Pembacaan Hasil Pemeriksaan oleh Dokter Rp50.000,00
B Medical Check Up (MCU)
1. Paket Karyawan Rp728.000,00
2. Paket Dasar Rp1.019.000,00
3. Paket Luar Negeri Rp1.628.000,00
4. Paket Standar (silver) Rp1.754.000,00
5. Paket Deluxe (gold) untuk pria Rp2.462.000,00
6. Paket Deluxe (gold) untuk wanita Rp2.858.000,00
7. Paket Executive (platinum) untuk pria Rp4.764.000,00
8. Paket Executive (platinum) untuk wanita Rp5.305.000,00
9. Paket Pra Nikah (pria) Rp2.735.000,00
10.Paket Pra Nikah (wanita) Rp2.636.000,00
11.Paket Pilihan (Kesehatan Jantung) Rp2.075.000,00
12.Paket Pilihan (Kesehatan Hati dan saluran cerna) Rp1.660.000,00
13.Paket Pilihan (kesehatan Sexual Transmitid
Rp2.135.000,00
Disease)
F Lain-Lain
1. Pemeriksaan Kesehatan CJH Rp30.000,00

2. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah Rp25.000,00
3. Pemeriksaan Kesehatan Olah Ragawan/Atlit Rp50.000,00

23 Pelayanan Penyediaan Gas Medis
Gas Medis /tabung @ 6 m³ Rp135.000/ tabung
24 Pelayanan Ruang Isolasi Khusus (RIK)
A Ruang Rawat Isolasi Kulit
1) Bersihkan luka kecil Rp203.000,00
2) Bersihkan luka sedang Rp256.000,00
3) Bersihkan luka besar Rp403.000,00
4) Kompres luka Rp55.000,00
5) Obs. ttv Rp25.000,00
6) Ekg Rp100.000,00
7) Memandikan pasien Rp82.000,00
66
8) Nebulizer Rp165.000,00
B Ruang Rawat Isolasi Luka Bakar
1) Luka Bakar Kecil Rp202.000,00
2) Luka Bakar Sedang 50 % Rp252.000,00
3) Luka Bakar besar 85% Rp792.000,00
4) Luka Diabetic Rp280.000,00
5) Luka ganggrene Rp372.000,00
6) Luka Operasi kecil Rp82.000,00
7) Luka Operasi Sedang Rp89.000,00
8) Luka Operasi besar Rp130.000,00
9) Luka dan Stoma Rp160.000,00
C Ruang Rawat Isolasi ICU
1) Suction Rp55.000,00
2) Oral Hygine Rp10.000,00
3) Observasi Ttv Rp25.000,00
4) Sonde Makanan Rp37.000,00
5) Takar Urine Rp13.000,00
6) Balance Cairan Rp5.000,00
7) Memandikan Pasien Rp82.000,00
8) Transfusi Darah Rp94.000,00
9) Resusitasi Rp205.000,00
10) Ambulasi Pasien Rp13.000,00
11) Ekstubasi Rp198.000,00
12) Aff Infus Rp25.000,00
13) Aff Chateter Rp25.000,00
14) Aff Ngt Rp25.000,00
15) Aff Drain Rp25.000,00
16) Penggunaan Oksigen Perjam Berikutnya Rp8.000,00
17) Pemasangan Oksigen Perjam Pertama Rp48.000,00
18) Pemasangan Infus Pump Rp65.000,00
D Ruang Rawat Isolasi TB
1) Pasang Infus Rp56.000,00
2) Pasang Kateter Rp127.000,00
3) Nebulizer Rp165.000,00
4) Ngt Rp134.000,00
5) Pemasangan Oksigen Perjam Pertama Rp48.000,00
6) Penggunaan
Rp8.000,00
Perjam Berikutnya
7) Suction Rp55.000,00
8) Ekg Rp100,000,00
9) Transfusi Rp94.000,00
10) Injeksi Iv Perhari Rp36.000,00
11) Ttv Rp25.000,00
12) Pungsi Paru Rp363.000,00
13) Pungsi Pleura/Asites Rp363.000,00
25 PELAYANAN UROLOGI
1 Batu ureter:
a Open Rp7.210.000,00
b URS Rp8.100.000,00
2 Batu Ginjal:
a Open Rp17.235.000,00
b ESWL Rp5.468.000,00
c RIRS Rp11.973.000,00
d PCNL Rp16.040.000,00
3 Dj stent insitu:
67
a Removal stent Rp6.975.000,00

b URS Rp10.348.000,00
4 Striktur uretra:
a sachse Rp7.888.000,00
b uretrotomi externa Rp8.154.000,00
c Buccal mucosa graft Rp14.558.000,00
5 Batu buli:
a open Rp9.743.000,00
b lithotripsy stone punch Rp6.912.000,00
c lithotripsi dgn stone hodge Rp11.413.000,00
6 Cystitis kronis (instilasi intravesica. sistoskop) Rp8.493.000,00
7 BPH/CA Prostat:
a Open Rp8.846.000,00
b TURP Rp10.614.000,00
c biopsi prostat Rp8.380.000,00
8 Bladder neck kontraktur: (bladder neck insisi) Rp9.506.000,00
9 Tumor buli (TURBT) Rp8.984.000,00
10 Fournier gangren/abses penis: (rekonstruksi penis) Rp7.754.000,00
11 CA PROSTAT:
a orchiektomi bilateral Rp7.830.000,00
b hormonal kemoterapi Rp2.016.000,00
12 (Fistel vesica vagina: refair vagina) Rp6.914.000,00
13 Kista ginjal
a unroofing kista open Rp8.802.000,00
b laparaskopi unroofing kista Rp8.908.000,00
Tumor ginjal:
14 radikal nefroktomi Rp19.900.000,00

15 CAPD
a laparoskopi CAPD Rp9.073.000,00
b open CAPD Rp6.786.000,00
26 PELAYANAN CATH LAB
1 Percutaneus Coronary Intervensi (PCI) Rp36.591.000,00
2 Angiography Rp10.905.000,00
3 Pericardiosintesis Rp8.503.000,00
4 Temporary Pacemaker Rp15.675.000,00
5 Percutaneus Intro Arterial Trombolysis Rp23.592.000,00
6 Right Heart Catherization Rp11.972.000,00
27 PELAYANAN CAPD
1 Penggantian Cairan Rp196.000,00
2 Pergantian Transfer Set / Kateter Extension CAPD Rp495.000,00
3 Perawatan Exit Site Rp187.000,00
4 Pengambilan Sampel Pemeriksaan Adekuasi Dialisis
Rp361.000,00
CAPD.
5 Pengambilan Sampel Pemeriksaan Peritoneal
Rp384.000,00
Equilibrium Test (Pet)
6 Pemberian Obat Intraperitoneal Melalui Cairan CAPD Rp96.000,00
7 Kateter Tenckhoff Tersayat Atau Robek Rp1.650.000,00
8 Pembilasan Kateter Tenckhoff Rp425.000,00
28 PELAYANAN HOMECARE
1 Kunjungan ibu hamil Rp125.000,00
2 Kunjungan ibu nifas Rp145.000,00
3 Kunjungan BBL dan perawatan tali pusat Rp145.000,00
68
4 Pijat bayi Rp136.000,00

5 Luka pasca operasi. Rp245.000,00
6 luka dm. Rp592.000,00
7 Luka bakar Rp546.000,00
8 luka stoma Rp379.000,00
9 Pemasangan atau penggantian alat kesehatan
misalnya (NGT. catheter. Nebulizer pernafasan. Rp206.000,00
suction)
10 Pemberian obat melalui muskuler dan intra vena. Rp54.000,00
11 Pengambilan praparat laboraorium tertentu. Rp132.000,00
12 Pelayanan rehabilitasi medis Rp498.000,00
13 Konsultasi gizi Rp251.000,00
29 PELAYANAN ANASTESI
1 1). Poli Nyeri & Paliatif
a. Blok Saraf Perifer Rp1.785.000,00
b. Elektro Akupuntur Rp216.000,00
c. Epidural Steroid Rp1.785.000,00
d. Injeksi Intra Artikuler Rp1.071,000,00
2). Di luar kamar operasi
a. Intubasi Emergency Rp2.166.700,00
b. Pemasangan Infus Sulit Rp541.700,00
c. Pemasangan NGT Sulit (Konsul Anestesi) Rp541.700,00
d. RKP Rp2.166.700,00
3). Tindakan Khusus (non operatif)
a. Pemasangan Awal HNFC (High Flow Nasal
Rp650.000,00
Canul)
b. Monitoring HNFC Rp60.000,00/hari
4). Tindakan Radiodiagnodtik
a. Layanan Anestesi pd Angiografi Rp5.416.700,00
b. Layanan Anestesi pd CT scan
Rp3.250.000,00
Pediatrik
c. Layanan Anestesi pd MRI Rp5.416.700,00
5). Tindakan di kamar operasi
a. Blok Saraf Tepi Rp2.166.700,00
b. Coeliac Block Rp21.000.000,00
c. Dorsal Root Ganglion Block Rp10.500.000,00
d. Epidural (Acute Pain Service) Rp5.416.700,00
e. Facet Block/ Percutaneus Facet Denervation
Rp10.500.000,00
(Single Level)
f. Facet Block/Percutaneus Facet Denervation
Rp10.500.000,00
(Multi Level)
g. FORAMINAL BLOCK EPIDURAL Rp10.500.000,00
h. Ganglion Impar Block Rp21.000.000,00
i. Pemasangan CVP HD Rp7.483.400,00
j. Pemasangan CVP Nutrisi Rp4.333.400,00
k. Spinal Cord Stimulation Rp45.000.000,00
l. Splanchnic Block Rp21.000.000,00
m. Stellate Ganglion Block Rp2.708.400,00
n. Sympathetic Block Rp15.000.000,00
o. Trigeminal Block Rp21.000.000,00
6). Tindakan di Kamar Bersalin
Layanan Intratekal Labour Analgesia/
Rp4.333.400,00
Epidural Labour Analgesia
69
B. RETRIBUSI PELAYANAN KEBERSIHAN

