USULAN TARIF PELAYANAN

POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

TAHUN 2020

KEBIJAKAN RS
NO JENIS PELAYANAN TARIF LAMA UNIT COST
RS

A Biaya konsultasi/pemeriksaan
1 Dokter gigi Rp 35,000 Rp 14,000 Rp 12,600
2 Perawat gigi Rp 20,000 Rp 8,000 Rp 7,200

B Konservasi
1 Tambalan sementara dengan perawatan Rp 18,000 Rp 10,000 Rp 9,000
2 Tambalan GIC kecil Rp 18,000 Rp 24,000 Rp 21,600
3 Tambalan GIC sedang Rp 24,000 Rp 32,000 Rp 28,800
4 Tambalan GIC besar Rp 24,000 Rp 40,000 Rp 36,000
5 Tambalan composite kecil Rp 72,000 Rp 28,000 Rp 25,200
6 Tambalan composite sedang Rp 84,000 Rp 32,000 Rp 28,800
7 Tambalan composite besar Rp 84,000 Rp 44,000 Rp 39,600
8 Grinding - Rp 10,000 Rp 9,000

C Oral Surgery
1 Cabut gigi tetap Rp 48,000 Rp 19,200 Rp 17,280
2 Gabut gigi tetap dengan komplikasi Rp 72,000 Rp 28,800 Rp 25,920
3 Cabut gigi sulung/susu Rp 18,000 Rp 7,200 Rp 6,480
4 Incisi absces extra oral Rp 96,000 Rp 38,400 Rp 34,560
5 Incisi absces intra oral Rp 84,000 Rp 33,600 Rp 30,240
6 Extirpasi Mucocele Rp 84,000 Rp 33,600 Rp 30,240
7 Extirpasi Epulis Rp 84,000 Rp 33,600 Rp 30,240
8 Uperculectomy Rp 120,000 Rp 48,000 Rp 43,200
9 Odontectomy/gigi miring tertanam Rp 300,000 Rp 120,000 Rp 108,000
10 Fixasi sederhana fracture (satu) Rp 192,000 Rp 76,800 Rp 69,120
11 Penambahan anestesi (per ampul) - Rp 2,000 Rp 1,800
 D Prosthodontia Protesa Gigi
1 Protesa sebagian acrylic plate Rp 180,000 Rp 72,000 Rp 64,800
2 Protesa sebagian acrylic elemen (1) Rp 60,000 Rp 24,000 Rp 21,600
3 Protesa sebagian valplast plate Rp 420,000 Rp 168,000 Rp 151,200
4 Protesa sebagian valplast elemen (1) Rp 60,000 Rp 24,000 Rp 21,600
5 Protesa penuh acrylic 1 rahan (14 gigi) Rp 1,200,000 Rp 480,000 Rp 432,000
6 Protesa penuh acrylic 2 rahang Rp 2,040,000 Rp 816,000 Rp 734,400
7 Protesa penuh valplast 1 rahang (14 gigi) Rp 1,800,000 Rp 720,000 Rp 648,000
8 Protesa penuh valprast 2 rahang Rp 2,520,000 Rp 1,008,000 Rp 907,200
9 Pencetakan dengan bahan alginate - Rp 8,000 Rp 7,200
10 Anestesi untuk pengasahan abutment - Rp 12,000 Rp 10,800

E Periodotie (Pembersihan Karang Gigi)

1 Manual Rp 54,000 Rp 21,600 Rp 19,440
2 Dengan alat ultrasonic Rp 96,000 Rp 38,400 Rp 34,560

F Pengobatan sariawan Rp 20,000 Rp 8,000 Rp 7,200

KETERANGAN :
UNIT COST = MODAL RS
JIKA PELAYANAN YANG DIBERIKAN LEBIH BANYAK MENGGUNAKAN SARANA RS, MAKA UNIT COST 60% DARI TOTAL TARIF YANG
JIKA PELAYANAN YANG DIBERIKAN LEBIH BANYAK MENGGUNAKAN SKILL PETUGAS MEDIS/PERAWATAN, MAKA UNIT COST 40%
DIUSULKAN
KEBIJAKAN RS
SARANA & PRASARANA RS LEBIH DOMINAN (60% RS, 40% JP)
SKILL PETUGAS LEBIH DOMINAN (40% RS, 60% JP)

TARIF BARU = UNIT COST + KEBIJAKAN RS

ARIF PELAYANAN
GIGI DAN MULUT
HUN 2020

KEBIJAKAN RS
TARIF BARU
JP

Rp 8,400 Rp 35,000
Rp 4,800 Rp 20,000

Rp 6,000 Rp 25,000
Rp 14,400 Rp 60,000
Rp 19,200 Rp 80,000
Rp 24,000 Rp 100,000
Rp 16,800 Rp 70,000
Rp 19,200 Rp 80,000
Rp 26,400 Rp 110,000
Rp 6,000 Rp 25,000

Rp 11,520 Rp 48,000
Rp 17,280 Rp 72,000
Rp 4,320 Rp 18,000
Rp 23,040 Rp 96,000
Rp 20,160 Rp 84,000
Rp 20,160 Rp 84,000
Rp 20,160 Rp 84,000
Rp 28,800 Rp 120,000
Rp 72,000 Rp 300,000
Rp 46,080 Rp 192,000
Rp 1,200 Rp 5,000
 Rp 43,200 Rp 180,000
Rp 14,400 Rp 60,000
Rp 100,800 Rp 420,000
Rp 14,400 Rp 60,000
Rp 288,000 Rp 1,200,000
Rp 489,600 Rp 2,040,000
Rp 432,000 Rp 1,800,000
Rp 604,800 Rp 2,520,000
Rp 4,800 Rp 20,000
Rp 7,200 Rp 30,000

Rp 12,960 Rp 54,000
Rp 23,040 Rp 96,000

Rp 4,800 Rp 20,000

A RS, MAKA UNIT COST 60% DARI TOTAL TARIF YANG DIUSULKAN
TUGAS MEDIS/PERAWATAN, MAKA UNIT COST 40% DARI TOTAL TARIF YANG

Paraf unit pengusul