No TERAPI dan TINDAKAN TARIF PASIEN

1 Konsultasi /DHE /Pemeriksaan tanpa tindakan Rp 80,000.00

2 Pengobatan Keradangan / medika mentosa Rp 100,000.00

TERAPI dan TINDAKAN TARIF PASIEN

Konservasi
1 Open Bur Rp 125,000.00
2 Tumpatan Sementara Tanpa Obat Rp 150,000.00
3 Tumpatan Sementara + Obat Rp 175,000.00
4 Tumpatan Sementara + Pulp Capping Rp 200,000.00
5 Tumpatan Sementara + Devitalisasi SA Rp 200,000.00
6 Tumpatan Sementara + Basis Rp 200,000.00
7 Endodontik Treatment (Preparasi SA)Tunggal Rp 200,000.00
8 Endodontik Treatment (Preparasi SA) Ganda Rp 250,000.00
9 Dressing / Sterilisasi SA + TS Rp 200,000.00
10 Pengisian SA Tunggal + Basis Rp 200,000.00
11 Pengisian SA Ganda + Basis Rp 300,000.00
12 Tumpatan GIC Dewasa Sedang Rp 200,000.00
13 Tumpatan GIC Dewasa Besar Rp 250,000.00
14 Tumpatan Komposit Sedang Rp 300,000.00
15 Tumpatan Komposit Besar Rp 350,000.00
16 Tumpatan Komposit Besar layering Rp 350,000.00
17 Tumpatan Sandwich Rp 300,000.00
18 Komposit Veneer Per Gigi Rp 700,000.00
19 Fissure Sealant Per Gigi Rp 250,000.00
20 Pulp Capping Rp 150,000.00

Pedodonsia
1 Tumpatan GIC Sulung Rp 200,000.00
2 Topical Aplikasi / gigi Rp 200,000.00
3 Exo Sulung (CE / Topikal Anastesi) Rp 100,000.00
4 Tumpatan Komposit Sulung Rp 300,000.00
5 Exo Sulung (Sitoject) Rp 150,000.00

Periodonsia
1 Grinding Oklusal Rp 150,000.00
2 Scaling RA / RB Rp 200,000.00
3 Scaling RA dan RB (I) Rp 300,000.00
4 Scaling RA dan RB (II) Rp 350,000.00
5 Curretage Per Regio Rp 300,000.00
6 Gingivectomy Per Regio Rp 400,000.00

Bedah Mulut
 1 Exo Permanen (CE / Topikal Anastesi) Rp 150,000.00
2 Exo Permanen Ringan ( 1 Ampul) Rp 200,000.00
3 Exo Permanen Sedang (1 Ampul) Rp 250,000.00
4 Exo Permanen Dgn Penyulit ( 1 Ampul) Rp 300,000.00
5 Penambahan Pehacaine/Ampul Rp 10,000.00
6 Penambahan Lidocaine/Ampul Rp 5,000.00
7 Penambahan Articaine/karpul Rp 25,000.00
8 Odontectomy Rp 2,000,000.00
9 Kontrol Odontectomy Rp 150,000.00
10 Splinting Per gigi Rp 200,000.00
11 Kontrol Splinting Rp 100,000.00
12 Insisi abses Rp 400,000.00
13 Curet dry soket Rp 250,000.00
14 Bongkar GT Rp 400,000.00

TERAPI dan TINDAKAN TARIF PASIEN

Prosthodonsia*
1 Full Denture Acrylic / Rahang + Cetak Rp 1,750,000.00
2 PD Acrylic Gigi Pertama /Rahang + Cetak Rp 800,000.00
3 PD Acrylic Gigi Selanjutnya Rp 100,000.00
4 Valplast Gigi Pertama / Rahang + Cetak Rp 1,000,000.00
5 Valplast Gigi Selanjutnya Rp 200,000.00
6 Crown, Bridge Percelein Per Unit Rp 1,000,000.00
7 Crown, Bridge Percelein Margin per Unit Rp 1,500,000.00
8 Mahkota Sementara per unit Rp 150,000.00
9 Pasak per Unit Rp 300,000.00
10 Bleaching Rp 1,500,000.00
11 Sementasi Ulang Mahkota Rp 300,000.00
12 Cetak RA + RB Rp 100,000.00
13 Perbaikan GT/Rebaising Rp 500,000.00

TERAPI dan TINDAKAN TARIF PASIEN

Orthodonsia Lepasan
1 Ortho Lepasan / Rahang* + Cetak Rp 1,500,000.00
2 Ganti Piranti Lepasan Rp 300,000.00
3 Kontrol Ortho Lepasan Rp 100,000.00
4 Retrainer RA/RB Hawley* + Cetak Rp 1,000,000.00
5 Retrainer RA/RB Clear* + Cetak Rp 1,000,000.00
6 Bracket Removing + Skaling Rp 500,000.00

TERAPI dan TINDAKAN TARIF PASIEN

Orthodonsia
1 Ortho Cekat / Rahang Rp 3,500,000.00
2 Ortho Cekat RA + RB Rp 6,000,000.00
3 Kontrol Ortho Cekat Rp 150,000.00
4 Kontrol Ortho Cekat + Ganti Kawat Per Rahang Rp 200,000.00
5 Kontrol Ortho Px Luar Rp 250,000.00
6 Ganti Alat Px Luar Rp 200,000.00
7 Ganti Alat Rp 150,000.00