No. Uraian Keterangan Tarif
A. Kawasan Permukiman
1 Rumah Tangga / Gol. I Rp10.000.00/ bulan
Type < 45
2 Rumah Tangga/ Gol. II Rp15.000,00/ bulan
Type 46-72
3 Rumah Tangga/ Gol. III Rp25.000,00/ bulan
Type > 73-100
4. Rumah Tangga/ Gol. IV Rp40.000,00/ bulan
Type > 100
1 Rumah Tangga 450 VA – 900 VA Rp10.000,00/ bulan

2 Rumah Tangga 1.300,00 VA – 2.200,00 VA Rp15.000,00/ bulan
3 Rumah Tangga < 3.500 VA Rp25.000,00/ bulan
B Kawasan Komersil
1 Kategori I Hotel Non Berbintang Rp200.000,00/ bulan
2 Hotel Bintang * Rp300.000,00/ bulan
3 Hotel Bintang ** Rp400.000,00/ bulan
4 Hotel Bintang *** Rp500.000,00/ bulan
5 Penginapan/wisma/loseman/ Rp100.000,00/ bulan
asrama/kost
6 Rumah Kost 1-10 Kamar Rp60.000,00/ bulan
7 Rumah Kost > 10 Kamar Rp100.000,00/ bulan
1 Kategori II Restoran Franchise Rp750.000,00/ bulan
2 Restoran Rp300.000,00/ bulan
3 Café besar Rp300.000,00/ bulan
4 Café kecil Rp50.000,00/ bulan
5 Rumah makan besar Rp200.000,00/ bulan
6 Rumah makan kecil Rp50.000,00/ bulan
7 Warung makan Rp100.000,00/ bulan
8 Pedagang Pasar Rp1.000,00/ hari
9 Pedagang kaki lima Rp2.000,00 /hari
1 Kategori III Mall Rp900.000.00/ bulan
2 Supermarket/ swalayan/ Rp200.000,00/ bulan
showroom
3 Minimarket Rp150.000,00/ bulan
4 Pabrik/industri Rp100.000,00/bulan
5 Home industri/kios/toko Rp50.000,00/ bulan
1 Kategori IV Bengkel Rp50.000,00/ bulan
2 Gedung Serbaguna Rp400.000,00/ bulan
3 Ruang Pameran Rp50.000,00/ kegiatan
/hari
4 Gudang Rp50.000,00/ bulan
5 Perusahaan Jasa/Angkutan Rp100.000,00/ bulan
6 Perkantoran Non Pemda Rp150.000,00/ bulan
7 SPBU Rp100.000,00/ bulan
8 Tempat Pelelangan Ikan Rp100.000,00/ bulan
C Fasilitas Masyarakat Milik Swasta
1 Fasilias Umum Terminal Angkutan Umum Rp100.000,00/ bulan
2 Stasiun Kereta Api Rp100.000,00/ bulan
3 Bandara/Pelabuhan Rp200.000,00/ bulan
4 Taman/Tempat Pemberhentian Rp50.000,00/ bulan
1 Fasilitas Lainnya Rumah Tahanan Lembaga Rp150.000,00/ bulan
70
Permasyarakatan
2 Rumah Sakit Rp600.000.00/ bulan
3 Rumah Sakit Khusus Rp100.000,00/ bulan
4 Klinik/ Lab Kesehatan Rp75.000,00.00/ bulan
5 Pusat Kesehatan Masyarakat/ Rp50.000,00/ bulan
Apotik/ Tempat Praktek Dokter
6 Perguruan Tinggi (Besar) Rp500.000,00/ bulan
7 Perguruan Tinggi (Kecil) Rp200.000,00/ bulan
8 Kawasan Pendidikan (Non Rp100.000,00/ bulan
Perguruan Tinggi)
9 Kawasan Pariwisata Rp100.000,00/ bulan
10 Tempat Hiburan Rp100.000,00/ bulan
11 Pusat Kegiatan Olahraga Rp100.000,00/ bulan
1 Pelayanan Khusus Atas Permintaan Sendiri (Sekali Rp50.000,00/ kubik
Angkut)
2 Event/ Kegiatan Besar Rp500.000,00/ hari
3 Event/ Kegiatan Kecil Rp200.000,00/hari
4 Buang Langsung Ke TPA Rp20.000,00/ Sekali
Buang
PENYEDIAAN DAN/ ATAU PENYEDOTAN KAKUS

No. Uraian Tarif Keterangan
1 Rumah Hunian Sederhana < Type 72 Rp400.000,00/ sedot

2 Rumah Hunian Tidak Sederhana > 72 Rp450.000,00/ sedot
3 Kategori I Hotel Non Berbintang Rp600.000,00/ sedot
4 Hotel Bintang * Rp650.000,00/ sedot
5 Hotel Bintang ** Rp700.000,00/ sedot
6 Hotel Bintang *** Rp750.000,00/ sedot
7 Penginapan/wisma/loseman/ Rp550.000,00/ sedot
asrama/kost
1 Kategori II Restoran Franchise Rp700.000,00/ sedot
2 Restoran Rp650.000,00/ sedot
3 Café besar Rp550.000,00/ sedot
4 Café kecil Rp500.000,00/ sedot
5 Rumah makan besar Rp500.000,00/ sedot
6 Rumah makan kecil Rp500.000,00/ sedot
7 Warung Makan Rp500.000,00/ sedot
1 Kategori III Mall Rp700.000,00/ sedot
2 Supermarket/swalayan/showroom Rp650.000,00/ sedot
3 Minimarket Rp550.000,00/ sedot
4 Pabrik/industri Rp600.000,00/ sedot
1 Kategori IV Bengkel Rp500.000,00/ sedot

2 Gudang Rp500.000,00/ sedot
3 Perusahaan Jasa/ angkuta Rp500.000,00/ sedot
4 Perkantoran non pemda Rp500.000,00/ sedot
5 Perkantoran pemda Rp450.000,00/ sedot
6 SPBU Rp550.000,00/ sedot
1 Fasilitas Rumah Tahanan/Lembaga Rp500.000,00/ sedot
Lainnya permasyarakatan
2 Rumah sakit Rp650.000,00/ sedot
3 Rumah sakit khusu Rp600.000,00/ sedot
4 Kawasan pemdidikan Rp500.000,00/ sedot
5 Kawasamn periwisata Rp450.000,00/ sedot
6 Tempat hiburan Rp500.000,00/ sedot
7 Pusat kegiatan olahraga Rp500.000,00/ sedot
71
C. RETRIBUSI PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
No. Jenis Kapasitas Tarif Keterangan

tempat duduk
(seat)
1 Angkutan Orang
• Sepeda Motor 2 seat Rp2.000.00 Sekali Parkir
• Taxi s/d 5 seat Rp4.000.00 Sekali Parkir
• Kendaraan Bermotor Roda s/d 12 seat Rp4.000,00 Sekali Parkir
4 Dengan Tempat Duduk
• Bus Kecil s/d 19 seat Rp4.000,00 Sekali Parkir
• Bus Sedang s/d 29 seat Rp5.000,00 Sekali Parkir
• Bus Besar ˃ 30 seat Rp5.000,00 Sekali Parkir
Angkutan Barang/Angkutan
Khusus
2 • Sepeda Motor s/d 500 kg Rp2.000,00 Sekali Parkir
• Mobil Barang/Khusus s/d 6.000 kg Rp3.000,00 Sekali Parkir
• Mobil Barang/Khusus s/d 9.000 kg Rp4.000,00 Sekali Parkir
4) Mobil Barang/Khusus s/d 16.000 kg Rp10.000,00 Sekali Parkir
5) Mobil Barang/Khusus s/d 25.000 kg Rp15.000,00 Sekali Parkir
6) Mobil Barang/Khusus ˃ 25.000 kg Rp30.000,00 Sekali Parkir
dengan kereta
3 Parkir Ynag Dipungut Sekaligus 1 Tahun
1) Sepeda Motor 2 seat Rp30.000,00
2) Taxi s/d 5 seat Rp100.000,00
3) Kendaraan Bermotor Roda s/d 12 seat Rp100.000,00
4 Dengan Tempat Duduk
4) Bus Kecil s/d 19 seat Rp250.000,00
5) Bus Sedang s/d 29 seat Rp300.000,00
6) Bus Besar ˃ 30 seat Rp500.000,00
• Angkutan Barang/Angkutan Khusus dengan
JJB
1) Sepeda Motor s/d 500 kg Rp50.000,00
2) Mobil Barang/Khusus s/d 6.000 kg Rp200.000,00
3) Mobil Barang/Khusus s/d 9.000 kg Rp300.000,00
4) Mobil Barang/Khusus s/d 16.000 kg Rp400.000.00
5) Mobil Barang/Khusus s/d 25.000 kg Rp700.000.00
˄ Mobil Barang/Khusus ˃ 25.000 kg Rp1.000.000.00
dengan kereta
gandengan/
tempelan
D. RETRIBUSI PELAYANAN PASAR SEBAGAI BERIKUT:
No. KLASIFIKASI JENIS DAN LUAS TARIF KET

PASAR BANGUNAN
1 Kelas I Kios
(Pusat Niaga • 3m x 3m Rp70.000,00/bln
Palopo) • 3m x 2m Rp65.000,00/bln
• 2m x 2m Rp60.000,00/bln
Los
• 3m x 3m Rp65.000,00/bln
• 3m x 2m Rp55.000,00/bln
• 2m x 2m Rp45.000,00/bln
Pelataran Rp2.000,00/hari
72
2 Kelas II Kios Rp65.000,00/ bln

(Pasar Andi Tadda) Los Rp45.000,00/bln
Pelataran Rp1.500,00/hari
Pj. WALI KOTA PALOPO,
ASRUL SANI
73
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2024
TENTANG
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA
A. RETRIBUSI PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR

GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA SEBAGAI
BERIKUT:
No Jenis Bangunan Tarif
1. Ruko Pusat Niaga Palopo (PNP) Rp100.000,00/ bulan
2. Ruko Sawerigading Rp100.000,00/ bulan
3. Ruko Terminal Rp100.000,00/ bulan

Dangerakko
B. STRUKTUR DAN BESARANA TARIF RETRIBUSI TEMPAT PELELANGAN IKAN

SEBAGAI BERIKUT:
a) Pangkalan Pendaratan Ikan dan atau Tempat Pelelangan
No Jenis Retribusi Tarif

1. Bangunan permanen tempat menjual Rp7.500,00/ m2 /bulan
makanan / minuman dan perlengkapan
nelayan lainnya.
2. Bangunan semi permanen tempat menjual Rp6.000,00/ m2 /bulan

makanan/ minuman dan perlengkapan
nelayan lainnya
3. Jasa Tempat Pelelangan Ikan Rp1.000,00/alat tangkap
b) Pemeriksaan Mutu Ikan

1. Untuk konsumsi dalam daerah Rp2.500,00/sample
2. Untuk diperdagangkan keluar Rp10.000,00/sample
daerah/ekspor
c) Pelataran Tempat Pelelangan/Penjualan Ikan sebesar Rp. 1.000,00/m2/hari
C. STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI TEMPAT KHUSUS PARKIR
1. Pasar Niaga Palopo (PNP) dan Pasar Andi Tadda

1. Pelataran/Lingkungan:
• Kendaraan bermotor roda dua Rp2.000,00/sekali parkir
• Kendaraan bermotor roda empat Rp3.000,00/sekali parkir
• Kenderaan bermotor roda enam Rp5.000,00/sekali parkir
74
• Kenderaan bermotor roda delapan atau Rp10.000,00/sekali parkir

lebih
2. Taman:
lebih
3. Gedung:
lebih
2. Terminal Dangerakko Kota Palopo

1. Angkutan Umum:
• Mobil Penumpang Rp2.000,00/sekali parkir
• Bus Kecil Rp2.000,00/sekali parkir
• Bus Sedang Rp3.000,00/sekali parkir
• Bus Besar Rp5.000,00/sekali parkir
2. Non Angkutan Umum:

lebih
3. Sirkuit Ratona

1. • Kendaraan bermotor roda dua Rp2.000,00/sekali parkir
Lebih
Wajib Retribusi yang memarkir kendaraan bermotor ditempat parkir lebih

dari 1 hari dikenakan tambahan biaya sebagai berikut:

1. • Kendaraan bermotor roda dua Rp500,00/sekali parkir
Lebih
4. Tempat Pelelangan Ikan (TPI)

1. Sepeda dan Becak Rp1.000,00/sekali masuk
2. Gerobak Rp1.000,00/sekali masuk
75
3. Sepeda Motor Rp2.000,00/sekali masuk

4. Mobil Roda Empat Rp3.000,00/sekali masuk
5. Mobil Roda Enam Rp5.000,00/sekali masuk
6. Mobil Roda Sepuluh Rp7.500,00/sekali masuk
5. Pelabuhan
No Jenis Pelayanan Jenis Kendaraan Ukuran Tarif

Fasilitas
1 Tiket Masuk • Kendaraan Roda 2 Rp2.000,00/ kendaraan
• Kendaraan Roda 4 Rp3.000,00/ kendaraan
• Kendaraan Roda 6 atau Rp5.000,00/ kendaraan
lebih
D. STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI PENYEDIAAN TEMPAT

PENGINAPAN/ PESANGGRAHAN /VILLA
No Lokasi Tarif
1. Mes Makassar Rp100.000,00/ kamar/hari

2. Mes Jakarta Rp150.000,00/ kamar/hari
E. TARIF RETRIBUSI RUMAH POTONG HEWAN TERNAK
No Jenis Pelayanan Jenis Ternak Tarif

1 Pelayanan Kesehatan • Sapi jantan, Rp50.000,00/ ekor
Hewan (Antemortem Kerbau jantan
dan Postmortem). • Sapi betina, Rp75.000,00/ ekkor
Kerbau betina
2 Jasa Penggunaan Rp50.000,00/ pemakaian

Fasilitas
F. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KEPELABUHANAN
No Jenis Pelayanan Tarif
1 Tambat Kapal
• GT 1 : 1 s/d 3 Rp1.000,00/ Tambat
• GT 4 : 1 s/d 3 Rp5.000,00/ Tambat
G. TARIF RETRIBUSI TEMPAT REKREASI DAN OLAH RAGA

1 Tempat Rekreasi/Parawisata
a. Tarif Masuk
• Dewasa Rp3.000,00/orang
• Anak-anak Rp1.500,00/orang
b. Rombongan dengan jumlah lebih dari 30
orang mendapat potongan retribusi
sebesar 20% (dua puluh persen) dengan
76
syarat memperlihatkan bukti sebagai

rombongan
c. Penggunaan sarana dan prasarana: Rp50.000,00/hari/1 kali
Gazebo
2 Tempat Olah Raga/Taman
a. Kolam Renang
• Tarif Masuk
• Dewasa Rp15.000,00/sekali masuk
• Anak-anak Rp10.000,00/sekali masuk
• Rombongan anak sekolah dengan
jumlah 25 s/d 100 orang mendapat
potongan retribusi sebesar 20% (dua
puluh persen) dengan syarat
memperlihatkan bukti sebagai
rombongan
• Rombongan anak sekolah dengan
jumlah lebih dari 100 orang mendapat
potongan retribusi sebesar 30% (tiga
puluh persen) dengan syarat
memperlihatkan bukti sebagai
rombongan
b. Lapangan Tennis Terbuka
• Perorang Rp5.000,00/1 kali pertandingan
• Perklub Rp150.000,00/bulan
c. Penggunaan Lapangan Sepak Bola Rp50.000,00/1 kali pertandingan
Stadion
d. Penggunaan Lapangan Bola Volly Rp10.000,00/1 kali pertandingan
e. Penggunaan Lapangan Bulu Tangkis Rp10.000,00/1 kali pertandingan
f. Penggunaan Lapangan Basket Rp10.000,00/1 kali pertandingan
g. Penggunaan Indoor:
• Indoor Bulu Tangkis Rp10.000,00/1 kali pertandingan/org
• Indoor Bulu Tangkis Rp300.000,00/bln/klub
• Indoor Tennis Rp10.000,00/1 kali pertandingan/org
• Indoor Tennis Rp300.000,00/bln/klub
h. Gedung Olah Raga:
• Bulutangkis Rp25.000,00/jam/lap
• Futsal Rp75.000,00/jam/lap
• Volly Rp75.000,00/jam/lap
• Bela Diri Rp25.000,00/jam/lap
• Basket Rp75.000,00/jam/lap
• Untuk kegiatan olahraga & non Rp1.000.000,00/event
olahraga
(Eksebisi/Perlombaan/Pertandingan)
i. Stadion Lagaligo Rp2.000.000,00/hari
j. Sirkuit Ratona
• Sewa Sirkuit Arena Rp30.000.000,00/event
• Sewa Sirkuit Arena (Latihan) Rp25.000,00/jam/orang
• Sewa Sirkuit Arena (Latihan Rp1.000.000,00/hari
Tim/Umum
k. Lapangan Olah Raga: Rp25.000,00/jam
• Lapangan Tennis Terbuka Rp150.000,00/jam
• Lapangan Sepak Bola Stadion Rp25.000,00/jam
• Lapangan Bola Volly Rp25.000,00/jam
• Lapangan Basket
l. Pengguna Indoor: Rp25.000,00/jam/lap
• Indoor Bulutangkis Rp25.000,00/jam/lap
• Indoor Tennis
77
H. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PENJUALAN PRODUKSI

USAHA DAERAH
No Jenis Ukuran Tarif

1 Daftar Harga Penjualan Benih Ikan
Tawar
• Benih Ikan Mas 2-3 cm Rp500,00/ekor
• Benih Ikan Mas 3-5 cm Rp1.000,00/ekor
• Benih Ikan Mas 5-7 cm Rp1.200,00/ekor
• Benih Ikan Lele 5-7 cm Rp1.200,00/ekor
2 Tarif Retribusi Penjualan Hasil 65% : 35% (65% untuk
Tambak/Kebun Bibit Rumput Laut PAD dan 35% untuk
(Polikultur) antar Dinas terkait dengan pihak
pihak pengelolah sebesar 65% : 35% pengelolah/pekerja)
(65% untuk PAD dan 35% untuk pihak
pengelolah) dari hasil penjualan bersih
3 Besaran Tarif Penjualan Telur Ayam
Normal dan Ayam Lokal
(KUB,ARAB,MERAWANG)
• Telur Ayam Normal Rp1.500,00/butir
• DOC (Day Old Chicken) 1-6 hari Rp7.000,00/ekor
• Anak Ayam 7-14 hari Rp10.000,00/ekor
• Anak Ayam 15-21 hari 21- Rp12.000,00/ekor
• Ayam Muda 30 hari Rp15.000,00/ekor
• Ayam Muda 30-45 hari Rp20.000,00/ekor
• Ayam Betina Muda 60-120 hari Rp35.000,00/ekor
• Ayam Jantan Muda 60-120 hari Rp40.000,00/ekor
• Ayam Betina >120 hari Rp40.000,00/ekor
• Ayam Jantan >120 hari Rp45.000,00/ekor
• Ayam Betina Afkir >120 hari Rp35.000,00/ekor
• Ayam Jantan Afkir >120 hari Rp40.000,00/ekor
I. STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI PEMANFATAAN ASET DAERAH
• Pemanfaatan Aset Daerah yang tidak bergerak

1 Tanah
a. Retribusi Tanah / Pelataran untuk Rp1.000,00/m2/hari
Penumpukan, Peletakan dan Penyimpanan
Barang
b. Retribusi Tanah/Pelataran:
• Yang dipergunakan untuk berjualan dan Rp1.000,00/m2/hari
usaha lainnya
• Yang dipergunakan untuk tiang MICRO Rp2.000,00/m2/hari
CELL POLE
• Yang dipergunakan untuk tempat Rp100,00/m2/hari
penjemuran hasil perikanan pada ruang
terbuka
• Yang dipergunakan untuk penumpukan Rp500,00/m2/hari
barang pada ruang terbuka beratap diareal
tempat pelelangan ikan
• Yang dipergunakan untuk penumpukan Rp250,00/m2/hari
barang pada ruang terbuka tidak beratap
diareal tempat pelelangan ikan
• Sewa Tambak Rp.10.000.000,00/ha/tahun
2 Pemakaian Gedung/Bangunan:
a. Tarif Gedung SCC:
78
• Pemakaian gedung lantai bawah ruang GB

dipungut uang sewa siang/malam sebagai
berikut:
• Untuk Retribusi Pemakaian Gedung Rp1.500.000,00/kegiatan
• Untuk Pemakaina Sound Syistem Rp500.000,00/kegiatan
• Untuk Pemakaian Kursi (Plastik) Rp2.000,00/unit
• Untuk Pemakaian Kursi (Futura) Rp5.000,00/unit
• Pemakaian Gedung Lantai Atas Ruangan GB
dipungut Uang Sewa Siang/Malam sebagai
berikut:
• Untuk Retribusi Pemakaina Gedung Rp1.000.000,00/kegiatan
• Untuk Pemakaian Sound Syistem Rp500.000,00/ kegiatan
• Untuk Pemakaian Kursi (Plastik Rp2.000,00/unit
• Untuk Pemakaian Kursi (Futura) Rp5.000.00/unit
• Bagi pengguna Gedung SCC lantai bawah Rp500.000,00/ kegiatan
ruangan GB untuk acara pernikahan yang
ingin menggunakan lantai atas ruangan GA
untuk acara akad nikah dikenakan biaya
tambahan
• Bagi pengguna kegiatan pameran dan Rp500.000,00/ kegiatan
sejenisnya yang dilaksanakan didalam
gedung dikenakan biaya per stand
• Bagi pengguna khusus pelataran Gedung Rp150.000,00/ kegiatan
SCC dikenakan biaya perstand
b. Gedung Lainnya
• Untuk Kegiatan Non Komersil Rp1.000.000,00/hr
• Untuk Kegiatan Komersil Rp1.500.000,00/hr
• Los/Kios Gedung Rp300.000,00/bln/lods
• Pelataran Gedung Rp1.000,00/m2/hari
c. Gudang Rumput Laut:
• Kecil (Luas < Rp200,00 m2) Rp20.000.000,00/thn
• Sedang (Luas Rp200,00-500 m2) Rp22.500.000,00/thn
• Besar (Luas > 500 m2) Rp40.000.000,00/thn
d. Sewa Pabrik ES:
• Kapasitas Produksi 4-5 ton Rp7.500.000,00/thn
• Kapasitas produksi 10 ton Rp40.000.000,00/thn
e. Gedung Pengolahan Hasil Perikanan Rp20.000.000,00/thn
f. Cold Storage Rp17.500.000,00/thn
g.Wadah reklame Rp1.500,00/m2/hari
h. Rice Milling Unit (RMU) Rp45.000.000,00/thn
i. Sewa Rumah Khusus
Type 28
1. Tahun 2024 Rp166.477,00/ bulan
2. Tahun 2025 Rp189.210,00/ bulan
3. Tahun 2026 Rp214.241,00/ bulan
4. Tahun 2027 Rp228.358,00/ bulan
5. Tahun 2028 Rp243.241,00/ bulan
Type 36
1. Tahun 2024 Rp197.321,00/ bulan
2. Tahun 2025 Rp222.110,00/ bulan
3. Tahun 2026 Rp294.197,00/ bulan
4. Tahun 2027 Rp263.314,00/ bulan
5. Tahun 2028 Rp287.414,00/ bulan
j. Rumah Susun Songka
1. Lantai I Rp174.631,00/ bulan
2. lantai II Rp153.859,00/ bulan
3. Lantai III Rp134.839,00/ bulan
4. Lantai Dasar Untuk Usaha Rp15.000,00/ m/ bulan
5. Ruang Serba Guna (Bagi Penghuni Rp300.000,00/ kegiatan
Rusunawa)
6. Ruang Serba Guna (Bagi Non Penghuni Rp500.000,00/ kegiatan
79
Rusunawa)
k. Gedung Serba Guna Pasar Andi Tadda Rp25.000.000,00/ tahun
l. Aula RSUD dr. Palemmai Tandi Rp200.000,00/kegiatan
m. Aula RSUD Sawerigading
a. Aula A Rp500.000.00/kegiatan
b. Aula B Rp300.000.00/kegiatan
B Pemanfaatan Aset Daerah Yang Bergerak dan

Peralatan lainnya
1 Dump Truk 6 Roda Rp250.000,00/hari
2 Bull Dozer
a.Jenis D3 Rp250.000,00/jam
b. Jenis D6 Rp300.000,00/jam
3 Mesin Gilas 1 ½ - 2 Ton
a. Pekerjaan jalan, pengerasan dan pengkrikilan Rp1.000,00/m2
b. pekerjaan jalan aspal Rp2.000,00/m2
4 Bachoe Loader Rp250.000,00/jam
5 Conrete Cutter Rp200.000,00/hari
6 Grader Rp250.000,00/jam
7 Eskavator
a. Jenis PC 200 Rp300.000,00/jam
b. Jenis PC 100 Rp250.000,00/jam
8 Jack Hammer Rp300.000,00/hari
9 Mobil Troton:
a 0 km – 15 km Rp300.000,00/1 x akt
b 0 km – 30 km Rp800.000,00/1 x akt
c 0 km – 40 km Rp1.200.000,00/1 x akt
d 0 km – 60 km Rp1.250.000,00/ 1 x akt
e 0 km – 75 km Rp1.500.000,00/ 1 x akt
f 0 km - 100 km Rp2.000.000,00/ 1 x akt
g 0 km – 150 km Rp2.500.000,00/ 1 x akt
0h 0 km – Rp200,00 km Rp3.000.000,00/ 1 x akt
i 0 km - 250 km Rp3.500.000,00/ 1 x akt
j 0 km – Rp300,00 km Rp4.000.000,00/ 1 x akt
k 0 km – 350 km Rp4.500.000,00/ 1 x akt
l km – 400 km Rp5.000.000,00/ 1 x akt
10 Mobil Crane Rp1.000.000,00/ 1 x akt
11 Compression Machine Rp50.000,00/penggunaan
12 Hydraulic Concrete Beam Testing Rp100,000,00/penggunaan
13 Beam Mold Rp30.000,00/penggunaan
14 Cylinder Mold Rp30.000,00/penggunaan
15 Digital Balance Rp20.000,00/penggunaan
16 Slump Test Rp50.000,00/penggunaan
17 Sand Cone Test Set Rp30.000,00/penggunaan
18 Concrete Hand Cutter Rp200.000,00/hari
19 Stamper Kuda Rp.200.000,00/hari
20 Stamper Kodok Rp150.000,00/hari
21 AMP Mini Rp300.000,00/hari
22 Baby Roller Rp200.000,00/hari
23 Genset 4.5 kVA Rp200.000,00/hari
24 Concrete Mixer Rp200.000,00/hari
80
• PEMANFAATAN ALAT KESEHATAN (PUSKESMAS)
Tarif
Jasa
No. Pendidikan Jasa Sarana Biaya
Pelayanan Keterangan
Fakultas MIPA
1 Rp46.000,00 Rp66.000,00 Rp112.000,00
Farmasi
2 Keperawatan / NERS Rp46.000,00 Rp66.000,00 Rp112.000,00
3 Bidang Lainnya Rp46.000,00 Rp66.000,00 Rp112.000,00
Tarif
Jasa
No. Pendidikan Jasa Sarana Biaya
Prakter
1 Akademi Kebidanan Rp36.800,00 Rp55.200,00 Rp92.000,00 dikamar
bersalin
Akademi
2 Rp36.800,00 Rp55.200,00 Rp92.000,00 Ruang
Keperawatan/Kebidanan anak,
3 Akedemi Gizi Rp36.800,00 Rp55.200,00 Rp92.000,00 Ruang
4 Akademi Perekam Medis Rp36.800,00 Rp55.200,00 Rp92.000,00 Nifas,
5 Akademi Fisioterapi Rp36.800,00 Rp55.200,00 Rp92.000,00 Interna,
6 ASTRO Rp36.800,00 Rp55.200,00 Rp92.000,00 VIP, Kelas
Akademi Teknik Elektro bedah,
7 Rp36.800,00 Rp55.200,00 Rp92.000,00 UGD, ICU,
Medik
8 Bidang Lainnya Rp36.800,00 Rp55.200,00 Rp92.000,00 OK, RR,
9 SMK/SPK Rp36.800,00 Rp55.200,00 Rp92.000,00 Poliklinik
Jasa
No Pendidikan Jasa Sarana Biaya Keterangan
Pelayanan
1 DIII Keperawatan Rp17.000,00 Rp25.500,00 Rp42.500,00
2 DIII Non Keperawatan Rp17.000,00 Rp25.500,00 Rp42.500,00
3 DIV/ S1 Keperawatan Rp25.000,00 Rp37.500,00 Rp62.500,00
4 S1 Non Keperawatan Rp25.000,00 Rp37.500,00 Rp62.500,00
Tarif
Jasa
No. Pendidikan S1 Jasa Sarana Biaya
Non Medis /
1 Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp125.000,00 - Per orang/bln
Paramedis
Mahasiswa
2 Kedokteran / Rp65.000,00 Rp97.500,00 Rp162.500,00 - Per orang/bln
Sejenisnya
3 Dokter Umum Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp125.000,00 - Per orang /bln
4 TKHI Rp29.000,00 Rp43.500,00 Rp72.500,00 - Per orang /bln
81
Praktek Klinik / PKL

1. SMK/SLTA
• 1-2 Minggu/Siswa Rp100.000,00
• ≥ 7 Minggu/Siswa Rp230.000,00
2. DIPLOMA III
3 DIPLOMA IV / STRATA 1
(SATU)
• 5-6 Minggu/Siswa Rp200.000.00
4 STRATA 2 (DUA)
• Stase Rp400.000,00
• Spesialis / Profesi Rp500.000,00
5 MAGANG
• Profesi / Orang Rp500.000,00
• Spesialis / Orang Rp500.000,00
6 LAIN LAIN
Penelitian Rp100.000,00
Tarif
Jasa Sarana Jumlah
Pelayanan
PEMERIKSAAN KUALITAS
AIR MINUM (SANITARIAN
KIT)
A. Pemeriksaan Fisik
1 Bau Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00
2 Warna Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500.00
3 Zat Padat terlarut Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00
4 Zat Padat Tersuspensi Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00
5 Kekeruhan Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00
6 Rasa Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00
7 Suhu Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00
B. Pemeriksaan Kimia Air
1 PH Rp7.800,00 Rp5.200,00 Rp13.000,00
2 Kesadahan Rp19.500,00 Rp13.000,00 Rp32.500,00
3 Nitrat Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00
4 Nitrit Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00
5 Sulfat Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00
6 Chlorida Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00
7 Floirida Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00
8 Amoniak Rp35.700,00 Rp23.800,00 Rp59.500,00
9 Cadmium Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
82
10 Mangan Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00

11 Besi Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
12 Aluminium Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
13 Chromium Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
14 Sianida Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
15 Tembaga Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
16 Selenium Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
17 Arsen Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
18 Seng (Zn) Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
C Mikrobiologi
1 MPN E. Coli Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00
2 MPN Coliform Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
Pemeriksaan Kimia
D
Tambahan
1 Nikel Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
2 Timbal Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
3 Detergen Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
4 Air Raksa Rp51.000,00 Rp34.000,00 Rp85.000,00
5 Boron Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
6 Natrium Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
7 Nilai Permangat Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00
8 Organ oklorit Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00
9 Organ osphosfat Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00
10 Karbomat Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00
BAKTERIOLOGI AIR
1 MPN Colitinia Rp46.200,00 Rp30.800,00 Rp77.000,00
2 ALT Air Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
BAKTERIOLOGI MAKANAN
1 ALT Makanan/Minuman Rp67.200,00 Rp44.800,00 Rp112.000,00
ALT Alat Usap
2
Makanan/Minuman Rp67.200,00 Rp44.800,00 Rp112.000,00
3 ALT Kapang / Khamir Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
4 ALT Staphylococus Aureus Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
BAKTERIOLOGI UDARA
1 ALT Bakteri Udara Rp147.000,00 Rp98.000,00 Rp245.000,00
2 Jamur/Kapang/Khamir Rp147.000,00 Rp98.000,00 Rp245.000,00
DETEKSI AVIAN /
INFLUENZA H5N1
1 PCR Metode Gel Doc Rp315.000,00 Rp210.000,00 Rp525.000,00
2 PCR Metode Real Time Rp378.000,00 Rp252.000,00 Rp630.000,00
RADIOLOGI
1 Foto thorax di tempat Rp69.000,00 Rp46.000,00 Rp115.000,00
2 Foto Thorax Mobile Rp73.500,00 Rp49.000,00 Rp122.500,00
3 EKG Rp69.300,00 Rp46.200,00 Rp115.500,00
PENGAWASAN DAN
PEMERIKSAAN FISIK
(SANITARIAN KIT)
83
1 Daya Hantar Listrik Rp7.140,00 Rp4.760,00 Rp11.900,00

2 Kadar Kotoran Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
3 Kejernihan Rp7.140,00 Rp4.760,00 Rp11.900,00
4 Kontaminasi Solar Rp12.600,00 Rp8.400,00 Rp21.000,00
5 Lapisan Minyak Rp12.600,00 Rp8.400,00 Rp21.000,00
6 Sedimen Lumpur Rp16.800,00 Rp11200,00 Rp28.000,00
KIMIA ANORGANIK LOGAM

1 Antimun Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
2 Cobalt Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
3 Kalium Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
4 Calsium Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
5 Magnesium (Mg) Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
6 Natrium (Na) Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
7 Perak (Ag) Rp50.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00
8 Timah (Sn) Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
KIMIA ANORGANIK
9
NONLOGAM
10 Alkalinitas Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00
11 AmoniakBebas Rp29.400,00 Rp19.600,00 Rp49.000,00
12 BOD Rp33.600,00 Rp22.400,00 Rp56.000,00
13 COD Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
14 KlorBebas / Klorin Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00
15 Minyak dan Lemak Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00
16 Oksigen Pelarut (D0) Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00
17 Phosfat (PO4) Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00
18 Salinitas Rp67.200,00 Rp44.800,00 Rp112.000,00
19 Silika Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00
20 Sulfida Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
Tarif
Jasa Sarana Jumlah
Pelayanan
UDARA
1 Amoniak Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
2 Carbon Dioksida Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
3 Carbon Monoksida Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
4 Getaran Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
5 Hidrogen Sumda Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
6 Kadar Debu (TSP) Rp67.200,00 Rp44.800,00 Rp112.000,00
7 Kecepatan Angin Rp16.800,00 Rp112.000,00 Rp128.000,00
8 Kebisingan Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
9 Kelembaban Rp12.600,00 Rp8.400,00 Rp21.000,00
10 Nitrit (NO2) Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
11 Opositas Rp67.200,00 Rp44.800,00 Rp112.000,00
12 Ozon Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
13 Pencahayaan Rp8.400,00 Rp5.600,00 Rp14.000,00
14 Timbal (TU) Rp50.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00
PESTISIDA
1 Pestisida golongan karbamat Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
2 Karbamat Metode TLC Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp350.000,00
3 Karbaril (Metode GC) Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp350.000,00
4 Karbofuran (Metode GC) Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp350.000,00
84
5 Profoksu (Metode GC) Rp252.000,00 Rp168.000,00 Rp420.000,00

Pestisida golongan Organ
6
oklorin Rp252.000,00 Rp168.000,00 Rp420.000,00
7 DDT (Metode GC) Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp350.000,00
8 Deltametrin (Metode GC) Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp350.000,00
9 Dieldrin Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp350.000,00
10 Lindan Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp350.000,00
Pestisida Golongan Organ
11
osphosfat Rp252.000,00 Rp168.000,00 Rp420.000,00
12 Diazinon (Metode GC) Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp350.000,00
13 fentinon (Metode GC) Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp350.000,00
14 Fenitrotion (Metode GC) Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp350.000,00
15 Klorpirifee (Metode GC) Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp350.000,00
16 Malation (Metode GC) Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp350.000,00
PEMERIKSAAN PANGAN
1 Peroximate Rp29.400,00 Rp19.600,00 Rp49.000,00
2 Angka Yodium Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
3 Albumin (Spektrofotometril) Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
4 Bilangan Asan Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
5 Bilangan Peroksida Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
6 Bilangan Penyabunan Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
7 Karbohidrate (Glukosa) Rp67.200,00 Rp44.800,00 Rp112.000,00
8 Kadar Lemak Rp58.800,00 Rp39.200,00 Rp98.000,00
9 Kadar Air Rp29.400,00 Rp19.600,00 Rp49.000,00
10 Kadar Abu Rp29.400,00 Rp19.600,00 Rp49.000,00
11 Kafein Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
12 Kadar Garam Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00
13 Monosodium Glutamat Rp54.600.00 Rp36.400,00 Rp91.000,00
14 Protein (Kjehdall) Rp71.400,00 Rp47.600,00 Rp119.000,00
15 Serat Kasar Rp33.600,00 Rp22.400,00 Rp56.000,00
16 Pewarna (Metode TLC) Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
17 Amarant Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
18 Carmoisin Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
19 Curcumin Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
20 Dark Brown Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
21 Eritrosin Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
22 FCF Kuning Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
23 Karamel Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
24 Methanil Yellow Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
25 Ponceau 4R Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
26 Ponceau SX Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
27 Rhodamin B Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
28 Tartrazine Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
29 Pemanis Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00
30 Ace Sulfame Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
31 Sakarin Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
32 Siklamat Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
33 Pengawet Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
34 Azam Benzoat Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
35 Boraks Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00
36 Pormalin Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00
37 Kalium Sorbat Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
38 Natrium Nitrit Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
39 Natrium Benzoat Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
40 Sulfit Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
Vitamin
1 Vitamin A Rp69.000,00 Rp46.000,00 Rp115.000,00
2 Vitamin B Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
3 Vitamin C Rp69.000,00 Rp46.000,00 Rp115.000,00
85
Pemeriksaan tanah dan

pupuk - -
1 C-Organik Rp54.600,00 Rp36.400,00 Rp91.000,00
2 Kalium (K2O) Rp54.600,00 Rp36.400,00 Rp91.000,00
3 Phosfat Total Rp50.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00
Kalium larut dalam asam nitrat
4 Rp50.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00
2%
Phosfat larut dalam asam nitrat
5 Rp50.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00
2%
6 Kalium larut dalam air Rp50.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00
7 Phosfat larut dalam air Rp50.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00
8 Penetapan asam bebas Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00
9 Penetapan setara CaCo3 Rp29.400,00 Rp19.600,00 Rp49.000,00
10 Totalk Nitrogen Rp67.200,00 Rp44.800,00 Rp112.000,00
11 Pemeriksaan lainnya
Identitas metode
12 Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
Spektrofotometer
13 Identitas Metode TLC per flatr Rp126.000,00 Rp84.000,00 Rp210.000,00
Tarif
Jasa Sarana Jumlah
Pelayanan
MEDIA DAN REAGENSIA
MEDIA
1 Media transport Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
2 Carry Blair Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
3 Stuart Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
4 Media Pemupuk Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
5 BHIB Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
6 EC Broth Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
7 GN Broth Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
8 NaCl Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
9 Thypoglikolat Medium Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
10 APW 3 % Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
11 Media deferensial Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
12 Mas Conkey Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00
13 KIA Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
14 Media Idxentifikaso Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
15 TCBS Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00
16 SS Agar Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00
17 Mannito; Selenith Broth Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00
18 PCA Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00
19 Lj + Antibiotik Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00
20 GC Agar Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00
21 Tellurite Glicine Agar Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
22 Endo Agar Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
23 Colombia Blood Agar Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
24 Glukose Rp21.840,00 Rp14.560,00 Rp36.400,00
25 Laktosa Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
26 Maltose Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
27 Mannitol Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
28 Sukrose Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
29 MR _ VP Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
30 Simon Citrat Agar Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
31 Urea Agar Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00
86
32 LIA Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00

33 MSA Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
34 MIO Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
35 Muller Hilton Agar Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
36 Muller Hiltin Broth Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
37 LB 0,5 % Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
38 LB 1,5 % Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
39 Tinsdale Agar Base Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
40 BGLB Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
41 Of Basal Medium Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
42 Malonath Broth Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
43 Bile Esculine Agar Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
44 PAD Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
45 D-Nase Agar Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00
46 Nitrat Broth Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
47 Saba round Kloram Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
48 Nutrient Agar Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
49 Blood Agar Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00
50 Lofler Serum Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
51 Skim milk 10% Rp20.160,00 Rp13.440,00 Rp33.600,00
REAGENSIA
Larutan fisiologis
1 NaCl 6,5% Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00
2 NaCl 0,85% Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00
3 NaCl 0,9% Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00
Zieh NaOH 4%
1 Air Methylene Blue 0,3% Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00
2 HCL Alkohol 3 % Rp48.000,00 Rp32.000,00 Rp80.000,00
3 Carbol Fuchsin 0,3% Rp28.800,00 Rp19.200,00 Rp48.000,00
Pengecatan Gram
1 Air Fuchsin Rp76.800,00 Rp51.200,00 Rp128.000,00
2 Lugol Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00
3 Carbol Gentien Violet Rp51,000.00 Rp34.000,00 Rp85.000,00
Pewarnaan Difteri
1 Neisser A Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00
2 Neisser C Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00
3 Neisser B Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00
Kultur BTA
1 NaOH in 4% Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00
Desinfektan
1 Alkohol 70& Rp15.600,00 Rp10.400,00 Rp26.000,00
Tes Identifikasi TB
Niasin Test
1 Chloramin T 5% Rp44.520,00 Rp29.680,00 Rp74.200,00
2 KCN 1% Rp31.800,00 Rp21.200,00 Rp53.000,00
3 Catalase Test Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
4 Phsfate Butter Rp17.400,00 Rp11.600,00 Rp29.000,00
5 Tween 80 10% Rp39.000,00 Rp26.000,00 Rp65.000,00
Nitrate Reduksi test
1 0,01 Na Nitrate Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00
2 HCL 50% Rp44.400,00 Rp29.600,00 Rp74.000,00
Catalas Test
1 Phosfate Butter 0,067 Rp17.400,00 Rp11.600,00 Rp29.000,00
87
2 Sulfanilamade 1 % Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00

3 Tes Biokomia
4 Alfa Napyhol 5% Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200,000,00
5 KoVACS Rp270.000,00 Rp180.000,00 Rp450.000,00
6 Methyl Red 0,02% Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00
7 o'Maera Rp87.000,00 Rp58.000,00 Rp145.000,00
8 PAD Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00
9 KOH Rp67.200,00 Rp44.800,00 Rp112.000,00
10 Kalium Sorbat Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
11 Natrium Nitrit Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
12 Natrium Benzoat Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
13 Sulfit Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
Tarif
Jasa Sarana Jumlah
Pelayanan
REAGENSIA
Larutan fisiologis
1 NaCl 6,5% Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00
2 NaCl 0,85% Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00
3 NaCl 0,9% Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00
Zieh NaOH 4%
1 Air Methylene Blue 0,3% Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00
2 HCL Alkohol 3 % Rp48.000,00 Rp32.000,00 Rp80.000,00
3 Carbol Fuchsin 0,3% Rp28.800,00 Rp19.200,00 Rp48.000,00
Pengecatan Gram
1 Air Fuchsin Rp76.800,00 Rp51.200,00 Rp128.000,00
2 Lugol Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00
3 Carbol Gentien Violet Rp51.000,00 Rp34.000,00 Rp85.000,00
Pewarnaan Difteri
1 Neisser A Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00
2 Neisser C Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00
3 Neisser B Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00
Kultur BTA
1 NaOH in 4% Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00
Desinfektan - -
1 Alkohol 70& Rp15.600,00 Rp10.400,00 Rp26.000,00
Tes Identifikasi TB
Niasin Test
1 Chloramin T 5% Rp44.520,00 Rp29.680,00 Rp74.200,00
2 KCN 1% Rp31.800,00 Rp21.200,00 Rp53.000,00
3 Catalase Test Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
4 Phsfate Butter Rp17.400,00 Rp11.600,00 Rp29.000,00
5 Tween 80 10% Rp39.000,00 Rp26.000,00 Rp65.000,00
Nitrate Reduksi test
1 0,01 Na Nitrate Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00
2 HCL 50% Rp44.400,00 Rp29.600,00 Rp74.000,00
Catalas Test
1 Phosfate Butter 0,067 Rp17.400,00 Rp11.600,00 Rp29.000,00
2 Sulfanilamade 1 % Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00
3 TesBiokomia
4 Alfa Napyhol 5% Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00
5 KoVACS Rp270.000,00 Rp180.000,00 Rp450.000,00
6 Methyl Red 0,02% Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00
88
7 o'Maera Rp87.000,00 Rp58.000,00 Rp145.000,00

8 PAD Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00
9 KOH Rp67.200,00 Rp44.800,00 Rp112.000,00
Pengawet
1 Formalin 10% Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00
2 Eter Alkohol 7:3 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
Larutan Buffer
-
1 PBS NaCL pH 7,2 Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00
7 PBS NaCL pH 5 Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
9 PBS NaCL pH 8 Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
Anti Koagulan
1 EDTA 10% Rp96.000,00 Rp64.000,00 Rp160.000,00
2 Natrium Sitrat 3,8% Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00
Pemeriksaan Jamur
1 KOH 10% Rp28.800,00 Rp19.200,00 Rp48.000,00
2 Reagen Standar Sensitivity
3 MC Farland Rp9.600,00 Rp6.400,00 Rp16.000,00
Anti Koagulan
1 EDTA 10% Rp96.000,00 Rp64.000,00 Rp160.000,00
2 Natrium Sitrat 3,8% Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00
Pemeriksaan Jamur - -
1 KOH 10% Rp28.800,00 Rp19.200,00 Rp48.000,00
2 Reagen Standar Sensitivity
3 MC Farland Rp9.600,00 Rp6.400,00 Rp16.000,00
Reagen Standar HB
1 HCL 0,1% Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00
2 Drabkin Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
Reagen pemerikssaan eritrosit
1 Hayem Rp28.800,00 Rp19.200,00 Rp48.000,00
Reagen Pemriksaan trombosit
1 REE Ecker Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00
Reagen pemeriksaan leukosit
1 Turk Encer Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00
Reagen pemriksaan bilirubine
dalam urine
1 Fouchet 26,400.00 Rp17.600,00 Rp44.000,00
Reagen Pemeriksan Glikose
dalam urine
1 Benedict 12,600.00 Rp8.400,00 Rp21.000,00
Reagen pemeriksaan protein
dalam urine
89
1 As. Sulfosalis 20% Rp210.000,00 Rp140.000,00 Rp350.000,00

2 Esbach Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00
 Pemanfaatan Aset RSUD dr. Palemmai Tandi

Tarif
Jasa Sarana Jumlah
Pelayanan
PEMANFAATAN ALAT
KESEHATAN UNTUK
DIKLAT/MAGANG/PRAKTEK/
KERJA LAPANGAN/PRAKTEK
KLINIK/ PKL
1 SMK/SLTA
2 1 - 2 Minggu/siswa Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp100.000,00
3 3-4 minggu/Siswa Rp78.000,00 Rp52.000,00 Rp130.000,00
4 5-6 minggu/Siswa Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200,000,00
5 > 7 minggu Rp138.000,00 Rp92.000,00 Rp230.000,00
DIPLOMA III
1 1-2 Minggu/siswa Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00
4 > 7 minggu Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00
DIPLOMA IV/STRATA 1
(SATU)
1 1-2 Minggu/siswa Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00
3 5-6 minggu/Siswa Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200,000,00
4 > 7 minggu Rp150.000,00 Rp100.000,00 Rp250.000,00
STRATA 2 (DUA)
1 Stase Rp240.000,00 Rp160.000,00 Rp400.000,00
2 Spesialis/Profesi Rp300.000,00 Rp200,000,00 Rp500.000,00
MAGANG
1 Profesi/orang Rp300.000,00 Rp200,000,00 Rp500.000,00
2 Spesialis/orang Rp300.000,00 Rp200,000,00 Rp500.000,00
Pemanfaatan aset RSUD Sawerigading
B. UNIT LAYANAN: BIDANG DIKLAT
1. Pengambilan Data Awal/Mahasiswa/Siswa

Rp150.000,00
a. Diploma III
Rp225.000,00
b. Diploma lV/S1
Rp300.000,00
c. S2
Rp375.000,00
d. S3
2 Penelitian/Mahasiswa/Siswa -
Rp150.000,00
a. Diploma III
Rp225.000,00
b. Diploma lV/S1
Rp500.000,00
c. S2
90
Rp750.000,00
d. S3
3. Praktek Klinik / Minggu/Mahasiswa/Siswa -
Rp50.000,00
a. SMAK Sederajat
Rp60.000,00
b. Diploma III
Rp70.000,00
c. Diploma lV/S1
Rp150.000,00
d. S2
Rp200.000,00
e. S3
4. Magang -
Rp50.000,00
a. SMA/SMK Sederajat/Orang/Minggu
Rp60.000,00
b. Diploma lll/Orang/Minggu
Rp70.000,00
c. Diploma lV/S1/Orang/Minggu
Rp150.000,00
d. S2/Orang/Minggu
Rp200.000,00
e. S3/Orang/Minggu
Rp750.000,00
f. Instansi/Orang/Minggu
5. Identifikasi Peserta Diklat Rp25.000,00
ASRUL SANI
91
LAMPIRAN III
NOMOR 1 TAHUN 2024
TENTANG
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU
A. TARIF PELAYANAN BANGUNAN GEDUNG

I. BANGUNAN GEDUNG
1) Struktur dan besaran tarif retribusi PBG ditetapkan berdasarkan kegiatan
Pemeriksaan pemenuhan standar teknis dan layanan konsultasi untuk:
2) Bangunan gedung, Tarif Retribusi PBG untuk Bangunan Gedung dihitung
berdasarkan Luas Total Lantai (LLt) dikalikan Indeks Lokalitas (Ilo) dikalikan
Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) dikalikan Indeks Terintegrasi (It) dikalikan
Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) atau dengan rumus:
LLt x (Ilo x SHST) x It x Ibg
3) Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) sebagaimana dimaksud pada huruf a,

diperoleh secara tersistemasi melalui aplikasi Perhitungan Standar Harga Satuan
Tertinggi yang disediakan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat dan ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota.
4) Indeks Lokalitas (Ilo)
Indeks Lokalitas berdasarkan Klasifikasi Jalan dan Kawasan Sebagai Berikut:
Indeks
No Klasifikasi
Lokalitas
1 Jalan Arteri Jalan Nasional dan Jalan Provinsi 0,50
2 Jalan Kolektor Jalan Kota 0,45
3 Jalan Lokal Jalan Lingkungan dan lorong 0,40
5) Indeks Terintegrasi (It), dan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (lbg), sebagai
berikut:
Bobot Indeks
Indeks
Fungsi klasifikasi Parameter Parameter Parameter
fungsi (if)
(bp) (Ip)
Sederhana 1
Kompleksit
Usaha 0,7 0,3 Tidak
as 2
Sederhana
Non
Usaha UMKM / 1
0,5 Permanensi 0,2 Permanen
Prototipe
Permanen 2
Hunian Ketinggian 0,5 *) Mengikuti *) Mengikuti
a. < 100 m2 dan < 0,15 Tabel Tabel
2 Lantai Koefisien Koefisien
b. > 100 m2 dan > 0,17 Jumlah Jumlah
2 Lantai Lantai Lantai
Keagamaan 0
Fungsi Khusus 1
Sosial Budaya 0,3
Ganda / Faktor Kepemilikan:
Campuran a. Negara 0
a. < 500 m2 dan < 0,6 b. Perorangan/Swasta 1
2 Lantai
92
b. > 500 m2 dan > 0,8

2 Lantai
6) Indeks terintegrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d dihitung

berdasarkan indeks fungsi (If) dikalikan penjumlahan dari bobot parameter (bp)
dikalikan indeks parameter (Ip) dikalikan faktor kepemilikan (Fm) atau dengan
rumus:
If x ∑ (bp x Ip) x Fm
Tabel Koefisien Jumlah Lantai

Koefisien Jumlah Koefisien Jumlah
Jumlah Lantai Jumlah Lantai
Lantai Lantai
Basemen 3 lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n) 31 1,686
Basemen 3 lapis 1,393 32 1,695
1 1 35 1,722
2 1,09 36 1,73
3 1,12 37 1,738
4 1,135 38 1,746
5 1,162 39 1,754
6 1,197 40 1,761
7 1,236 41 1,768
8 1,265 42 1,775
9 1,299 43 1,782
10 1,333 44 1,789
11 1,364 45 1,795
12 1,393 46 1,801
13 1,42 47 1,807
14 1,445 48 1,813
15 1,468 49 1,818
16 1,489 50 1,823
17 1,508 51 1,828
18 1,525 52 1,833
19 1,541 53 1,837
20 1,556 54 1,841
21 1,570 55 1,845
22 1,584 56 1,849
23 1,597 57 1,853
24 1,61 58 1,856
25 1,622 59 1,859
26 1,634 60 1,862
27 1,645 60 + (n) 1,862 + 0,003(n)
28 1,656
29 1,666
30 1,676
Keterangan:
• Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis;
• Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai;
• Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis
basemen pada bangunan gedung.
• Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya.
• Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya.
93
Koefisien Ketinggian BG =
(∑ (LLi x KL)) + ∑ (LBi x KB))
(∑ LLi + ∑LBl)
LLi : Luas Lantai ke-i
KL : Koefisien jumlah lantai
LBi : Luas Basemen ke-i KBi :
Koefisien Jumlah lapis
D. Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg)

Rehabilitasi
a. Ringan 0,45 x 50% = 0,225
b. Berat 0,65 x 50% = 0,325
Pelestarian/Pemugaran
a. Pratama 0,65 x 50% = 0,325
b. Madya 0,45 x 50% = 0,225
c. Utama 0,30 x 50% = 0,150
II. PRASARANA BANGUNAN GEDUNG
Tarif retribusi PBG untuk Prasarana Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Volume
(V) dikalikan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) dikalikan Indeks Bangunan
Gedung Terbangun (Ibg) dikalikan harga satuan prasarana Bangunan gedung (HSpbg)
atau dengan rumus:
V x I x Ibg x HSpbg
Tabel Harga Satuan Prasarana Bangunan Gedung (HSpbg)
INDEKS PRASARANA BANGUNAN

GEDUNG (1)
PE
HARGA MB
SATUAN ANG RUSAK RUSAK
JENIS
NO BANGUNAN RETRIBUSI UNA BERAT/PEKERJ SEDANG/PEKER
PRASARANA
PRASARANA N AAN JAAN
(HSpbg) BAR KONSTRUKSI KONSTRUKSI
U SEBESAR 65% SEBESAR 45%
DARI DARI
BANGUNAN BANGUNAN
GEDUNG GEDUNG
1 2 3 4 5 6 7
1. Konstruksi Pagar Rp12.500/m 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
pembatas/ Tanggul/retain Rp10.000/m 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
penahan/ ing wall
pengaman Turap batas Rp25.000/m 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
kaveling/persil
2. konstruksi Gapura Rp25.000/m2 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
penanda gerbang Rp25.000/m2 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
masuk
lokasi
3. Konstruksi Jalan Rp5.500/m2 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
perkerasan Lapangan Rp5.000/m2 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
Upacara
Lapangan Rp5.500/m2 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
olahraga
94
terbuka
4. Konstruksi Rp10.000/m2 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225

perkerasan
aspal, beton
perkerasan
grasssblock
6. Konstruksi Jembatan Rp75.000/m2 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
penghubun
g
Box culvert Rp50.000/m2 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
penghubun
g (jembatan
antar
gedung)
penghubun
g (jembatan
penyebrang
an
orang/bara
ng)
penghubun
g (jembatan
bawah
tanah/unde
rpass
10 Konstruksi Kolam renang Rp25.000/m 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
kolam/reser Kolam Rp20.000/m 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
vair bawah pengolahan air
tanah reservair
dibawah tanah
septic tank,
sumur
resapan
12. Konstruksi Menara Rp500.000/5m2 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
menara reservoir
Cerobong Rp500.000/5m2 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
13. Konstruksi Rp.500.000/5m2 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
menara air
14. Konstruksi Tugu Rp500.000/Unit 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
monumen Patung Rp500.000/Unit 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
Didalam persil Rp150.000/Unit 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
Diluar persil Rp150.0000/Unit 1,00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
15. Konstruksi Instalasi listrik Rp300.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
instalasi/ Unit (luas
gardu listrik maksimun10m2
. Apabila ada
penambahan
luas unit,
dikenakan biaya
tambahan Rp
75.000/m2)
95
Instalasi Rp450.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225

telepon/komu Unit (luas
nikasi maksimun10m
2. Apabila ada
penambahan
luas unit,
dikenakan
biaya tambahan
Rp75.000/m2)
Instalasi Rp300.000/Unit 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
pengolahan (luas maksimun
10m2. Apabila
ada
penambahan
luas unit,
dikenakan biaya
tambahan
Rp75.000/m2)
16. Konstruksi Billboard Rp3.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
reklame/pa papan iklan Unit
pan nama
Papan nama Rp1.500.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
(berdiri sendiri Unit
atau berupa
tembok pagar)
17. Fondasi Rp200.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
mesin Unit mesin
(diluar
bangunan)
18. Konstruksi Rp 15.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
menara Unit (tinggi
televisi maksimal
100m. Apabila
ada
penambahan
ketinggian,
dihitung
kelipatannya)
19. Konstruksi 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
antena
radio
1). Ketinggian 25- Rp5.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
Sambungan 50 m Unit
tower Ketinggian 51- Rp6.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
dengan 75m Unit
konstruksi Ketinggian 76- Rp7.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
3-4 kaki 100m Unit
Ketinggian Rp8.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225

101-125 m Unit
Ketinggian Rp9.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
126-150m Unit
Ketinggian Rp10.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
diatas 150m Unit
2). Sistem Ketinggian 25- Rp3.500/Unit 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
guy 50 m
wire/bentan
g kawat
96
Ketinggian 51- Rp4.000.000 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225

75m
Ketinggian 76- Rp5.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225

100m Unit
Ketinggian Rp6.500.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
diatas 100m Unit
20. Konstruksi Menara

antena bersama
(tower
telekomunik
asi)
a) Ketinggian Rp10.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
kurang dari Unit
25m
b) Ketinggian Rp12.500.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
25-50m Unit
c) Ketinggian Rp15.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
diatas 50m Unit
Menara
mandiri
a) Ketinggian Rp10.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
kurang dari Unit
25m
b) Ketinggian Rp12.500.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
25-50m Unit
c) Ketinggian Rp15.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
diatas 50m Unit
21 Tangki Rp10.000.000/ 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
tanam Unit
bahan
bakar
22. Pekerjaan 1) Saluran Rp5.000/m 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
drainase
(dalam
persil)
2) Kolam Rp8.000/m2 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
tampung
23. konstruksi Rp25.000/m3 1.00 0,65x50%=0,325 0,45x50%=0,225
penyimpana
n/ silo
Keterangan:
1. RB = Rusak Berat
2. RS = Rusak Sedang
3. Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan gedung
ditetapkan oleh pemerintah daerah.
97
B. PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING

Retribusi penggunaan tenaga kerja asing ditetapkan sebesar US$ 100.00 (seratus US
Dollar) per bulan per orangan per jabatan.
Jenis Pelayanan Satuan Tarif
Pengesahan rencana Per orang Per jabatan Per US$ 100
penggunaan tenaga kerja bulan
asing perpanjangan
ASRUL SANI

Lampiran Peraturan Daerah PDRD Kota Palopo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Peraturan Daerah PDRD Kota Palopo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM

A. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN

Di Luar Jam Kerja

(3) Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium

No. Jenis Pemeriksaan Tarif

(4) Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Rawat Inap

No. Kelas Tarif

6 Vagina Toilet Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00

13 Makan Pasien 3x Rp90.000,00 Rp90.000,00

(8) Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum

No. Jenis Pemeriksaan Tarif

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

2 CK-MB Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00

12 Anti Hbc Total Rp243.600,00 Rp162.400,00 Rp406.000,00

3 Mycobacterium sp Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00

No. JenisPemeriksaan Tarif

• UPT JEMPUT ANTAR PSC 119 / PUSAT PELAYANAN KESELAMATAN

• TARIF PELAYANAN KESEHATAN RSUD dr. PALEMMAI TANDI

I. UNIT RAWAT JALAN

DiLuar Jam Kerja

1). Tarif Rawat Inap

NO JENIS PELAYANAN TOTAL

NO JENIS PELAYANAN TOTAL

8 Pasang traksi Rp100.000,00

3. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

Pembuatan gigi tiruan

4. POLIKLINIK BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

6. POLIKLINIK OBSTETRY DAN GINECOLOGY

8 Injeksi intra artikular Rp300.000,00

c. Neuro Psikiatric Incentory (NPI) Rp150.000,00

32 Pemeriksaan Stroke fase Akut Rp250.000,00

9. POLIKLINIK BEDAH SARAF

10. POLIKLINIK THT

4 Punksi Sinus maxilaris Rp150.000,00

12. POLIKLINIK MATA

13. POLIKLINIK JANTUNG / CARDIO

2 Pemeriksaan ECHO Rp350.000,00

14. POLIKLINIK ORTOPEDI

15. POLIKLINIK JIWA

penaganan gangguan mental dan prilaku akibat Rp70.000,00

18. POLIKLINIK UROLOGI

19. POLIKLINIK POJOK GIZI

20. TINDAKAN UMUM POLIKLINIK

D. PELAYANAN GAWAT DARURAT

c. Aff hecting >20 Rp100.000,00

E. TARIF PELAYANAN INTENSIVE CARE

5 AFF Cateter (Peri) Rp35.000,00

G. TARIF PERAWATAN UMUM

c. Jahit luka > 20 Rp120.000,00

44 Pasang Gurita Pasca Operasi Rp25.000,00

90 Transfusi darah Rp80.000,00

2. Operasi Sedang Rp3.500.000,00

I. TINDAKAN MEDIK PELAYANAN PERSALINAN

42 Pemasangan oksigen/liter/menit Rp400,00

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH

II TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

2 HBsAG (Rapid Test) Rp100.000,00

A. Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Rehabilitas Medik

No Tingkat Operasi Jumlah

B. Pelayanan Penunjang Non Medik

No Jenis Pelayanan Jumlah

C. Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Instalasi Farmasi